- Email: [email protected]
Le lambeau fasciomusculocutané de jambe. À propos de 9 cas cliniques
Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179 www.elsevier.com/locate/annpla
Note technique
Le lambeau fasciomusculocutané de jambe. À propos de 9 cas cliniques The fasciomusculocutaneous flap at the leg. About 9 clinical cases A. Belmahi *, S. El Mazouz, N. Gharib, A. Oufkir, S. Benazzou Service de chirurgie plastique et chirurgie de la main, hôpital Avicenne, Rabat, Maroc Reçu le 29 mars 2001 ; accepté le 16 janvier 2003
Résumé Le lambeau fasciomusculocutané de la jambe est un lambeau fasciocutané où une lame musculaire est intégrée dans la dissection, cette dernière ne survivant que par les seules perforantes musculocutanées reperméabilisées à rétro. L’intégration de cette lame musculaire va d’une part améliorer les qualités trophiques du lambeau fasciocutané et d’autre part lui permettre de ramener simplement du muscle au niveau du tiers inférieur de la jambe et du pied. D’octobre 1996 à janvier 2001, 9 lambeaux fasciomusculocutanés postérieurs de jambe ont été utilisés chez 9 patients de sexe masculin âgés de 22 à 61 ans, 8 de ces lambeaux étaient à flux rétrograde et 1 seul à flux antérograde. La lame musculaire prélevée provenait du muscle jumeau interne, ses dimensions en longueur et en largeur étaient celles du muscle avec une épaisseur de l’ordre de 10 mm. Les pertes de substance à couvrir, toutes post-traumatiques, avaient un diamètre qui variait de 7 à 10 cm et siégeaient dans 3 cas au niveau de la plante du pied, dans 5 cas au niveau du tiers inférieur de la jambe (avec 1 cas d’ostéite tibiale) et dans 1 cas au niveau de la face externe du genou. La lame musculaire prélevée n’a pas présenté de problème vasculaire, son saignement ayant été vérifié en peropératoire et lors du sevrage à la troisième semaine. Avec un recul moyen de 30 mois, la qualité de couverture de toutes ces pertes de substance a été très satisfaisante, le cas de l’ostéite tibiale a été guéri et aucun phénomène de savonnage n’a été rapporté. La durée d’hospitalisation a varié de 4 à 5 semaines. Aucune complication particulière n’est à déplorer. Il n’y a pas eu de séquelles fonctionnelles et les séquelles esthétiques sont celles des lambeaux fasciocutanés de jambe. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The fasciomusculocutaneous flap at the leg (FMC) include a muscle strip in the classic dissection of the fasciocutaneous flap (FC); this muscle survives only by the musculocutaneous vessels perforators. This muscle improves the trophic quality of the classic FC flap and allows him to bring easily muscle to the lower third of the leg and sole of the foot. From october 96 to january 2001, 9 posterior FMC flaps have been used in 9 men, their ages were between 22 and 61-years-old, 8 of these flaps were distally based and 1 was proximally based. The muscle strip came from the medial gastrocnemius muscle, its lengh and its width corresponded to the dimension of this muscle but the depth has never exceeded 10-12 mm. The skin defects have a diameter ranging from 7 to 10 cm and were localised in 3 cases in the sole of the foot, in 5 cases in the lower third of the leg with 1 case of tibial osteomyelitis and in 1 case in the external part of the knee. All these defects were secondary to trauma. No complications were reported with this technique. There was no vascular problems with the muscle strip: its bleeding was checked at the operating room and at 3 weeks when the pedicle was severed. All these patients were hospitalized between 4 and 5 weeks. With an average of 30 months follow-up all the defects covered were very satisfying and the case of the osteomyelitis was healed. There is no functional sequellae and the aesthetic sequellae are those of the classic FC flaps at the leg. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Lambeau fasciomusculocutané ; Muscle jumeau interne ; Plante du pied Keywords: Fasciomusculocutaneous flap; Medial gastrocnemius muscle; Sole of the foot
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Belmahi). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0294-1260(03)00042-6
174
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
1. Introduction Le lambeau fasciomusculocutané (LFMC) est un lambeau fasciocutané (LFC) [1–3] où une lame musculaire est incluse au fascia au cours de la dissection, cette lame musculaire ne survivant que par les vaisseaux perforants musculocutanés reperméabilisés à rétro à partir de la vascularisation fasciocutanée. Cette inclusion musculaire dans un LFC postérieur de jambe va d’une part changer ses qualités trophiques en le rendant plus épais et d’autre part lui permettre d’une manière simple de ramener du muscle, certes en petite quantité, au niveau du tiers inférieur de la jambe et du pied. À propos de nos 9 premiers cas de LFMC de jambe réalisés d’octobre 1996 à janvier 2001, nous nous proposons d’exposer la technique de levée et les éventuelles indications de ce nouveau lambeau. 