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Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal : étude anatomique des pédicules mineurs
Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 270–274
http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/
ARTICLE ORIGINAL
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal : étude anatomique des pédicules mineurs « Reverse » latissimus dorsi musculocutaneous flap: anatomic study of the secondary pedicles C. Grinfeder *, V. Pinsolle, P. Pelissier, V. Casoli, D. Martin, J. Baudet Service de chirurgie plastique, hôpital Pellegrin-Tondu, place Raba-Léon, 33000 Bordeaux cedex, France Reçu le 12 avril 2005 ; accepté le 28 avril 2005
MOTS CLÉS Lambeau musculocutané ; Latissimus dorsi ; Pertes de substance thoraco-lombaires ; Pédicules mineurs ; Vaisseaux intercostaux
Résumé Buts de l’étude.– Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi basé sur ses pédicules mineurs (appelé lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal) trouve ses principales indications dans la couverture des pertes de substance thoraco-lombaires, dans le traitement des myéloméningocèles et dans la reconstruction des agénésies diaphragmatiques. Le principal facteur restreignant l’utilisation de ce lambeau est son arc de rotation qui est limité par la disposition segmentaire et étagée de ses pédicules mineurs. Les auteurs proposent une étude anatomique de ces pédicules mineurs afin de faciliter la levée chirurgicale et d’améliorer l’arc de rotation du lambeau. Matériel et méthode.– La topographie précise des pédicules mineurs du lambeau a été déterminée à partir de 24 dissections anatomiques. Résultats.– Le muscle latissimus dorsi possédait 3, 4 ou 5 pédicules mineurs respectivement dans 50%, 25% et 25% des cas. Ces pédicules étaient issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux. Conclusion.– Le nombre de pédicules mineurs n’est pas constant. Quand le muscle possède 3 pédicules mineurs, le lambeau peut être levé sur 2 de ces vaisseaux sans risque sur sa vitalité. Quand le muscle possède 4 ou 5 pédicules mineurs, le lambeau devrait être levé sur au moins 3 de ces vaisseaux, surtout lorsque la palette cutanée se situe à distance de leur origine. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Musculocutaneous flap ; Latissimus dorsi ; Thoraco-lumbar defects ; Secondary pedicles ; Intercostal vessels
Abstract Purpose.– The latissimus dorsi flap based on the secondary segmental vessels, wich is termed « reverse » or « distally based » latissimus dorsi flap, has been used to repair major thoraco-lumbar defects, to close myelomeningoceles and to reconstruct congenital diaphragmatic absences. The arc of flap rotation is markedly restricted because the blood supply is segmental. It is the most important factor that limits the flap mobility and so restricts its use. The authors report an anatomic study of these secondary pedicles in order to improve the flap dissection and to extend the arc of flap rotation.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Grinfeder). 0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.anplas.2005.04.005
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal
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Material and method.– The precise location of the secondary pedicles of the flap was determined by 24 anatomic dissections. Results.– The latissimus dorsi has 3, 4 or 5 secondary pedicles respectively in 50%, 25% and 25% of cases in the study. These pedicles take origin from the dorsal branches of the posterior intercostal arteries of the 7th, 8th, 9th, 10th and 11th intercostal spaces. Conclusion.– The number of secondary pedicles is not constant. The entire flap can be safely based on 2 secondary pedicles when the latissimus dorsi muscle has 3 secondary pedicles. When this muscle has 4 or 5 secondary pedicles, the entire flap should be at least based on 3 secondary pedicles, particularly if the skin island is very far from the origin of these vessels. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Le muscle latissimus dorsi possède un double apport vasculaire (type V de la classification de Mathes et Nahai) [1] : • un pédicule majeur et proximal représenté par le pédicule thoracodorsal ; • des vaisseaux segmentaires étagés issus des artères intercostales et lombaires constituant un pédicule mineur et distal. Si le lambeau de latissimus dorsi levé sur son pédicule thoracodorsal est connu et utilisé depuis longtemps en chirurgie plastique [2–4], ce lambeau vascularisé par son pédicule distal (« distally based latissimus dorsi flap » ou « reverse latissimus dorsi flap ») n’a été décrit qu’au début des années 1980 [5,6]. Il trouve ses indications dans la couverture de pertes de substance des régions dorsale et lombaire (notamment quand il existe une exposition de matériel d’ostéosynthèse vertébral), dans la reconstruction des agénésies diaphragmatiques [8] et dans le traitement des myéloméningocèles [9]. Le principal facteur restreignant l’utilisation de ce lambeau est son arc de rotation qui est limité par la disposition segmentaire et étagée de ses pédicules mineurs. Ces derniers ont été relativement peu étudiés dans la littérature. Les travaux réalisés comprennent peu de dissections et leurs conclusions divergent considérablement d’un auteur à l’autre [6,7,10]. Le but de notre travail était de réaliser une étude anatomique précise des pédicules mineurs du lambeau de latissimus dorsi à partir d’un nombre significatif de dissections afin de faciliter sa levée chirurgicale, d’augmenter son arc de rotation et de ce fait voir ses indications élargies.
