Le FOUR score en français, un nouveau score d’évaluation de la profondeur du coma

revue neurologique 165 (2009) 796–802

Me´moire

Le FOUR score en franc¸ais, un nouveau score d’e´valuation de la profondeur du coma The French version of the FOUR score: A new coma score N. Weiss a,1, G. Mutlu b,1, F. Essardy a, C. Nacabal a, C. Sauves a, C. Bally a, M. Houbert a, C. Lecorre a, V. Germack a, S. Demeret a, C. Pierrot-Deseilligny a, F. Bolgert a,* a b

Re´animation neurologique, neurologie 1, hoˆpital de la Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47–81, boulevard de l’Hoˆpital, 75651 Paris, cedex 13 France Urgences ce´re´brovasculaires, hoˆpital de la Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47–81, boulevard de l’Hoˆpital, 75651 Paris, cedex 13 France

info article

r e´ s u m e´

Historique de l’article :

Contexte. – Le coma est une cause fre´quente d’hospitalisation en re´animation. Parmi les

Rec¸u le 30 septembre 2008

e´chelles mesurant sa profondeur, le score de Glasgow (GCS) est le plus utilise´. Ce score

Rec¸u sous la forme re´vise´e le

pre´sente cependant certaines limitations. Re´cemment, un nouveau score tenant compte de

30 de´cembre 2008

ces limitations, le full outline of unresponsivenesss score (FOUR) a e´te´ valide´. Ce score,

Accepte´ le 21 janvier 2009

disponible en langue anglaise posse`de une reproductibilite´ interobservateur comparable a`

Disponible sur Internet le

celle du GCS.

17 mars 2009

Me´thodes. – Nous avons re´alise´ la traduction en langue franc¸aise du FOUR score et avons, dans une e´tude pre´liminaire, e´valuer sa reproductibilite´ interobservateur. L’e´tude a e´te´

Mots cle´s :

re´alise´e sur huit patients de re´animation et huit patients de soins continus dits de « post-

Coma

re´animation ». Les patients ont e´te´ cote´s successivement par deux me´decins neurologues,

Score

quatre infirmiers expe´rimente´s et cinq infirmiers de´butants, soit 176 cotations au total. La

Validation

reproductibilite´ entre les diffe´rentes e´valuations, pour le FOUR score et le GCS, a e´te´ calcule´e

Franc¸ais

au moyen du kappa ponde´re´ (kW). Re´sultats. – L’aˆge moyen des patients e´tait de 62 ans et variait entre 23 ans pour le patient le

Keywords:

plus jeune et 85 ans pour le patient le plus aˆge´. La version franc¸aise du FOUR score posse`de une

Coma

reproductibilite´ interobservateur excellente (kW = 0,86 ; IC 95 % : 0,83–0,89) comparable a` la

Score

version originale de´crite en anglais et comparable a` celle du GCS (kW = 0,85 ; IC 95 % : 0,82–0,88).

Validation

Conclusion. – Le FOUR score en franc¸ais posse`de une reproductibilite´ interobservateur

French

excellente. Ce score est facilement re´alisable et accepte´, meˆme avec une formation simple et courte. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

abstract Background. – Comatose state is a major cause for admission to the intensive care unit. The most commonly used assessment score is the Glasgow coma scale (GCS). Although widely * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Bolgert). 1 Les deux premiers auteurs ont contribue´ de manie`re e´quivalente au travail. 0035-3787/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.neurol.2009.01.045

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accepted, this score has several limitations. Recently, the full outline of unresponsiveness score (FOUR) has been validated and tested as reliable as the GCS. Methods. – We translated this score in French and tested its reliability in a neurological critical care unit. This study included eight critical care patients and eight intensive care patients. The patients were successively evaluated by two neurologists, four experienced nurses and five inexperienced nurses; a total of 176 evaluations were performed. The weighted kappa (kW) was used to determine the reliability of the evaluation for both the FOUR score and the GCS. Results. – The mean age of the patients was 62 years. The interobserver reliability of the French version of the FOUR score was high (kW = 0.86; IC 95%: 0.83–0.89) comparable to that of the GCS (kW = 0.85; IC 95%: 0.82–0.88). Conclusion. – The French version of the FOUR score has an excellent interobserver reliability. This score is easy to perform and well accepted, only requiring simple and short training. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1.

