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Le diaphragme du bulbe carotidien : une cause souvent méconnue d’AVC du sujet jeune
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Actualités
Références [1] Siller-Matula JM, Delle-Karth G, Lang IM, Neunteufl T, Kozinski M, Kubica J, et al. Phenotyping vs genotyping for prediction of clopidogrel efficacy and safety: the PEGASUS-PCI study. J Thromb Haemost 2012;10:529—42. [2] Pinto Slottow TL, Bonello L, Gavini R, Beauzile P, Sushinsky SJ, Scheinowitz M, et al. Prevalence of aspirin and clopidogrel resistance among patients with and without drug-eluting stent thrombosis. Am J Cardiol 2009;104:525—30. [3] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213—60, http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419. [4] Skukalek SL, Winkler AM, Kang J, Dion JE, Cawley CM, Webb A, et al. Effect of antiplatelet therapy and platelet function testing on hemorrhagic and thrombotic complications in patients with cerebral aneurysms treated with the pipeline embolization device: a review and meta-analysis. J Neurointervent Surg 2016;8:58—65. [5] Gupta R, Moore JM, Griessenauer CJ, Adeeb N, Patel AS, Youn R, et al. Assessment of dual-antiplatelet regimen for pipeline embolization device placement: a survey of major academic neurovascular centers in the United States. World Neurosurg 2016;96:285—92. [6] Mazur P, Frołow M, Ni˙zankowski R, Sadowski J, Undas A. Impaired responsiveness to clopidogrel and aspirin in patients with recurrent stent thrombosis following percutaneous intervention for peripheral artery disease. Platelets 2013;24:151—5. [7] Mueller MR, Salat A, Stangl P, Murabito M, Pulaki S, Boehm D, et al. Variable platelet response to low-dose ASA and risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997;78:1003—7. [8] Kasotakis G, Pipinos II, Lynch TG. Current evidence and clinical implications of aspirin resistance. J Vasc Surg 2009;50:1500—10. [9] Doly JS, Lorian E, Desormais I, Constans J, Bura Rivière A, Lacroix P. Prevalence and prognosis of aspirin resistance in critical limb ischemia patients. J Mal Vasc 2016;41:358—64. [10] Navarese EP, Bliden KP, Tantry US, Gurbel PA. Dual vs single antiplatelet therapy in patient with peripheral artery disease: meta-analysis of randomized trials. Circulation 2017;136:A20306. [11] Soden PA, Zettervall SL, Ultee KH, Landon BE, O’Malley AJ, Goodney PP, et al. Dual antiplatelet therapy is associated with prolonged survival after lower extermity revascularization. J Vasc Surg 2016;64:1633—44.
Il est ainsi possible de différencier les structures « dures » des structures « molles ». Aujourd’hui, le système qui semble être le plus abouti et validé est l’élastographie ShearWaveTM (SWETM ). Si les premières études ont été consacrées à la cancérologie (sein, foie, thyroïde), de nouvelles applications vasculaires voient le jour dans la littérature. Principe de l’élastographie ShearWave (d’après Mathilde Wagner, service de radiologie diagnostique et oncologique, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, Charles-Foix). Après repérage échographique de la zone d’intérêt, la fenêtre d’étude est placée à ce niveau, puis on applique une onde ultrasonore focalisée à différentes profondeurs. Cette onde est à l’origine d’une onde de compression. La compression du tissu génère des ondes de cisaillement, perpendiculaires à l’onde de compression. Grâce à la technique d’imagerie ultrarapide, la propagation des ondes de cisaillement est mesurée en temps réel. Des cartes paramétriques sont fournies en direct. La mesure d’élasticité E en kiloPascals (kPa) est déduite de la vitesse des ondes de cisaillement selon la formule E = 3Vc2, dans une zone d’étude appelée Qbox. En médecine vasculaire, cette nouvelle approche est a priori intéressante pour évaluer l’âge d’un thrombus veineux, ainsi mieux connaître son histoire naturelle et enfin devenir un outil précieux en cas de récidive thrombotique dans le même territoire. De plus, la texture du thrombus est probablement différente selon le facteur déclenchant de la thrombose veineuse : facteur déclenchant ou non, cancer et selon sa topographie. De plus, l’évaluation du thrombus postsclérothérapie pourrait être intéressante de même que le suivi du thrombus post fibrinolyse. Aujourd’hui, des études de faisabilité sont en cours en France avec notamment les travaux de Luc Bressollette (CHU de Brest). Si l’étude du thrombus nous interpelle en médecine vasculaire, d’autres applications de l’élastographie sont possibles et ont fait l’objet d’études préliminaires in vitro et in vivo : la texture de la plaque carotidienne, quantification de la plaque « molle », le contrôle des endoprothèses aortiques, le lymphœdème, le syndrome des loges musculaires (étude de la dureté du muscle post effort). L’élastographie est une voie d’avenir incontestable, les médecins vasculaires doivent envisager cette évolution, les constructeurs qui mettent à notre disposition ce nouvel outil doivent travailler à nos côtés. Mots clés Élastographie ; Veines ; Datation thrombus
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.076
E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France Adresse e-mail : [email protected]
A02
L’intérêt de l’élastographie en écho-Doppler vasculaire J.-P. Laroche ∗ , G. Böge , D. Brisot , M. Nou- Howaldt , S. Mestre-Godin , M. Benhamou , M. Tapon , C. Zappulla , E. Marnas , C. Calais Service de médecine vasculaire, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Laroche) L’élastographie est une technique ultrasonographique en plein essor, qui permet l’évaluation non invasive des caractéristiques biomécaniques des tissus sains et pathologiques. L’objectif des méthodes d’élastographies est de mesurer la rigidité des tissus.
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.077 A03
Le diaphragme du bulbe carotidien : une cause souvent méconnue d’AVC du sujet jeune
Objectif Le diaphragme du bulbe carotidien est une cause artérielle non athéromateuse d’infarctus cérébral du sujet jeune. Cette cause, connue jusque dans les années 1970, a été oubliée par la suite. Nous souhaitons présenter une série de 18 patients porteurs de diaphragme responsable d’infarctus cérébraux. Matériel et méthode Le diaphragme est une prolifération non athéromateuse de l’intima de la paroi artérielle. Il apparaît en imagerie sous la forme d’un voile endoluminal plus large que haut. Son siège de prédilection est le bulbe carotidien. Il est source, par un mécanisme embolique, d’infarctus cérébraux atteignant les grosses artères cérébrales. Il est méconnu par le Doppler cervical et n’est bien visible qu’en angioscanner ou en angiographie conventionnelle. Les antiagrégants plaquettaires ne préviennent pas la
Jeudi 22 mars 2018 —– 16 h 30—18 h 30 —– Grand amphithéâtre récidive d’accidents emboliques dans cette pathologie. Le traitement appliqué dans notre centre est le stenting du bulbe carotidien. Résultats Dix-huit patients porteurs d’un diaphragme carotidien ont été diagnostiqués et traités par stenting dans notre centre. L’âge moyen était de 48 ans, il y avait 16 hommes pour 2 femmes. Tous les patients avaient présenté un infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne et 10 d’entre eux avaient présenté une récidive dans le même territoire alors qu’ils étaient traités par aspirine. Le traitement a été réalisé dans 17 cas par stenting du bulbe carotidien sans nécessité de dilatation par ballonnet. Dans un cas, un traitement chirurgical a été réalisé en raison d’un thrombus flottant visible en angiographie. Dans tous les cas, le stenting carotidien a permis la prévention d’accidents emboliques ultérieurs avec un recul moyen de trois ans. Conclusion Devant un AVC du sujet jeune, l’angioscanner des troncs supra-aortiques devrait être systématiquement réalisé et les signes de diaphragme devraient être reconnus. Le traitement par stenting dans cette pathologie est simple et toujours efficace pour la prévention d’une récidive. Mots clés Artère carotide interne ; Diaphragme ; Infarctus cérébral ; Stent carotidien Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.078 A04