Matériel et méthode Vingt-quatre muscles latissimus dorsi ont été disséqués sur douze cadavres humains frais (sept hommes et cinq femmes). Ces derniers ont été position-
nés en décubitus ventral. La surface du muscle latissimus dorsi et les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques et lombaires ont été exposées en réclinant la peau et les tissus sous-cutanés du dos. Le tendon et le pédicule thoracodorsal du muscle ont été sectionnés près de son insertion humérale. La face ventrale du muscle était alors séparée de la paroi thoracique de dehors en dedans. Les branches postérieures des artères intercostales et lombaires ont été soigneusement repérées et disséquées. On précisait alors leur nombre et leur diamètre externe au niveau de leur origine. Leur topographie précise était relevée en mesurant deux distances : • la distance comprise entre la ligne des apophyses épineuses vertébrales et l’origine de ces vaisseaux ; • la distance existant entre cette origine et leur point d’entrée dans le muscle latissimus dorsi. La longueur de l’insertion du muscle sur le rachis par l’intermédiaire de l’aponévrose thoracolombaire était aussi mesurée.
Résultats Sur les 24 lambeaux disséqués (100 %), des pédicules mineurs segmentaires, étagés et indépendants du pédicule thoracodorsal étaient constamment retrouvés près de l’insertion rachidienne. Leur nombre variait de trois à cinq. Sur 24 lambeaux disséqués : • 12 (50 %) étaient vascularisés par trois pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Figs. 1,2) ; • six (25 %) étaient vascularisés par quatre pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Fig. 3) ; • six (25 %) étaient vascularisés par cinq pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Fig. 4).
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Figure 1 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (en haut) a été clivée de la paroi thoracique (en bas) mettant en évidence, comme dans 50 % des muscles étudiés, trois pédicules mineurs issus (de gauche à droite) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
C. Grinfeder et al.
Figure 3 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (à droite) a été clivée de la paroi thoracique (à gauche) mettant en évidence, comme dans 25 % des muscles étudiés, quatre pédicules mineurs issus (de haut en bas) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
Figure 4 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (en haut) a été clivée de la paroi thoracique (en bas) mettant en évidence, comme dans 25 % des muscles étudiés, cinq pédicules mineurs issus (de gauche à droite) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
Figure 2 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude a été isolée mettant en évidence, trois pédicules mineurs (à gauche) issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux comme dans 50 % des muscles étudiés, le pédicule thoracodorsal (à droite) et une perforante intercostale médiale au centre.
Leur origine était retrouvée en moyenne à 5 cm latéralement des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques. Leur diamètre externe était de 2 mm en moyenne à ce niveau. Les pédicules mineurs traversaient ensuite en bas et en dehors les muscles spinaux sur 5 cm en moyenne jusqu’au niveau du bord inférieur respectivement des 8e, 9e, 10e, 11e et 12e côtes. Ils passaient alors au travers de l’aponévrose thoracolombaire qui recouvre ces muscles spinaux. Ces vaisseaux cheminaient ainsi sur 2,5 cm en moyenne dans un espace compris
entre cette aponévrose en avant et la face ventrale du muscle latissimus dorsi en arrière. Ils pénétraient alors le muscle latissimus dorsi par sa face ventrale (Fig. 5). Il n’a pas été retrouvé de vaisseaux perforants provenant des artères lombaires et destinés au muscle latissimus dorsi de calibre supérieur à 1 mm. Les mesures réalisées n’ont pas varié avec la longueur de l’insertion rachidienne du muscle latissimus dorsi qui était évaluée à 21 cm en moyenne.
