Nerfs du lambeau brachial externe. Etude anatomique

Faits cliniques

Nerfs du Lambeau Brachial Externe Etude Anatomique D. RIVET, T. M O D S C H I E D L E R , D. MARTIN, R. B O I L E A U , J. B A U D E T

RIVET D., MODSCHIEDLER T., M A R T I N D . , B O I L E A U R., B A U D E T J. - - Nerfs du l a m b e a u b r a c h i a l e x t e r n e . E t u d e anatomique. Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 1, 58-66.

RIVET D., MODSCHIEDLER T., M A R T I N D . , B O I L E A U R., B A U D E T J. - - N e r v e s of the lateral a r m flap. A n a n a t o m i c a l study. (In French). Ann Chir Main, 1988, 7, n ° 1, 58-66.

RI~SUMt~ : Le lambeau brachial externe est un lambeau situd g la partie externe et inf6rieure du bras et pddiculd sur l'art6re humdrale profonde. I1 s'agit -d'un lambeau septal qui peut comprendre l'apondvrose du bras, la peau en regard, une baguette d'humdrus et un neff de passage utilisabl~ comme greffe nerveuse vascularis6e. En effet le lambeau brachial externe entre en rapport avec trois nerfs : le nerf radial qui est ?~ respecter ; le neff brachial postdrieur qui peut resensibiliser le lambeau ; le neff antibrachial postdrieur qui peut 6tre utilisd comme greffe nerveuse vascularisde. Apr~s un rappel de la vascularisation, les auteurs prdsentent les diffdrentes formes anatomiques des neffs brachial post6rieur et antibrachial post6rieur, dont la connaissance est indispensable pour les distinguer avec certitude au cours de la dissection et garantir soit une rdinnervation sensitive du lambeau soit une greffe nerveuse vascularisde. Un cas clinique illustre les capacitds du lambeau brachial externe h ~tre/l la lois lambeau resensibilisable et resensibilisant.

SUMMARY : The lateral arm flap is located on the lower lateral portion of the arm. The blood supply is via the profunda brachii artery. The flap is based on the lateral intermuscular septum of the arm, the septum being always taken with the flap ; the flap can be composite and include the anterior skin of the arm or a segment of humerus, or the nerve of passage, which can be used as a vascularized nerve graft. The lateral arm flap has an important relation with three nerves : the radial nerve, which should always be preserved, the posterior cutaneous nerve of the arm, which can give a sensory innervation for the flap, and the posterior cutaneous nerve of the forearm, which can be used as a vascularized nerve graft. The authors recount the anatomic variations of the artery of the flap and describe the variations of the posterior cutaneous nerve of the arm and the forearm. The knowledge of the relation between these nerves is very important, when one wants to use one of the nerves for sensory innervation of the flap and the other as a vascularized nerve graft. The practical application of this principle is illustrated by the example of one clinical case.

MOTS-CLI~S : L a m b e a u b r a c h i a l e x t e r n e . - - N e f f radial. - N e f f brachial post6rieur. - - N e f f a n t i b r a c h i a l p o s t 6 r i e u r . - G r e f f e n e r v e u s e vascularis6e.

K E Y - W O R D S : L a t e r a l a r m flap. - - R a d i a l nerve. - - P o s t e r i o r c u t a n e o u s n e r v e of the arm. - - P o s t e r i o r c u t a n e o u s n e r v e of the f o r e a r m . - - V a s c u l a r i z e d n e r v e graft.

INTRODUCTION Le lambeau brachial externe a dt6 d6crit pour la premibre lois dans la littdrature occidentale par Song en 1982 [10]. I1 a dtd repris par d'autres auteurs [2, 3, 5, 9], cependant aucune 6tude anatomique prdcise n'avait dt6 faite de ce lambeau. Nous avons ddjh publid l'dtude des variations anatomiques de la vascularisation [8], que nous rappelons ici.