Nouvelle imagerie dans le lymphœdème : lympho-IRM pour quoi faire ? L. Arrivé 1,2,∗ Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France 2 Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, université Paris V, Paris, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est caractérisée par un contraste spontané de très bonne qualité. Il s’agit ici de se servir du contraste spontané de l’imagerie par résonance magnétique et notamment de son excellente capacité à différencier les structures contenant du liquide des tissus solides. Il est possible aujourd’hui d’obtenir en quelques secondes une imagerie bidimensionnelle (2D) de qualité et en quelques minutes une imagerie tridimensionnelle d’excellente qualité (3D). On peut également programmer des séquences spécifiques, dont l’objectif est d’extraire uniquement le signal des structures contenant un fluide statique ou à circulation lente à l’exception des autres tissus de l’organisme. Le principe de ces séquences est de se servir de séquences très pondérées en T2 afin que seules les structures contenant un liquide stationnaire ou un liquide à circulation lente gardent un signal par rapport aux autres tissus de l’organisme. En se servant de séquences natives très fines, il est possible d’obtenir une acquisition 3D qui permet l’analyse de l’ensemble du volume mais également de réaliser des reconstructions dans les trois plans de l’espace en se servant d’algorithme de reconstruction tel que l’algorithme maximum intensity projection (MIP). Avec l’amélioration de ces techniques, il est devenu possible d’analyser des structures canalaires de plus petites tailles et donc des structures lymphatiques canalaires et ganglionnaires. En pratique courante, nous nous servons d’une séquence permettant une acquisition tridimensionnelle, en respiration libre sans aucune injection de produit de contraste avec une épaisseur de coupe millimétrique ou inframillimétrique et une matrice de 2562 , voire 5122 . Dans ces conditions, les dimensions du voxel sont inférieures au millimètre. La séquence est couramment acquise en 3 à 4 minutes en
109 respiration libre en se servant d’une synchronisation à la respiration. Dans ces conditions, on visualise toujours très correctement les lymphonœuds, les canaux lymphatiques inguinaux, iliaques, rétropéritonéaux et le canal thoracique. On visualise également généralement les canaux lymphatiques principaux des membres inférieurs. Par contre, les lymphatiques normaux du membre supérieur sont beaucoup plus difficiles à voir. La lymphographie par résonance magnétique permet d’effectuer un diagnostic positif du lymphœdème qu’il s’agisse d’un lymphœdème primitif ou d’un lymphœdème secondaire. La lymphographie par résonance magnétique permet d’effectuer une évaluation objective de la gravité, mais elle permet principalement de classer les lymphœdèmes primitifs en variétés aplasique, hypoplasique ou dysplasique en distinguant les formes limitées au réseau canalaire et les formes intéressant les ganglions lymphatiques. La lymphographie peut également être utilisée comme un moyen de surveillance objectif après traitement. Mots clés Lymphœdème ; Lymphographie par résonance magnétique Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.079 A05
Échosclérose à la mousse, laser endoveineux et radiofréquence : pour qui, pour quoi ? C. Hamel-Desnos Hôpital privé Saint-Martin, 14050 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] Environ 8 millions de franc ¸ais sont porteurs d’une insuffisance veineuse superficielle chronique des membres inférieurs et les veines saphènes (VS) sont impliquées dans 30 à 40 % des varices. L’impact socio-économique du traitement des VS est donc majeur et les techniques endoveineuses (TEV) ont pris le pas sur la chirurgie classique, mise « hors-jeu » en raison de sa comorbidité impliquant inconvénients médicaux et financiers. Les TEV majoritairement utilisées sont : échosclérothérapie à la mousse (ESM), laser endoveineux (LEV) et radiofréquence (RF). En dehors d’une préférence parfois exprimée par le patient ou d’une technique particulièrement privilégiée pour diverses raisons par l’opérateur, le