Discussion Les pertes de substance des régions dorsale et lombaire posent un difficile problème de couverture, surtout sur terrain irradié ou lorsqu’il existe une exposition du matériel d’ostéosynthèse verté-
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal
Figure 5 Représentation schématique d’une coupe transversale passant par T10. L’artère intercostale postérieure donne une branche dorsale qui traverse les muscles paraspinaux et l’aponévrose thoracolombaire, pénètre le muscle latissimus dorsi par sa face ventrale pour constituer alors un des pédicules mineurs du lambeau.
bral. Celle-ci fait le plus souvent appel aux lambeaux pédiculés de muscles paraspinaux, de trapezius, de gluteus maximus ou de latissimus dorsi. Dans ces situations, le lambeau de latissimus dorsi à pédicule distal possède de nombreux avantages : fiabilité, possibilité de couvrir de grandes pertes de substance et séquelles minimes du site donneur. Le point de pivot du lambeau est représenté par une charnière large puisqu’elle comprend les pédicules mineurs qui le vascularisent selon une disposition segmentaire et étagée. Cela limite son arc de rotation et rend de ce fait plus difficile la couverture de la région lombaire distale. Notre étude, pratiquée sur une des plus grandes séries de dissections cadavériques de ce lambeau, devrait permettre d’acquérir une meilleure connaissance de l’anatomie de ces vaisseaux dans le but de : • faciliter la dissection du lambeau ; • améliorer sa fiabilité et son arc de rotation ; • donc élargir ses indications. L’anatomie des huit ou neuf paires d’artères intercostales aortiques est bien connue. Ces dernières naissent de la face postérieure de l’aorte et gagnent respectivement les huit ou neuf derniers espaces intercostaux correspondants. Chaque artère se divise en deux branches : une branche antérieure et une branche postérieure dorsospinale. Cette dernière se divise en regard du trou de conjugaison vertébral en deux rameaux : un rameau spinal et un rameau dorsal. Le rameau spinal est destiné aux vertèbres et à la moelle épinière tandis que certains des rameaux dorsaux constitueront le pédicule distal du muscle latissimus dorsi [11].
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Si l’existence de ce pédicule distal, représenté par des perforantes issues d’artères intercostales, est reconnue par de nombreux auteurs [5–7,10], l’anatomie précise de ces vaisseaux a été peu décrite et varie beaucoup selon les travaux. Ainsi Mc Craw décrivait de nombreux vaisseaux perforants paraspinaux pénétrant le muscle latissimus dorsi près de son insertion rachidienne [5]. Ces vaisseaux ont été décrits par Bostwick sur 20 dissections cadavériques [6]. Ils provenaient, d’après l’auteur, des branches dorsales des artères intercostales postérieures des sept derniers espaces intercostaux et des branches dorsales des quatre artères lombaires. Ces perforantes prenaient leur origine à 4 cm latéralement du milieu du dos et avaient un diamètre externe variant entre 1 et 3 mm. Stevenson décrivait sur 11 lambeaux disséqués, une disposition constante du pédicule distal avec trois vaisseaux provenant des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces [7]. Ce sont ces trois pédicules mineurs que nous avons retrouvés sur les 24 lambeaux disséqués. Cependant, cette disposition anatomique n’était pas constante dans notre étude. En effet, la moitié des lambeaux disséqués présentait plus de trois pédicules mineurs. Ces pédicules mineurs inconstants étaient issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e et 8e espaces intercostaux. Leur rôle fonctionnel reste à préciser. Pour faciliter la couverture des régions lombaires distales par le lambeau de latissimus dorsi à pédicule distal, deux principaux moyens existent [7] : • sacrifier un ou plusieurs des pédicules mineurs segmentaires les plus proximaux ; • prélever la palette cutanée loin du point de pivot du lambeau, c’est-à-dire près du bord antérieur du muscle. La ligature de la perforante segmentaire intercostale la plus proximale réduit la largeur de la charnière du lambeau et augmente de ce fait son arc de rotation. La possibilité de sacrifier un ou plusieurs pédicules mineurs repose sur l’existence d’anastomoses intramusculaires qui existent entre ces différents pédicules intercostaux. Pour certains auteurs, le lambeau ne doit pas être pédiculé sur plus de deux perforantes intercostales s’il veut atteindre la région lombaire distale [7,12]. Ils décrivent le sacrifice d’une de ces perforantes sans préjudice pour le lambeau. Mais il semble impossible de baser, en un temps chirurgical, la totalité du lambeau musculocutané sur une seule perforante intercostale [12]. Cela s’explique simplement par l’appartenance du lambeau au type V de la classification de Mathes et Nahaï [1]. Par ailleurs, la possibilité de ne prélever qu’une partie du lambeau pédiculé sur une seule perforante intercostale se heurte au fait que le