Rdcemment l'expdrience pratique n o u s a d6montrd l'utilitd de la connaissance prdcise des nerfs de ce lambeau. Service de Chirurgie Plastique et Reconstructive, Chirurgie de la Main, Microchirurgie, H@ital du Tondu, place Am~lie-RabaL~on, 33076 BORDEAUX (France). Manuscrit regu ~ la Rq~lactlon le 24 novembre 1987.

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R A P P E L DE LA VASCULARISATION Le lambeau brachial externe est un lambeau septal, c'est-~-dire que l'art~re nourrici~re passe dans le septum intermusculaire externe du bras ; entre triceps en arri~re et biceps, brachialis et brachio-radialis en avant. Des collat6rales ~ de l'art~re du septum vascularisent l'apon6vrose (plexus apon6vrotique), et par son interm6diaire la peau adjacente. D'autres collat6rales <
-1

4

Fig. I. - - Sch(~ma d'un lambeau septal sous la forme composite ost(~o-cutane~e. I = peau. 2 = septum intermusculaire. 3 = artere nourriciere du lambeau. 4 = branches artdrielles aponevrotiques. 5 = branches artdrielles osseuses. 6 = baguette d'os humdral. Fig. 1. - - Diagram of a composite septal flap including the anterior skin and a segment of humerus. 1 = skin. 2 = intermuscular septum. 3 = main flap artery. 4 = fascial arterial branches. 5 = osseous arterial branches. 6 = segment of humerus bone.

A S

a)

Fig. 2. - - Vues late~ro-externe (a) et postdrieure (b) du bras, qui montrent la bifurcation distale de l'artbre hum6rale profonde en ses branches anterieure et postdrieure. La bifurcation dlstale est la plus frequente. A = artere hum~rale profonde. B = branche poste~rieure de l'artbre hum6rale profonde. C = branche anterieure de l'art6re humerale profonde. 1 = nerf radial. 2 = nerf antibrachial postdrieur. 3 = nerf brachial poste~rieur. 4 = delto'(de. 5 = faisceau lat(~ral du triceps (vaste externe). 6 = brachlalis (brachial anterieur). 7 = biceps. 8 = brachio-radialis (long supinateur). 9 = septum intermusculaire late~ral.

b)

Fig. 2. - - Lateral (a) and posterior (b) views of the arm, showing the distal bifurcation of the profunda brachii artery into its anterior and posterior branches. The distal bifurcation is the most common variation. A = profunda brachii artery. B = posterior branch of the profunda brachii artery. C = anterior branch of the profunda brachii artery. 1 = radial nerve. 2 = posterior cutaneous nerve of the forearm. 3 = posterior cutaneous nerve of the arm. 4 = deltoid. 5---lateral head of triceps. 6 = brachialis. 7 = biceps. 8 = brachio-radialis. 9 = lateral intermuscular septurn.

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

NERFS DU LAMBEAU BRACHIAL EXTERNE

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distale

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proximale

Fig. 3. - - Schema des variations anatomiques de la bifurcation de I'artere humerale profonde en branche posterieure et antdrieure.

absente

3138

double

Fig. 3. - - Diagram showing the anatomic variations of bifurcations of the profunda brachii artery into its anterior and posterior branches.