Introduction

Le coma est une cause fre´quente d’hospitalisation en re´animation. Les e´chelles mesurant sa profondeur ont comme objectifs de permettre une standardisation pour une meilleure communication entre les personnels soignant, d’assurer un sche´ma de surveillance explicite et de fournir une information pronostique. De´crit en 1974 par Teasdale et Jennett (1974), le score de Glasgow, Glasgow coma scale (GCS), est actuellement le plus utilise´. Il a e´te´ de´crit comme un outil de surveillance destine´ aux infirmie`res et aux me´decins prenant en charge des malades ayant subit un traumatisme craˆnien. Sa facilite´ d’utilisation, sa reproductibilite´ et son inte´reˆt pronostic ont favorise´ sa large diffusion, meˆme dans d’autres situations de souffrance ce´re´brale (Rowley et Fielding, 1991 ; Teasdale et al., 1976). Certaines faiblesses de ce score ont ne´anmoins e´te´ souleve´es. Le GCS ne tient pas compte des anomalies des re´flexes du tronc ce´re´bral, du rythme respiratoire et du fait que les patients puissent eˆtre intube´s–ventile´s, bien que ces e´le´ments aient e´te´ associe´s a` la gravite´ clinique (Posner et al., 2007). Wijdicks et al. (2005) ont re´cemment valide´ un score d’e´valuation des comas, le full outline of unresponsiveness score (FOUR), qui re´pond a` ces critiques en prenant en compte la re´ponse oculaire, la re´ponse motrice, les re´flexes du tronc ce´re´bral et le rythme respiratoire ou la ne´cessite´ de recours a` la ventilation me´canique. Ce score posse`de une reproductibilite´ interobservateur comparable a` celle du GCS. Enfin, son inte´reˆt pronostique semble eˆtre un argument supple´mentaire en faveur de sa large diffusion. Il n’existe pas pour l’heure de version franc¸aise de ce score. L’objectif de cette e´tude pre´liminaire e´tait de re´aliser la traduction en langue franc¸aise du FOUR score et d’en e´valuer la reproductibilite´ interobservateur sur un e´chantillon de malades au sein de notre unite´ de re´animation neurologique.

2.

Me´thodes

2.1.

Version franc¸aise du FOUR score

ce´re´bral » (TC) et « respiration » (RESP), chacun cote´ de 0 a` 4. Le score total est compris entre 0 (coma profond) et 16 (sujet conscient sans atteinte neurologique ni intube´). La cotation de l’item « OCU » inte`gre la poursuite oculaire en plus de l’ouverture des yeux conse´cutive a` une stimulation d’intensite´ croissante. L’item « MOT » concerne les re´ponses motrices des membres supe´rieurs en raison de leur meilleure reproductibilite´. Il inte`gre e´galement l’e´tat de mal e´pileptique myoclonique, reconnu comme facteur de mauvais pronostic apre`s un arreˆt cardiaque (Wijdicks et al., 1994). Contrairement au GCS, le FOUR score ne distingue pas l’e´vitement en flexion et le re´flexe en flexion a` la stimulation douloureuse (anciennement de´cortication). Il utilise trois signes re´alise´s avec la main (Wijdicks et al., 2005) : « montrer le pouce » puis « le poing » et enfin le signe peace. Ces trois signes ont e´te´ valide´s pour e´valuer l’e´tat de conscience des patients en re´animation neurologique (Wijdicks et al., 1998). Nous avons traduit le signe peace par le signe du « V de la victoire » dans la mesure ou` celui-ci est mieux connu des patients en France. L’item « TC » e´value le me´sence´phale, le pont et le bulbe. La mydriase unilate´rale, les re´flexes pupillaires et le re´flexe corne´en sont recherche´s. Le re´flexe de toux est teste´ lorsque les re´flexes pre´ce´dents sont absents. Enfin, l’item « RESP » tient compte du type de respiration, normale ou anormale (respiration de Cheyne-Stokes ou respiration irre´gulie`re), et du fait d’eˆtre intube´–ventile´. Chez les patients intube´s–ventile´s, une fre´quence respiratoire supe´rieure a` celle impose´e par le ventilateur en ventilation assiste´e controˆle´e (VAC) ou le de´clenchement du ventilateur en ventilation spontane´e en aide inspiratoire (VSAI) indique une commande ventilatoire pre´sente. Les consignes de re´alisation du FOUR score (Wijdicks et al., 2005) sont les suivant. Chez les patients intube´s-ventile´s, la possibilite´ de de´clencher le ventilateur (une fre´quence respiratoire supe´rieure a` celle impose´e par le ventilateur en ventilation assiste´e controˆle´e (VAC) ou le de´clenchement du ventilateur en ventilation spontane´e en aide inspiratoire (VSAI) par exemple indique une commande ventilatoire pre´serve´e.

2.1.1. Le FOUR score a e´te´ de´crit par Wijdicks et al. (2005). La traduction de ce score en langue franc¸aise est pre´sente´e en Annexe 1. Ce score est constitue´ de quatre items : « re´ponse oculaire » (OCU), « re´ponse motrice » (MOT), « re´flexes du tronc

La cotation de la re´ponse oculaire

Elle se fait sur la meilleure de trois re´ponses apre`s obtention d’un niveau de vigilance maximal. Un score OCU 4 indique l’exe´cution volontaire a` trois reprises. Si les yeux restent ferme´s, l’examinateur le`ve les paupie`res et examine la

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poursuite oculaire au doigt ou a` l’aide d’un objet. La poursuite avec un seul œil est suffisante en cas de traumatisme facial ou d’œde`me palpe´bral. Si la poursuite oculaire horizontale est absente, l’examinateur examine la poursuite oculaire verticale. De manie`re alternative, deux clignements volontaires doivent eˆtre recherche´s.

