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Le jardin de soins, recours thérapeutique : aspects psychopathologiques et phénoménologiques, implications thérapeutiques
Accepted Manuscript Title: Le Jardin de soins, recours th´erapeutique : aspects psychopathologiques et ph´enom´enologiques, implications th´erapeutiques Author: D. Pringuey F. Pringuey-Criou PII: DOI: Reference:
S0013-7006(14)00249-8 http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.encep.2014.10.025 ENCEP 746
To appear in:
L’Encéphale
Received date: Accepted date:
26-3-2014 12-6-2014
Please cite this article as: Pringuey D, Pringuey-Criou F, Le Jardin de soins, recours th´erapeutique : aspects psychopathologiques et ph´enom´enologiques, implications th´erapeutiques, L Encephale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.10.025 This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its final form. Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.
Editorial Le Jardin de soins, recours thérapeutique : aspects psychopathologiques et phénoménologiques, implications thérapeutiques *
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The healing garden, therapeutic resource: Psychopathological and phenomenological aspects,
D. Pringuey1,2**, F. Pringuey-Criou3***
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Psychiatrie de l’Adulte, Faculté de Médecine de Nice Sophia Antipolis, 28 avenue de valombrose, 06107 nice, france
us
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Pôle des Neurosciences Cliniques, Clinique Universitaire de Psychiatrie, CHU de Nice, Bâtiment M, Hôpital Pasteur, Av de la voie
Romaine, 06002 Nice cedex 1, France
Les jardins d’Esculape. Les Belles Terres C3 - 234 Av de la Lanterne 06200 Nice, France
an
3
cr
Therapeutic implications
Auteur correspondant : D. Pringuey
Pôle des Neurosciences Cliniques, Clinique Universitaire de Psychiatrie, CHU de Nice, Bâtiment M, Hôpital Pasteur, Av de la voie
[email protected] [06 16 23 60 08]
M
Romaine, 06002 Nice cedex 1, France
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* Conférence donnée le 18 octobre 2013 à la Journée de Montberon (31) « Choc botanique - Choc électrique » organisée à la Clinique de Montberron par l’Association des Psychiatres Libéraux exerçant en Clinique Privées en Midi-Pyrénées les 18 &
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19 octobre 2013. Ce texte est dédié aux collègues d’exercice privé animant l’Association, les Drs Joël Pon, Patrick Cabal, Laurent Lesgourgues, Christian Prim, Ellie Vallejo, Françoise Millet-Bartoli, ainsi qu’au Dr Jean Bergraser anesthésiste, et avec une adresse spéciale pour Mr Francis Solier ex-directeur de la Clinique et promoteur de sa serre d’hortithérapie.
* Dominique Pringuey est Professeur de Psychiatrie de l’Adulte à la Faculté de Médecine de Nice Sophia Antipolis, Chef de Service de la Clinique Universitaire de Psychiatrie du CHU de Nice partie du Pôle des Neurosciences Cliniques. Il est également Coordinateur du DES de Psychiatrie et responsable pédagogique du Diplôme Universitaire de Phénoménologie Psychiatrique à la Faculté.
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France Pringuey-Criou est Médecin Généraliste, Paysagiste diplômée Natura-dis « Consultante, conception, conseil en
Jardins de soins pour les professionnels et les particuliers » œuvrant dans le cadre des « Healing Gardens » de Clare Cooper Marcus et Alena Sachs.
Reçu le 26 mars 2014 Accepté le 12 juin 2014
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Les thérapeutiques conventionnelles des troubles psychiatriques, pour connaître un perfectionnement continu, rencontrent cependant leurs limites au quotidien. Les
psychothérapiques,
des
l’ajustement
thérapies
des
nouveautés
pharmaceutiques
comportementales
ou
et
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progrès techniques certes sont partout sensibles, qu’il s’agisse des programmes neurobiologiques,
des
de
accompagnements
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ergothérapiques, mais leur efficience reste globalement modérée et appelle clairement la mise au point de nouveaux moyens d’action.
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Diverses activités de soin comportant des innovations de nature sociorelationnelle, culturelle et sportive notamment, pour démontrer leur efficacité clinique
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restent difficiles à mettre en place et à pérenniser et dépendent plutôt et trop souvent des talents personnels et de l’énergie d’un membre de l’équipe.
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Dans ces conditions, la proposition de faire appel aux ressources de l’environnement matériel – un jardin et les possibilités d’activités qu’il offre - mérite réflexion, même si de prime abord le cadre concret du soin paraît secondaire au regard
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des niveaux théoriques de la question psychopathologique. Cette approche est pourtant
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à l’étude depuis la fin du XVIIIe dans les pays scandinaves et anglo-saxons, aux USA notamment, pays il est vrai plus sensibles au contexte formel du soin dans la discipline, au point de figurer comme un des fleurons du soin en psychiatrie à l’époque. On a depuis largement prouvé le potentiel de l’environnement dans ses effets bénéfiques sous plusieurs aspects, jusqu’à des implications concernant les dispositions architecturales des lieux de soin. Mais le jardin thérapeutique dépasse leur seul aménagement paysager et sans doute est appelé à constituer l’une des pièces clefs de l’arsenal non pharmacologiques en psychiatrie. Les modèles explicatifs de son action reposent sur une activation sensorielle et cognitive et l’approche phénoménologique la rattache aux significations émotionnelles et thymiques portées par notre lien aux plantes. Le jardin et le soin Tôt devenu espace de soin, depuis la cour de la prison, le cloître et le bimaristan, depuis l’asile à la campagne offrant l’occupation du travail à la ferme, le jardin accueille 2
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l’ergothérapie sous les principes de l’hortithérapie. On date cette innovation thérapeutique de la fin du XVIIIe siècle et de son installation par Benjamin Rush (17461813) psychiatre à Philadelphie (Pennsylvanie), personnage politique de renom et signataire de la Déclaration d’Indépendance. Le premier parc paysager thérapeutique
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semble être celui du « Friends Hospital », 1re clinique psychiatrique libérale US en 1817.
L’espace thérapeutique du jardin fut ensuite largement développé et notamment
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par la dynastie des psychiatres de la famille Menninger à Topeka au Kansas, à la clinique de la Menninger Foundation en 1919. C’est dans le contexte de l’investissement
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de la fameuse structure familiale dirigée par Charles et sous l’impulsion de son fils Karl, psychiatre hors pair, et promoteur d’une large ouverture de la psychopathologie aux
protocolisée de l’usage du jardin dans le soin.