avec les art~res circonflexes. Elle s'engage dans la rieure du bras. La branche post6rieure passe entre fente hum6ro-tricipitale entre le bord interne de vaste externe et vaste interne et p6n6tre le septum l'hum6rus et le bord externe du long triceps, sous le par en arri~re. Ce type est rare (3/38). muscle grand rond (fente hum6ro-tricipitale). Satellite du neff radial, elle parcourt la goutti6re de tor- - La bifurcation interm~diaire se fait entre les sion creus6e h la face post6rieure de l'hum6rus entre deux formes pr6c6dentes, en pratique au niveau ou vaste interne et vaste externe. A c e niveau, elle juste apr~s la perforation du septum (4/38). fournit des rameaux pour les trois portions du tri- - La bifurcation peut dtre absente, cas fr6quent ceps et un rameau nourricier pour l'hum6rus. A la (8/38). L'art~re hum6rale profonde accompagne le sortie de la goutti~re de torsion, art6re et nerf perfo- nerf radial dans la loge ant6rieure du bras et s'en s6rent la cloison intermusculaire externe et poursui- pare au-dessus du long supinateur pour p6n6trer la vent leur trajet dans la loge ant6rieure. Le nerf ra- cloison. dial passe sous le long supinateur (goutti~re bicipi- - La bifurcation peut Otre double (3/38), ~ la lois tale externe). L'art~re hum6rale profonde se termine par une bifurcation : la branche ant6rieure ac- proximale et distale. Le drainage veineux du lambeau est assur6 par compagne le nerf radial, la branche post6rieure p6deux syst~mes, l'un profond et l'autre superficiel, n~tre dans le septum et devient l'art~re du lambeau. Cette bifurcation de l'art~re hum6rale profonde qui s'anastomosent largement entre eux. Les veines est variable, ce qui permet de distinguer cinq types profondes sont les deux veines satellites de l'art~re hum6rale profonde. Le syst~me superficiel est (fig. 3) : compos6 de plusieurs veines qui se drainent dans la - - La bifurcation distale est celle que nous venons veine c6phalique. En pratique, un seul syst6me veide d6crire, elle est la plus fr6quente (20/38 cas). neux est suffisant pour drainer le lambeau mais cha- - Dans la bifurcation proximale, l'art6re se bifur- que lois que possible nous pr6servons les deux syst6que dans la gouttiere de torsion. La branche ant6- mes pour parer ~t Une difficult6 veineuse au site recerieure accompagne le nerf radial vers la loge ant6- v e u r .

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a

b

c

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d

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8

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,/

4a

Fig. 4, - - Variations anatomiques du nerf brachial posterieur et du nerf antibrachial posterieur (a, b, c, d, e). a) Schema plus detaille de la variation la plus fr(~quente avec I'origine proximale du nerf brachial posterieur et I'origine distale du nerf antibrachial post(~rieur, e) Sch(~ma plus detailk~ de la variation anatomique du nerf brachial posterieur et du nerf antibrachial posterieur. 1 = n e r f radial. 2 = nerf antibrachial post(~rieur. 3 = nerf brachial postdrieur. 4 = artere humerale profonde. 5 = septum intermusculaire externe. 6 -- brachioradialis (long supinateur). 7 -- lambeau septal.

Fig. 4. - - Anatomic variations of the posterior cutaneous nerve of the arm and the forearm (a, b, c, d, e). a and e) Diagram showing the anatomic variations of the posterior cutaneous nerve of the forearm and the arm in detail for the proximal and distal origin. 1 = radial nerve. 2 = posterior cutaneous nerve of the forearm. 3 = posterior cutaneous nerve of the arm. 4 = brachii profunda artery. 5 = lateral intermuscular septum. 6 = brachioradialis. - - 7 = septal flap.

4e

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NERFS DU L A M B E A U BRACHIAL E X T E R N E

I~TUDE A N A T O M I Q U E DES NERFS Le lambeau brachial externe est en rapport 6troit avec trois nerfs : le neff radial, le nerf brachial post6rieur et le nerf antibrachial post6rieur. Ces deux derniers et leurs variations anatomiques sont au centre de cette 6tude. Le nerf radial

Nous avons d6j~ rappel6 son trajet au niveau du bras, les rapports entre neff et p6dicule vasculaire sont variables, t6moins de sinuosit6s r6ciproques, mais il a toujours 6t6 possible et m6me facile de s6parer le neff du p6dicule vasculaire. En post-op6ratoire nous n'avons jamais observ6 de troubles moteurs dans le territoire du neff radial, malgr6 la n6cessaire dissection du neff radial sur 10 15 cm et la suppression de l'art6re satellite. Dans son trajet brachial le nerf radial donne deux branches collat6rales sensitives particuli~rement int6ressantes : le neff brachial post6rieur et le neff antibrachial post6rieur. Leurs variations anatomiques et les r6sultats chiffr6s ci-dessous viennent de 38 dissections du lambeau brachial externe, 27 sur cadavres et 11 cas cliniques. Le nerf brachial post(~rieur