2. Patients et méthodes 2.1. Patients D’octobre 96 à janvier 2001, 9 patients âgés de 22 à 61 ans, tous de sexe masculin, ont bénéficié de LFMC postérieurs de jambe pour la couverture de pertes de substance (PDS) cutanées siégeant dans 5 cas au niveau du tiers inférieur de la jambe avec un cas d’ostéite tibiale (Fig. 1), dans 3 cas au niveau de la plante du pied (Fig. 2) et dans 1 cas au niveau de la face externe du genou. Le diamètre de ces PDS variait de 7 à 10 cm ; 8 de ces lambeaux étaient à flux rétrograde et un seul était à flux antérograde (face externe du genou). Toutes ces PDS étaient d’origine post-traumatiques. Les PDS cutanées du tiers inférieur de la jambe étaient associées : • dans 4 cas, à une fracture du quart distal du tibia sans déplacement osseux et sans perte de substance osseuse ; la stabilisation de ces fractures a été assurée par un fixateur externe et la couverture cutanée a été faite une semaine après l’accident par un LFMC ; • dans 1 cas, à une ostéite du quart distal du tibia mais avec un foyer fracturaire consolidé ; ce patient présentait une fistule ostéocutanée évoluant depuis 2 ans. Les PDS de la plante du pied siégeaient toutes sur la zone portante du talon et étaient toutes couvertes par des greffes de peau semi-épaisse au contact direct du calcanéum ; ces patients souffraient de douleurs à la marche et d’ulcérations talonnières à répétition. La PDS de la face externe du genou, secondaire à un traumatisme grave du genou droit (fractures du condyle fémoral externe, du col du péroné et traumatisme fermé de l’artère poplitée ayant nécessité un pontage), chez un patient de 61 ans, était également recouverte par une greffe de peau semi-épaisse. Son exérèse, 8 mois après l’accident, a mis en évidence une solution de continuité du nerf sciatique poplité externe avec une perte de substance de 6 cm ; les fractures du col du péroné et du condyle fémoral externe avaient consolidé. Le LFMC à flux antérograde a été associé à une greffe
du nerf sciatique poplité externe par 5 torons de nerf saphène externe prélevés sur le membre controlatéral. 2.2. Technique chirurgicale La technique de levée de ce lambeau fasciomusculocutané (Fig. 3), en particulier concernant les repères anatomiques, obéit à celle du LFC postérieur de jambe sauf qu’ici aucun clivage n’a été permis entre le plan fasciocutané et le muscle. En effet, une lame musculaire, toujours dans notre série jumelle interne, est intégrée dans la dissection du lambeau. Sa longueur et sa largeur sont celles du muscle jumeau interne, en revanche, son épaisseur varie de 10 à 12 mm. Il ne faut en aucun cas rechercher les perforantes musculocutanées par crainte de les blesser car elles sont très grêles, mais constantes au niveau de ce muscle. Le plan de l’artère jumelle interne a représenté pour nous, dans cette série, la limite de la dissection en profondeur dans le muscle. L’hémostase du muscle jumeau interne restant a toujours été très soignée. Deux patients ont eu un parage très hémorragique (Figs. 1 et 2), ce qui nous a obligé à reposer le LFMC disséqué sur son site de prélèvement pendant 1 j pour le premier cas et 2 j pour le deuxième cas. Dans le premier cas (Fig. 1), c’était le large parage osseux du foyer ostéitique qui était responsable de cette hémorragie, et dans le second cas (Fig. 2), c’était la plante du pied qui saignait abondamment après l’exérèse de la greffe de peau semi-épaisse et le parage des berges de la PDS ainsi que de la partie superficielle du calcanéum. Tous les lambeaux à flux rétrograde ont été sevrés à la troisième semaine ; le LFMC à flux antérograde n’a pas été sevré. La zone donneuse de ces LFMC a été couverte par une greffe de peau semi- épaisse. 3. Résultats En dehors d’un cas d’hématome postopératoire précoce sous le lambeau ayant nécessité son évacuation, aucune complication n’était à déplorer ; en particulier il n’y a pas eu d’hématome du site donneur lié au clivage musculaire. Aucune souffrance vasculaire cutanée ou sur la lame musculaire n’était apparue ; ce saignement de la lame musculaire a été vérifié lors de la levée du lambeau, au deuxième jour postopératoire chez 2 patients et lors du sevrage à la troisième semaine. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4 à 5 semaines. Avec un recul moyen de 30 mois, les 5 cas de couverture des PDS distales de la jambe ont eu un excellent résultat trophique avec une consolidation des 4 cas de fracture du quart distal du tibia après 4 mois d’immobilisation et une guérison totale du cas de l’ostéite tibiale. Les 3 cas de couverture de la plante du pied ont également eu un très bon résultat trophique et ces 3 patients n’ont pas rapporté de phénomène de savonnage ; la resensibilisation de ces lambeaux a été médiocre mais ceci n’a pas altéré la qualité de la couverture. Le cas de la PDS de la face externe du genou a également eu un très bon résultat sur le plan de la couverture, en revanche, la récupération nerveuse chez ce patient de 61
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
A
175
B
C
D
E
F
Fig. 1. A : cicatrice très instable du tiers inférieur de jambe sur ancienne fracture ouverte avec ostéite tibiale ; B : dessin du lambeau fasciomusculocutané postérieur de jambe à flux rétrograde. Le foyer ostéitique sera paré largement ; C : aspect peropératoire de la lame musculaire jumelle interne ; D : la lame musculaire jumelle interne saignant correctement à J + 1 ; E : résultat à 2 ans, guérison du foyer ostéitique, couverture stable de la perte de substance ; F : résultat à 2 ans. Séquelles esthétiques du lambeau fasciomusculocutané de jambe.
176
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
A
B
C
D
E
F
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
177
Fig. 2. A : perte de substance plantaire post-traumatique, couverture très instable par une greffe de peau ; B : dessin du lambeau fasciomusculocutané postérieur de jambe à flux rétrograde. La lame musculaire est jumelle interne ; C : le lambeau est levé ; D : le lambeau à J + 2. Le muscle saigne normalement ; E : résultat à 28 mois. Bonne couverture de la plante du pied ; F : résultat à 28 mois. Séquelles esthétiques du lambeau fasciomusculocutané de jambe.