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multiples courants naissants, que naît une approche méthodique véritablement
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Les classiques ont su développer cette ressource, notamment dans les parcs des châteaux et résidences d’implantation des services de psychiatrie. En France, comme Claude Jeangirard à La Chesnaie ou Jean Oury à Laborde, nombreux sont ceux qui
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dans diverses cliniques et institutions hospitalières ont fait usage de l’agrément du parc,
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des opportunités des travaux de la ferme et de l’agriculture du domaine. En général dans un but occupationnel, trop souvent a-t-on dit comme emploi d’appoint, toujours dans l’optique du soin.
Les modernes ont suivi timidement mais parfois avec énergie et constance, comme à Montberron (Toulouse) dans l’installation d’une superbe serre et l’emploi à la Clinique d’un jardinier thérapeute, ce qui est fréquent chez les anglosaxons. Des architectes soignants
Maître de la science du vide et de son occupation, métier soumis aux lois de la Nature, c’est l’architecte qui crée le concept de jardin de soin et dans nombre de cas au travers de l’expérience personnelle de la maladie. Il est plusieurs célébrités qui ressortent du nombre de ceux qui progressivement ont mieux compris notre vrai lien à la nature. On peut citer Me le Pr Clare Cooper Marcus, de Berkeley et le Pr Roger Ulrich, de la Chalmers University en Suède [1]).
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Une étude princeps démontre que la seule vue de la nature par la fenêtre a une influence positive significative sur la récupération de patients hospitalisés en chirurgie : ils consomment moins d'antalgiques, font moins de complications postopératoires, font moins appel aux soignants, sortent plus tôt de la clinique…. De nombreuses études
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confirment les effets bénéfiques sur la santé de l’environnement botanique, notamment l’amélioration des capacités d'attention et de concentration, et la réduction des conduites agressives en milieu psychiatrique, rapportant ces effets à la baisse du niveau
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de stress et aux signalisations apaisantes du milieu.
Les dispositifs d’hospitalisation les plus récents, notamment en psychiatrie,
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proposent désormais un séjour de caractère « vital » privilégiant lumière et paysage, au sein d’une grande verdure, à l’écart de l’urbain ; lignes pures, volumes « humains »,
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prairie, massifs floraux, arbustes, arbres, fleurs … Nature dans sa douceur paisible, son temps long, l’espace d’une clairière. Par exemple, le nouvel hôpital psychiatrique de
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Thiers dans le Puy de Dôme (Cabinet d’architectes ADquat à Clermont Ferrand, in Google) qui vient d’ouvrir ses portes, en est une superbe illustration.
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Le jardin métaphore du vivant
Spectacle de l’ordinaire, le jardin détient de puissants signaux du vivant. Décor
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bienfaisant, il convoque le sensoriel, domaine intime de la réceptivité. Formes, couleurs, odeurs, textures, saveurs célèbrent la nature au sens d’une atmosphère singulière où conjuguent les éléments sous le soleil, la pluie, le chaud, le froid, dans le silence, le vent, le chant des oiseaux et les cris des animaux. Et l’on comprend de soi ce que veut dire se mettre au « vert » ! De « Hortus », proche de Hortor - qui signifie exhorter, pousser à, le jardin relie vitalité et communauté dans une action bénéfique : il « fait du bien ». Sanctuaire de l’intime – ne dit-on pas « jardin secret », « il vient à nous en même temps que nous perdons en lui » et « nous le rencontrons selon lui » comme le dit joliment Vincent Furnelle. Vivant, il fait lien, invite au partage, à l’échange. Territoire et paysage, l’« espace vert », matrice symbolique des croyances et du social rappelle jusque dans son occultation la dimension sauvage de la nature et sa triade colorée du vert, de l’ocre et du gris. Il parle avec le langage des couleurs, celui par exemple de Berton ; le vert y est affect, cœur et sentiment, cohérent à la santé ; 4
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l’ocre est à l’accord, à l’énergie ; le gris évoque précision, force. Il y a aussi les fleurs, le blanc, patience, innocence, le jaune, raison, prudence, le rouge, concret, danger, le bleu, fusion, loyauté, le violet, mystère… Cet appel du vivant se soutient de son assise odorante invitant à l’inspiration
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profonde et à l’accord atmosphérique comme l’a clairement illustré Tellenbach. Odeur de la terre humide ou brûlée, du rocher surchauffé ou détrempé, des plantes, des fleurs bien sûr…. On y célèbre la puissance du pneumatique qui dès le premier cri fait ce lien
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vital du respiratoire à notre environnement et qui relie pour toujours « le goût et
fausse alarme de suffocation de l’attaque de panique.
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l’atmosphère », ce dont atteste parfois violemment la pathologie dans le modèle de la
Le Jardin est aussi métaphore de la liberté, dans sa maitrise de l’artifice violent
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de la technique. A lui seul, il défait la sévère triade « béton, acier, plastique » qui confine à la froidure du cadavre. Nostalgie du jardin primordial, de l’Eden avant la chute, dans le
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retour à la nature et au contact spontané, il nous incite à garder les « pieds sur terre », ce que prône sans doute à juste titre « l’écopsychologie ».
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L’expérience du jardin
Sous le sceau des sensations, l’expérience du jardin allie intimement le corporel
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et le psychique le plus élaboré, ce « bonheur sans ombre » disait Julien Green, dans une célébration des extrémités, pieds – mains - tête, et avec une note « sportive » qu’il faut savoir tempérer. Sous celui de l’éthique, le respect de Soi, de la plante, dans la relation « retrouvée » homme - nature.