C'est le neff sensitif du lambeau en se distribuant la moiti6 inf6rieure de la face externe du bras sous le territoire du circonflexe. Ce neff nah du neff radial ~t une hauteur variable (fig. 4) : La naissance proximale est la plus fr6quente (28/38) (fig. 4a, b, c, d). Le neff na~t dans la goutti6re, souvent par un tronc commun avec le neff du vaste interne, il sort de la goutti6re en passant entre vaste externe et interne. Apr6s un trajet de 6 10 cm, il p6n6tre l'apon6vrose soit en un tronc unique soit en un bouquet terminal. Le neff est aplati avec un diam6tre de 1 g 2 mm form6 de deux h quatre fascicules. - -

Le neff du vaste interne doit 6tre respect6 par endoneurolyse, bien que sa section accidentelle ou volontaire et l'amyotrophie du vaste interne qui en r6suite, n'aient pas d'effet sur la fonction globale du coude. Bien que naissant dans la goutti6re, le neff du lambeau peut avoir un trajet diff6rent, 6mergeant entre vaste externe et septum ou perforant le septum avec le neff radial avant de p6n6trer l'apon6vrose du bras. naissance distale est un peu plus rare (10/38) (fig. 4e). Le neff du lambeau nab du radial dans la loge ant6rieure du bras apr6s la perforation du septum par le paquet vasculo-nerveux. Sa dissection est tr6s facile, le neff se pr6sentant lors de la lev6e de la partie ant6rieure du lambeau. -

-

L

a

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Le nerf antibrachial posterieur

Autre branche sensitive du neff radial, il donne la sensibilit6 ~ la r6gion post6ro-lat6rale de l'avantbras. En g6n6ral, il p6n6tre le septum avec ou dans la r6gion de l'art6re du lambeau, il parcourt la face externe du bras soit en restant dans le septum, soit en passant plus avant ot~ il est alors contenu dans l'apon6vrose. Sa naissance est variable (fig. 4) : La naissance distale, c'est-~-dire apr6s le septum, est la plus fr6quente (26/38 cas). (fig. 4a). Dans ces cas, le neff est satellite de l'art6re du lambeau et p6n6tre avec elle dans le septum. Cette forme est donc trompeuse, car on peut 6tre tent6 d'utiliser ce neff comme neff du lambeau alors qu'il ne fait que passer dans la r6gion. Au contraire ~son utilisation comme greffe nerveuse vascularis6e est possible e t a d6ja 6t6 publi6e [9]. La forme proximale est plus rare (10/38 cas). Le neff de passage y naR avant le septum et le p6n6tre par en arri6re. Nous avons inclus dans ces formes proximales un cas of1 le neff antibrachial post6rieur naissait exactement au niveau du septum et le p6n6trait aussit6t. Nous avons aussi inclus deux cas off les nerfs 6tudi6s naissaient par un tronc commun. - - Dans deux cas, le nerf n'a pas 6t6 retrouv6 au niveau du bras, naissant probablement plus bas dans la goutti6re bicipitale. Ces cas sont importants car une greffe nerveuse vascularis6e ne serait plus possible. La figure 4 r6sume les variations anatomiques des origines des nerfs brachial post6rieur et antibrachial post6rieur. Elle illustre en m~me temps les rapports entre ces deux nerfs et le neff radial ainsi que l'art6re hum6rale profonde. Au niveau du coude, le neff antibrachial post6rieur peut se trouver : 1) en arri6re de l'6picondyle, cas off il accompagne l'anastomose entre branche post6rieure de l'art6re hum6rale profonde et l'art6re r6curente radiale post6rieure (branche de l'interosseuse post6rieure), 2) en avant de l'6picondyle, cas le plus fr6quent, off le neff glisse du septum ~ l'apon6vrose et on peut le trouver jusqu'~ 6 cm en avant de l'6picondyle (fig. 5). La section du neff antibrachial post6rieur est in6vitable au cours du pr616vement du lambeau brachial externe (sauf dans les rares cas off le neff est absent du septum). En post-op6ratoire, il y a une zone d'anesth6sie entour6e d'une zone d'hypoesth6sie variable. La zone d'anesth6sie est parfois large, s'6tendant sur la moiti6 sup6rieure de la r6gion post6ro-lat6rale de l'avant-bras, parfois r6duite h une simple zone d'hypoesth6sie (fig. 6). Parfois on n'observe aucun trouble sensitif malgr6 un neff antibrachial rep6r6 et sectionn6. Dans tous ces cas les troubles sont transitoires et disparaissent en quelques mois. - -

