Le lambeau orbitonasogénien. Étude anatomique et clinique

Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 288–295

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ARTICLE ORIGINAL

Le lambeau orbitonasogénien. Étude anatomique et clinique The orbitonasolabial flap. Anatomical and clinical study F. Baraër a,*, S. Loze b, F. Duteille a, M. Pannier a, V. Darsonval b a

Service des brûlés enfants et adultes, chirurgie plastique, CHU de Nantes, 30, boulevard J.-Monnet, 44093 Nantes cedex 01, France b Service de chirurgie plastique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France Reçu le 4 novembre 2004 ; accepté le 28 avril 2005

MOTS CLÉS Artère faciale ; Lambeau ; Face

KEYWORDS Facial artery; Flap; Face

Résumé L’utilisation en îlot vasculaire du lambeau orbitonasogénien est possible grâce à son pédicule fondé sur les vaisseaux angulaires. Une étude anatomique portant sur 11 sujets cadavériques permet de vérifier l’existence d’un pédicule constant. Ce lambeau a été utilisé chez six patients âgés de 62 à 90 ans avec un recul moyen de 16 mois, pour combler des défects jugaux, orbitaires, latéronasaux, canthaux internes. Deux complications sont survenues, une nécrose superficielle de la partie distale du lambeau ayant cicatrisée spontanément et un ectropion, en partie sénile. Un dégraissage secondaire a été nécessaire dans 50 % des cas. Il s’agit néanmoins d’un lambeau fiable pouvant couvrir d’importantes pertes de substances de la région centrofaciale avec des séquelles de prélèvement esthétiques et fonctionnelles mineures. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract How to use the orbitonasolabial flap in vascular island thanks to his pedicle based an angular vessel. An anatomic study based on 11 cadavers allows to check the existence of a constant pedicle. This flap was used on 6 patients aged 62 to 90 years old on an average period of 16 months to fill up jugular, orbital, nasolabial and inner canthal defects. Two complications have occurred, a superficial necrosis of the lower part of the flap having spontaneously healed and an ectropion on a senile part. It has been necessary to degrease a second time in 50% of the cases. Nevertheless, the flap can be considered reliable and able to cover tissue defect in the central facial region with minor aesthetic and functional sequel on the donor site. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction On trouve trace du lambeau nasogénien plus de 2000 ans avant J.C [1]. La première publication * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Baraër).

date de 1842 par Blasius [2] pour la correction d’un ectropion avec un lambeau à pédicule supérieur. Il a été ensuite réactualisé et codifié par Tessier [3] en 1960 puis de nombreuses fois repris par la suite [4–8] pour la reconstruction de la paupière inférieure, qu’elle soit purement cutanée ou totale.

0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.anplas.2005.04.004

Le lambeau orbitonasogénien. Étude anatomique et clinique Fabrizio [9] poursuit la dissection du pédicule jusqu’au niveau du canthus interne afin d’avoir un arc de rotation plus important permettant la réparation des pertes de substances du nez (« rétroangular flap »). Son pédicule supérieur est centré sur les vaisseaux angulaires, dont, pour ces auteurs et de nombreux anatomistes [10–13], cette artère est la branche terminale de l’artère faciale, ce lambeau ayant donc une vascularisation artérielle à contre-courant. C’est également le cas pour le lambeau de pleine épaisseur en îlot vasculaire à pédicule rétrograde décrit par Le-Quang [14–16] utilisé dans les mêmes indications que le précédent. Nous avons étudié plus attentivement la vascularisation du lambeau orbitonasogénien afin de savoir si on doit le considérer comme un lambeau au hasard avec une surface de prélèvement réduite, ou s’il s’agit réellement d’un lambeau pédiculé autorisant de larges couvertures avec des indications plus importantes. Six patients ont bénéficié de ce lambeau pour la réparation de pertes de substances controlatérales jugales, orbitaires, latéronasales et canthales internes entre 1999 et 2002 avec de bons résultats.