L’expérience du jardin détient comme tout acte humain de multiples significations : une signification psychologique et relationnelle évidente de médiation de qualité, d’ouverture bienfaisante et d’entraide ; une valeur culturelle et sociale indéniable qui autorise dans des conditions prudentes le retour au niveau originaire de l’« Homme des bois » pour élaborer histoire du lieu, de la personne et son enjeu destinal. « Être au jardin » est une modalité existentielle précieuse parce que support et guide de construction de la spatialité. Espace de vie, le jardin tient sans doute une partie de son secret d’aisément susciter étonnement, émerveillement et paix intérieure d’un statut spatio-temporel original. Celui d’un temps long donné au présent et d’un espace vaste proposé en 5
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miniature. Un temps long, celui du vivant qui naît, croit, existe, vieillit et meurt, lenteur vitale à la mesure de la création. Un espace vaste, celui de l’entour, de l’extérieur, du dehors, de l’environnement. Espace « plein de vide », entre le ciel et la terre, mais souligné par l’horizon paysager et habité de la diversité du botanique : arbuste, arbre,
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herbe, feuilles fleurs, fruits, légumes…sur son socle de terre et de pierre, caressé par l’écoulement de l’eau de la fontaine, du bassin de la rivière, le bruissement du vent dans
L’espace primitif toute
interprétation,
l’expérience
du
jardin
a
ce
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Avant
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les feuillages…
grand
mérite
d’accompagner avec naturel le « retour aux choses elles-mêmes » cher à la
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phénoménologie [2] en reliant « au Monde », au nôtre et à celui qui nous est donné en partage, reprenant depuis ses débuts le lien à notre environnement et offrant l’accueil du devenir, du possible.
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Le jardin pose un espace vécu, distinct de l’espace géométrique et physique, plus profond que celui-ci, et que Minkowski appelle l’espace primitif, lieu du dynamisme vital,
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de l’histoire intérieure de la vie, de l’émotion, de l’affectivité et des relations interpersonnelles. Cet espace premier porte la forme générale rendant compréhensibles
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les « mouvements de l’âme » en référence aux trois dimensions de l’espace objectif : l’élévation de nos actes, la profondeur de nos sentiments, l’étendue de notre savoir. Dans le trio des dimensions spatiales, le primat de la verticalité tient à son fondement anthropologique référent à la station debout, dimension zénithale qui marque les valeurs significatives de la vie humaine dans la figuration verticale du haut et de l’ascension. En témoignent le cadeau des premiers pas, la fierté du garde à vous, la gloire du succès, l’élévation de la promotion, l’envol de l’ambition, l’héroïsme de l’ascension, en contraste de l’humilité de la génuflexion et de la sérénité du decubitus. Mais au jardin, ce qui pousse, promesse et éloge de la hauteur future, certes motive la célébration de la verticalité ascendante mais tout autant requiert l’humilité de l’attitude corporelle qui dans l’accroupi vers le sol contient un peu de cette image du recueillement humble et de la prière. Au jardin, la visite, la promenade, l’inspection, sont mises en marche du corps, examen visuel du spectacle botanique et évocation d’affects, de souvenir, de projets. Le 6
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jardin arrête le temps, unifie ces dimensions objectives et objectivables, pose un cheminement particulier, fait socle pour un nouveau départ. Il est « perspectivité ». Visitant un jardin, je crée mon jardin, je m’ouvre à lui comme il se donne à moi. Je crée mon jardin dans l’accueil de mes sensations, je m’approprie le jardin le faisant mien
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comme attestation de l’intentionnalité de ma conscience. Le jardin, espace thymique
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Dans son essai « Le rêve et l’existence », Binswanger propose de relier les directions générales de sens de l’existence à l’expérience esthétique, au monde
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commun, à la création artistique et aux structures spatiales et temporelles participant de la rencontre de l’être avec l’autre. Distinct de l’espace naturel, objectif et orienté,
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l’espace existentiel, présentiel et thymique, est le lieu de la disposition affective, de l’unité du soi et du monde.
L’espace affectif est le cœur, le foyer, le « nid » et porte les teneurs expressives
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de la maison familiale, de l’école, de l’église, de l’usine, du pays, comme aussi celles des espaces de la danse, de la rencontre, de la figure. Le foyer est bien le fond spatio-
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temporel des désordres psychiatriques qui signifient outre une souffrance profonde du vivre quotidien, une quête identitaire douloureuse motivant une reprise des conditions
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même de l’histoire de vie, et ici du paysage de cette histoire et de l’histoire des paysages intimes.
Les directions de signification peuvent se donner « en 3D » comme le propose l’Ecole de Hambourg. La verticale entre terre et ciel rend possible ascension et chute, et marque le principe de Stance – de ce qui tient debout, et donc aussi de ce qui « tient la route ». La Stance tient simultanément d’une assise horizontale suffisante dont les deux paramètres sont la profondeur et la largeur, la profondeur assurant le déploiement de la station debout qui fait « rési-stance » à la pression du monde que l’on sait tenir à « distance », et la largeur à l’horizontale, fournissant une base équilibrant l’ici et le là, le Soi et le On. Un juste équilibre entre ces directions spatiales garantit la mesure. L’expérience du jardin convie en toute simplicité à un retour aux justes proportions spatiales perdues dans les « formes manquées de la Présence », et appelle à la mesure. Vertigineux ou écrasé par la réalité, le sujet gagnera au jardin la rencontre
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avec une plus juste mesure dont l’enjeu est la croissance et l’assurance modeste de plus fragile que Soi.
Les bienfaits du Jardin
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La redécouverte des bienfaits de la Nature s’augmente de la validité scientifique des effets de la relation homme-plantes, et nourrit des propositions nouvelles qui se
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dégagent en matière d’accompagnement thérapeutique, des recommandations structurelles, le tout bien au-delà d’un simple agrément. De fait cette expérience
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comporte au moins trois niveaux.
Le plan occupationnel et récréationnel est celui de la détente, du loisir, du repos, de la relaxation ou de la promenade, de l’ouverture. Le spectacle botanique structuré
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dans une disposition harmonieuse et protégé par une clôture joue par sa tranquillité, son temps long, et paisible attend comme la scène d’une représentation une geste de
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jardinier et un bout d’histoire de vie.
Au jardin, on fait retour vers cette époque de l’enfance où, rampants ou encore courts sur patte, nous étions encore très près du sol, à niveau des odeurs de la nature
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et des formes botaniques à leurs racines, quand les formes élémentaires de notre
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« Présence » se sont constituées se structurant sur le fonds de la fonction « orale ». C’est aussi cette reprise qui est proposée au cœur des programmes de soin comme clef de retour biographique et relance narrative des questions identitaires. Le niveau suivant, pédagogique, est plus engagé. Educatif, il comporte plans de formation, programmes, initiatives supervisées, guides vers un emploi protégé. Cet aspect reste d’importance dans le fonctionnement du 3ème niveau, le plus élaboré, niveau du soin qui décline protocoles, indications, prescriptions, effets latéraux, contrindications.