Fig. 3. Levée du lambeau fasciomusculocutané de la jambe ; A : les repères de dissection sont ceux des lambeaux fasciocutanés postérieurs de la jambe. Inclusion d’une lame musculaire jumelle interne dans la dissection d’un lambeau fasciocutané postérieur classique ; la longueur et la largeur de cette lame sont celles du muscle jumeau interne ; son épaisseur est de 10-12mm. Aucun clivage n’est permis entre le fascia et la lame muculaire ; B : mise en place du lambeau sur la PDS talonnière. Il sera sevré à la troisième semaine.
178
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
ans a été très moyenne (S2 et M2 sur les territoires sensitifs et moteurs du nerf sciatique poplité externe). Il n’y a pas eu de séquelles fonctionnelles liées au prélèvement de ce lambeau. Les séquelles esthétiques, en revanche, étaient légèrement plus prononcées que dans le prélèvement d’un LFC classique. 4. Discussion La lame musculaire qui est incluse dans la dissection d’un LFC postérieur de jambe [4] ne peut être que jumelle interne ou externe, ce LFC pouvant être à flux antérograde ou rétrograde [5]. En pratique seule une lame musculaire jumelle interne [6] est prélevée dans la dissection de ce LFMC car, sur 20 dissections de LFC postérieurs de jambe à flux rétrograde chez 20 patients hospitalisés pour la couverture de PDS du tiers inférieur de la jambe, seul ce muscle donne 2 à 3 petits pédicules perforants musculocutanés d’une manière constante, le plus régulier se situant à 10 cm du pli de flexion du creux poplité au voisinage du centre du muscle jumeau interne. Dans ces dissections, les vaisseaux perforants naissant du muscle jumeau externe ont été très inconstants en nombre et en situation, pouvant manquer dans 60 % des cas (Fig. 4). La lame musculaire jumelle interne qui est prélevée intéresse la quasi-totalité de la longueur et de la largeur du muscle jumeau interne, en revanche, seuls 10 à 12 mm de son épaisseur sont intéressés dans ce prélèvement. Il est peu probable que tout un muscle jumeau interne puisse survivre par les seuls vaisseaux perforants musculocutanés reperméabilisés à rétro. Les 2 cas cliniques présentés dans cet article illustrent très bien la viabilité musculaire dans ce type de dissection. Les 2 lambeaux reposés dans leur site du fait du saignement important des zones parées ont été remobilisés pour couvrir les PDS un jour plus tard pour le premier cas et 2 j plus tard pour le deuxième cas avec un muscle ne posant aucun problème vasculaire. Le sevrage du lambeau à la troisième semaine permet également de vérifier la bonne vascularisation musculaire ; cependant cette vascularisation sera très probablement amenée à diminuer lors du sevrage du lambeau. Si, sur le plan clinique, aucune traduction séméiologique n’est visible comme l’attestent les Figs. 1E et 2E, il est possible que sur le plan microscopique la structure histologique du tissu musculaire s’altère, laissant place à du tissu fibreux. Cette fibrose peut d’ailleurs être profitable pour la reconstruction de la plante du pied et peut expliquer l’absence du phénomène de savonnage si caractéristique des reconstructions de la plante du pied par les lambeaux musculocutanés [7,8]. Le LFMC se comporterait dans ce type de reconstruction comme un LFC avec un fascia très épais. Dans les 4 cas de PDS cutanées du tiers inférieur de la jambe associées à une fracture distale du tibia stabilisée par un fixateur externe, un LFC classique à flux rétrograde aurait pu être suffisant [9–11]. En choisissant un LFMC nous pensions que l’apport musculaire allait être bénéfique pour la consolidation osseuse. En fait, nous n’avons noté aucune différence entre ce type de couverture et une couverture par un LFC
Fig. 4. Perforantes musculocutanées des muscles jumeaux interne et externe. Seules les perforantes naissant du muscle jumeau interne sont constantes, elles sont au nombre de 2 à 3 ; la perforante la plus constante est celle qui naît à 10 cm du pli de flexion du genou au centre du muscle (résultats obtenus à propos de 20 dissections de lambeaux fasciocutanés postérieurs de la jambe chez le vivant). Les perforantes du muscle jumeau externe sont très inconstantes en nombre et en situation ; elles manquent dans 60 % des cas.