choix entre ces 3 TEV se fait sur différents critères. Si l’on s’en réfère à la littérature, à moyen terme (jusqu’à 5 ans de recul), les résultats, sur le critère occlusion de VS, sont équivalents pour LEV et RF, mais inférieurs pour l’ESM et la différence pourrait encore être plus marquée pour les VS ≥ 6 mm. En revanche, en termes de résultats cliniques (scores cliniques et récidives de varices), il n’existe pas de différence significative entre les 3 méthodes. Sur un plan technique, l’ESM est la plus polyvalente des 3 TEV et permet de traiter tous les types de varices alors que LEV et RF ne s’adressent essentiellement qu’aux VS. L’ESM sera également souvent préférée sur les VS de configuration anatomique difficile (sinuosités importantes en particulier), lorsqu’il existe des adhérences intraluminales (séquelles de thromboses ou de sclérose) et pour les récidives. Le LEV comparé à la RF segmentaire est mieux adapté aux veines courtes (saphènes accessoires, petites VS) et permet plus aisément des augmentations d’énergie sur les VS de très gros calibres. Les 3 TEV sont peu invasives et adaptées à de nombreux patients quelles que soient les caractéristiques cliniques de ceux-ci, et ces dernières sont donc peu discriminantes. On retiendra cependant que, dans la mesure du possible, LEV et RF seront préférés à l’ESM chez les patients à risque thrombotique et les patients sous anticoagulants. Enfin, concernant la disponibilité des plateaux techniques, la couverture pour LEV et RF s’améliore rapidement et ne devrait bientôt plus être un facteur limitant. En conclusion, LEV et RF sont volontiers utilisés en première intention sur les VS, la sclérothérapie étant la méthode reine
Actualités
Références [1] Siller-Matula JM, Delle-Karth G, Lang IM, Neunteufl T, Kozinski M, Kubica J, et al. Phenotyping vs genotyping for prediction of clopidogrel efficacy and safety: the PEGASUS-PCI study. J Thromb Haemost 2012;10:529—42. [2] Pinto Slottow TL, Bonello L, Gavini R, Beauzile P, Sushinsky SJ, Scheinowitz M, et al. Prevalence of aspirin and clopidogrel resistance among patients with and without drug-eluting stent thrombosis. Am J Cardiol 2009;104:525—30. [3] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213—60, http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx419. [4] Skukalek SL, Winkler AM, Kang J, Dion JE, Cawley CM, Webb A, et al. Effect of antiplatelet therapy and platelet function testing on hemorrhagic and thrombotic complications in patients with cerebral aneurysms treated with the pipeline embolization device: a review and meta-analysis. J Neurointervent Surg 2016;8:58—65. [5] Gupta R, Moore JM, Griessenauer CJ, Adeeb N, Patel AS, Youn R, et al. Assessment of dual-antiplatelet regimen for pipeline embolization device placement: a survey of major academic neurovascular centers in the United States. World Neurosurg 2016;96:285—92. [6] Mazur P, Frołow M, Ni˙zankowski R, Sadowski J, Undas A. Impaired responsiveness to clopidogrel and aspirin in patients with recurrent stent thrombosis following percutaneous intervention for peripheral artery disease. Platelets 2013;24:151—5. [7] Mueller MR, Salat A, Stangl P, Murabito M, Pulaki S, Boehm D, et al. Variable platelet response to low-dose ASA and risk of limb deterioration in patients submitted to peripheral arterial angioplasty. Thromb Haemost 1997;78:1003—7. [8] Kasotakis G, Pipinos II, Lynch TG. Current evidence and clinical implications of aspirin resistance. J Vasc Surg 2009;50:1500—10. [9] Doly JS, Lorian E, Desormais I, Constans J, Bura Rivière A, Lacroix P. Prevalence and prognosis of aspirin resistance in critical limb ischemia patients. J Mal Vasc 2016;41:358—64. [10] Navarese EP, Bliden KP, Tantry US, Gurbel PA. Dual vs single antiplatelet therapy in patient with peripheral artery disease: meta-analysis of randomized trials. Circulation 2017;136:A20306. [11] Soden PA, Zettervall SL, Ultee KH, Landon BE, O’Malley AJ, Goodney PP, et al. Dual antiplatelet therapy is associated with prolonged survival after lower extermity revascularization. J Vasc Surg 2016;64:1633—44.