2.1.2.

La cotation de la re´ponse motrice

Elle se fait sur la meilleure re´ponse possible au niveau des bras. Un score MOT 4 indique que le patient a re´alise´ au moins un des trois signes demande´s avec une main. Un score MOT 3 indique que le patient prend les mains de l’examinateur apre`s la manœuvre de Pierre-Marie et Foix ou apre`s la manœuvre de compression du nerf supraorbitaire.

2.1.3.

La cotation des re´flexes du tronc ce´re´bral

Elle se fait sur la meilleure re´ponse possible. Le re´flexe corne´en peut eˆtre examine´ avec un coton, une compresse ste´rile ou en instillant deux a` trois gouttes de se´rum physiologique ste´rile sur la corne´e (cette manœuvre diminue le risque de traumatisme corne´en par des examens re´pe´te´s). La recherche du re´flexe de toux, re´alise´ par aspiration trache´ale, n’est re´alise´e que si les re´flexes pupillaires et corne´ens sont absents.

2.1.4.

La cotation de la respiration

Elle recherche la re´gularite´ de la respiration chez un patient non intube´, distingue les patients intube´s et non intube´s et recherche l’existence d’une commande ventilatoire chez le patient intube´. Celle-ci est recherche´e en comparant la fre´quence respiratoire mesure´e a` celle re´gle´e sur le ventilateur. Une fre´quence supe´rieure a` celle re´gle´e indique l’inte´grite´ de la commande ventilatoire.

2.2.

Consignes de re´alisation du GCS

Le GCS est rappele´ a` titre indicatif en Annexe 2. La stimulation douloureuse consiste en une compression du lit de l’ongle a` l’aide d’un stylo ou d’un marteau a` re´flexe au niveau des mains et des pieds, en une manœuvre de Pierre-Marie et Foix ou apre`s la manœuvre de compression du nerf supraorbitaire au niveau de la face. En cas d’he´miple´gie, la cotation prend en compte la meilleure re´ponse. Chez le patient intube´–ventile´, le score verbal est cote´ a` 1. En cas de trache´otomie avec ventilation spontane´e (sans ventilateur en O2 seul), le score verbal est cote´ selon la re´ponse audible du patient.

2.3.

Patients

L’e´tude a e´te´ re´alise´e dans le service de re´animation neurologique de la Pitie´-Salpeˆtrie`re sur une journe´e. Ce service comporte huit lits de re´animation et huit lits attenants a` la re´animation dits de « post-re´animation ». Tous les lits de ce service e´taient occupe´s le jour de l’e´tude, avant le de´but des cotations. Chaque patient a e´te´ e´value´ par tous les e´valuateurs, soit 176 cotations au total. L’aˆge des patients, leur sexe, l’administration de se´datif le jour de l’e´valuation, leur dure´e de se´jour dans le service avant l’e´valuation et le diagnostic retenu ou probable ont e´te´ recueillis. Ces informations e´taient rendues disponibles aux diffe´rents e´valuateurs. Il n’y a pas eu de modification de l’e´tat

neurologique des patients entre la premie`re et la dernie`re e´valuation.

2.4.

E´valuateurs

Les e´valuateurs e´taient deux me´decins neurologues ayant l’expe´rience des malades neurologiques de re´animation (G.M., N.W.), quatre infirmiers de re´animation expe´rimente´s (plus de 2 ans d’anciennete´ dans le service) et cinq infirmiers de´butants (moins de 1 an d’anciennete´ dans le service). Une formation de 15 minutes a e´te´ de´livre´e a` l’ensemble des e´valuateurs concernant le FOUR score, ainsi qu’un rappel du GCS. Des documents e´crits rappelant les deux e´chelles ont e´te´ mises a` disposition des e´valuateurs, ainsi que les consignes de re´alisation des scores. La cotation des scores FOUR et GCS a e´te´ re´alise´e par les deux me´decins et par neuf infirmiers. Un de´lai de 30 minutes entre chaque cotation a e´te´ respecte´.

2.5.

Accord des patients

Les patients ou leurs proches ont e´te´ informe´s par les investigateurs des objectifs et de´roulement de l’e´tude. Cette e´tude n’a en rien modifie´ la prise en charge des patients. Relevant ainsi de recherche sur les soins courants, il n’y a pas eu de consultation du comite´ d’e´thique local. Les patients, ou leurs proches, ont tous donne´ leur consentement libre.

2.6.

Faisabilite´ du FOUR score

L’avis des utilisateurs du FOUR score a e´te´ e´value´ selon une e´chelle de Likert en cinq points (Wijdicks et al., 2005) : le FOUR score est cliniquement inte´ressant et est facile a` re´aliser ; le FOUR score est cote´ en quelques minutes ; le FOUR score est une alternative inte´ressante au GCS ; le FOUR est mieux adapte´ pour e´valuer la profondeur du coma et la de´gradation neurologique du patient ; j’utiliserais volontiers le FOUR score si celui-ci e´tait largement accepte´. La dure´e de cotation pour chaque score a e´te´ recueillie pour chaque e´valuateur et chaque score.