Le jardin thérapeutique
La vocation proprement thérapeutique du jardin pour être spécifique doit être intégrée dans un projet de soin construit et visant le rétablissement. Ce projet qui a surtout été ces dernières années adressé aux patients jeunes, autistes, ou âgés, dépendants, doit pouvoir être proposé aux pathologies psychotiques de l’adulte, de type
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schizophrénique ou thymique. Il répond d’une lecture compréhensive de la psychopathologie qui ajoute à la symptomatologie les particularités de l’identité et du contexte et qui articule les notions d’accompagnement et de maïeutique du Soi dans le programme de réhabilitation.
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Diverses activités utilisant les plantes comme support thérapeutique sont proposées, généralistes ou organisées en programmes d’hortithérapie, toujours guidées par l’indication et l’évaluation. Leurs objectifs renouvellent les perspectives de la prise
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en charge en étoffant les dimensions relationnelles et culturelles, en exerçant une action directe de lutte contre le stress et modulant le poids émotionnel et affectif de la
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pathologie. De plus, on pose au cœur de l’expérience du soin celui qui en reçoit, invitant le soigné à soigner. Ceci constitue une assise précieuse pour les actions d’éducation
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thérapeutique dans la sensibilisation aux principes de l’alliance et du partenariat dans les conduites du soin.
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Les applications sont multiples et leur détail tient plus des choix de l’institution qui en fait projet et de la disponibilité des patients à qui ces activités sont proposées que de recommandations arrêtées hormis les considérations de faisabilité et de sécurité. Les
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modèles explicatifs de cette action combinent plusieurs mécanismes, activation de la
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polysensorialité, stimulation cognitive, modulation émotionnelle, reposant sur un principe de communication originaire au milieu, la phyto-résonnance. La thérapeutique au jardin
Elle s’inscrit dans l’ajustement d’un dispositif opérationnel et de capacités d’évaluation pertinentes. Un préalable majeur est le recours pour la construction et l’installation du jardin à un médecin paysagiste conseil et concepteur en jardins de soin. Son offre professionnelle élabore le projet sur les attentes de la structure de soin, identifiées par une enquête de terrain préalable. De plus la garantie d’une possibilité clinique d’encadrement dépend de la disponibilité d’un ergothérapeute spécialisé en hortithérapie, du niveau de compétence des soignants de l’équipe et des possibilités de leur proposer une formation idoine (disponible chez l’ANFE). Les cibles thérapeutiques du jardin de soin sont multiples : accroche attentionnelle, éveil polysensoriel, invite à la patience, sollicitation verbale, support relationnel, ouverture au partage, aide à l’insertion groupale, cibles valorisées selon la 9
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population en soin, son âge, sa pathologie et ses handicaps. L’indication médicale, intégrée à un programme prédéfini, est prononcée sur la base d’objectifs cliniques personnalisés et partagés au sein de l’équipe soignante, ajustés selon les besoins, la pathologie et le moment évolutif. L’exercice institutionnel doit s’enrichir de l’opportunité
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d’ouverture à la pratique ambulatoire pour les suivis aux longs cours Le problème actuel est à l’évaluation des effets cliniques du procédé qui se résume le plus souvent à un rédactionnel et une observation de la conduite de l’activité
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et des aménagements symptomatiques résultants. Un questionnaire simple et ouvert, adapté à l’âge adulte, recueille « avant-après » les impressions du sujet [3]. Mais la
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définition opérationnelle de l’efficacité exige le recours à la méthode comparative, au mieux comparaison à une activité ergothérapique classique – atelier dessin par exemple
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- indiquée selon une allocation au hasard. Un cadre protocolaire planifie l’observation et des outils d’évaluation standardisés mesurent la séméiologie de base (par exemple
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BPRS, Nosie et EGF), les attentes, la satisfaction et la modalité des réponses émotionnelles (Echelle d’émotions positives et négatives de Watson par Gaudreau et coll. [4]) Récits et commentaires rapportant les éprouvés augmentent l’observation et
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viennent enrichir le travail psychothérapique.
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C’est dans cette optique que le Service Universitaire de Psychiatrie pour Adulte du CHU de Nice, installé à l’abbaye de Saint Pons, site inscrit datant du XIIIe siècle, a aménagé sur l’espace engazonné situé au sein du cloître un jardin de soins et proposé diverses activités thérapeutiques basées sur l’hortithérapie en cours d’évaluation [3] . L’hypothèse est d’obtenir une efficacité cliniquement sensible, certes au moins identique à l’ergothérapie classique, mais idéalement accrue pour certains aspects cliniques, et de vérifier son maintien au long cours. Une recherche clinique portant sur les paramètres cognitifs et émotionnels susceptibles d’éclairer les mécanismes de l’impact thérapeutique de ce nouvel outil, est programmée.
Conclusion Le jardin de soins est un recours médical classique mais structuré, et repose sur un aménagement paysager spécifique répondant à des règles d’installation précises. Elaborant le soin sur les bases de la relation homme-plante, intégré dans un
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projet construit et guidé par l’évaluation, sa vocation formelle renouvelle les perspectives de la prise en charge en étoffant les dimensions relationnelles et culturelles du soin autour des activités d’hortithérapie. Ce dispositif original exerce de plus une action directe de lutte contre le stress autant pour les patients que pour les équipes
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soignantes, et répond avantageusement aux limites de l’efficacité des méthodes conventionnelles en ouvrant les principes de la réhabilitation au domaine du rétablissement.
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On peut souhaiter faire mieux connaître les pratiques en cours dans le domaine, valoriser les rapports d’expérience et la communication de travaux ciblés lors de
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réunions et congrès scientifiques, généralistes tels l’Encéphale, le Congrès Français de Psychiatrie, ou spécifiques tels le Congrès « Jardins et Santé » qui se tient à Paris tous
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les deux ans. Il convient également de soutenir au plan académique des travaux de recherche développant des principes d’évaluation adaptés et œuvrant à définir
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indications et recommandations, et à en préciser les modes d’action. Loin des regards, protégé de l'agitation du monde, lieu de détente, de rencontre et d'échanges, contact unique avec la nature pour les isolés, le jardin de soin offre cette
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étape vitale vers la reconstruction que nous devons aujourd’hui savoir proposer assez
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naturellement à nos patients. Espace de lumière, présent qui ouvre le temps, poème et langue du sensible, le jardin signe de l’espérance attestée par « tout ce qui pousse », devrait dépasser le concept opérationnel d’hospitalisation pour devenir enfin la marque humaine de l’hospitalité.