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Matériel et méthodes Notre étude a porté sur 11 sujets cadavériques avec deux types d’injection : • trois sujets sont injectés au niveau artériel facial par une solution radio-opaque de gélatine minimum de plomb, puis après placement en chambre froide, les lambeaux orbitonasogéniens droit et gauche sont prélevés et radiographiés ; • huit sujets formolés sont injectés par voie carotidienne commune par du latex néoprène 671 A coloré, certains sont également injectés en intraveineux. On procède ensuite à une dissection des vaisseaux angulaires et de la portion distale des vaisseaux faciaux afin de savoir jusqu’à quel niveau le lambeau peut être considéré comme pédiculé.

Résultats Les clichés radiographiques du lambeau (Fig. 1) montrent que l’artère angulaire est injectée et visible tout le long du lambeau avec un trajet sous-cutané.

Étude anatomique Revue de la littérature Nous nous sommes intéressés à l’anastomose entre l’artère faciale, branche de la carotide externe et l’artère angulaire, branche de l’artère ophtalmique, issue du système carotidien interne. Dès 1936, Salmon [17] montre qu’il existe toujours une anastomose entre l’artère angulaire et l’artère nasale soit directe (40 %) soit indirecte. L’étude de Mitz [18] portant sur le trajet de l’artère faciale décrit cinq types avec seulement 4 % des cas où elle se termine par l’artère angulaire. En revanche, celle-ci est toujours anastomosée avec l’artère nasale dont elle semble être la branche terminale plutôt qu’une collatérale de l’artère faciale. Combelles [19] montre également la constance de l’anastomose entre l’artère nasale latérale et les branches de l’artère ophtalmique. Berthelot [20] retrouve dans 62 % des cas cette anastomose macroscopiquement visible et dissécable, dans les autres cas, celle-ci ne se fait pas de façon directe. Pour Midy [21], l’artère angulaire est soit la terminaison de l’artère faciale (28 % des cas), soit une de ses collatérales anastomosée avec les branches terminales de l’artère ophtalmique.

Figure 1 Radiographies de lambeaux prélevés après injection intra-artérielle de produit de contraste radio-opaque (les flèches indiquent le trajet de l’artère angulaire).

290 Les dissections anatomiques ont permis d’aboutir à la même conclusion, à savoir qu’il existe toujours une artère angulaire longue sus-musculaire et donc sous-cutanée qui suit le sillon nasogénien (Fig. 2). Son origine est à peu près constante au niveau de la partie tout à fait interne de la paupière supérieure quelques millimètres audessus du ligament palpébral interne. Elle naît soit de l’artère nasale soit directement de l’artère supratrochléaire. Son trajet présente peu de variations, elle descend le long du sillon nasogénien plus ou moins à cheval sur le nez, mais toujours en étant superficielle, sous-cutanée sans jamais passer sous les muscles peauciers. Elle abandonne de multiples petites collatérales destinées au réseau souscutané. Sa terminaison se situe au niveau de l’aile du nez, plus ou moins à distance latérale de celleci. Elle s’anastomose avec l’artère faciale (ou l’une de ses branches) soit à plein canal, soit par un fin réseau dermique. L’artère angulaire n’est la terminaison vraie de l’artère faciale que dans 8 % des cas avec l’artère faciale qui émerge entre la face latérale du levator labii superioris alaeque nasi et la face médiale du levator labii superioris pour venir s’anastomoser à plein canal avec l’artère angulaire, mais néanmoins il existe toujours une branche de celle-ci qui est sous-cutanée le long du sillon nasogénien. L’artère faciale se termine au niveau de l’aile du nez dans 67 % des cas, au niveau de la lèvre supérieure dans 21 % des cas et est hypoplasique dans 4 % des cas. La vascularisation veineuse est assurée par la veine faciale ainsi qu’une de ses branches : la veine ascendante de l’aile du nez (Fig. 3). La veine fa-

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Figure 3 Vascularisation veineuse du lambeau par les veines angulaires et ascendantes de l’aile du nez.

ciale suit un trajet classique, elle s’enfonce sous les muscles zygomaticus après être passée en avant du levator labii superioris. Nous avons parfois remarqué que la veine faciale ne passe pas sous le zygomaticus minor mais sur lui pour s’enfoncer plus profondément ensuite sous le zygomaticus major. La veine faciale abandonne les veines nasales latérales en particulier la veine ascendante de l’aile du nez à hauteur environ de la moitié du sillon nasogénien. Cette veine chemine dans le tissu cellulaire sous-cutané pour rejoindre l’aile du nez, elle participe donc activement au retour veineux du lambeau.