2.7.

Analyse statistique

La reproductibilite´ entre les diffe´rentes e´valuations pour les deux scores a e´te´ calcule´e au moyen du kappa ponde´re´ (kW), pour chaque sous-item (OCU, MOT, TC, RESP pour le FOUR score et OCU, MOT et VERB pour le GCS) et pour le total des deux scores. La reproductibilite´ est de´finie comme mauvaise pour des valeurs de kW infe´rieure a` 0,2 ; me´diocre pour des valeurs entre 0,2 et 0,4 ; mode´re´e pour des valeurs entre 0,4 et 0,6 ; correcte pour des valeurs entre 0,6 et 0,8 et excellente pour des valeurs de kW supe´rieure a` 0,8. Elle a e´te´ calcule´e par paire en tenant compte de la cate´gorie de l’e´valuateur. Une mesure de la reproductibilite´ globale avec toutes les paires d’e´valuateurs a ensuite e´te´ calcule´e. Les intervalles de confiance a` 95 % (IC 95 %) ont e´te´ calcule´s selon la formule de Cohen pour la paire de me´decin, ou estime´s par technique de re´e´chantillonnage (ICSF avec correction de biais) pour les autres paires d’e´valuateurs. Les dure´es de cotation sont donne´es en moyenne et e´cart-types.

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Les analyses ont e´te´ re´alise´es sur la version 2.6.1 du logiciel « R » (R Development Core Team, 2007), avec l’utilisation des packages « vcd » (Meyer et al., 2007) et « boot » (Canty et Ripley, 2007).

3.

Re´sultats

3.1.

Caracte´ristiques des patients

Seize patients ont e´te´ inclus le jour de l’e´tude, huit en re´animation et huit en post-re´animation. L’aˆge moyen des patients e´tait de 62 ans et variait entre 23 ans pour le patient le plus jeune et 85 ans pour le patient le plus aˆge´. Soixante-trois pour cent des patients e´taient des femmes. Les caracte´ristiques des patients (dure´e d’hospitalisation, pathologie, administration de se´datif, description clinique) sont de´taille´es dans le Tableau 1. Le jour de l’e´tude, en re´animation, quatre patients e´taient intube´s–ventile´s, trois patients e´taient trache´otomise´s et respiraient avec oxyge`ne sur la trache´otomie et un patient respirait avec une simple oxyge´nothe´rapie nasale. Aucun patient de « post-re´animation » n’e´tait trache´otomise´.

3.2.

Reproductibilite´ interobservateur

Comme le montre le Tableau 2, dans sa version franc¸aise, la reproductibilite´ du FOUR score (total), e´tudie´ sur l’ensemble des couples d’e´valuateurs e´tait excellente (kW = 0,86 ; IC 95 % :

0,83–0,89). Elle e´tait comparable a` celle du score total du GCS (kW = 0,85 ; IC 95 % : 0,82–0,88). Parmi les items composant le FOUR, les items « oculaire » et « respiratoire » e´taient les plus reproductibles (kW = 0,87 ; IC 95 % : 0,82–0,91 et kW = 0,82 ; IC 95 % : 0,78–0,85). Alors que, l’item « moteur » avait une reproductibilite´ correcte (kW = 0,72 ; IC 95 % : 0,68–0,76), l’item « tronc ce´re´bral » avaient une concordance me´diocre (kW = 0,38 ; IC 95 % : 0,28–0,50). Hormis ce dernier item, tous les items du FOUR score avaient une reproductibilite´ comparable a` ceux du score GCS. L’e´tude des couples d’e´valuateurs selon leur cate´gorie professionnel retrouve des re´sultats plus contraste´s (Tableau 2). L’e´tude du couple de me´decins montrait une excellente reproductibilite´ du score total du FOUR score (kW = 0,93 ; IC 95 % : 0,44–1,00) comparable au score total du GCS (kW = 0,94 ; IC 95 % : 0,44–1,00). Il en e´tait de meˆme pour les items pris se´pare´ment. Il est a` noter que l’item « tronc ce´re´bral » semblait dans ce cas eˆtre nettement meilleur que pour l’ensemble des e´valuateurs (kW = 1,00 ; IC 95 % : 0,82–1,00). L’e´tude des couples d’infirmiers semblait comparable entre le FOUR score et le GCS mais la reproductibilite´ me´diocre de l’item « tronc ce´re´bral » e´tait retrouve´e (kW = 0,29 ; IC 95 % : 0,17–0,43). Les valeurs de kW des couples me´decins–infirmiers semblaient e´galement comparables entre le FOUR score et GCS. Nous avons e´tudie´ si la reproductibilite´ des deux e´chelles de coma variait en fonction de l’expe´rience des infirmiers (Tableau 3). Les reproductibilite´s du FOUR score et du GCS semblaient meilleures pour les couples compose´s d’infirmiers