Il est ainsi possible de différencier les structures « dures » des structures « molles ». Aujourd’hui, le système qui semble être le plus abouti et validé est l’élastographie ShearWaveTM (SWETM ). Si les premières études ont été consacrées à la cancérologie (sein, foie, thyroïde), de nouvelles applications vasculaires voient le jour dans la littérature. Principe de l’élastographie ShearWave (d’après Mathilde Wagner, service de radiologie diagnostique et oncologique, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, Charles-Foix). Après repérage échographique de la zone d’intérêt, la fenêtre d’étude est placée à ce niveau, puis on applique une onde ultrasonore focalisée à différentes profondeurs. Cette onde est à l’origine d’une onde de compression. La compression du tissu génère des ondes de cisaillement, perpendiculaires à l’onde de compression. Grâce à la technique d’imagerie ultrarapide, la propagation des ondes de cisaillement est mesurée en temps réel. Des cartes paramétriques sont fournies en direct. La mesure d’élasticité E en kiloPascals (kPa) est déduite de la vitesse des ondes de cisaillement selon la formule E = 3Vc2, dans une zone d’étude appelée Qbox. En médecine vasculaire, cette nouvelle approche est a priori intéressante pour évaluer l’âge d’un thrombus veineux, ainsi mieux connaître son histoire naturelle et enfin devenir un outil précieux en cas de récidive thrombotique dans le même territoire. De plus, la texture du thrombus est probablement différente selon le facteur déclenchant de la thrombose veineuse : facteur déclenchant ou non, cancer et selon sa topographie. De plus, l’évaluation du thrombus postsclérothérapie pourrait être intéressante de même que le suivi du thrombus post fibrinolyse. Aujourd’hui, des études de faisabilité sont en cours en France avec notamment les travaux de Luc Bressollette (CHU de Brest). Si l’étude du thrombus nous interpelle en médecine vasculaire, d’autres applications de l’élastographie sont possibles et ont fait l’objet d’études préliminaires in vitro et in vivo : la texture de la plaque carotidienne, quantification de la plaque « molle », le contrôle des endoprothèses aortiques, le lymphœdème, le syndrome des loges musculaires (étude de la dureté du muscle post effort). L’élastographie est une voie d’avenir incontestable, les médecins vasculaires doivent envisager cette évolution, les constructeurs qui mettent à notre disposition ce nouvel outil doivent travailler à nos côtés. Mots clés Élastographie ; Veines ; Datation thrombus
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.076
E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France Adresse e-mail : [email protected]
A02
L’intérêt de l’élastographie en écho-Doppler vasculaire J.-P. Laroche ∗ , G. Böge , D. Brisot , M. Nou- Howaldt , S. Mestre-Godin , M. Benhamou , M. Tapon , C. Zappulla , E. Marnas , C. Calais Service de médecine vasculaire, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Laroche) L’élastographie est une technique ultrasonographique en plein essor, qui permet l’évaluation non invasive des caractéristiques biomécaniques des tissus sains et pathologiques. L’objectif des méthodes d’élastographies est de mesurer la rigidité des tissus.