Technique opératoire Surface et arc de rotation du lambeau (Fig. 4)

Figure 2 Vascularisation artérielle du lambeau par l’artère angulaire.

Des travaux anatomiques peuvent être déduits que le lambeau orbitonasogénien est un lambeau pédiculé à vascularisation axiale, lui conférant une grande surface de prélèvement. La longueur théorique du lambeau est importante, la limite inférieure pouvant dépasser la commissure labiale, soit pratiquement dix centimètres. La largeur peut également être relativement im-

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Dissection du lambeau

Figure 4 Surface et arc de rotation du lambeau orbitonasogénien (P : point pivot).

portante, pouvant atteindre les cinq centimètres en fonction de la laxité cutanée et de la possibilité d’utiliser un lambeau d’avancement jugal type Mustarde pour fermer le site donneur. L’arc de rotation du lambeau, fonction du point limitant qui est l’émergence du pédicule au niveau du canthus interne, est donc important.

Dessin du lambeau La longueur et la largeur du lambeau sont fonction de la taille et de l’emplacement de la perte de substance et de la laxité cutanée. Nous avons déjà vu que la longueur peut avoisiner les dix centimètres et la largeur cinq centimètres. La limite médiale supérieure doit déborder un peu en dedans le sillon nasopalpébral et remonter sur l’os nasal. De même, il est nécessaire de se situer en dedans du sillon nasogénien afin de ne pas léser l’artère angulaire si celle-ci remonte sur l’os nasal, puis, le tracé suit l’aile narinaire et le sillon nasolabial. La limite latérale supérieure est un peu plus basse que médialement et déborde un peu en dehors la partie latérale du ligament palpébral médial. Puis, le tracé descend selon une courbure pratiquement parallèle au sillon nasogénien avec la largeur définie au départ, en sachant toutefois que la largeur maximum est atteinte au niveau de l’aile narinaire. Le tracé inférieur est en pointe rejoignant le tracé interne afin d’avoir la meilleure fermeture possible.

La levée du lambeau se fait de bas en haut dans le plan sus-musculaire. Il faut être rigoureux et bien voir le plan musculaire afin de ne pas être trop superficiel. À la partie médiale du lambeau au niveau de l’aile narinaire, on est amené à sectionner l’anastomose de l’artère angulaire avec l’artère nasale latérale, l’hémostase doit être prudente à la pince bipolaire. De même, en remontant un peu on trouve la veine ascendante de l’aile du nez qu’il faut également coaguler et sectionner. À la partie latérale du lambeau, un peu au-dessus de l’aile du nez, on trouve l’artère faciale qu’il faut là aussi coaguler et sectionner avec prudence. La dissection se poursuit ensuite en remontant en faisant attention au niveau du triangle compris entre la face latérale du levator labii superioris alaeque nasi et la face médiale du levator labii superioris car l’artère faciale peut émerger à ce niveau si elle se termine par l’artère angulaire, il est alors nécessaire de la coaguler et de la sectionner. Arrivé à ce niveau, le tissu sous-cutané devient très fin avec un risque important de léser le pédicule. Nous préconisons donc de sectionner le levator labii superioris alaeque nasi et de poursuivre la dissection en passant dans le plan sous-périosté. On remonte ainsi jusqu’au niveau de l’angle interne de l’œil sans désinsérer le ligament palpébral interne, cette dissection doit être extrêmement prudente car les risques de lésions veineuses sont importants. Le lambeau ainsi levé est suturé au niveau de la perte de substance qu’il doit recouvrir et la zone donneuse est fermée.

Cas cliniques Nous avons utilisé ce mode de reconstruction chez six patients de novembre 2000 en octobre 2002. Les différentes données sont regroupées dans le Tableau 1. On peut remarquer qu’un dégraissage a été nécessaire dans 50 % des cas, mais le recul est insuffisant pour deux des patients dont le lambeau n’a pas été dégraissé qui sont décédés rapidement, en revanche, pour le troisième patient n’ayant pas bénéficié de ce geste, le recul de 26 mois est suffisant pour estimer que cela n’a pas été nécessaire.