Tableau 1 – Caracte´ristiques cliniques des patients. Clinical characteristics of the patients. ˆ ge Sexe A

Lieu d’hospitalisation

DS

Pathologie

Se´dation

Description clinique Pneumopathie, IOT Coma the´rapeutique (burst suppression), IOT Te´traple´gie, trache´o, VS + O2 Atteinte bulbaire, IOT Te´trapare´sie, trache´o + O2 E´tat de conscience minimale, trache´o + O2 Atteinte bulbaire, O2 aux lunettes Te´traple´gie, IOT Ralentissement psychomoteur, au fauteuil Te´trapare´sie mode´re´e Troubles sensitivomoteurs des 4 membres Absence d’atteinte bulbaire He´mipare´sie Te´trapare´sie mode´re´e Absence d’atteinte bulbaire Te´trapare´sie

62 23

M F

Re´animation Re´animation

8j 8j

MSA EME

– BBT

73 53 23 67

M F M M

Re´animation Re´animation Re´animation Re´animation

73 j 16 j 5j 14 j

Syndrome de Guillain-Barre´ Myasthe´nie MERRF Ence´phalopathie postanoxique

– – – –

85

F

Re´animation

4j

Myasthe´nie

–

83 84

F M

Re´animation Post-re´animation

118 j 65 j

Syndrome de Guillain-Barre´ He´matome sous-dural G

– –

64 64

M F

Post-re´animation Post-re´animation

3j 2j

Syndrome de Guillain-Barre´ PRN chronique

– –

74 73 61 62 34

F F F F F

Post-re´animation Post-re´animation Post-re´animation Post-re´animation Post-re´animation

2j 64 j 51 j 142 j 205 j

SLA He´matome intrace´re´bral Syndrome de Guillain-Barre´ SLA ADEM

– – – – –

GCS moyen(OCU, MOT, VERB) 10 (4, 5, 1) 3 (1, 1, 1) 8 (4, 3, 1) 11 (4, 6, 1) 13 (4, 6, 3) 7 (4, 2, 1) 15 (4, 6, 5) 9 (4, 4, 1) 14 (4, 6, 4) 15 (4, 6, 5) 15 (4, 6, 5) 15 13 15 15 15

(4, (4, (4, (4, (4,

6, 5, 6, 6, 6,

5) 4) 5) 5) 5)

M : masculin ; F : fe´minin ; DS : dure´e de se´jour ; MSA : atrophie multisyste´matise´e ; EME : e´tat de mal e´pileptique ; BBT : barbiturique ; MERRF : myoclonic epilepsy and ragged red fibers ; G : gauche ; PRN :polyradiculone´vrite ; SLA : scle´rose late´rale amyotrophique ; ADEM : ence´phalomye´lite aigue¨ disse´mine´e ; IOT : intubation orotrache´ale ; trache´o : trache´otomie ; GCS : Glasgow coma scale ; OCU : re´ponse oculaire ; MOT : re´ponse motrice ; VERB : re´ponse verbale. M: male; F: female; DS: length of stay; MSA: multisystematized atrophy; EME: status epilepticus; BBT: barbiturates; MERRF: myoclonic epilepsy and ragged red fibers; G: left; PRN: polyradiculonevritis; SLA: amyotrophic lateral sclerosis; ADEM: acute demyelinating encephalomyelitis; IOT: orotracheal intubation; trache´o: tracheotomy; GCS: Glasgow coma scale; OCU: ocular response; MOT: motor response; VERB: verbal response.

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Tableau 2 – Reproductibilite´ interobservateur du FOUR score en franc¸ais et du score de Glasgow. Interobserver reproducibility of the French version of the FOUR score and of the Glasgow coma scale. FOUR score

Me´d Inf Me´d/Inf

Total

Glasgow coma scale

OCU

MOT

TC

RESP

Total

OCU

MOT

VERB

Total

kW IC 95 % kW IC 95 % kW IC 95 %

0,88 0,62–1,00 0,86 0,80–0,90 0,90 0,82–0,94

0,65 0,13–1,00 0,73 0,69–0,77 0,71 0,64–0,79

1,00 0,82–1,00 0,29 0,17–0,43 0,53 0,31–0,69

0,87 0,31–1,00 0,80 0,76–0,84 0,85 0,81–0,89

0,93 0,44–1,00 0,84 0,80–0,88 0,90 0,84–0,93

0,89 0,58–1,00 0,81 0,72–0,88 0,86 0,77–0,93

0,87 0,45–1,00 0,67 0,62–0,73 0,74 0,67–0,81

0,82 0,1–1,00 0,84 0,80–0,87 0,88 0,83–0,92

0,94 0,44–1,00 0,83 0,79–0,86 0,88 0,83–0,92

kW IC 95 %

0,87 0,82–0,91

0,72 0,68–0,76

0,38 0,28–0,50

0,82 0,78–0,85

0,86 0,83–0,89

0,83 0,77–0,88

0,70 0,66–0,74

0,85 0,82–0,88

0,85 0,82–0,88

Me´d : me´decins ; Inf : infirmiers ; OCU : re´ponse oculaire ; MOT : re´ponse motrice ; TC : re´flexes du tronc ce´re´bral ; RESP : respiration ; VERB : re´ponse verbale. Me´d: physicians; Inf: nurses; OCU: ocular response; MOT: motor response; TC: brainstem reflexes; RESP: respiration; VERB: verbal response.