Références
1 - Ulrich R.S. Stress recovery during exposure to natural and urban environments. Journal of Environmental Psychology, 1991; 11: 201-30. 2 - Husserl E. Idées directrices pour une phénoménologie. Traduction Ricoeur P. Tel. Ed Gallimard Paris 1994 pp 667. 3 - Pringuey F., Vella B, Castano P., Siega M., Douxami M., Martinez A., PoupardRosier M., Kohl F., Giordana B., Benoit M., Brûlé M., Pringuey D. Un jardin
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thérapeutique en Psychiatrie de l’Adulte au CHU de Nice. Congrès de l’Encéphale 2224 Janvier 2014. Poster n°347. 4 - Gaudreau P., Sanchez X., Blondin JP. Positive and negative affective states in a performance-related setting: Testing the factorial structure of the PANAS across two
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samples of french-canadian participants. European Journal of Psychological Assessment
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2006; 22(4):240-249.
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L’Encéphale
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26-3-2014 12-6-2014
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Auteur correspondant : D. Pringuey
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* Conférence donnée le 18 octobre 2013 à la Journée de Montberon (31) « Choc botanique - Choc électrique » organisée à la Clinique de Montberron par l’Association des Psychiatres Libéraux exerçant en Clinique Privées en Midi-Pyrénées les 18 &
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* Dominique Pringuey est Professeur de Psychiatrie de l’Adulte à la Faculté de Médecine de Nice Sophia Antipolis, Chef de Service de la Clinique Universitaire de Psychiatrie du CHU de Nice partie du Pôle des Neurosciences Cliniques. Il est également Coordinateur du DES de Psychiatrie et responsable pédagogique du Diplôme Universitaire de Phénoménologie Psychiatrique à la Faculté.
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France Pringuey-Criou est Médecin Généraliste, Paysagiste diplômée Natura-dis « Consultante, conception, conseil en
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accompagnements
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ergothérapiques, mais leur efficience reste globalement modérée et appelle clairement la mise au point de nouveaux moyens d’action.
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Diverses activités de soin comportant des innovations de nature sociorelationnelle, culturelle et sportive notamment, pour démontrer leur efficacité clinique
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restent difficiles à mettre en place et à pérenniser et dépendent plutôt et trop souvent des talents personnels et de l’énergie d’un membre de l’équipe.
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Dans ces conditions, la proposition de faire appel aux ressources de l’environnement matériel – un jardin et les possibilités d’activités qu’il offre - mérite réflexion, même si de prime abord le cadre concret du soin paraît secondaire au regard
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des niveaux théoriques de la question psychopathologique. Cette approche est pourtant
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à l’étude depuis la fin du XVIIIe dans les pays scandinaves et anglo-saxons, aux USA notamment, pays il est vrai plus sensibles au contexte formel du soin dans la discipline, au point de figurer comme un des fleurons du soin en psychiatrie à l’époque. On a depuis largement prouvé le potentiel de l’environnement dans ses effets bénéfiques sous plusieurs aspects, jusqu’à des implications concernant les dispositions architecturales des lieux de soin. Mais le jardin thérapeutique dépasse leur seul aménagement paysager et sans doute est appelé à constituer l’une des pièces clefs de l’arsenal non pharmacologiques en psychiatrie. Les modèles explicatifs de son action reposent sur une activation sensorielle et cognitive et l’approche phénoménologique la rattache aux significations émotionnelles et thymiques portées par notre lien aux plantes. Le jardin et le soin Tôt devenu espace de soin, depuis la cour de la prison, le cloître et le bimaristan, depuis l’asile à la campagne offrant l’occupation du travail à la ferme, le jardin accueille 2
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l’ergothérapie sous les principes de l’hortithérapie. On date cette innovation thérapeutique de la fin du XVIIIe siècle et de son installation par Benjamin Rush (17461813) psychiatre à Philadelphie (Pennsylvanie), personnage politique de renom et signataire de la Déclaration d’Indépendance. Le premier parc paysager thérapeutique
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semble être celui du « Friends Hospital », 1re clinique psychiatrique libérale US en 1817.
L’espace thérapeutique du jardin fut ensuite largement développé et notamment
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par la dynastie des psychiatres de la famille Menninger à Topeka au Kansas, à la clinique de la Menninger Foundation en 1919. C’est dans le contexte de l’investissement
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de la fameuse structure familiale dirigée par Charles et sous l’impulsion de son fils Karl, psychiatre hors pair, et promoteur d’une large ouverture de la psychopathologie aux
protocolisée de l’usage du jardin dans le soin.
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multiples courants naissants, que naît une approche méthodique véritablement
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Les classiques ont su développer cette ressource, notamment dans les parcs des châteaux et résidences d’implantation des services de psychiatrie. En France, comme Claude Jeangirard à La Chesnaie ou Jean Oury à Laborde, nombreux sont ceux qui
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dans diverses cliniques et institutions hospitalières ont fait usage de l’agrément du parc,
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des opportunités des travaux de la ferme et de l’agriculture du domaine. En général dans un but occupationnel, trop souvent a-t-on dit comme emploi d’appoint, toujours dans l’optique du soin.
Les modernes ont suivi timidement mais parfois avec énergie et constance, comme à Montberron (Toulouse) dans l’installation d’une superbe serre et l’emploi à la Clinique d’un jardinier thérapeute, ce qui est fréquent chez les anglosaxons. Des architectes soignants
Maître de la science du vide et de son occupation, métier soumis aux lois de la Nature, c’est l’architecte qui crée le concept de jardin de soin et dans nombre de cas au travers de l’expérience personnelle de la maladie. Il est plusieurs célébrités qui ressortent du nombre de ceux qui progressivement ont mieux compris notre vrai lien à la nature. On peut citer Me le Pr Clare Cooper Marcus, de Berkeley et le Pr Roger Ulrich, de la Chalmers University en Suède [1]).
