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Le numérique, une solution pour lutter contre les inégalités sociales de santé ?
S62
« Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir » / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 67 (2019) S41–S64
dimensions (matérielles, relationnelles et décisionnelles principalement) et produites dans des rapports sociaux inégalitaires. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.050 7.6
Les oubliés du cancer. L’usage des soins de support comme révélateur des inégalités sociales
A. Loretti ∗ Centre Lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques (CLERSE), UMR8019, Villeneuve d’Ascq Cedex, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Lors des États Généraux du cancer, une demande essentielle des patients a été que leur vie personnelle et sociale soit prise en compte (HCSP, 2016, p.33). En réponse à cette demande, les différents Plans cancer ont œuvré pour une prise en charge plus globale, à travers, notamment, des mesures visant à l’amélioration de la « qualité de vie » (ibid.). Parmi celles-ci, le développement d’une offre de « soins de support » occupe une place importante. Proposée par une diversité d’acteurs, cette offre est marquée par une hétérogénéité importante tant dans son contenu que dans son développement, qui dépend fortement des contextes locaux. Dans cette communication, nous proposons de traiter de la question de l’égalité d’accès à ces nouvelles ressources. À savoir : quels en sont les principaux bénéficiaires ? Pour cela nous nous appuierons sur les matériaux recueillis dans le cadre d’une recherche doctorale portant sur les inégalités sociales face au cancer dans la région Nord-Pas-de-Calais. Cette recherche, qualitative et inductive, repose sur une méthodologie mixte combinant entretiens et observations. Parmi nos enquêtés, d’importantes disparités sont apparues en la matière. Si certains s’en emparent, ce n’est pas le cas de tous. Nos données, qui font échos à celles produites par d’autres études (Dudoit & al., 2007 ; Richardson & al., 2000 ; Truant & al., 2013 cités par Joël & Rubio, 2015, p.76) indiquent qu’il existe un profil spécifique de patient auquel ces nouvelles ressources bénéficient en priorité. Pour d’autres, un véritable phénomène de non-recours s’observe. Pour l’élucider, nous nous pencherons sur la nature de l’offre proposée dans le contexte de la région NordPas-de-Calais. Ces situations conduisent en effet à questionner son effectivité puisque le non-recours serait principalement « la conséquence de défaillances dans la réalisation, mais également dans la formulation des politiques » (Warin, 2016, p.10). Nous montrerons que, d’une manière générale, celle-ci présente une certaine homogénéité qu’il convient d’expliquer. Pour cela nous nous intéresserons à la manière dont cette offre s’est construite dans le contexte de la démocratie sanitaire. Nous montrerons que si la représentation des usagers constitue une réelle avancée dans la prise en compte des patients et de leurs besoins, elle peut également apparaître a contrario comme un facteur de reproduction des inégalités sociales puisqu’elle demeure encore inégalement accessible (Gaudet, 2012). De nombreuses catégories « inaudibles » (Braconnier & Mayer, 2015) ne s’en saisissent pas et voient, par conséquent, leurs besoins peu médiatisés. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.051 7.7
Soigner par la recherche : comment penser l’égalité d’accès aux essais précoces en cancérologie ? E. Schultz a,b,∗ , S. Besle a,b , S. Carof a Sciences économiques et sociales de la santé & traitement de l’information médicale (SESSTIM), UMR1252, Marseille, France b Institut Gustave Roussy (IGR), Villejuif, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Schultz) a
Introduction Comment penser l’équité d’accès aux essais cliniques précoces en cancérologie ? Longtemps considérés comme une étape préalable au développement d’un nouveau médicament, ces essais sont aussi considérés comme des options à part entière pour des patients en échecs thérapeutiques. Cette reconnaissance de leur potentiel intérêt thérapeutique explicitée dans la labellisation CLIP2 de l’INCa pose alors la question d’un accès égalitaire de cette nouvelle population de patients en rechute de cancer. L’enquête Egalican 2 met en place un dispositif original d’enquête pour caractériser les patients qui accèdent à ces essais précoces afin d’identifier l’existence d’inégalités sociale et territoriale. Méthode Egalican 2 a collecté des informations sur les patients (n = 1341) à l’entrée dans un essai clinique dans un CLIP2 (n = 11) sur une période de 12 mois (taux de réponse de 40 %). Deux questionnaires ont été remplis : l’un complété par le patient (variables socio-économiques) et le second par le personnel médical (variables médicales). Ces données ont été complétées par un indice de déprivation socio-économique calculé à l’échelle des IRIS de l’Insee. Ces variables sont comparées à celles de l’enquête VICAN. Résultats Egalican 2 mets en évidence trois résultats principaux : – une population de patients participant aux ECP un peu plus éduquée et favorisée avec des différences notables en termes de pathologie ; – une variation importante entre les centres tant en termes de pathologies, de profils socio-économiques des patients que des essais disponibles ; – une distribution régionale des patients autour du centre d’essais cliniques précoces à l’exception de Gustave Roussy qui recrute à l’échelle nationale. Discussion Egalican 2 permet pour la première fois une caractérisation de la population des patients ayant accès aux essais cliniques précoces en cancérologie. Si les patients inclus sont un peu plus favorisés que les malades du cancer en France, l’enquête met surtout en évidence la disparité de l’offre à l’échelle nationale et une structuration régionale de l’accès. Cette configuration où l’offre d’essais apparaît déterminante pour l’accès pose des questions majeures en termes d’équité de prise en charge avec des conséquences potentiellement fortes sur les parcours de soin. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.052
Session 8 – Vendredi 25 mai 2018 8.1
Le numérique, une solution pour lutter contre les inégalités sociales de santé ?
D. Azéma ∗ , Y. Morales , P. Terral Centre de recherches sciences sociales sports et corps (CreSco), EA7419, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Azéma) Nous étudions le développement de l’e-santé au sein d’un réseau ville-hôpital, le RéPPOP (Réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique) Midi-Pyrénées. Cette association a pour objectif d’améliorer l’offre de soin pour l’obésité pédiatrique et de permettre une meilleure coordination de la prise en charge. Le suivi proposé par le réseau se propose donc d’être le plus adapté aux difficultés et au contexte de vie du patient. Pour cela, comme la Haute Autorité de santé [1] le recommande, le RéPPOP développe de nombreuses offres d’Education thérapeutique du patient. Cette orientation est également justifiée par les caractéristiques même de l’obésité pédiatrique, qui est décrite comme une maladie chronique, affectant en majorité des personnes en situation de vulnérabilité économique et sociale [2]. Afin de pouvoir répondre à des contraintes d’adaptation, mais également de suivi à long terme, le RéPPOP s’est engagé dans le développement d’outils numériques pour faciliter la prise en charge, notamment une application smartphone de suivi de la pratique d’activité physique, MyMouv’. Le développement et l’utilisation de cet outil questionnent quant aux modes de coordination et d’engagement à l’œuvre durant ces processus. En effet, nous considérons la nature des modes de coordination entre les différents acteurs humains (équipe de coordination RéPPOP, professionnels libéraux et patients)
« Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir » / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 67 (2019) S41–S64
S63
et non-humains (outils numériques) [3], afin de comprendre les mécanismes d’intéressement et d’hybridation opérant ou non au sein de ce réseau sociotechnique. Ainsi, nous travaillons sur les conditions favorables à l’appropriation de l’application par les professionnels et les patients et leur famille. L’enquête qualitative se fonde sur des observations ethnographiques (180 heures) réalisées durant les temps de travail de l’équipe de coordination ainsi que sur des entretiens semi-directifs (32) menés avec les membres du RéPPOP ainsi que des éducateurs sportifs testant le dispositif. Nous montrons que l’utilisation de MyMouv’ ne va pas de soi, autant pour les professionnels de santé que pour les patients. Nous caractérisons différents freins à l’engagement dans la construction et l’utilisation de ce dispositif. Ainsi, malgré un affichage de démocratie sanitaire et une réelle volonté de la part du RéPPOP d’apporter une certaine symétrie dans les expertises, nous mettons en évidence un risque de reproduction des inégalités sociale de santé avec MyMouv’. La nécessité de posséder un matériel technique adapté peut être un premier frein lié au manque de moyens financiers des familles. L’application nécessite également une bonne maîtrise de la langue franc¸aise qui peut décourager certains enfants en échec scolaire. Enfin, la place de la famille est peu abordée dans le développement de MyMouv’, bien qu’essentielle à son utilisation effective.