Tableau 3 – Reproductibilite´ interobservateur selon l’expe´rience des infirmiers. Interobserver reproducibility according to the nurse experience in neurological intensive care. FOUR score

Infirmiers confirme´s Infirmiers de´butants

kW IC 95 % kW IC 95 %

Glasgow coma scale

OCU

MOT

TC

RESP

Total

OCU

MOT

VERB

0,97 0,93–0,98 0,83 0,78–0,89

0,83 0,78–0,88 0,71 0,66–0,75

0,72 0,60–0,86 0,21 0,11–0,35

0,83 0,75–0,89 0,80 0,75–0,84

0,93 0,91–0,95 0,83 0,79–0,87

1 * 0,77 0,68–0,85

0,71 0,63–0,86 0,67 0,60–0,73

0,88 0,83–0,94 0,83 0,79–0,87

Total 0,89 0,87–0,91 0,82 0,78–0,85

Les valeurs de kW sont pre´sente´es pour des couples d’infirmiers expe´rimente´s exclusivement (infirmiers confirme´s) et pour des couples d’infirmiers avec au moins un infirmier de´butant (infirmiers de´butants). OCU : re´ponse oculaire ; MOT : re´ponse motrice ; TC : re´flexes du tronc ce´re´bral ; RESP : respiration ; VERB : re´ponse verbale. * Accord parfait. Values are presented by kW of couples of only experienced nurses (infirmiers confirme´s) and of couples of nurses with at least one inexperienced nurse (infirmiers de´butants). OCU: ocular response; MOT: motor response; TC: brainstem reflexes; RESP: respiration; VERB: verbal response. * Perfect agreement.

expe´rimente´s uniquement (kW = 0,93 ; IC 95 % : 0,91–0,95 et kW = 0,89 ; IC 95 % : 0,87–0,91) comparativement aux couples compose´s d’au moins un infirmier de´butant (kW = 0,82 ; IC 95 % : 0,78–0,85 et kW = 0,83 ; IC 95 % : 0,79–0,87). Cela restait vrai en conside´rant les items se´pare´ment et e´tait tre`s marque´ pour l’item « tronc ce´re´bral ».

3.3.

Faisabilite´ du FOUR score

La dure´e moyenne de cotation e´tait de 81  15 secondes pour le FOUR score et de 44  10 secondes pour le GCS. La dure´e de cotation e´tait supe´rieure pour les infirmie`res (88  16 secondes pour le FOUR score et 50  10 pour le GCS) comparativement aux me´decins (52  11 secondes pour le FOUR score et 17  4 pour le GCS). Cinq examinateurs jugeaient que « le FOUR est mieux adapte´ pour e´valuer la profondeur du coma et la de´gradation neurologique du patient », quatre que « le FOUR score est une alternative inte´ressante au GCS », un examinateur que « le FOUR score est cote´ en quelques minutes » et enfin un examinateur qu’il « utiliserait volontiers le FOUR score si celuici e´tait largement accepte´ ».

4.

Discussion

Notre e´tude pre´liminaire montre que la version franc¸aise du FOUR score posse`de une reproductibilite´ interobservateur

excellente (kW = 0,86 ; IC 95 % : 0,83–0,89) comparable a` la version originale de´crite en anglais par Wijdicks et al. (2005) et comparable a` celle du GCS (kW = 0,85 ; IC 95 %, 0,82–0,88). Ce score est de plus facilement re´alisable et accepte´, meˆme avec une formation simple et courte. Bien que plus complexe que le score GCS, le FOUR score garde une reproductibilite´ excellente dans un de´lai de re´alisation raisonnable. Cette e´tude de´montre que ce score peut eˆtre re´alise´ par les infirmiers avec une excellente reproductibilite´ interobservateur (kW = 0,85 ; IC 95 %, 0,80–0,88). Il semble cependant que celle-ci s’ame´liore avec l’expe´rience des infirmiers. Le FOUR score a e´te´ valide´ par Wijdicks et al. (2005) sur 120 patients e´value´s chacun par deux examinateurs (parmi 3 infirmiers de re´animation neurologique, 3 internes et 3 me´decins re´animateurs-neurologues), soit 240 cotations. Notre travail n’a pas consiste´ a` rede´montrer les proprie´te´s clinicome´triques de ce score, mais a` ve´rifier que la version franc¸aise que nous proposons avait une reproductibilite´ comparable. Nous avons ainsi de´libe´re´ment choisi d’inclure, sur un meˆme jour, les 16 patients hospitalise´s dans notre service et avons privile´gie´ un plus grand nombre d’examinateurs, 11 contre deux dans l’e´tude de Wijdicks et al. (2005). Au total, cela a permis d’e´valuer la traduction du FOUR score, qui avait largement e´te´ valide´ par Wijdicks et al., sur 176 cotations. L’e´valuation sur un meˆme jour a permis de plus de minimiser le risque de modification de l’e´tat neurologique entre les cotations. Ce sche´ma d’e´tude nous a permis d’assurer une pre´cision e´quivalente, en terme d’intervalle de confiance, a`