classique concernant la rapidité et la qualité de cette consolidation osseuse. Dans le cas de la PDS cutanée du tiers inférieur de jambe avec ostéite tibiale et fistule ostéocutanée chronique, il est certain que le parage [12] osseux large tient une place primordiale pour la guérison de l’infection. Ce parage a laissé chez ce patient une PDS très anfractueuse que les lambeaux musculaires couvrent beaucoup mieux que les lambeaux fasciocutanés [7,10]. Il nous est apparu judicieux de couvrir cette PDS par un lambeau hémisoléaire interne à pédicule distal [13] mais la vascularisation distale de ce muscle était absente lors de l’exploration. Un LFC aurait pu être utilisé mais, vu la forme concave et très irrégulière du déficit, notre choix s’est porté sur le LFMC postérieur de jambe : sa composante musculaire a permis de mieux combler toutes les anfractuosités de cette PDS, ce qui est certai-
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
nement bénéfique pour ce cas de sepsis. Pour le cas de la PDS de la face externe du genou, c’est la greffe nerveuse du nerf sciatique poplité externe et l’ambiance musculaire bénéfique pour cette greffe [14] qui nous a fait préféré un LFMC à flux antérograde à un simple LFC postérolatéral de jambe péninsulaire à pédicule proximal ou à l’une de ses variantes plus élaborées : le LFC postérolatéral de jambe en îlot à pédicule adipofascial proximal [15]. Chez ce patient, l’utilisation d’un lambeau de muscle jumeau externe [7] nous a paru très risquée vu le pontage de l’artère poplitée. Dans ce cas de couverture de la face externe du genou, le sevrage de ce LFMC à pédicule proximal n’a pas été nécessaire et la revascularisation du muscle ne devrait donc pas s’altérer. Le résultat de cette greffe nerveuse a été cependant très moyen : l’âge du patient et le délai entre le traumatisme et la greffe nerveuse (8 mois) étaient très probablement des facteurs de mauvais pronostic. À travers ces cas cliniques, il apparaît que le LFMC pourrait avoir une place dans la panoplie des moyens de couverture des PDS cutanées de la jambe et du pied. La zone portante du talon pourrait être avantageusement couverte par ce LFMC : sa trophicité est meilleure que celle d’un LFC et il n’y a pas de phénomène de savonnage pour les raisons sus-citées. Il pourrait, dans cette indication, éviter une microchirurgie (lambeau musculaire greffé). Les PDS anfractueuses du tiers inférieur de la jambe intéressant la peau avec un defect osseux (sans solution de continuité) suite à un parage osseux, par exemple, pourraient également être traitées par ce lambeau, en particulier lorsque les vaisseaux tibiaux postérieurs ont été lésés lors du traumatisme initial entraînant une destruction des pédicules distaux de lambeaux musculaires [13,16] pouvant couvrir ces PDS (muscle soléaire, muscle fléchisseur commun des orteils). Les inconvénients de ce lambeau sont semblables à ceux des LFC postérieurs de jambe : • le sevrage obligatoire à la troisième semaine qui en fait un lambeau en 2 temps bien qu’il serait possible de le lever en musculofascio sous-cutané et de tunneliser le pédicule adipofascial en sous-cutané jusqu’à la PDS ; • les séquelles esthétiques sur la jambe qui nous font réfuter cette technique chez la femme. La microchirurgie, dans ce cas, de même que dans les larges PDS cutanées distales de la jambe et du pied, reste la méthode de choix [17–19] ; • il existe, de plus, dans ce type de dissection un risque hémorragique du fait du clivage musculaire. S’il est certain que la lame musculaire prélevée dans un LFC postérieur de jambe à flux rétrograde ou antérograde puisse être vascularisée normalement par les seuls vaisseaux perforants musculocutanés, les indications de ce nouveau lambeau, notamment dans les reconstructions de la plante du pied, restent encore à approfondir.
179
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8] [9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14] [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissues defects of the lower leg. Br J Plast Surg 1981;34:215–20. Servant M, Revol M. Les lambeaux cutanés. Encycl Med Chir, techniques chirurgicales, chirurgie plastique 1990;6:45080 Éditions techniques 21. Revol M, Servant JM. Les lambeaux. In: Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris: Éditions Pradel; 1993. p. 26–49. Cormack GC, Lamberty BGH. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 1984;37:80–7. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Le lambeau saphène. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler-Verlag; 1990. p. 122–77. Mathes S, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1981;67: 177–87. Thorne C, Siebert J, Grotting J, Vasconez L. Reconstructive surgery of the lower extremity. In: Plastic surgery. Mc. Carthy, W.B. Saunders company; 1990. p. 4029–92. Kasabian A, Karp N. Lower extremity reconstruction. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincot-Raven; 1997. p. 1031–47. Touam C, Oberlin C. Les lambeaux pédiculés de recouvrement des pertes de substance cutanée au niveau des membres. Encycl Med Chir (Paris), techniques chirurgicales-traumatologie-orthopédie 1996; 44070:20. Malissard M, Nonnemacher J, Wilk A, Rodier L. Les lambeaux fasciocutanés. In: Chirurgie plastique et traumatologie. 1990. p. 67–74 Sauramps medical, diffusion Vigot. Barclay T, Cardoso E, Sharpe D, Crockett D. Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flap. Br J Plast Surg 1982;35:127–32. Mathes S, Alpert B, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982;69: 815–28. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Le lambeau du muscle soléaire. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler - Verlag; 1990. p. 45–57. Dellon AL, Mackinnon SE. The pronator quadratus muscle flap. J. Hand Surg (A) 1984;9:423. Cariou JL, Lambert F, Arcila M, Tripon Ph, Bellavoir A. Le lambeau sural postérolatéral en îlot fasciocutané à pédicule aponévrotique proximal. Étude anatomique et application à la couverture cutanée du genou. À propos de 9 cas cliniques. Ann. Chir. Plast. Esthét 1995;40: 148–61. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Les lambeaux des muscles longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler-Verlag; 1990. p. 59–72. O’Brien B, Morrisson W. Microsurgical reconstruction of the lower leg in reconstructive microsurgery. first edition. Churchill Livingstone; 1987. May JW, Gallico JN, Lukash FN. Microvascular transfer of free tissue for closure of bone wounds of the distal lower extremity. N. Engl. J. Med 1982;306:253. Serafin D, Georgiade N, Smith D. Comparison of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast Reconstr Surgery 1977;59:492.