dispositif de prise en charge des patients victimes d’AVC et huit dispositifs dits de maillage territorial. Résultats et discussion Nous constatons que l’effort de coordination demandé aux professionnels n’a pas été précisément défini, et son apport potentiel pour l’accès aux soins précisément qualifié. Cette confusion s’accentue avec l’ampleur des efforts déployés en faveur de la politique de coordination, les acteurs de terrain en venant à confondre des dispositifs qu’ils envisagent comme concurrents plutôt que complémentaires. Pourtant, les MSP et dispositifs de télémédecine relèvent aujourd’hui plutôt d’une logique de coordination entre acteurs, dont il s’agit de mieux organiser ou situer les actions, tandis que des liens de coopération se sont davantage développés entre les acteurs des réseaux de santé. Nous relevons à cet endroit un effet d’ancienneté de la structure, sous condition qu’une marge de manœuvre « suffisante » soit laissée à ses participants. Dès lors, l’apport de ces dispositifs pour l’accès aux soins diffère également : il relève tantôt de l’ancrage territorial d’une offre complète de soins primaires pour des populations « isolées », d’un agencement plus efficace d’interventions complémentaires ou d’actions menées collectivement pour répondre aux besoins de patients complexes. Nous déduisons de ce travail, différentes préconisations pour la mise en œuvre de la politique de coordination des soins de ville.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Haute Autorité de santé. Synthèse des recommandations de bonne pratique. In: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent; 2011. [2] Basdevant A. Obésité: Origines d’une médicalisation débattue. In: Bergeron H, Castel P, editors. Regards croisés sur l’obésité: séminaire tenu en 2008 et 2009. Paris: Editions de Santé Presses de Sciences Po; 2010. [3] Akrich M, Callon M, Latour B, editors. Sociologie de la traduction: Textes fondateurs. Paris: Presses des Mines; 2013.
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.053 8.2
L’apport complémentaire des maisons, réseaux de santé et dispositifs de télémédecine pour préserver l’accès aux soins en Bourgogne
A. Buttard ∗ Laboratoire d’économie de Dijon (LEDi), UMR6307, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Introduction La coordination entre les prestataires de soins de premier recours est présentée comme un enjeu majeur pour préserver l’équité dans l’accès aux soins. Afin d’implanter durablement l’exercice coordonné, les agences régionales de santé (ARS) peuvent mobiliser des « supports de coordination » toujours plus nombreux. Nous nous sommes intéressés au déploiement des Maisons de santé pluri professionnelles (MSP), réseaux de santé et dispositifs de télémédecine (TLM) en Bourgogne. Nous avons ainsi pu analyser la contribution respective de chacun de ces dispositifs pour l’accès aux soins, et observer plus globalement les modalités et l’impact de la politique de coordination mise en œuvre par l’ARS. Méthode Au plan théorique, nous privilégions une approche socioéconomique pour appréhender la nature des liens–de coordination, de coopération–entre les soignants impliqués dans les dispositifs étudiés. Nous mobilisons également le cadre des Théories de la justice pour qualifier les dimensions de l’accès aux soins visées et les registres de la justice sociale implicitement mobilisés. Nous cherchons en sens à analyser dans quelle mesure une meilleure coordination de l’offre (et laquelle) favorise un meilleur accès aux soins (et lequel). Au plan empirique, notre recherche s’appuie sur trois études préalables dont l’inscription temporelle diffère, ce qui permet d’étudier des moments différents de la régulation de la coordination par l’ARS. Les études de terrain ont été réalisées entre 2014 et 2016 en Bourgogne. L’étude analysant le développement de la coordination au sein des réseaux repose sur les monographies de quatre structures. L’étude interrogeant le déploiement des maisons de santé repose sur l’administration de questionnaires aux MSP et à leurs patients (au total 1521 questionnaires ont été envoyés). L’étude des dispositifs de TLM repose sur des entretiens (ARS, professionnels) et des recueils de données concernant un
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.054 8.3