274 territoire vasculaire exact d’un vaisseau perforant intercostal au sein du muscle n’est pas connu [12]. Si l’on respecte la totalité des pédicules mineurs, les lambeaux qui en comprennent quatre ou cinq (ce qui représente la moitié des lambeaux dans notre étude) présentent une charnière plus large et donc arc de rotation inférieur à ceux vascularisés par seulement trois pédicules mineurs. Lorsque la palette cutanée est prélevée à distance du point de pivot du lambeau, l’arc de rotation de celle-ci se trouve augmenté. La palette cutanée se trouve alors sous la dépendance vasculaire du pédicule majeur thoracodorsal. Elle est vascularisée par les pédicules mineurs intercostaux via les branches musculocutanées latentes et reperfusées grâce au réseau anastomotique intramusculaire existant entre le pédicule thoracodorsal et ces pédicules mineurs intercostaux [13]. C’est ce même mécanisme qui rend possible le prélèvement d’un lambeau combiné latissimus dorsi – serratus antérior pédiculé sur les perforantes intercostales après ligature du pédicule subscapulaire et préservation de la branche thoracique de l’artère thoracodorsale [14]. Il est nécessaire de préserver un nombre suffisant de perforantes intercostales pour assurer le flux sanguin indispensable à la mise en jeu des réseaux anastomotiques intramusculaires et des branches vasculaires latentes.
C. Grinfeder et al. trois de ces vaisseaux, surtout lorsque la palette cutanée se situe à distance de leur origine. Dans cette situation, la région lombaire distale serait plus difficile à atteindre et il faudrait alors discuter d’une part la place des lambeaux libres et d’autre part l’opportunité de combiner les lambeaux de gluteus maximus et de latissimus dorsi [16].
Références [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Conclusion [8]
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal est un lambeau fiable. Notre étude a montré que le nombre de pédicules segmentaires mineurs qui le vascularisent variait entre trois et cinq. Il est admis par de nombreux auteurs que si l’on veut obtenir un arc de rotation satisfaisant et notamment atteindre la région lombaire distale, le lambeau ne doit pas être pédiculé sur plus de deux perforantes et la palette cutanée doit être placée à distance du point de pivot [7,12]. De ce fait, lorsque le lambeau possède quatre ou cinq perforantes intercostales (50 % des lambeaux dans notre étude), le chirurgien pourrait être conduit à ligaturer la moitié des pédicules segmentaires mineurs du lambeau, voire plus, afin d’augmenter son arc de rotation. Cela pourrait expliquer les nécroses partielles du lambeau et les souffrances de la palette cutanée parfois observées lorsque celui-ci est levé sur un nombre restreint de pédicules segmentaires mineurs [15]. Quand le muscle possède trois pédicules mineurs, le lambeau peut effectivement être levé sur deux de ces vaisseaux sans risque sur sa vitalité [7]. Quand le muscle possède quatre ou cinq pédicules mineurs, le lambeau devrait être levé sur au moins
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
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[15]
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http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/
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Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal : étude anatomique des pédicules mineurs « Reverse » latissimus dorsi musculocutaneous flap: anatomic study of the secondary pedicles C. Grinfeder *, V. Pinsolle, P. Pelissier, V. Casoli, D. Martin, J. Baudet Service de chirurgie plastique, hôpital Pellegrin-Tondu, place Raba-Léon, 33000 Bordeaux cedex, France Reçu le 12 avril 2005 ; accepté le 28 avril 2005
MOTS CLÉS Lambeau musculocutané ; Latissimus dorsi ; Pertes de substance thoraco-lombaires ; Pédicules mineurs ; Vaisseaux intercostaux
