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Le dosage intrapleural d’adénosine déaminase est-il utile au diagnostic de tuberculose pleurale en France ?
S48
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
clinique, biologique et radiologique caractéristique permettrait une évocation rapide du diagnostic et donc une mise en route précoce du traitement, facteur déterminant du pronostic de cette pathologie. Patients et méthodes.– Nous rapportons une série de 10 patients atteints de pneumopathie à S. aureus sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine. Les caractéristiques cliniques et paracliniques de chaque patient ont été étudiées à l’aide d’un questionnaire de recueil de données standardisé. Cette série a été confrontée à une série de 10 patients témoins atteints de pneumonie à S. aureus non sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine. Les données ont été comparées au moyen d’une analyse statistique. Résultats.– Cette série rapporte huit hommes et deux femmes, non immunodéprimés. La moyenne d’âge était de 29,5 ans dans cette série et de 64,2 ans dans la série témoin (p = 0,001). Quatre patients avaient présenté un syndrome grippal quelques jours avant le début des symptômes. Aucune différence significative n’était retrouvée en ce qui concerne les signes cliniques. Sur le plan paraclinique, la présence d’une neutropénie (p = 0,039) et d’une CRP élevée (p = 0,012) était retrouvée plus fréquemment chez les patients atteints de pneumonies avec leucocidine de Panton-Valentine. Le scanner thoracique était évocateur de pneumonie nécrosante dans près de la moitié des cas. Les scores de gravités SAPS2 et PSI étaient plus bas en comparaison de la série témoin. La présence d’un S. aureus résistant à la méticilline en dehors de toute hospitalisation préalable concernait 40 % des patients. Discussion.– Le profil clinique des pneumonies à S. aureus sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine est peu spécifique. La présence d’un syndrome grippal, noté dans 40 % des cas, est évocatrice du diagnostic. L’existence d’une leucopénie doit alerter le clinicien, tout comme la présence d’abcès multiples et précoces au scanner thoracique associés à des éléments d’allure nécrotiques. Les scores de gravité initiaux semblent sous estimer le risque d’évolution défavorable malgré une létalité élevée. Conclusion.– L’infection à S. aureus sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine survient chez des sujets jeunes sans comorbidité. Elle est responsable de pneumonie grave parfois nécrosante. Son identification précoce est garant d’une mise en route rapide d’un traitement antitoxinique spécifique (antibiotiques à action antitoxinique et immunoglobulines intraveineuses). L’augmentation du nombre de S. aureus résistant à la méticilline en communautaire et la rapidité d’évolution de ce type d’infection pose le problème du traitement antibiotique probabiliste de première ligne à utiliser en cas de forte suspicion clinique. Pour en savoir plus Gillet Y, Vanhems P, Lina G, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007;45:315–21. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753–9.
Introduction.– L’adénosine déaminase est un outil pertinent et utilisé en routine pour le diagnostic de tuberculose pleurale dans les régions de forte prévalence tuberculeuse. En revanche, il n’y a ni données ni consensus pour son utilisation dans les régions de faible prévalence. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’adénosine déaminase comme test diagnostic de la tuberculose pleurale dans une région de faible prévalence. Patients et méthodes.– Cette étude rétrospective a analysé les données de tous les patients qui ont été soumis à une ponction pleurale à visée diagnostique avec un dosage de l’adénosine déaminase entre décembre 2000 et décembre 2006 dans un centre hospitalier universitaire de la région parisienne (département Val-de-Marne : prévalence de tuberculose autour de 20/100 000). Résultats.– Parmi les 104 patients inclus, 15 sont immunodéprimés (infection par le Virus de l’immunodéficience humaine ou prise d’un traitement immunosuppresseur). L’âge moyen est de 55 (± 22) ans. On observe 34 tuberculoses pleurales dont 21 diagnostics confirmés (microbiologiquement ou histologiquement) et 13 diagnostics probables (forte suspicion clinique et réponse favorable au traitement antituberculeux). Chez l’ensemble des patients de cette série, le test positif adénosine déaminase (valeur supérieure au seuil de 43 UI/L) obtient une sensibilité de 97,1 % et une spécificité de 92,9 %, les valeurs prédictives positive et négative étant respectivement de 86,8 % et 98,5 %. La courbe Receiver operating characteristic montre une aire sous la courbe à 0,989. Parmi les patients ayant un diagnostic autre qu’une tuberculose (n = 70), 5 ont un test adénosine déaminase positif : 2 mésothéliomes, 1 adénocarcinome bronchopulmonaire, 1 parapneumonie et 1 transsudat. Une analyse des variables cliniques indépendantes du sous-groupe pleurésie tumorale maligne (cancer bronchopulmonaire, métastases pleurales d’un cancer solide, mésothéliome, lymphome) fait ressortir comme facteur de risque de ce sous-groupe l’âge élevé, un antécédent de cancer et un épanchement pleural de la grande cavité. Discussion.– Devant une suspicion de tuberculose pleurale, le dosage d’adénosine déaminase pourrait remplacer les investigations histologiques invasives actuellement considérées comme requises pour faire le diagnostic de tuberculose pleurale, comme la biopsie pleurale. Ces investigations pourraient être réservées à la présence de facteurs de risque de pleurésie tumorale maligne (âge élevé, antécédent de cancer, épanchement de la grande cavité) ou de suspicion de mésothéliome. Conclusion.– Le dosage d’adénosine déaminase, simple et peu invasif, semble discriminant et cliniquement utile pour le diagnostic de tuberculose pleurale dans une région de faible prévalence. Pour en savoir plus [1] Valdés L. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017–21. [2] Trajman A. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: what works and what does not? Eur Respir J 2008;31:1098–106. [3] Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc¸aise sur la prise en charge de la tuberculose en France. Conférence d’experts – texte court. Rev Mal Respir 2004;21:414–20.