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NERFS DU L A M B E A U BRAC H IAL E X T E R N E

6

Fig. 5. - - Trajet possible du nerf de passage ~ I'int6rieur du lambeau, soit passage dans le septum accompagnant I'art~re et ressortant en arriere de 1'6picondyle (2), soit passage plus ant6rleur, le nerf glissant du septum h I'apon~vrose superficielle (2'). 1 = neff radial. 2 = nerf antibrachial posterleur, trajet septal. 2 ' = neff antibrachial posterieur, trajet apon(~vrotique. 3 = nerf brachial post0rieur. 4 = art(~re hum(~rale profonde. 5 = septum intermusculaire externe. 6 = peau. 7 = baguette d'os humdral. 8 = branche ant(~rleure de I'art6re hum~rale profonde. 9 = branche posterieure de I'art6re hum~rale profonde.

Fig. 5. - - Two possibilities for the course of the posterior cutaneous nerve of the forearm in the flap : either into the septum alongside the flap artery in order to emerge behind the epicondyle, or an anterior path, going from the septum to the superficial fascia. 1 = radial nerve. 2 = posterior cutaneous nerve of the forearm, septal course. 2' = posterior cutaneous nerve of the forearm, fascial course. 3 = posterior cutaneous nerve of the arm. 4 = brachii profunda artery. 5 = lateral intermuscular septum, 6 = skin. 7 = segment of humeral bone. 8 = anterior branch of the brachii profunda artery. 9 = posterior branch of the brachii profunda artery.

HYPOESTHESIE

~ANESTHESIE 6b

Fig. 6. - - Apr~s section du nerf antibrachial post6rleur au cours du pr(Hbvement du lambeau, on observe soit une simple zone d'hypoesth(~sie (6a) soit une zone d'anesth6sle entour6e d'une zone d'hypoesth(~sie (6b).

CAS CLINIQUE Voici un cas m e t t a n t en 6 v i d e n c e les c a p a c i t 6 s du l a m b e a u b r a c h i a l e x t e r n e h 6tre ~ la lois resensibilis a b l e et resensibilisant. M. R..., ~g6 de 51 ans, agriculteur, nous est adress6 onze mois apr6s avoir 6t6 victime d'une injection sous pression d'huile au niveau du pouce et de l'6minence th6nar de la main droite. Plusieurs interventions avaient 6t6 r6alis6es pour 6vacuation de l'huile, puis pour phlegmon des gaines et finalement persistance de petits abc6s. A l'examen clinique, il pr6sentait une zone scl6reuse palmaire s'6tendant depuis l'6minence th6nar ~t la t6te de P1 du pouce (fig. 7). La pulpe du pouce 6tait totalement insensible et l'index 6tait hypoesth6sique sur le bord radial. La mobilit6 6tait par contre conserv6e.

Fig. 6. = After section of the posterior cutaneous nerve of the forearm during the rising of the flap, one can note either a simple area of hypoaesthesia (6a) or an area of anaesthesia circled by an area of hypoaesthesia (6b).