Cas clinique 1 (Fig. 5) Monsieur P., âgé de 90 ans, est vu en consultation en août 2001 pour un carcinome spinocellulaire envahissant les deux paupières gauches. Il est donc

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Tableau 1 Lésion

Niveau

Mme B. Mr P.

ˆ ge A (ans) 89 67

Carcinome épidermoïde Épithélioma basocellulaire

Sous-orbitaire D Canthus interne D

Mme L. Mr P. Mr B.

61 90 80

Épithélioma basocellulaire Carcinome spinocellulaire Épithélioma basocellulaire

Mr R.

84

Épithélioma basocellulaire

Date

Complications

Novembre 2000 Non Février 2001 Souffrance veineuse transitoire Aile narinaire G Mars 2001 Non Paupières G Octobre 2001 Non Sillon nasogénien G Mars 2002 Nécrose superficielle partie distale Canthus interne G Mars 2002 Ectropion

décidé de pratiquer en septembre 2001 une exentération orbitaire associée à un lambeau de muscle temporal pour combler la cavité (Fig. 5). Certaines limites de l’exérèse sont atteintes, amenant une reprise chirurgicale en octobre 2001 avec mise en place de deux lambeaux pour recouvrir la perte de substance : un lambeau d’avancement jugal et un lambeau orbitonasogénien en îlot controlatéral. Les suites opératoires n’ont pas posé de soucis particuliers pour le lambeau orbitonasogénien. À un mois postopératoire, il est parfaitement bien intégré. Malheureusement, Monsieur P. est décédé fin novembre 2001 d’un infarctus mésentérique.

Suivi (mois) 26 (†) 6 (†)

Retouches Non Non

24 1 (†) 14

Dégraissage Non Dégraissage

14

Dégraissage

réalisée par un lambeau orbitonasogénien en îlot controlatéral. Au niveau de la paupière supérieure, un lambeau type Marchac est nécessaire. Les différents lambeaux n’ont pas posé de soucis particuliers en postopératoire. Monsieur R. a bénéficié en octobre 2002 d’une dacryocystorhinostomie pour larmoiement important, dans le même temps, l’excédent cutané du lambeau orbitonasogénien a servi comme greffe de peau totale pour cure d’un ectropion palpébral inféro-interne gauche. Ce patient a été opéré fin mars 2003 pour un nouveau carcinome malaire et également pour la cure d’un ectropion sénile de l’œil droit.

Cas clinique 2 (Fig. 6) L’histoire clinique de Monsieur R. commence en 2000, il est alors âgé de 82 ans et présente un carcinome basocellulaire de l’angle interne de l’œil gauche. Une première exérèse est réalisée avec une reconstruction par un lambeau d’avancement en îlot. L’examen anatomopathologique montre un aspect de carcinome basosquameux avec des limites saines (Fig. 6). Le patient est revu en janvier 2002 avec une vaste ulcération de la paupière inférieure gauche à l’extrémité interne du premier lambeau réalisé. La biopsie pratiquée sur cette lésion montre qu’il s’agit d’une récidive de la tumeur. Un scanner est alors effectué mettant en évidence un envahissement du canthus interne gauche étendu à la graisse intraorbitaire ainsi qu’au niveau du canal lacrymonasal gauche. Ce patient nous est alors confié pour exérèse et reconstruction. Une intervention a donc lieu en mars 2002 pour résection du carcinome, l’exérèse est importante puisque l’on est obligé d’enlever une partie du processus frontal de l’os maxillaire, l’os nasal, l’ensemble des voies lacrymales, la paroi interne de l’orbite, le cornet moyen, une partie des cornets supérieur et inférieur. Le défect nasal est reconstruit grâce à la cloison nasale, la couverture de cette reconstruction est