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.376
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.377
CO031
CO032
Le dosage intrapleural d’adénosine déaminase est-il utile au diagnostic de tuberculose pleurale en France ?
Traitement de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B chez les patients co-infectés ou non par le VIH : étude EPIB-2008
J.-M. Michot a , Y. Madec b , F.-X. Blanc c , J.-F. Delfraissy d Service de médecine interne, hôpital, Kremlin-Bicêtre, Paris, France b Unité d’épidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur, Paris, France c Service de médecine interne, CHU de Kremlin-Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France d Service de médecine interne, hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France
P. Cacoub a , D. Sene b , J.-F. Bergmann c , V. Loustaud-Ratti d , P. Morlat e , E. Rosenthal f , S. Pol g , K. Lacombe h , P. Miaihles i , I. Goderel j , F. Carrat k , L. Piroth l a Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France b Médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France c Service de médecine interne, hôpital Lariboisière, Paris, France d Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France
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Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
clinique, biologique et radiologique caractéristique permettrait une évocation rapide du diagnostic et donc une mise en route précoce du traitement, facteur déterminant du pronostic de cette pathologie. Patients et méthodes.– Nous rapportons une série de 10 patients atteints de pneumopathie à S. aureus sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine. Les caractéristiques cliniques et paracliniques de chaque patient ont été étudiées à l’aide d’un questionnaire de recueil de données standardisé. Cette série a été confrontée à une série de 10 patients témoins atteints de pneumonie à S. aureus non sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine. Les données ont été comparées au moyen d’une analyse statistique. Résultats.– Cette série rapporte huit hommes et deux femmes, non immunodéprimés. La moyenne d’âge était de 29,5 ans dans cette série et de 64,2 ans dans la série témoin (p = 0,001). Quatre patients avaient présenté un syndrome grippal quelques jours avant le début des symptômes. Aucune différence significative n’était retrouvée en ce qui concerne les signes cliniques. Sur le plan paraclinique, la présence d’une neutropénie (p = 0,039) et d’une CRP élevée (p = 0,012) était retrouvée plus fréquemment chez les patients atteints de pneumonies avec leucocidine de Panton-Valentine. Le scanner thoracique était évocateur de pneumonie nécrosante dans près de la moitié des cas. Les scores de gravités SAPS2 et PSI étaient plus bas en comparaison de la série témoin. La présence d’un S. aureus résistant à la méticilline en dehors de toute hospitalisation préalable concernait 40 % des patients. Discussion.– Le profil clinique des pneumonies à S. aureus sécréteur de la leucocidine de Panton-Valentine est peu spécifique. La présence d’un syndrome grippal, noté dans 40 % des cas, est évocatrice du diagnostic. L’existence d’une leucopénie doit alerter le clinicien, tout comme la présence d’abcès multiples et précoces au scanner thoracique associés à des éléments d’allure nécrotiques. Les scores de gravité initiaux semblent sous estimer le risque d’évolution défavorable malgré une létalité élevée. Conclusion.– L’infection à S. aureus sécréteur de leucocidine de Panton-Valentine survient chez des sujets jeunes sans comorbidité. Elle est responsable de pneumonie grave parfois nécrosante. Son identification précoce est garant d’une mise en route rapide d’un traitement antitoxinique spécifique (antibiotiques à action antitoxinique et immunoglobulines intraveineuses). L’augmentation du nombre de S. aureus résistant à la méticilline en communautaire et la rapidité d’évolution de ce type d’infection pose le problème du traitement antibiotique probabiliste de première ligne à utiliser en cas de forte suspicion clinique. Pour en savoir plus Gillet Y, Vanhems P, Lina G, et al. Factors predicting mortality in necrotizing community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007;45:315–21. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association between Staphylococus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002;359:753–9.