Note technique
Le lambeau fasciomusculocutané de jambe. À propos de 9 cas cliniques The fasciomusculocutaneous flap at the leg. About 9 clinical cases A. Belmahi *, S. El Mazouz, N. Gharib, A. Oufkir, S. Benazzou Service de chirurgie plastique et chirurgie de la main, hôpital Avicenne, Rabat, Maroc Reçu le 29 mars 2001 ; accepté le 16 janvier 2003
Résumé Le lambeau fasciomusculocutané de la jambe est un lambeau fasciocutané où une lame musculaire est intégrée dans la dissection, cette dernière ne survivant que par les seules perforantes musculocutanées reperméabilisées à rétro. L’intégration de cette lame musculaire va d’une part améliorer les qualités trophiques du lambeau fasciocutané et d’autre part lui permettre de ramener simplement du muscle au niveau du tiers inférieur de la jambe et du pied. D’octobre 1996 à janvier 2001, 9 lambeaux fasciomusculocutanés postérieurs de jambe ont été utilisés chez 9 patients de sexe masculin âgés de 22 à 61 ans, 8 de ces lambeaux étaient à flux rétrograde et 1 seul à flux antérograde. La lame musculaire prélevée provenait du muscle jumeau interne, ses dimensions en longueur et en largeur étaient celles du muscle avec une épaisseur de l’ordre de 10 mm. Les pertes de substance à couvrir, toutes post-traumatiques, avaient un diamètre qui variait de 7 à 10 cm et siégeaient dans 3 cas au niveau de la plante du pied, dans 5 cas au niveau du tiers inférieur de la jambe (avec 1 cas d’ostéite tibiale) et dans 1 cas au niveau de la face externe du genou. La lame musculaire prélevée n’a pas présenté de problème vasculaire, son saignement ayant été vérifié en peropératoire et lors du sevrage à la troisième semaine. Avec un recul moyen de 30 mois, la qualité de couverture de toutes ces pertes de substance a été très satisfaisante, le cas de l’ostéite tibiale a été guéri et aucun phénomène de savonnage n’a été rapporté. La durée d’hospitalisation a varié de 4 à 5 semaines. Aucune complication particulière n’est à déplorer. Il n’y a pas eu de séquelles fonctionnelles et les séquelles esthétiques sont celles des lambeaux fasciocutanés de jambe. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The fasciomusculocutaneous flap at the leg (FMC) include a muscle strip in the classic dissection of the fasciocutaneous flap (FC); this muscle survives only by the musculocutaneous vessels perforators. This muscle improves the trophic quality of the classic FC flap and allows him to bring easily muscle to the lower third of the leg and sole of the foot. From october 96 to january 2001, 9 posterior FMC flaps have been used in 9 men, their ages were between 22 and 61-years-old, 8 of these flaps were distally based and 1 was proximally based. The muscle strip came from the medial gastrocnemius muscle, its lengh and its width corresponded to the dimension of this muscle but the depth has never exceeded 10-12 mm. The skin defects have a diameter ranging from 7 to 10 cm and were localised in 3 cases in the sole of the foot, in 5 cases in the lower third of the leg with 1 case of tibial osteomyelitis and in 1 case in the external part of the knee. All these defects were secondary to trauma. No complications were reported with this technique. There was no vascular problems with the muscle strip: its bleeding was checked at the operating room and at 3 weeks when the pedicle was severed. All these patients were hospitalized between 4 and 5 weeks. With an average of 30 months follow-up all the defects covered were very satisfying and the case of the osteomyelitis was healed. There is no functional sequellae and the aesthetic sequellae are those of the classic FC flaps at the leg. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Lambeau fasciomusculocutané ; Muscle jumeau interne ; Plante du pied Keywords: Fasciomusculocutaneous flap; Medial gastrocnemius muscle; Sole of the foot
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Belmahi). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S0294-1260(03)00042-6
174
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
1. Introduction Le lambeau fasciomusculocutané (LFMC) est un lambeau fasciocutané (LFC) [1–3] où une lame musculaire est incluse au fascia au cours de la dissection, cette lame musculaire ne survivant que par les vaisseaux perforants musculocutanés reperméabilisés à rétro à partir de la vascularisation fasciocutanée. Cette inclusion musculaire dans un LFC postérieur de jambe va d’une part changer ses qualités trophiques en le rendant plus épais et d’autre part lui permettre d’une manière simple de ramener du muscle, certes en petite quantité, au niveau du tiers inférieur de la jambe et du pied. À propos de nos 9 premiers cas de LFMC de jambe réalisés d’octobre 1996 à janvier 2001, nous nous proposons d’exposer la technique de levée et les éventuelles indications de ce nouveau lambeau. 