Résumé Buts de l’étude.– Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi basé sur ses pédicules mineurs (appelé lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal) trouve ses principales indications dans la couverture des pertes de substance thoraco-lombaires, dans le traitement des myéloméningocèles et dans la reconstruction des agénésies diaphragmatiques. Le principal facteur restreignant l’utilisation de ce lambeau est son arc de rotation qui est limité par la disposition segmentaire et étagée de ses pédicules mineurs. Les auteurs proposent une étude anatomique de ces pédicules mineurs afin de faciliter la levée chirurgicale et d’améliorer l’arc de rotation du lambeau. Matériel et méthode.– La topographie précise des pédicules mineurs du lambeau a été déterminée à partir de 24 dissections anatomiques. Résultats.– Le muscle latissimus dorsi possédait 3, 4 ou 5 pédicules mineurs respectivement dans 50%, 25% et 25% des cas. Ces pédicules étaient issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux. Conclusion.– Le nombre de pédicules mineurs n’est pas constant. Quand le muscle possède 3 pédicules mineurs, le lambeau peut être levé sur 2 de ces vaisseaux sans risque sur sa vitalité. Quand le muscle possède 4 ou 5 pédicules mineurs, le lambeau devrait être levé sur au moins 3 de ces vaisseaux, surtout lorsque la palette cutanée se situe à distance de leur origine. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Musculocutaneous flap ; Latissimus dorsi ; Thoraco-lumbar defects ; Secondary pedicles ; Intercostal vessels
Abstract Purpose.– The latissimus dorsi flap based on the secondary segmental vessels, wich is termed « reverse » or « distally based » latissimus dorsi flap, has been used to repair major thoraco-lumbar defects, to close myelomeningoceles and to reconstruct congenital diaphragmatic absences. The arc of flap rotation is markedly restricted because the blood supply is segmental. It is the most important factor that limits the flap mobility and so restricts its use. The authors report an anatomic study of these secondary pedicles in order to improve the flap dissection and to extend the arc of flap rotation.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Grinfeder). 0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.anplas.2005.04.005
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal
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Material and method.– The precise location of the secondary pedicles of the flap was determined by 24 anatomic dissections. Results.– The latissimus dorsi has 3, 4 or 5 secondary pedicles respectively in 50%, 25% and 25% of cases in the study. These pedicles take origin from the dorsal branches of the posterior intercostal arteries of the 7th, 8th, 9th, 10th and 11th intercostal spaces. Conclusion.– The number of secondary pedicles is not constant. The entire flap can be safely based on 2 secondary pedicles when the latissimus dorsi muscle has 3 secondary pedicles. When this muscle has 4 or 5 secondary pedicles, the entire flap should be at least based on 3 secondary pedicles, particularly if the skin island is very far from the origin of these vessels. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction Le muscle latissimus dorsi possède un double apport vasculaire (type V de la classification de Mathes et Nahai) [1] : • un pédicule majeur et proximal représenté par le pédicule thoracodorsal ; • des vaisseaux segmentaires étagés issus des artères intercostales et lombaires constituant un pédicule mineur et distal. Si le lambeau de latissimus dorsi levé sur son pédicule thoracodorsal est connu et utilisé depuis longtemps en chirurgie plastique [2–4], ce lambeau vascularisé par son pédicule distal (« distally based latissimus dorsi flap » ou « reverse latissimus dorsi flap ») n’a été décrit qu’au début des années 1980 [5,6]. Il trouve ses indications dans la couverture de pertes de substance des régions dorsale et lombaire (notamment quand il existe une exposition de matériel d’ostéosynthèse vertébral), dans la reconstruction des agénésies diaphragmatiques [8] et dans le traitement des myéloméningocèles [9]. Le principal facteur restreignant l’utilisation de ce lambeau est son arc de rotation qui est limité par la disposition segmentaire et étagée de ses pédicules mineurs. Ces derniers ont été relativement peu étudiés dans la littérature. Les travaux réalisés comprennent peu de dissections et leurs conclusions divergent considérablement d’un auteur à l’autre [6,7,10]. Le but de notre travail était de réaliser une étude anatomique précise des pédicules mineurs du lambeau de latissimus dorsi à partir d’un nombre significatif de dissections afin de faciliter sa levée chirurgicale, d’augmenter son arc de rotation et de ce fait voir ses indications élargies.