Discussion Les pertes de substance de la région centrofaciale, quelles qu’en soient les causes, posent souvent le problème d’une couverture la plus esthétique possible sur une zone socialement exposée. Tout l’intérêt des lambeaux locaux repose sur le fait que la texture cutanée est la plus proche de celle recherchée, néanmoins, l’écueil le plus fréquent est représenté par la surface de tissu disponible sans laisser trop de séquelles sur le site donneur. Le sillon nasogénien est un pli physiologique connu pour rendre les cicatrices discrètes, de plus, il existe une réserve cutanée jugale plus ou moins importante. Le lambeau orbitonasogénien peut donc être prélevé sans trop de souci sur la fermeture du site donneur avec parfois la nécessité de réaliser un lambeau d’avancement jugal. Les études anatomiques montrent qu’il s’agit d’un lambeau pédiculé à vascularisation axiale pouvant être prélevé en îlot sur les vaisseaux angulaires, correspondant au territoire anatomique. On peut également définir le territoire hémodynamique de ce lambeau, correspondant à la prise en charge d’une zone voisine anastomotique dont le pédicule est sectionné [22], dans le cas présent, le territoire de la portion distale de l’artère faciale.

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Figure 5 Mr P. âgé de 90 ans. A : lésions initiales ; B : lambeau de muscle temporal dans la cavité orbitaire ; C : levée du lambeau ; D : dissection dans le plan sous-périosté ; E : mise en place controlatérale du lambeau en îlot ; F et G : lambeau en place ; H : résultat postopératoire à un mois.

En revanche, il est encore trop tôt pour définir son territoire potentiel [23], concept clinique, fondé sur l’expérience, correspondant à la sommation de plusieurs territoires artériels anastomotiques de surfaces plus ou moins grandes et qui dépend de

plusieurs facteurs (diamètre et taille des différentes artères, flux dans les vaisseaux, notion de point de fin de réseau vasculaire anastomotique efficace [24]...). On peut néanmoins considérer qu’il est

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Figure 6 Mr R. âgé de 84 ans. A : lésion initiale ; B : perte de substance et lambeau chondromuqueux en place ; C : levée du lambeau ; D : dissection dans le plan sous-périosté ; E : mise en place controlatérale du lambeau en îlot ; F et G : résultat postopératoire à sept mois avec ectropion inféro-interne gauche en partie sénile ; H : résultat à 16 mois après cure d’ectropion et dégraissage du lambeau.

possible de prélever une surface 10 × 5 cm sans souci de vitalité.

d’environ

Les indications du lambeau orbitonasogénien sont donc nombreuses et concernent toutes les

Le lambeau orbitonasogénien. Étude anatomique et clinique pertes de substance, quelles qu’en soient les raisons, situées dans l’arc de rotation du lambeau. Il est donc possible de l’utiliser pour les régions palpébrales, orbitaires, jugales, nasales et frontales, que ce soit en ipsi- ou controlatéral. Dans ces derniers cas, le pédicule en îlot se place au niveau de la racine nasale. Ces avantages sont sa réalisation en un temps, sa fiabilité vasculaire, sa surface importante, le peu de séquelles du site donneur, sa couleur et sa texture bien adaptées. En revanche, ses inconvénients sont un possible œdème, lié à sa vascularisation veineuse à contre-courant, qui persiste plusieurs semaines, une possible rétraction, son épaisseur, gênante sur cette zone à peau fine mais souvent utile lorsqu’une exentération orbitaire est indispensable et qui nécessite parfois un dégraissage secondaire possible sous anesthésie locale.

Conclusion La couverture des pertes de substance du visage, quelles qu’en soit les causes, pose souvent des problèmes au chirurgien ; il faut en effet allier une moindre rançon cicatricielle à un aspect le plus naturel possible. Le lambeau orbitonasogénien en îlot est un bon procédé qu’il faut avoir en tête dans certaines indications, sans toutefois oublier d’autres interventions unanimement reconnues. Les études anatomiques ainsi que les cas cliniques exposés ont permis de démontrer la viabilité de ce lambeau, pédiculé sur les vaisseaux angulaires, les conditions de sa réalisation ainsi que ses avantages et inconvénients. Nous espérons ainsi avoir levé certains doutes pesant sur ce lambeau utilisé de façon relativement empirique mais qui possède toutes les qualités pour occuper une bonne place dans l’arsenal thérapeutique des lambeaux faciaux.

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