Les rouages politique, administratif et scientifique de la santé et de la sécurité qui génèrent des inégalités de santé chez des travailleurs vulnérables
S. Gravel ∗ Université du Québec à Montréal (UQAM), Montréal, Canada ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Les entreprises misent de plus en plus sur l’hyperflexibilité des travailleurs pour réduire leurs coûts de production, entraînant ainsi une précarisation du travail. Pour freiner les effets de cette précarisation sur la santé des travailleurs, il faut comprendre les mécanismes politiques, administratifs et scientifiques de la SST qui génèrent des inégalités de santé. Cette communication repose sur les constats d’une revue de la littérature (n = 200), d’une consultation d’experts (n = 20) et d’un débat impliquant des décideurs, des praticiens et des scientifiques (n = 80) sur la santé et la sécurité de travailleurs cumulant des précarités : – du lien d’emploi (travail autonome, sous-traitance, sur appel, agence par intérim, travail saisonnier transnational) ; – de statut (immigrant, réfugié) ; – de reconnaissance des acquis (diplômes, expériences) ; – de revenu (salaire minimum, revenu instable). Cette communication tente de répondre aux questions suivantes : – Quels mécanismes mettent les travailleurs cumulant des précarités en marge des pratiques de SST ? – Comment contrer ces mécanismes pour mieux protéger la santé des travailleurs en situation de précarité ? Pour illustrer la production des inégalités de santé attribuables au travail, la revue de littérature s’est centrée sur pour trois profils de travailleurs : – les travailleurs d’agence de location de personnel ; – les travailleurs étrangers temporaires agricoles et peu spécialisés ; – les travailleurs des petites entreprises non syndiquées (<50 travailleurs). Les constats sont divers. Les lois de SST n’excluent aucunement les employeurs de leurs obligations envers tous les travailleurs. Par contre, ces travailleurs n’étant pas expressément nommés dans les règlements, ils n’existent pas dans les registres de données de surveillance de l’état de santé des travailleurs. Les statistiques ne permettent pas de circonscrire la proportion de travailleurs ayant des liens précaires d’emploi au sein d’une entreprise. Ils sont confondus parmi la masse des travailleurs. Pour déconstruire ces mécanismes produisant et entretenant des inégalités sociales de santé attribuable au travail, il faut : – revoir les indicateurs de surveillance de l’état de santé pour inclure des variables pouvant circonscrire les diverses formes de précarité du lien d’emploi ;
« Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir » / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 67 (2019) S41–S64
dimensions (matérielles, relationnelles et décisionnelles principalement) et produites dans des rapports sociaux inégalitaires. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.050 7.6
Les oubliés du cancer. L’usage des soins de support comme révélateur des inégalités sociales
A. Loretti ∗ Centre Lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques (CLERSE), UMR8019, Villeneuve d’Ascq Cedex, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Lors des États Généraux du cancer, une demande essentielle des patients a été que leur vie personnelle et sociale soit prise en compte (HCSP, 2016, p.33). En réponse à cette demande, les différents Plans cancer ont œuvré pour une prise en charge plus globale, à travers, notamment, des mesures visant à l’amélioration de la « qualité de vie » (ibid.). Parmi celles-ci, le développement d’une offre de « soins de support » occupe une place importante. Proposée par une diversité d’acteurs, cette offre est marquée par une hétérogénéité importante tant dans son contenu que dans son développement, qui dépend fortement des contextes locaux. Dans cette communication, nous proposons de traiter de la question de l’égalité d’accès à ces nouvelles ressources. À savoir : quels en sont les principaux bénéficiaires ? Pour cela nous nous appuierons sur les matériaux recueillis dans le cadre d’une recherche doctorale portant sur les inégalités sociales face au cancer dans la région Nord-Pas-de-Calais. Cette recherche, qualitative et inductive, repose sur une méthodologie mixte combinant entretiens et observations. Parmi nos enquêtés, d’importantes disparités sont apparues en la matière. Si certains s’en