Matériel et méthode Vingt-quatre muscles latissimus dorsi ont été disséqués sur douze cadavres humains frais (sept hommes et cinq femmes). Ces derniers ont été position-
nés en décubitus ventral. La surface du muscle latissimus dorsi et les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques et lombaires ont été exposées en réclinant la peau et les tissus sous-cutanés du dos. Le tendon et le pédicule thoracodorsal du muscle ont été sectionnés près de son insertion humérale. La face ventrale du muscle était alors séparée de la paroi thoracique de dehors en dedans. Les branches postérieures des artères intercostales et lombaires ont été soigneusement repérées et disséquées. On précisait alors leur nombre et leur diamètre externe au niveau de leur origine. Leur topographie précise était relevée en mesurant deux distances : • la distance comprise entre la ligne des apophyses épineuses vertébrales et l’origine de ces vaisseaux ; • la distance existant entre cette origine et leur point d’entrée dans le muscle latissimus dorsi. La longueur de l’insertion du muscle sur le rachis par l’intermédiaire de l’aponévrose thoracolombaire était aussi mesurée.
Résultats Sur les 24 lambeaux disséqués (100 %), des pédicules mineurs segmentaires, étagés et indépendants du pédicule thoracodorsal étaient constamment retrouvés près de l’insertion rachidienne. Leur nombre variait de trois à cinq. Sur 24 lambeaux disséqués : • 12 (50 %) étaient vascularisés par trois pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Figs. 1,2) ; • six (25 %) étaient vascularisés par quatre pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Fig. 3) ; • six (25 %) étaient vascularisés par cinq pédicules mineurs issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux (Fig. 4).
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Figure 1 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (en haut) a été clivée de la paroi thoracique (en bas) mettant en évidence, comme dans 50 % des muscles étudiés, trois pédicules mineurs issus (de gauche à droite) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
C. Grinfeder et al.
Figure 3 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (à droite) a été clivée de la paroi thoracique (à gauche) mettant en évidence, comme dans 25 % des muscles étudiés, quatre pédicules mineurs issus (de haut en bas) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
Figure 4 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude (en haut) a été clivée de la paroi thoracique (en bas) mettant en évidence, comme dans 25 % des muscles étudiés, cinq pédicules mineurs issus (de gauche à droite) des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e, 8e, 9e, 10e et 11e espaces intercostaux.
Figure 2 La face ventrale d’un des 24 muscles latissimus dorsi de l’étude a été isolée mettant en évidence, trois pédicules mineurs (à gauche) issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces intercostaux comme dans 50 % des muscles étudiés, le pédicule thoracodorsal (à droite) et une perforante intercostale médiale au centre.
Leur origine était retrouvée en moyenne à 5 cm latéralement des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques. Leur diamètre externe était de 2 mm en moyenne à ce niveau. Les pédicules mineurs traversaient ensuite en bas et en dehors les muscles spinaux sur 5 cm en moyenne jusqu’au niveau du bord inférieur respectivement des 8e, 9e, 10e, 11e et 12e côtes. Ils passaient alors au travers de l’aponévrose thoracolombaire qui recouvre ces muscles spinaux. Ces vaisseaux cheminaient ainsi sur 2,5 cm en moyenne dans un espace compris
entre cette aponévrose en avant et la face ventrale du muscle latissimus dorsi en arrière. Ils pénétraient alors le muscle latissimus dorsi par sa face ventrale (Fig. 5). Il n’a pas été retrouvé de vaisseaux perforants provenant des artères lombaires et destinés au muscle latissimus dorsi de calibre supérieur à 1 mm. Les mesures réalisées n’ont pas varié avec la longueur de l’insertion rachidienne du muscle latissimus dorsi qui était évaluée à 21 cm en moyenne.