2. Patients et méthodes 2.1. Patients D’octobre 96 à janvier 2001, 9 patients âgés de 22 à 61 ans, tous de sexe masculin, ont bénéficié de LFMC postérieurs de jambe pour la couverture de pertes de substance (PDS) cutanées siégeant dans 5 cas au niveau du tiers inférieur de la jambe avec un cas d’ostéite tibiale (Fig. 1), dans 3 cas au niveau de la plante du pied (Fig. 2) et dans 1 cas au niveau de la face externe du genou. Le diamètre de ces PDS variait de 7 à 10 cm ; 8 de ces lambeaux étaient à flux rétrograde et un seul était à flux antérograde (face externe du genou). Toutes ces PDS étaient d’origine post-traumatiques. Les PDS cutanées du tiers inférieur de la jambe étaient associées : • dans 4 cas, à une fracture du quart distal du tibia sans déplacement osseux et sans perte de substance osseuse ; la stabilisation de ces fractures a été assurée par un fixateur externe et la couverture cutanée a été faite une semaine après l’accident par un LFMC ; • dans 1 cas, à une ostéite du quart distal du tibia mais avec un foyer fracturaire consolidé ; ce patient présentait une fistule ostéocutanée évoluant depuis 2 ans. Les PDS de la plante du pied siégeaient toutes sur la zone portante du talon et étaient toutes couvertes par des greffes de peau semi-épaisse au contact direct du calcanéum ; ces patients souffraient de douleurs à la marche et d’ulcérations talonnières à répétition. La PDS de la face externe du genou, secondaire à un traumatisme grave du genou droit (fractures du condyle fémoral externe, du col du péroné et traumatisme fermé de l’artère poplitée ayant nécessité un pontage), chez un patient de 61 ans, était également recouverte par une greffe de peau semi-épaisse. Son exérèse, 8 mois après l’accident, a mis en évidence une solution de continuité du nerf sciatique poplité externe avec une perte de substance de 6 cm ; les fractures du col du péroné et du condyle fémoral externe avaient consolidé. Le LFMC à flux antérograde a été associé à une greffe
du nerf sciatique poplité externe par 5 torons de nerf saphène externe prélevés sur le membre controlatéral. 2.2. Technique chirurgicale La technique de levée de ce lambeau fasciomusculocutané (Fig. 3), en particulier concernant les repères anatomiques, obéit à celle du LFC postérieur de jambe sauf qu’ici aucun clivage n’a été permis entre le plan fasciocutané et le muscle. En effet, une lame musculaire, toujours dans notre série jumelle interne, est intégrée dans la dissection du lambeau. Sa longueur et sa largeur sont celles du muscle jumeau interne, en revanche, son épaisseur varie de 10 à 12 mm. Il ne faut en aucun cas rechercher les perforantes musculocutanées par crainte de les blesser car elles sont très grêles, mais constantes au niveau de ce muscle. Le plan de l’artère jumelle interne a représenté pour nous, dans cette série, la limite de la dissection en profondeur dans le muscle. L’hémostase du muscle jumeau interne restant a toujours été très soignée. Deux patients ont eu un parage très hémorragique (Figs. 1 et 2), ce qui nous a obligé à reposer le LFMC disséqué sur son site de prélèvement pendant 1 j pour le premier cas et 2 j pour le deuxième cas. Dans le premier cas (Fig. 1), c’était le large parage osseux du foyer ostéitique qui était responsable de cette hémorragie, et dans le second cas (Fig. 2), c’était la plante du pied qui saignait abondamment après l’exérèse de la greffe de peau semi-épaisse et le parage des berges de la PDS ainsi que de la partie superficielle du calcanéum. Tous les lambeaux à flux rétrograde ont été sevrés à la troisième semaine ; le LFMC à flux antérograde n’a pas été sevré. La zone donneuse de ces LFMC a été couverte par une greffe de peau semi- épaisse. 3. Résultats En dehors d’un cas d’hématome postopératoire précoce sous le lambeau ayant nécessité son évacuation, aucune complication n’était à déplorer ; en particulier il n’y a pas eu d’hématome du site donneur lié au clivage musculaire. Aucune souffrance vasculaire cutanée ou sur la lame musculaire n’était apparue ; ce saignement de la lame musculaire a été vérifié lors de la levée du lambeau, au deuxième jour postopératoire chez 2 patients et lors du sevrage à la troisième semaine. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4 à 5 semaines. Avec un recul moyen de 30 mois, les 5 cas de couverture des PDS distales de la jambe ont eu un excellent résultat trophique avec une consolidation des 4 cas de fracture du quart distal du tibia après 4 mois d’immobilisation et une guérison totale du cas de l’ostéite tibiale. Les 3 cas de couverture de la plante du pied ont également eu un très bon résultat trophique et ces 3 patients n’ont pas rapporté de phénomène de savonnage ; la resensibilisation de ces lambeaux a été médiocre mais ceci n’a pas altéré la qualité de la couverture. Le cas de la PDS de la face externe du genou a également eu un très bon résultat sur le plan de la couverture, en revanche, la récupération nerveuse chez ce patient de 61
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
A
175
B
C
D
E
F
Fig. 1. A : cicatrice très instable du tiers inférieur de jambe sur ancienne fracture ouverte avec ostéite tibiale ; B : dessin du lambeau fasciomusculocutané postérieur de jambe à flux rétrograde. Le foyer ostéitique sera paré largement ; C : aspect peropératoire de la lame musculaire jumelle interne ; D : la lame musculaire jumelle interne saignant correctement à J + 1 ; E : résultat à 2 ans, guérison du foyer ostéitique, couverture stable de la perte de substance ; F : résultat à 2 ans. Séquelles esthétiques du lambeau fasciomusculocutané de jambe.
176
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
A
B
C
D
E
F
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
177
Fig. 2. A : perte de substance plantaire post-traumatique, couverture très instable par une greffe de peau ; B : dessin du lambeau fasciomusculocutané postérieur de jambe à flux rétrograde. La lame musculaire est jumelle interne ; C : le lambeau est levé ; D : le lambeau à J + 2. Le muscle saigne normalement ; E : résultat à 28 mois. Bonne couverture de la plante du pied ; F : résultat à 28 mois. Séquelles esthétiques du lambeau fasciomusculocutané de jambe.