emparent, ce n’est pas le cas de tous. Nos données, qui font échos à celles produites par d’autres études (Dudoit & al., 2007 ; Richardson & al., 2000 ; Truant & al., 2013 cités par Joël & Rubio, 2015, p.76) indiquent qu’il existe un profil spécifique de patient auquel ces nouvelles ressources bénéficient en priorité. Pour d’autres, un véritable phénomène de non-recours s’observe. Pour l’élucider, nous nous pencherons sur la nature de l’offre proposée dans le contexte de la région NordPas-de-Calais. Ces situations conduisent en effet à questionner son effectivité puisque le non-recours serait principalement « la conséquence de défaillances dans la réalisation, mais également dans la formulation des politiques » (Warin, 2016, p.10). Nous montrerons que, d’une manière générale, celle-ci présente une certaine homogénéité qu’il convient d’expliquer. Pour cela nous nous intéresserons à la manière dont cette offre s’est construite dans le contexte de la démocratie sanitaire. Nous montrerons que si la représentation des usagers constitue une réelle avancée dans la prise en compte des patients et de leurs besoins, elle peut également apparaître a contrario comme un facteur de reproduction des inégalités sociales puisqu’elle demeure encore inégalement accessible (Gaudet, 2012). De nombreuses catégories « inaudibles » (Braconnier & Mayer, 2015) ne s’en saisissent pas et voient, par conséquent, leurs besoins peu médiatisés. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.051 7.7
Soigner par la recherche : comment penser l’égalité d’accès aux essais précoces en cancérologie ? E. Schultz a,b,∗ , S. Besle a,b , S. Carof a Sciences économiques et sociales de la santé & traitement de l’information médicale (SESSTIM), UMR1252, Marseille, France b Institut Gustave Roussy (IGR), Villejuif, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Schultz) a
Introduction Comment penser l’équité d’accès aux essais cliniques précoces en cancérologie ? Longtemps considérés comme une étape préalable au développement d’un nouveau médicament, ces essais sont aussi considérés comme des options à part entière pour des patients en échecs thérapeutiques. Cette reconnaissance de leur potentiel intérêt thérapeutique explicitée dans la labellisation CLIP2 de l’INCa pose alors la question d’un accès égalitaire de cette nouvelle population de patients en rechute de cancer. L’enquête Egalican 2 met en place un dispositif original d’enquête pour caractériser les patients qui accèdent à ces essais précoces afin d’identifier l’existence d’inégalités sociale et territoriale. Méthode Egalican 2 a collecté des informations sur les patients (n = 1341) à l’entrée dans un essai clinique dans un CLIP2 (n = 11) sur une période de 12 mois (taux de réponse de 40 %). Deux questionnaires ont été remplis : l’un complété par le patient (variables socio-économiques) et le second par le personnel médical (variables médicales). Ces données ont été complétées par un indice de déprivation socio-économique calculé à l’échelle des IRIS de l’Insee. Ces variables sont comparées à celles de l’enquête VICAN. Résultats Egalican 2 mets en évidence trois résultats principaux : – une population de patients participant aux ECP un peu plus éduquée et favorisée avec des différences notables en termes de pathologie ; – une variation importante entre les centres tant en termes de pathologies, de profils socio-économiques des patients que des essais disponibles ; – une distribution régionale des patients autour du centre d’essais cliniques précoces à l’exception de Gustave Roussy qui recrute à l’échelle nationale. Discussion Egalican 2 permet pour la première fois une caractérisation de la population des patients ayant accès aux essais cliniques précoces en cancérologie. Si les patients inclus sont un peu plus favorisés que les malades du cancer en France, l’enquête met surtout en évidence la disparité de l’offre à l’échelle nationale et une structuration régionale de l’accès. Cette configuration où l’offre d’essais apparaît déterminante pour l’accès pose des questions majeures en termes d’équité de prise en charge avec des conséquences potentiellement fortes sur les parcours de soin. Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.052
Session 8 – Vendredi 25 mai 2018 8.1
Le numérique, une solution pour lutter contre les inégalités sociales de santé ?