Pour la resensibilisation de la pulpe du pouce, compte tenu du mauvais sous-sol et du contexte infectieux, il nous a sembl6 qu'un lambeau brachial externe pouvait apporter la lois une greffe nerveuse vascularis6e et une bonne couverture cutan6e sensible. intervention debuta par une exerese de tout le t~ssu scl6reux, une neurolyse du nerf collat6ral radial de l'index et un rep6rage des nerfs collat6raux du pouce. En distal seul le nerf collat6ral cubital palmaire fur retrouv6 anastomosable (fig. 8). Le pr61~vement du lambeau commen~a par le rep6rage du nerf antibrachial au niveau du coude - - il se trouvait 4 cm en avant de l'6picondyle. La surface cutan6e 6tait en forme d'un tronc de c6ne de 10 cm de hauteur par 8 cm ~t la plus grande largeur. Art~re et veine hum6rales profondes furent anastomos6es au niveau dorsal de la premiere L

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NERFS DU L A M B E A U BRACHIAL EXTERNE

Fig. 7. - - Vue preoperatoire montrant la zone d'hypoesthesie sur le bord radial de I'index et la zone sclereuse palmaire, totalement insensible du pouce, s'(~tendant depuis I'eminence thenar ~ la t~te de P1 (en hachures croisees). Fig. 8. - - Vue peroperatoire apres excision de la zone sclereuse. Fig. 9. - - Schema des anastomoses nerveuses entre lee nerfs collateraux du pouce et lee nerfs brachial posterieur et antibrachial posterieur du lambeau. 1 = nerf antibrachial posterieur. 2 = nerf brachial posterieur. 3 = nerf collateral cubital, bout distal du pouce. 3 ' = nerf collat(~ral cubital, bout proximal du pouce. 4 -- nerf collateral radial, bout distal du pouce. 4 ' = nerf collateral radial, bout proximal du pouce. 5 = zone scldrotique excisee. 6 = lambeau brachial externe.

Fig. 7. - - Preoperative view showing the hypoaesthesic area of the second finger, radial side ; the sclerotic and completely insensible area on the palmar side of the thumb spreading from the thenar eminence to the head of the first phalanx. Fig. 8. - - Peroperative view showing the excised sclerotic area of the thumb. Fig. 9. - - Diagram showing the nervous anastomosis of the collateral nerves of the thumb and the posterior cutaneous nerves of' the arm and the forearm, 1 = posterior cutaneous nerve of the forearm. 2 = posterior cutaneous nerve of the arm. 3 = collateral ulnar nerve, distal part of the thumb. 3' = collateral ulnar nerve, proximal part of the thumb. 4 = collateral radial nerve, distal part of the thumb. 4' = collateral radial nerve, proximal part of the thumb. 5 = excised sclerotic area. 6 = lateral arm flap.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

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NERFS D U L A M B E A U BRACH1AL E X T E R N E

Fig. lOa et b. - - Neuf mois apres I'intervention : bonne mobilite du pouce malgre un lambeau reste un peu gros.

commissure en zone saine, l'un avec l'art~re radiale, l'autre avec une veine dorsale. En proximal le nerf collat6ral radial du pouce fut anastomos6 avec le nerf du lambeau et le neff collat6ral cubital avec le nerf de passage. L'anastomose distale avec le neff retrouv6 ~ la pulpe du pouce r6alisait doric une greffe nerveuse vascularis6e (fig. 9). Avec un recul de neuf tools, le lambeau est un peu gros, mais permet une bonne mobilit6 (fig. 10a et b). I1 est sensible (sensibilit6 de protection de chaud et de froid), la pulpe du pouce outre cette sensiblit6 de protection a un Weber ~ 15 mm et un ~ moving two points ~ ~ 8 mm.