Introduction.– L’adénosine déaminase est un outil pertinent et utilisé en routine pour le diagnostic de tuberculose pleurale dans les régions de forte prévalence tuberculeuse. En revanche, il n’y a ni données ni consensus pour son utilisation dans les régions de faible prévalence. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’adénosine déaminase comme test diagnostic de la tuberculose pleurale dans une région de faible prévalence. Patients et méthodes.– Cette étude rétrospective a analysé les données de tous les patients qui ont été soumis à une ponction pleurale à visée diagnostique avec un dosage de l’adénosine déaminase entre décembre 2000 et décembre 2006 dans un centre hospitalier universitaire de la région parisienne (département Val-de-Marne : prévalence de tuberculose autour de 20/100 000). Résultats.– Parmi les 104 patients inclus, 15 sont immunodéprimés (infection par le Virus de l’immunodéficience humaine ou prise d’un traitement immunosuppresseur). L’âge moyen est de 55 (± 22) ans. On observe 34 tuberculoses pleurales dont 21 diagnostics confirmés (microbiologiquement ou histologiquement) et 13 diagnostics probables (forte suspicion clinique et réponse favorable au traitement antituberculeux). Chez l’ensemble des patients de cette série, le test positif adénosine déaminase (valeur supérieure au seuil de 43 UI/L) obtient une sensibilité de 97,1 % et une spécificité de 92,9 %, les valeurs prédictives positive et négative étant respectivement de 86,8 % et 98,5 %. La courbe Receiver operating characteristic montre une aire sous la courbe à 0,989. Parmi les patients ayant un diagnostic autre qu’une tuberculose (n = 70), 5 ont un test adénosine déaminase positif : 2 mésothéliomes, 1 adénocarcinome bronchopulmonaire, 1 parapneumonie et 1 transsudat. Une analyse des variables cliniques indépendantes du sous-groupe pleurésie tumorale maligne (cancer bronchopulmonaire, métastases pleurales d’un cancer solide, mésothéliome, lymphome) fait ressortir comme facteur de risque de ce sous-groupe l’âge élevé, un antécédent de cancer et un épanchement pleural de la grande cavité. Discussion.– Devant une suspicion de tuberculose pleurale, le dosage d’adénosine déaminase pourrait remplacer les investigations histologiques invasives actuellement considérées comme requises pour faire le diagnostic de tuberculose pleurale, comme la biopsie pleurale. Ces investigations pourraient être réservées à la présence de facteurs de risque de pleurésie tumorale maligne (âge élevé, antécédent de cancer, épanchement de la grande cavité) ou de suspicion de mésothéliome. Conclusion.– Le dosage d’adénosine déaminase, simple et peu invasif, semble discriminant et cliniquement utile pour le diagnostic de tuberculose pleurale dans une région de faible prévalence. Pour en savoir plus [1] Valdés L. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017–21. [2] Trajman A. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: what works and what does not? Eur Respir J 2008;31:1098–106. [3] Recommandations de la Société de pneumologie de langue franc¸aise sur la prise en charge de la tuberculose en France. Conférence d’experts – texte court. Rev Mal Respir 2004;21:414–20.
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.376
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.377
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Le dosage intrapleural d’adénosine déaminase est-il utile au diagnostic de tuberculose pleurale en France ?
Traitement de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B chez les patients co-infectés ou non par le VIH : étude EPIB-2008
J.-M. Michot a , Y. Madec b , F.-X. Blanc c , J.-F. Delfraissy d Service de médecine interne, hôpital, Kremlin-Bicêtre, Paris, France b Unité d’épidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur, Paris, France c Service de médecine interne, CHU de Kremlin-Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France d Service de médecine interne, hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, France
P. Cacoub a , D. Sene b , J.-F. Bergmann c , V. Loustaud-Ratti d , P. Morlat e , E. Rosenthal f , S. Pol g , K. Lacombe h , P. Miaihles i , I. Goderel j , F. Carrat k , L. Piroth l a Service de médecine interne, hôpital de la Pitié, Paris, France b Médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France c Service de médecine interne, hôpital Lariboisière, Paris, France d Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France
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