Déclaration de liens d’intérêts de liens d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.077 A03
Le diaphragme du bulbe carotidien : une cause souvent méconnue d’AVC du sujet jeune
Objectif Le diaphragme du bulbe carotidien est une cause artérielle non athéromateuse d’infarctus cérébral du sujet jeune. Cette cause, connue jusque dans les années 1970, a été oubliée par la suite. Nous souhaitons présenter une série de 18 patients porteurs de diaphragme responsable d’infarctus cérébraux. Matériel et méthode Le diaphragme est une prolifération non athéromateuse de l’intima de la paroi artérielle. Il apparaît en imagerie sous la forme d’un voile endoluminal plus large que haut. Son siège de prédilection est le bulbe carotidien. Il est source, par un mécanisme embolique, d’infarctus cérébraux atteignant les grosses artères cérébrales. Il est méconnu par le Doppler cervical et n’est bien visible qu’en angioscanner ou en angiographie conventionnelle. Les antiagrégants plaquettaires ne préviennent pas la
Jeudi 22 mars 2018 —– 16 h 30—18 h 30 —– Grand amphithéâtre récidive d’accidents emboliques dans cette pathologie. Le traitement appliqué dans notre centre est le stenting du bulbe carotidien. Résultats Dix-huit patients porteurs d’un diaphragme carotidien ont été diagnostiqués et traités par stenting dans notre centre. L’âge moyen était de 48 ans, il y avait 16 hommes pour 2 femmes. Tous les patients avaient présenté un infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne et 10 d’entre eux avaient présenté une récidive dans le même territoire alors qu’ils étaient traités par aspirine. Le traitement a été réalisé dans 17 cas par stenting du bulbe carotidien sans nécessité de dilatation par ballonnet. Dans un cas, un traitement chirurgical a été réalisé en raison d’un thrombus flottant visible en angiographie. Dans tous les cas, le stenting carotidien a permis la prévention d’accidents emboliques ultérieurs avec un recul moyen de trois ans. Conclusion Devant un AVC du sujet jeune, l’angioscanner des troncs supra-aortiques devrait être systématiquement réalisé et les signes de diaphragme devraient être reconnus. Le traitement par stenting dans cette pathologie est simple et toujours efficace pour la prévention d’une récidive. Mots clés Artère carotide interne ; Diaphragme ; Infarctus cérébral ; Stent carotidien Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.078 A04
Nouvelle imagerie dans le lymphœdème : lympho-IRM pour quoi faire ? L. Arrivé 1,2,∗ Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France 2 Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, université Paris V, Paris, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est caractérisée par un contraste spontané de très bonne qualité. Il s’agit ici de se servir du contraste spontané de l’imagerie par résonance magnétique et notamment de son excellente capacité à différencier les structures contenant du liquide des tissus solides. Il est possible aujourd’hui d’obtenir en quelques secondes une imagerie bidimensionnelle (2D) de qualité et en quelques minutes une imagerie tridimensionnelle d’excellente qualité (3D). On peut également programmer des séquences spécifiques, dont l’objectif est d’extraire uniquement le signal des structures contenant un fluide statique ou à circulation lente à l’exception des autres tissus de l’organisme. Le principe de ces séquences est de se servir de séquences très pondérées en T2 afin que seules les structures contenant un liquide stationnaire ou un liquide à circulation lente gardent un signal par rapport aux autres tissus de l’organisme. En se servant de séquences natives très fines, il est possible d’obtenir une acquisition 3D qui permet l’analyse de l’ensemble du volume mais également de réaliser des reconstructions dans les trois plans de l’espace en se servant d’algorithme de reconstruction tel que l’algorithme maximum intensity projection (MIP). Avec l’amélioration de ces techniques, il est devenu possible d’analyser des structures canalaires de plus petites tailles et donc des structures lymphatiques canalaires et ganglionnaires. En pratique courante, nous nous servons d’une séquence permettant une acquisition tridimensionnelle, en respiration libre sans aucune injection de produit de contraste avec une épaisseur de coupe millimétrique ou inframillimétrique et une matrice de 2562 , voire 5122 . Dans ces conditions, les dimensions du voxel sont inférieures au millimètre. La séquence est couramment acquise en 3 à 4 minutes en