DISCUSSION

Fig. lOa and b. - - Nine months postoperatively : good mobility of the thumb in spite of a flap a little too bulky.

nerveuse libre vascularis6e a 6t6 publi6e par Taylor et H a m en 1976 [12] avec la b r a n c h e sensitive du neff radial et l'art6re satellite. Le l a m b e a u brachial externe c o r r e s p o n d au troisi~me volet. Ce l a m b e a u c o m p r e n d toujours le sept u m et peut ~tre e m p l o y 6 en l a m b e a u simple, uniou paucitissulaire : - - c o m m e l a m b e a u fascio-cutan6 : la surface minimale utilisable est un rectangle de 12 cm de haut partir de l'6picondyle et du tiers de la circonf6rence du bras ; -- comme lambeau apon6vrotique put ; c o m m e l a m b e a u osseux : une baguette d ' h u m6rus vascularis6e de 10 cm de haut sur un centim~tre de large est pr61evable de part et d ' a u t r e du septum; -

E n z o n e scl6reuse une greffe nerveuse classique est g6n6ralement un 6chec ; il faut : soit un l a m b e a u d'assistance vasculaire ~ cette greffe classique, soit u n e g r e f f e n e r v e u s e p u r e vascularis6e, mais il est alors difficile d ' e n contr61er la vitalit6, - - soit un l a m b e a u composite c o n t e n a n t un neff de passage. La greffe nerveuse vascularis6e (ou l a m b e a u nerveux) est bien c o n n u e , sans revenir ~ la technique en deux temps p6dicul6e de Strange [11]. Cette greffe -

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- - c o m m e l a m b e a u nerveux (ou greffe nerveuse vascularis6e).

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Le l a m b e a u brachial externe est surtout utilisable en l a m b e a u composite par exemple : - - os et p e a u p o u r faire un p o u c e ost6oplastique lots de contre-indication ou transfert d'orteil [8] ; - - p e a u et n e f f c o m m e dans le cas clinique pr6sent6 ici.

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J.Glicenstein J.Ohana C.Leclercq

Tumeurs de la main

Le diam6tre de l'art6re du lambeau est en moyenne de 2 mm avec des variations de 1,2 3,5 mm, ce qui est confortable pour les anastomoses microchirurgicales. Parmi les d6savantages du lambeau, on trouve l'hypoesth6sie de l'avant-bras, dont l'extension est tr6s variable, inconstante et pratiquement toujours transitoire. Le probl6me esthdtique dfi ~ une cicatrice en zone pro6minente est cependant moindre que pour le lambeau chinois. CONCLUSION Le lambeau brachial externe est le lambeau composite par excellence [3, 5, 8, 9, 10]. Son originalit6 consiste en son utilisation possible comme lambeau resensibilisable et resensibilisant, 6vitant ainsi une greffe nerveuse en zone scldreuse. La connaissance exacte de ces nerfs est indispensable pour ne pas utiliser l'un pour l'autre, l'erreur la plus courante 6tant de tenter une resensibilisation du lambeau avec le neff de passage souvent plus 6vident.

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i~~,SpringerVerlag 1987. Environ 120 illustrations dont la plupart en couleurs. XIII, 243 pages. Reli6 660.00 FF. ISBN 3-540-17313-7 Ce livre traite des tumeurs bdnignes et malignes de la main qui sont classdes en: t u m e u r s cutanges, t u m e u r s des parties molles, tumeurs osseuses et t u m e u r s de l'ongle. I1 analyse les diff6rents aspects de chacune de ces tumeurs, aussi bien sur le plan clinique que sur les plans radiologique, pathologique, histologique et th6rapeutique. I1 apporte la revue la plus complete/t ce jour de t u m e u r s de la main et pr6sente les aspects th6rapeutiques les plus r6cents. L'iconographie - presque enti6rement en couleurs - est riche et complgte et les r6f6rences bibliographiques sont extr~ment nombreuses. I1 s'agit d ' u n ouvrage de r6f6rence qui peut ~tre consult6 par tout praticien, qui y trouvera t o u s l e s 616ments sur les t u m e u r s de la main.

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