Discussion Les pertes de substance des régions dorsale et lombaire posent un difficile problème de couverture, surtout sur terrain irradié ou lorsqu’il existe une exposition du matériel d’ostéosynthèse verté-
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal
Figure 5 Représentation schématique d’une coupe transversale passant par T10. L’artère intercostale postérieure donne une branche dorsale qui traverse les muscles paraspinaux et l’aponévrose thoracolombaire, pénètre le muscle latissimus dorsi par sa face ventrale pour constituer alors un des pédicules mineurs du lambeau.
bral. Celle-ci fait le plus souvent appel aux lambeaux pédiculés de muscles paraspinaux, de trapezius, de gluteus maximus ou de latissimus dorsi. Dans ces situations, le lambeau de latissimus dorsi à pédicule distal possède de nombreux avantages : fiabilité, possibilité de couvrir de grandes pertes de substance et séquelles minimes du site donneur. Le point de pivot du lambeau est représenté par une charnière large puisqu’elle comprend les pédicules mineurs qui le vascularisent selon une disposition segmentaire et étagée. Cela limite son arc de rotation et rend de ce fait plus difficile la couverture de la région lombaire distale. Notre étude, pratiquée sur une des plus grandes séries de dissections cadavériques de ce lambeau, devrait permettre d’acquérir une meilleure connaissance de l’anatomie de ces vaisseaux dans le but de : • faciliter la dissection du lambeau ; • améliorer sa fiabilité et son arc de rotation ; • donc élargir ses indications. L’anatomie des huit ou neuf paires d’artères intercostales aortiques est bien connue. Ces dernières naissent de la face postérieure de l’aorte et gagnent respectivement les huit ou neuf derniers espaces intercostaux correspondants. Chaque artère se divise en deux branches : une branche antérieure et une branche postérieure dorsospinale. Cette dernière se divise en regard du trou de conjugaison vertébral en deux rameaux : un rameau spinal et un rameau dorsal. Le rameau spinal est destiné aux vertèbres et à la moelle épinière tandis que certains des rameaux dorsaux constitueront le pédicule distal du muscle latissimus dorsi [11].
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Si l’existence de ce pédicule distal, représenté par des perforantes issues d’artères intercostales, est reconnue par de nombreux auteurs [5–7,10], l’anatomie précise de ces vaisseaux a été peu décrite et varie beaucoup selon les travaux. Ainsi Mc Craw décrivait de nombreux vaisseaux perforants paraspinaux pénétrant le muscle latissimus dorsi près de son insertion rachidienne [5]. Ces vaisseaux ont été décrits par Bostwick sur 20 dissections cadavériques [6]. Ils provenaient, d’après l’auteur, des branches dorsales des artères intercostales postérieures des sept derniers espaces intercostaux et des branches dorsales des quatre artères lombaires. Ces perforantes prenaient leur origine à 4 cm latéralement du milieu du dos et avaient un diamètre externe variant entre 1 et 3 mm. Stevenson décrivait sur 11 lambeaux disséqués, une disposition constante du pédicule distal avec trois vaisseaux provenant des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 9e, 10e et 11e espaces [7]. Ce sont ces trois pédicules mineurs que nous avons retrouvés sur les 24 lambeaux disséqués. Cependant, cette disposition anatomique n’était pas constante dans notre étude. En effet, la moitié des lambeaux disséqués présentait plus de trois pédicules mineurs. Ces pédicules mineurs inconstants étaient issus des branches dorsales des artères intercostales postérieures des 7e et 8e espaces intercostaux. Leur rôle fonctionnel reste à préciser. Pour faciliter la couverture des régions lombaires distales par le lambeau de latissimus dorsi à pédicule distal, deux principaux moyens existent [7] : • sacrifier un ou plusieurs des pédicules mineurs segmentaires les plus proximaux ; • prélever la palette cutanée loin du point de pivot du lambeau, c’est-à-dire près du bord antérieur du muscle. La ligature de la