109 respiration libre en se servant d’une synchronisation à la respiration. Dans ces conditions, on visualise toujours très correctement les lymphonœuds, les canaux lymphatiques inguinaux, iliaques, rétropéritonéaux et le canal thoracique. On visualise également généralement les canaux lymphatiques principaux des membres inférieurs. Par contre, les lymphatiques normaux du membre supérieur sont beaucoup plus difficiles à voir. La lymphographie par résonance magnétique permet d’effectuer un diagnostic positif du lymphœdème qu’il s’agisse d’un lymphœdème primitif ou d’un lymphœdème secondaire. La lymphographie par résonance magnétique permet d’effectuer une évaluation objective de la gravité, mais elle permet principalement de classer les lymphœdèmes primitifs en variétés aplasique, hypoplasique ou dysplasique en distinguant les formes limitées au réseau canalaire et les formes intéressant les ganglions lymphatiques. La lymphographie peut également être utilisée comme un moyen de surveillance objectif après traitement. Mots clés Lymphœdème ; Lymphographie par résonance magnétique Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.12.079 A05
Échosclérose à la mousse, laser endoveineux et radiofréquence : pour qui, pour quoi ? C. Hamel-Desnos Hôpital privé Saint-Martin, 14050 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] Environ 8 millions de franc ¸ais sont porteurs d’une insuffisance veineuse superficielle chronique des membres inférieurs et les veines saphènes (VS) sont impliquées dans 30 à 40 % des varices. L’impact socio-économique du traitement des VS est donc majeur et les techniques endoveineuses (TEV) ont pris le pas sur la chirurgie classique, mise « hors-jeu » en raison de sa comorbidité impliquant inconvénients médicaux et financiers. Les TEV majoritairement utilisées sont : échosclérothérapie à la mousse (ESM), laser endoveineux (LEV) et radiofréquence (RF). En dehors d’une préférence parfois exprimée par le patient ou d’une technique particulièrement privilégiée pour diverses raisons par l’opérateur, le choix entre ces 3 TEV se fait sur différents critères. Si l’on s’en réfère à la littérature, à moyen terme (jusqu’à 5 ans de recul), les résultats, sur le critère occlusion de VS, sont équivalents pour LEV et RF, mais inférieurs pour l’ESM et la différence pourrait encore être plus marquée pour les VS ≥ 6 mm. En revanche, en termes de résultats cliniques (scores cliniques et récidives de varices), il n’existe pas de différence significative entre les 3 méthodes. Sur un plan technique, l’ESM est la plus polyvalente des 3 TEV et permet de traiter tous les types de varices alors que LEV et RF ne s’adressent essentiellement qu’aux VS. L’ESM sera également souvent préférée sur les VS de configuration anatomique difficile (sinuosités importantes en particulier), lorsqu’il existe des adhérences intraluminales (séquelles de thromboses ou de sclérose) et pour les récidives. Le LEV comparé à la RF segmentaire est mieux adapté aux veines courtes (saphènes accessoires, petites VS) et permet plus aisément des augmentations d’énergie sur les VS de très gros calibres. Les 3 TEV sont peu invasives et adaptées à de nombreux patients quelles que soient les caractéristiques cliniques de ceux-ci, et ces dernières sont donc peu discriminantes. On retiendra cependant que, dans la mesure du possible, LEV et RF seront préférés à l’ESM chez les patients à risque thrombotique et les patients sous anticoagulants. Enfin, concernant la disponibilité des plateaux techniques, la couverture pour LEV et RF s’améliore rapidement et ne devrait bientôt plus être un facteur limitant. En conclusion, LEV et RF sont volontiers utilisés en première intention sur les VS, la sclérothérapie étant la méthode reine