Fig. 3. Levée du lambeau fasciomusculocutané de la jambe ; A : les repères de dissection sont ceux des lambeaux fasciocutanés postérieurs de la jambe. Inclusion d’une lame musculaire jumelle interne dans la dissection d’un lambeau fasciocutané postérieur classique ; la longueur et la largeur de cette lame sont celles du muscle jumeau interne ; son épaisseur est de 10-12mm. Aucun clivage n’est permis entre le fascia et la lame muculaire ; B : mise en place du lambeau sur la PDS talonnière. Il sera sevré à la troisième semaine.
178
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
ans a été très moyenne (S2 et M2 sur les territoires sensitifs et moteurs du nerf sciatique poplité externe). Il n’y a pas eu de séquelles fonctionnelles liées au prélèvement de ce lambeau. Les séquelles esthétiques, en revanche, étaient légèrement plus prononcées que dans le prélèvement d’un LFC classique. 4. Discussion La lame musculaire qui est incluse dans la dissection d’un LFC postérieur de jambe [4] ne peut être que jumelle interne ou externe, ce LFC pouvant être à flux antérograde ou rétrograde [5]. En pratique seule une lame musculaire jumelle interne [6] est prélevée dans la dissection de ce LFMC car, sur 20 dissections de LFC postérieurs de jambe à flux rétrograde chez 20 patients hospitalisés pour la couverture de PDS du tiers inférieur de la jambe, seul ce muscle donne 2 à 3 petits pédicules perforants musculocutanés d’une manière constante, le plus régulier se situant à 10 cm du pli de flexion du creux poplité au voisinage du centre du muscle jumeau interne. Dans ces dissections, les vaisseaux perforants naissant du muscle jumeau externe ont été très inconstants en nombre et en situation, pouvant manquer dans 60 % des cas (Fig. 4). La lame musculaire jumelle interne qui est prélevée intéresse la quasi-totalité de la longueur et de la largeur du muscle jumeau interne, en revanche, seuls 10 à 12 mm de son épaisseur sont intéressés dans ce prélèvement. Il est peu probable que tout un muscle jumeau interne puisse survivre par les seuls vaisseaux perforants musculocutanés reperméabilisés à rétro. Les 2 cas cliniques présentés dans cet article illustrent très bien la viabilité musculaire dans ce type de dissection. Les 2 lambeaux reposés dans leur site du fait du saignement important des zones parées ont été remobilisés pour couvrir les PDS un jour plus tard pour le premier cas et 2 j plus tard pour le deuxième cas avec un muscle ne posant aucun problème vasculaire. Le sevrage du lambeau à la troisième semaine permet également de vérifier la bonne vascularisation musculaire ; cependant cette vascularisation sera très probablement amenée à diminuer lors du sevrage du lambeau. Si, sur le plan clinique, aucune traduction séméiologique n’est visible comme l’attestent les Figs. 1E et 2E, il est possible que sur le plan microscopique la structure histologique du tissu musculaire s’altère, laissant place à du tissu fibreux. Cette fibrose peut d’ailleurs être profitable pour la reconstruction de la plante du pied et peut expliquer l’absence du phénomène de savonnage si caractéristique des reconstructions de la plante du pied par les lambeaux musculocutanés [7,8]. Le LFMC se comporterait dans ce type de reconstruction comme un LFC avec un fascia très épais. Dans les 4 cas de PDS cutanées du tiers inférieur de la jambe associées à une fracture distale du tibia stabilisée par un fixateur externe, un LFC classique à flux rétrograde aurait pu être suffisant [9–11]. En choisissant un LFMC nous pensions que l’apport musculaire allait être bénéfique pour la consolidation osseuse. En fait, nous n’avons noté aucune différence entre ce type de couverture et une couverture par un LFC
Fig. 4. Perforantes musculocutanées des muscles jumeaux interne et externe. Seules les perforantes naissant du muscle jumeau interne sont constantes, elles sont au nombre de 2 à 3 ; la perforante la plus constante est celle qui naît à 10 cm du pli de flexion du genou au centre du muscle (résultats obtenus à propos de 20 dissections de lambeaux fasciocutanés postérieurs de la jambe chez le vivant). Les perforantes du muscle jumeau externe sont très inconstantes en nombre et en situation ; elles manquent dans 60 % des cas.