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Une étude princeps démontre que la seule vue de la nature par la fenêtre a une influence positive significative sur la récupération de patients hospitalisés en chirurgie : ils consomment moins d'antalgiques, font moins de complications postopératoires, font moins appel aux soignants, sortent plus tôt de la clinique…. De nombreuses études
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confirment les effets bénéfiques sur la santé de l’environnement botanique, notamment l’amélioration des capacités d'attention et de concentration, et la réduction des conduites agressives en milieu psychiatrique, rapportant ces effets à la baisse du niveau
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de stress et aux signalisations apaisantes du milieu.
Les dispositifs d’hospitalisation les plus récents, notamment en psychiatrie,
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proposent désormais un séjour de caractère « vital » privilégiant lumière et paysage, au sein d’une grande verdure, à l’écart de l’urbain ; lignes pures, volumes « humains »,
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prairie, massifs floraux, arbustes, arbres, fleurs … Nature dans sa douceur paisible, son temps long, l’espace d’une clairière. Par exemple, le nouvel hôpital psychiatrique de
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Thiers dans le Puy de Dôme (Cabinet d’architectes ADquat à Clermont Ferrand, in Google) qui vient d’ouvrir ses portes, en est une superbe illustration.
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Le jardin métaphore du vivant
Spectacle de l’ordinaire, le jardin détient de puissants signaux du vivant. Décor
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bienfaisant, il convoque le sensoriel, domaine intime de la réceptivité. Formes, couleurs, odeurs, textures, saveurs célèbrent la nature au sens d’une atmosphère singulière où conjuguent les éléments sous le soleil, la pluie, le chaud, le froid, dans le silence, le vent, le chant des oiseaux et les cris des animaux. Et l’on comprend de soi ce que veut dire se mettre au « vert » ! De « Hortus », proche de Hortor - qui signifie exhorter, pousser à, le jardin relie vitalité et communauté dans une action bénéfique : il « fait du bien ». Sanctuaire de l’intime – ne dit-on pas « jardin secret », « il vient à nous en même temps que nous perdons en lui » et « nous le rencontrons selon lui » comme le dit joliment Vincent Furnelle. Vivant, il fait lien, invite au partage, à l’échange. Territoire et paysage, l’« espace vert », matrice symbolique des croyances et du social rappelle jusque dans son occultation la dimension sauvage de la nature et sa triade colorée du vert, de l’ocre et du gris. Il parle avec le langage des couleurs, celui par exemple de Berton ; le vert y est affect, cœur et sentiment, cohérent à la santé ; 4
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l’ocre est à l’accord, à l’énergie ; le gris évoque précision, force. Il y a aussi les fleurs, le blanc, patience, innocence, le jaune, raison, prudence, le rouge, concret, danger, le bleu, fusion, loyauté, le violet, mystère… Cet appel du vivant se soutient de son assise odorante invitant à l’inspiration
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profonde et à l’accord atmosphérique comme l’a clairement illustré Tellenbach. Odeur de la terre humide ou brûlée, du rocher surchauffé ou détrempé, des plantes, des fleurs bien sûr…. On y célèbre la puissance du pneumatique qui dès le premier cri fait ce lien
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vital du respiratoire à notre environnement et qui relie pour toujours « le goût et
fausse alarme de suffocation de l’attaque de panique.
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l’atmosphère », ce dont atteste parfois violemment la pathologie dans le modèle de la
Le Jardin est aussi métaphore de la liberté, dans sa maitrise de l’artifice violent
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de la technique. A lui seul, il défait la sévère triade « béton, acier, plastique » qui confine à la froidure du cadavre. Nostalgie du jardin primordial, de l’Eden avant la chute, dans le
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retour à la nature et au contact spontané, il nous incite à garder les « pieds sur terre », ce que prône sans doute à juste titre « l’écopsychologie ».
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L’expérience du jardin
Sous le sceau des sensations, l’expérience du jardin allie intimement le corporel
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et le psychique le plus élaboré, ce « bonheur sans ombre » disait Julien Green, dans une célébration des extrémités, pieds – mains - tête, et avec une note « sportive » qu’il faut savoir tempérer. Sous celui de l’éthique, le respect de Soi, de la plante, dans la relation « retrouvée » homme - nature.
L’expérience du jardin détient comme tout acte humain de multiples significations : une signification psychologique et relationnelle évidente de médiation de qualité, d’ouverture bienfaisante et d’entraide ; une valeur culturelle et sociale indéniable qui autorise dans des conditions prudentes le retour au niveau originaire de l’« Homme des bois » pour élaborer histoire du lieu, de la personne et son enjeu destinal. « Être au jardin » est une modalité existentielle précieuse parce que support et guide de construction de la spatialité. Espace de vie, le jardin tient sans doute une partie de son secret d’aisément susciter étonnement, émerveillement et paix intérieure d’un statut spatio-temporel original. Celui d’un temps long donné au présent et d’un espace vaste proposé en 5
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miniature. Un temps long, celui du vivant qui naît, croit, existe, vieillit et meurt, lenteur vitale à la mesure de la création. Un espace vaste, celui de l’entour, de l’extérieur, du dehors, de l’environnement. Espace « plein de vide », entre le ciel et la terre, mais souligné par l’horizon paysager et habité de la diversité du botanique : arbuste, arbre,
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herbe, feuilles fleurs, fruits, légumes…sur son socle de terre et de pierre, caressé par l’écoulement de l’eau de la fontaine, du bassin de la rivière, le bruissement du vent dans
L’espace primitif toute
interprétation,
l’expérience
du
jardin
a
ce
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Avant
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les feuillages…
grand
mérite
d’accompagner avec naturel le « retour aux choses elles-mêmes » cher à la
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phénoménologie [2] en reliant « au Monde », au nôtre et à celui qui nous est donné en partage, reprenant depuis ses débuts le lien à notre environnement et offrant l’accueil du devenir, du possible.