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Fig. 1 – Valeurs compare´es des scores kW pour chaque item et score total du FOUR score dans l’e´tude de Wijdicks et al. (2005) (wi) et notre e´tude (we). Les valeurs sont repre´sente´es (trait horizontal) dans l’intervalle de confiance (limites du trait vertical). OCU : re´ponse oculaire ; MOT : re´ponse motrice ; TC : re´flexes du tronc ce´re´bral ; RESP : respiration ; VERB : re´ponse verbale. Compared values of kW for each item and for the entire FOUR score in the article of Wijdicks et al. (2005) (wi) and our study (we). Values are represented as horizontal lines in their confidence interval (limits of the vertical lines). OCU: ocular response; MOT: motor response; TC: brainstem reflexes; RESP: respiration; VERB: verbal response.

l’e´tude princeps pour les items ou les scores totaux du FOUR score (Fig. 1) et du GCS (Fig. 2). Il faut cependant noter que l’ordre des e´valuations par les diffe´rents examinateurs n’a pas e´te´ randomise´. Dans la mesure ou` l’ensemble des e´valuateurs ignorait les e´valuations des autres examinateurs, ce biais devrait eˆtre ne´gligeable. Afin d’e´quilibrer la gravite´ des patients dans notre e´chantillon, nous avons inclus des patients de re´animation et de post-re´animation. Alors que les caracte´ristiques des patients e´value´s variaient tant en terme d’aˆge, de pathologie, de niveau de vigilance, de de´faillance respiratoire, de de´ficit moteur ou d’atteinte du tronc ce´re´bral (Tableau 1), il s’agissait ne´anmoins d’un e´chantillon de patients se´lectionne´s, dans une structure accueillant spe´cifiquement des patients atteints de pathologies neurologiques se´ve`res et dont un grand nombre e´tait atteint de pathologies neuromusculaires le jour de l’e´tude. En raison de ce biais de recrutement, il semble primordial de re´e´valuer la version franc¸aise du score FOUR dans des conditions ou` les troubles neurologiques pre´sente´s par les patients sont directement en rapport avec les alte´rations de la conscience comme cela peut eˆtre le cas au re´veil d’une anesthe´sie ge´ne´rale au bloc ope´ratoire ou lors de coma toxique. La pre´sence dans notre e´chantillon d’un faible nombre de patients ayant des le´sions du tronc ce´re´bral ou pre´sentant des comas profonds aurait pu artificiellement diminuer la reproductibilite´ de l’item TC. Tous les items du FOUR score n’ont pas une excellente reproductibilite´. En effet, l’item TC a un kW de 0,38 (IC 95 % :

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Fig. 2 – Valeurs compare´es des scores kW pour chaque item et score total du score GCS dans l’e´tude de Wijdicks et al. (2005) (wi) et notre e´tude (we). Les valeurs sont repre´sente´es (trait horizontal) dans l’intervalle de confiance a` 95 %(limites du trait vertical). OCU : re´ponse oculaire ; MOT : re´ponse motrice ; VERB : re´ponse verbale. Compared values of kW for each item and for the entire GCS score in the article of Wijdicks et al. (2005) (wi) and our study (we). Values are represented as horizontal lines in their confidence interval (limits of the vertical lines). OCU: ocular response; MOT: motor response; TC: brainstem reflexes; RESP: respiration; VERB: verbal response.

0,28–0,50) (Tableau 2), compris entre 0,29 (IC 95 % : 0,17–0,43) et 1 (IC 95 % : 0,82–1) selon la cate´gorie des e´valuateurs. Ce re´sultat se rapproche de ceux de´crits par Wijdicks et al. (2005), c’est-a`-dire un kW de 0,43 entre infirmiers, de 0,89 entre re´animateurs neurologiques et de 1,00 entre internes. De meˆme, l’item MOT a un kW total de 0,72 (IC 95 % : 0,68–0,76) dans notre e´tude. Cela est le´ge`rement infe´rieur au kW total retrouve´ par Wijdicks et al. (2005) (kW : 0,80), bien qu’a` la limite de l’intervalle de confiance (IC 95 % : 0,72–0,88). Le FOUR score dans son item MOT ne juge que de la re´ponse aux membres supe´rieurs. Certains de nos malades e´taient te´traple´giques et n’e´taient capable que d’exe´cuter des ordres simples au niveau de la face. Le GCS aurait pu mieux prendre en compte cette re´ponse de la face, mais les reproductibilite´s des items moteurs pour les deux scores semblent cependant identiques (Tableau 2). Alors que les infirmiers de notre e´tude avaient moins d’anciennete´ que ceux de l’e´tude de Wijdicks et al. (2005), la pre´sence d’infirmiers moins expe´rimente´s nous a permis de stratifier l’analyse selon leur anciennete´ dans le service. Les re´sultats pre´sente´s dans le Tableau 3 sont ainsi en faveur d’un effet « expe´rience » sur la reproductibilite´ des cotations. Le GCS est le score de surveillance du coma le plus re´pandu a` travers le monde. Malgre´ ses limites, aucun autre score n’a e´te´ capable de le supplanter. Le FOUR score semble eˆtre une alternative au GCS prenant en compte des OCU, des MOT, des ` l’heure actuelle, le FOUR score est le score de TC et la RESP. A surveillance de coma le mieux valide´. Selon les re´sultats de