classique concernant la rapidité et la qualité de cette consolidation osseuse. Dans le cas de la PDS cutanée du tiers inférieur de jambe avec ostéite tibiale et fistule ostéocutanée chronique, il est certain que le parage [12] osseux large tient une place primordiale pour la guérison de l’infection. Ce parage a laissé chez ce patient une PDS très anfractueuse que les lambeaux musculaires couvrent beaucoup mieux que les lambeaux fasciocutanés [7,10]. Il nous est apparu judicieux de couvrir cette PDS par un lambeau hémisoléaire interne à pédicule distal [13] mais la vascularisation distale de ce muscle était absente lors de l’exploration. Un LFC aurait pu être utilisé mais, vu la forme concave et très irrégulière du déficit, notre choix s’est porté sur le LFMC postérieur de jambe : sa composante musculaire a permis de mieux combler toutes les anfractuosités de cette PDS, ce qui est certai-
A. Belmahi et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 173–179
nement bénéfique pour ce cas de sepsis. Pour le cas de la PDS de la face externe du genou, c’est la greffe nerveuse du nerf sciatique poplité externe et l’ambiance musculaire bénéfique pour cette greffe [14] qui nous a fait préféré un LFMC à flux antérograde à un simple LFC postérolatéral de jambe péninsulaire à pédicule proximal ou à l’une de ses variantes plus élaborées : le LFC postérolatéral de jambe en îlot à pédicule adipofascial proximal [15]. Chez ce patient, l’utilisation d’un lambeau de muscle jumeau externe [7] nous a paru très risquée vu le pontage de l’artère poplitée. Dans ce cas de couverture de la face externe du genou, le sevrage de ce LFMC à pédicule proximal n’a pas été nécessaire et la revascularisation du muscle ne devrait donc pas s’altérer. Le résultat de cette greffe nerveuse a été cependant très moyen : l’âge du patient et le délai entre le traumatisme et la greffe nerveuse (8 mois) étaient très probablement des facteurs de mauvais pronostic. À travers ces cas cliniques, il apparaît que le LFMC pourrait avoir une place dans la panoplie des moyens de couverture des PDS cutanées de la jambe et du pied. La zone portante du talon pourrait être avantageusement couverte par ce LFMC : sa trophicité est meilleure que celle d’un LFC et il n’y a pas de phénomène de savonnage pour les raisons sus-citées. Il pourrait, dans cette indication, éviter une microchirurgie (lambeau musculaire greffé). Les PDS anfractueuses du tiers inférieur de la jambe intéressant la peau avec un defect osseux (sans solution de continuité) suite à un parage osseux, par exemple, pourraient également être traitées par ce lambeau, en particulier lorsque les vaisseaux tibiaux postérieurs ont été lésés lors du traumatisme initial entraînant une destruction des pédicules distaux de lambeaux musculaires [13,16] pouvant couvrir ces PDS (muscle soléaire, muscle fléchisseur commun des orteils). Les inconvénients de ce lambeau sont semblables à ceux des LFC postérieurs de jambe : • le sevrage obligatoire à la troisième semaine qui en fait un lambeau en 2 temps bien qu’il serait possible de le lever en musculofascio sous-cutané et de tunneliser le pédicule adipofascial en sous-cutané jusqu’à la PDS ; • les séquelles esthétiques sur la jambe qui nous font réfuter cette technique chez la femme. La microchirurgie, dans ce cas, de même que dans les larges PDS cutanées distales de la jambe et du pied, reste la méthode de choix [17–19] ; • il existe, de plus, dans ce type de dissection un risque hémorragique du fait du clivage musculaire. S’il est certain que la lame musculaire prélevée dans un LFC postérieur de jambe à flux rétrograde ou antérograde puisse être vascularisée normalement par les seuls vaisseaux perforants musculocutanés, les indications de ce nouveau lambeau, notamment dans les reconstructions de la plante du pied, restent encore à approfondir.
179
Références [1] [2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8] [9]
[10]
[11] [12]
[13]
[14] [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissues defects of the lower leg. Br J Plast Surg 1981;34:215–20. Servant M, Revol M. Les lambeaux cutanés. Encycl Med Chir, techniques chirurgicales, chirurgie plastique 1990;6:45080 Éditions techniques 21. Revol M, Servant JM. Les lambeaux. In: Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Paris: Éditions Pradel; 1993. p. 26–49. Cormack GC, Lamberty BGH. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularisation. Br J Plast Surg 1984;37:80–7. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Le lambeau saphène. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler-Verlag; 1990. p. 122–77. Mathes S, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1981;67: 177–87. Thorne C, Siebert J, Grotting J, Vasconez L. Reconstructive surgery of the lower extremity. In: Plastic surgery. Mc. Carthy, W.B. Saunders company; 1990. p. 4029–92. Kasabian A, Karp N. Lower extremity reconstruction. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Lippincot-Raven; 1997. p. 1031–47. Touam C, Oberlin C. Les lambeaux pédiculés de recouvrement des pertes de substance cutanée au niveau des membres. Encycl Med Chir (Paris), techniques chirurgicales-traumatologie-orthopédie 1996; 44070:20. Malissard M, Nonnemacher J, Wilk A, Rodier L. Les lambeaux fasciocutanés. In: Chirurgie plastique et traumatologie. 1990. p. 67–74 Sauramps medical, diffusion Vigot. Barclay T, Cardoso E, Sharpe D, Crockett D. Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flap. Br J Plast Surg 1982;35:127–32. Mathes S, Alpert B, Chang N. Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1982;69: 815–28. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Le lambeau du muscle soléaire. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler - Verlag; 1990. p. 45–57. Dellon AL, Mackinnon SE. The pronator quadratus muscle flap. J. Hand Surg (A) 1984;9:423. Cariou JL, Lambert F, Arcila M, Tripon Ph, Bellavoir A. Le lambeau sural postérolatéral en îlot fasciocutané à pédicule aponévrotique proximal. Étude anatomique et application à la couverture cutanée du genou. À propos de 9 cas cliniques. Ann. Chir. Plast. Esthét 1995;40: 148–61. Masquelet AC, Gilbert A, Romana MC. Les lambeaux des muscles longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux. In: Les lambeaux de couverture du membre inférieur. Paris: Springler-Verlag; 1990. p. 59–72. O’Brien B, Morrisson W. Microsurgical reconstruction of the lower leg in reconstructive microsurgery. first edition. Churchill Livingstone; 1987. May JW, Gallico JN, Lukash FN. Microvascular transfer of free tissue for closure of bone wounds of the distal lower extremity. N. Engl. J. Med 1982;306:253. Serafin D, Georgiade N, Smith D. Comparison of free flaps with pedicled flaps for coverage of defects of the leg or foot. Plast Reconstr Surgery 1977;59:492.