perforante segmentaire intercostale la plus proximale réduit la largeur de la charnière du lambeau et augmente de ce fait son arc de rotation. La possibilité de sacrifier un ou plusieurs pédicules mineurs repose sur l’existence d’anastomoses intramusculaires qui existent entre ces différents pédicules intercostaux. Pour certains auteurs, le lambeau ne doit pas être pédiculé sur plus de deux perforantes intercostales s’il veut atteindre la région lombaire distale [7,12]. Ils décrivent le sacrifice d’une de ces perforantes sans préjudice pour le lambeau. Mais il semble impossible de baser, en un temps chirurgical, la totalité du lambeau musculocutané sur une seule perforante intercostale [12]. Cela s’explique simplement par l’appartenance du lambeau au type V de la classification de Mathes et Nahaï [1]. Par ailleurs, la possibilité de ne prélever qu’une partie du lambeau pédiculé sur une seule perforante intercostale se heurte au fait que le
274 territoire vasculaire exact d’un vaisseau perforant intercostal au sein du muscle n’est pas connu [12]. Si l’on respecte la totalité des pédicules mineurs, les lambeaux qui en comprennent quatre ou cinq (ce qui représente la moitié des lambeaux dans notre étude) présentent une charnière plus large et donc arc de rotation inférieur à ceux vascularisés par seulement trois pédicules mineurs. Lorsque la palette cutanée est prélevée à distance du point de pivot du lambeau, l’arc de rotation de celle-ci se trouve augmenté. La palette cutanée se trouve alors sous la dépendance vasculaire du pédicule majeur thoracodorsal. Elle est vascularisée par les pédicules mineurs intercostaux via les branches musculocutanées latentes et reperfusées grâce au réseau anastomotique intramusculaire existant entre le pédicule thoracodorsal et ces pédicules mineurs intercostaux [13]. C’est ce même mécanisme qui rend possible le prélèvement d’un lambeau combiné latissimus dorsi – serratus antérior pédiculé sur les perforantes intercostales après ligature du pédicule subscapulaire et préservation de la branche thoracique de l’artère thoracodorsale [14]. Il est nécessaire de préserver un nombre suffisant de perforantes intercostales pour assurer le flux sanguin indispensable à la mise en jeu des réseaux anastomotiques intramusculaires et des branches vasculaires latentes.
C. Grinfeder et al. trois de ces vaisseaux, surtout lorsque la palette cutanée se situe à distance de leur origine. Dans cette situation, la région lombaire distale serait plus difficile à atteindre et il faudrait alors discuter d’une part la place des lambeaux libres et d’autre part l’opportunité de combiner les lambeaux de gluteus maximus et de latissimus dorsi [16].
Références [1]
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Conclusion [8]
Le lambeau musculocutané de latissimus dorsi à pédicule distal est un lambeau fiable. Notre étude a montré que le nombre de pédicules segmentaires mineurs qui le vascularisent variait entre trois et cinq. Il est admis par de nombreux auteurs que si l’on veut obtenir un arc de rotation satisfaisant et notamment atteindre la région lombaire distale, le lambeau ne doit pas être pédiculé sur plus de deux perforantes et la palette cutanée doit être placée à distance du point de pivot [7,12]. De ce fait, lorsque le lambeau possède quatre ou cinq perforantes intercostales (50 % des lambeaux dans notre étude), le chirurgien pourrait être conduit à ligaturer la moitié des pédicules segmentaires mineurs du lambeau, voire plus, afin d’augmenter son arc de rotation. Cela pourrait expliquer les nécroses partielles du lambeau et les souffrances de la palette cutanée parfois observées lorsque celui-ci est levé sur un nombre restreint de pédicules segmentaires mineurs [15]. Quand le muscle possède trois pédicules mineurs, le lambeau peut effectivement être levé sur deux de ces vaisseaux sans risque sur sa vitalité [7]. Quand le muscle possède quatre ou cinq pédicules mineurs, le lambeau devrait être levé sur au moins
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