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Le jardin pose un espace vécu, distinct de l’espace géométrique et physique, plus profond que celui-ci, et que Minkowski appelle l’espace primitif, lieu du dynamisme vital,
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de l’histoire intérieure de la vie, de l’émotion, de l’affectivité et des relations interpersonnelles. Cet espace premier porte la forme générale rendant compréhensibles
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les « mouvements de l’âme » en référence aux trois dimensions de l’espace objectif : l’élévation de nos actes, la profondeur de nos sentiments, l’étendue de notre savoir. Dans le trio des dimensions spatiales, le primat de la verticalité tient à son fondement anthropologique référent à la station debout, dimension zénithale qui marque les valeurs significatives de la vie humaine dans la figuration verticale du haut et de l’ascension. En témoignent le cadeau des premiers pas, la fierté du garde à vous, la gloire du succès, l’élévation de la promotion, l’envol de l’ambition, l’héroïsme de l’ascension, en contraste de l’humilité de la génuflexion et de la sérénité du decubitus. Mais au jardin, ce qui pousse, promesse et éloge de la hauteur future, certes motive la célébration de la verticalité ascendante mais tout autant requiert l’humilité de l’attitude corporelle qui dans l’accroupi vers le sol contient un peu de cette image du recueillement humble et de la prière. Au jardin, la visite, la promenade, l’inspection, sont mises en marche du corps, examen visuel du spectacle botanique et évocation d’affects, de souvenir, de projets. Le 6
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jardin arrête le temps, unifie ces dimensions objectives et objectivables, pose un cheminement particulier, fait socle pour un nouveau départ. Il est « perspectivité ». Visitant un jardin, je crée mon jardin, je m’ouvre à lui comme il se donne à moi. Je crée mon jardin dans l’accueil de mes sensations, je m’approprie le jardin le faisant mien
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comme attestation de l’intentionnalité de ma conscience. Le jardin, espace thymique
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Dans son essai « Le rêve et l’existence », Binswanger propose de relier les directions générales de sens de l’existence à l’expérience esthétique, au monde
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commun, à la création artistique et aux structures spatiales et temporelles participant de la rencontre de l’être avec l’autre. Distinct de l’espace naturel, objectif et orienté,
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l’espace existentiel, présentiel et thymique, est le lieu de la disposition affective, de l’unité du soi et du monde.
L’espace affectif est le cœur, le foyer, le « nid » et porte les teneurs expressives
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de la maison familiale, de l’école, de l’église, de l’usine, du pays, comme aussi celles des espaces de la danse, de la rencontre, de la figure. Le foyer est bien le fond spatio-
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temporel des désordres psychiatriques qui signifient outre une souffrance profonde du vivre quotidien, une quête identitaire douloureuse motivant une reprise des conditions
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même de l’histoire de vie, et ici du paysage de cette histoire et de l’histoire des paysages intimes.
Les directions de signification peuvent se donner « en 3D » comme le propose l’Ecole de Hambourg. La verticale entre terre et ciel rend possible ascension et chute, et marque le principe de Stance – de ce qui tient debout, et donc aussi de ce qui « tient la route ». La Stance tient simultanément d’une assise horizontale suffisante dont les deux paramètres sont la profondeur et la largeur, la profondeur assurant le déploiement de la station debout qui fait « rési-stance » à la pression du monde que l’on sait tenir à « distance », et la largeur à l’horizontale, fournissant une base équilibrant l’ici et le là, le Soi et le On. Un juste équilibre entre ces directions spatiales garantit la mesure. L’expérience du jardin convie en toute simplicité à un retour aux justes proportions spatiales perdues dans les « formes manquées de la Présence », et appelle à la mesure. Vertigineux ou écrasé par la réalité, le sujet gagnera au jardin la rencontre
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avec une plus juste mesure dont l’enjeu est la croissance et l’assurance modeste de plus fragile que Soi.
Les bienfaits du Jardin
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La redécouverte des bienfaits de la Nature s’augmente de la validité scientifique des effets de la relation homme-plantes, et nourrit des propositions nouvelles qui se
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dégagent en matière d’accompagnement thérapeutique, des recommandations structurelles, le tout bien au-delà d’un simple agrément. De fait cette expérience
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comporte au moins trois niveaux.
Le plan occupationnel et récréationnel est celui de la détente, du loisir, du repos, de la relaxation ou de la promenade, de l’ouverture. Le spectacle botanique structuré
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dans une disposition harmonieuse et protégé par une clôture joue par sa tranquillité, son temps long, et paisible attend comme la scène d’une représentation une geste de
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jardinier et un bout d’histoire de vie.
Au jardin, on fait retour vers cette époque de l’enfance où, rampants ou encore courts sur patte, nous étions encore très près du sol, à niveau des odeurs de la nature
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et des formes botaniques à leurs racines, quand les formes élémentaires de notre
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« Présence » se sont constituées se structurant sur le fonds de la fonction « orale ». C’est aussi cette reprise qui est proposée au cœur des programmes de soin comme clef de retour biographique et relance narrative des questions identitaires. Le niveau suivant, pédagogique, est plus engagé. Educatif, il comporte plans de formation, programmes, initiatives supervisées, guides vers un emploi protégé. Cet aspect reste d’importance dans le fonctionnement du 3ème niveau, le plus élaboré, niveau du soin qui décline protocoles, indications, prescriptions, effets latéraux, contrindications.
Le jardin thérapeutique
La vocation proprement thérapeutique du jardin pour être spécifique doit être intégrée dans un projet de soin construit et visant le rétablissement. Ce projet qui a surtout été ces dernières années adressé aux patients jeunes, autistes, ou âgés, dépendants, doit pouvoir être proposé aux pathologies psychotiques de l’adulte, de type
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schizophrénique ou thymique. Il répond d’une lecture compréhensive de la psychopathologie qui ajoute à la symptomatologie les particularités de l’identité et du contexte et qui articule les notions d’accompagnement et de maïeutique du Soi dans le programme de réhabilitation.
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Diverses activités utilisant les plantes comme support thérapeutique sont proposées, généralistes ou organisées en programmes d’hortithérapie, toujours guidées par l’indication et l’évaluation. Leurs objectifs renouvellent les perspectives de la prise
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en charge en étoffant les dimensions relationnelles et culturelles, en exerçant une action directe de lutte contre le stress et modulant le poids émotionnel et affectif de la
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pathologie. De plus, on pose au cœur de l’expérience du soin celui qui en reçoit, invitant le soigné à soigner. Ceci constitue une assise précieuse pour les actions d’éducation
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thérapeutique dans la sensibilisation aux principes de l’alliance et du partenariat dans les conduites du soin.