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notre e´tude pre´liminaire, la version franc¸aise de ce score semble avoir une bonne reproductibilite´ interobservateur, similaire a` la version originale en langue anglaise et a` celle du GCS. Il est de plus re´alisable rapidement par les infirmie`res. Des e´tudes comple´mentaires devront ne´anmoins confirmer la valeur pronostique, la sensibilite´ au changement et la reproductibilite´ intraobservateur de la version franc¸aise dans d’autres structures de re´animation tels des re´animations neurochirurgicales, des re´animations me´dicales ou chirurgicales. Celles-ci devraient permettre d’inclure un plus grand nombre de patients ayant des pre´sentations neurologiques plus varie´es et pre´sentant un plus grand nombre de patients dans le coma afin de disposer d’un e´ventail d’alte´ration d’e´tat de conscience de profondeur variable.

Remerciements Au cours du processus de relecture de cet article, l’e´quipe de Steven Laureys a propose´ une traduction en franc¸ais du FOUR score dans sa mise-au-point intitule´e : « Les e´chelles d’e´valuation des e´tats de conscience alte´re´e », publie´e dans la revue Re´animation dans son nume´ro d’octobre 2008. Cette traduction est tre`s proche de celle que nous proposons.

Annexe 1. FOUR score (OCU + MOT + TC + RESP). Re´ponse oculaire (OCU) 4 = paupie`res ouvertes spontane´ment ou ouvertes par l’examinateur montrant une poursuite oculaire ou un clignement a` la demande NB : rechercher la poursuite oculaire horizontale. Si celle-ci est absente, rechercher la poursuite verticale 3 = paupie`res ouvertes mais absence de poursuite oculaire 2 = paupie`res ferme´es, s’ouvrant a` la stimulation auditive forte 1 = paupie`res ferme´es, s’ouvrant a` la stimulation douloureuse 0 = paupie`res restant ferme´es a` la stimulation douloureuse Re´ponse motrice (MOT) 4 = montre son pouce, montre le poing, fait le V de la victoire NB : le patient doit faire au moins un des trois signes avec une de ces mains 3 = localisation de la douleur 2 = flexion a` la stimulation douloureuse (anciennement de´cortication) 1 = extension a` la stimulation douloureuse (anciennement de´ce´re´bration) 0 = absente a` la douleur ou e´tat de mal myoclonique ge´ne´ralise´ Re´flexes du tronc ce´re´bral (TC) 4 = re´flexes pupillaire et corne´en pre´sents 3 = une pupille en mydriase fixe´e 2 = re´flexe pupillaire ou corne´en absent 1 = re´flexes pupillaire et corne´en absents mais re´flexe de toux pre´sent 0 = absence des re´flexes pupillaires, corne´en et du re´flexe de toux Respiration (RESP) 4 = patient non intube´, respiration re´gulie`re 3 = patient non intube´, respiration de Cheyne-Stokes 2 = patient non intube´, respiration irre´gulie`re

1 = patient intube´, capable de de´clencher le ventilateur (respiration a` une fre´quence supe´rieure a` celle re´gle´e sur le ventilateur) 0 = patient intube´, incapable de de´clencher le ventilateur (respiration a` une fre´quence e´gale a` celle du ventilateur ou apne´e) Re´ponse oculaire (OCU), re´ponse motrice (MOT), re´flexes du tronc ce´re´bral (TC), respiration (RESP).

Annexe 2. Glasgow coma scale. Re´ponse oculaire (OCU) 4 = ouverture des yeux spontane´e 3 = ouverture des yeux a` la commande 2 = ouverture des yeux a` la stimulation douloureuse 1 = absence d’ouverture des yeux Re´ponse motrice (MOT) 6 = re´ponse aux ordres 5 = localisation de la douleur 4 = e´vitement de la douleur 3 = re´ponse en flexion a` la stimulation douloureuse 2 = re´ponse en extension a` la stimulation douloureuse 1 = absence de re´ponse motrice Re´ponse verbale (VERB) 5 = re´ponse oriente´e 4 = re´ponse confuse 3 = mots inapproprie´s 2 = sons incompre´hensibles 1 = absence de re´ponse verbale

r e´ f e´ r e n c e s

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