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Les applications sont multiples et leur détail tient plus des choix de l’institution qui en fait projet et de la disponibilité des patients à qui ces activités sont proposées que de recommandations arrêtées hormis les considérations de faisabilité et de sécurité. Les
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modèles explicatifs de cette action combinent plusieurs mécanismes, activation de la
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polysensorialité, stimulation cognitive, modulation émotionnelle, reposant sur un principe de communication originaire au milieu, la phyto-résonnance. La thérapeutique au jardin
Elle s’inscrit dans l’ajustement d’un dispositif opérationnel et de capacités d’évaluation pertinentes. Un préalable majeur est le recours pour la construction et l’installation du jardin à un médecin paysagiste conseil et concepteur en jardins de soin. Son offre professionnelle élabore le projet sur les attentes de la structure de soin, identifiées par une enquête de terrain préalable. De plus la garantie d’une possibilité clinique d’encadrement dépend de la disponibilité d’un ergothérapeute spécialisé en hortithérapie, du niveau de compétence des soignants de l’équipe et des possibilités de leur proposer une formation idoine (disponible chez l’ANFE). Les cibles thérapeutiques du jardin de soin sont multiples : accroche attentionnelle, éveil polysensoriel, invite à la patience, sollicitation verbale, support relationnel, ouverture au partage, aide à l’insertion groupale, cibles valorisées selon la 9
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population en soin, son âge, sa pathologie et ses handicaps. L’indication médicale, intégrée à un programme prédéfini, est prononcée sur la base d’objectifs cliniques personnalisés et partagés au sein de l’équipe soignante, ajustés selon les besoins, la pathologie et le moment évolutif. L’exercice institutionnel doit s’enrichir de l’opportunité
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d’ouverture à la pratique ambulatoire pour les suivis aux longs cours Le problème actuel est à l’évaluation des effets cliniques du procédé qui se résume le plus souvent à un rédactionnel et une observation de la conduite de l’activité
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et des aménagements symptomatiques résultants. Un questionnaire simple et ouvert, adapté à l’âge adulte, recueille « avant-après » les impressions du sujet [3]. Mais la
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définition opérationnelle de l’efficacité exige le recours à la méthode comparative, au mieux comparaison à une activité ergothérapique classique – atelier dessin par exemple
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- indiquée selon une allocation au hasard. Un cadre protocolaire planifie l’observation et des outils d’évaluation standardisés mesurent la séméiologie de base (par exemple
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BPRS, Nosie et EGF), les attentes, la satisfaction et la modalité des réponses émotionnelles (Echelle d’émotions positives et négatives de Watson par Gaudreau et coll. [4]) Récits et commentaires rapportant les éprouvés augmentent l’observation et
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viennent enrichir le travail psychothérapique.
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C’est dans cette optique que le Service Universitaire de Psychiatrie pour Adulte du CHU de Nice, installé à l’abbaye de Saint Pons, site inscrit datant du XIIIe siècle, a aménagé sur l’espace engazonné situé au sein du cloître un jardin de soins et proposé diverses activités thérapeutiques basées sur l’hortithérapie en cours d’évaluation [3] . L’hypothèse est d’obtenir une efficacité cliniquement sensible, certes au moins identique à l’ergothérapie classique, mais idéalement accrue pour certains aspects cliniques, et de vérifier son maintien au long cours. Une recherche clinique portant sur les paramètres cognitifs et émotionnels susceptibles d’éclairer les mécanismes de l’impact thérapeutique de ce nouvel outil, est programmée.
Conclusion Le jardin de soins est un recours médical classique mais structuré, et repose sur un aménagement paysager spécifique répondant à des règles d’installation précises. Elaborant le soin sur les bases de la relation homme-plante, intégré dans un
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projet construit et guidé par l’évaluation, sa vocation formelle renouvelle les perspectives de la prise en charge en étoffant les dimensions relationnelles et culturelles du soin autour des activités d’hortithérapie. Ce dispositif original exerce de plus une action directe de lutte contre le stress autant pour les patients que pour les équipes
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soignantes, et répond avantageusement aux limites de l’efficacité des méthodes conventionnelles en ouvrant les principes de la réhabilitation au domaine du rétablissement.
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On peut souhaiter faire mieux connaître les pratiques en cours dans le domaine, valoriser les rapports d’expérience et la communication de travaux ciblés lors de
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réunions et congrès scientifiques, généralistes tels l’Encéphale, le Congrès Français de Psychiatrie, ou spécifiques tels le Congrès « Jardins et Santé » qui se tient à Paris tous
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les deux ans. Il convient également de soutenir au plan académique des travaux de recherche développant des principes d’évaluation adaptés et œuvrant à définir
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indications et recommandations, et à en préciser les modes d’action. Loin des regards, protégé de l'agitation du monde, lieu de détente, de rencontre et d'échanges, contact unique avec la nature pour les isolés, le jardin de soin offre cette
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étape vitale vers la reconstruction que nous devons aujourd’hui savoir proposer assez
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naturellement à nos patients. Espace de lumière, présent qui ouvre le temps, poème et langue du sensible, le jardin signe de l’espérance attestée par « tout ce qui pousse », devrait dépasser le concept opérationnel d’hospitalisation pour devenir enfin la marque humaine de l’hospitalité.
Références
1 - Ulrich R.S. Stress recovery during exposure to natural and urban environments. Journal of Environmental Psychology, 1991; 11: 201-30. 2 - Husserl E. Idées directrices pour une phénoménologie. Traduction Ricoeur P. Tel. Ed Gallimard Paris 1994 pp 667. 3 - Pringuey F., Vella B, Castano P., Siega M., Douxami M., Martinez A., PoupardRosier M., Kohl F., Giordana B., Benoit M., Brûlé M., Pringuey D. Un jardin
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thérapeutique en Psychiatrie de l’Adulte au CHU de Nice. Congrès de l’Encéphale 2224 Janvier 2014. Poster n°347. 4 - Gaudreau P., Sanchez X., Blondin JP. Positive and negative affective states in a performance-related setting: Testing the factorial structure of the PANAS across two
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samples of french-canadian participants. European Journal of Psychological Assessment
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2006; 22(4):240-249.
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