D. Azéma ∗ , Y. Morales , P. Terral Centre de recherches sciences sociales sports et corps (CreSco), EA7419, Toulouse, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Azéma) Nous étudions le développement de l’e-santé au sein d’un réseau ville-hôpital, le RéPPOP (Réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique) Midi-Pyrénées. Cette association a pour objectif d’améliorer l’offre de soin pour l’obésité pédiatrique et de permettre une meilleure coordination de la prise en charge. Le suivi proposé par le réseau se propose donc d’être le plus adapté aux difficultés et au contexte de vie du patient. Pour cela, comme la Haute Autorité de santé [1] le recommande, le RéPPOP développe de nombreuses offres d’Education thérapeutique du patient. Cette orientation est également justifiée par les caractéristiques même de l’obésité pédiatrique, qui est décrite comme une maladie chronique, affectant en majorité des personnes en situation de vulnérabilité économique et sociale [2]. Afin de pouvoir répondre à des contraintes d’adaptation, mais également de suivi à long terme, le RéPPOP s’est engagé dans le développement d’outils numériques pour faciliter la prise en charge, notamment une application smartphone de suivi de la pratique d’activité physique, MyMouv’. Le développement et l’utilisation de cet outil questionnent quant aux modes de coordination et d’engagement à l’œuvre durant ces processus. En effet, nous considérons la nature des modes de coordination entre les différents acteurs humains (équipe de coordination RéPPOP, professionnels libéraux et patients)
« Santé : équité ou égalité ? Définir, mesurer, agir » / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 67 (2019) S41–S64
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et non-humains (outils numériques) [3], afin de comprendre les mécanismes d’intéressement et d’hybridation opérant ou non au sein de ce réseau sociotechnique. Ainsi, nous travaillons sur les conditions favorables à l’appropriation de l’application par les professionnels et les patients et leur famille. L’enquête qualitative se fonde sur des observations ethnographiques (180 heures) réalisées durant les temps de travail de l’équipe de coordination ainsi que sur des entretiens semi-directifs (32) menés avec les membres du RéPPOP ainsi que des éducateurs sportifs testant le dispositif. Nous montrons que l’utilisation de MyMouv’ ne va pas de soi, autant pour les professionnels de santé que pour les patients. Nous caractérisons différents freins à l’engagement dans la construction et l’utilisation de ce dispositif. Ainsi, malgré un affichage de démocratie sanitaire et une réelle volonté de la part du RéPPOP d’apporter une certaine symétrie dans les expertises, nous mettons en évidence un risque de reproduction des inégalités sociale de santé avec MyMouv’. La nécessité de posséder un matériel technique adapté peut être un premier frein lié au manque de moyens financiers des familles. L’application nécessite également une bonne maîtrise de la langue franc¸aise qui peut décourager certains enfants en échec scolaire. Enfin, la place de la famille est peu abordée dans le développement de MyMouv’, bien qu’essentielle à son utilisation effective.
dispositif de prise en charge des patients victimes d’AVC et huit dispositifs dits de maillage territorial. Résultats et discussion Nous constatons que l’effort de coordination demandé aux professionnels n’a pas été précisément défini, et son apport potentiel pour l’accès aux soins précisément qualifié. Cette confusion s’accentue avec l’ampleur des efforts déployés en faveur de la politique de coordination, les acteurs de terrain en venant à confondre des dispositifs qu’ils envisagent comme concurrents plutôt que complémentaires. Pourtant, les MSP et dispositifs de télémédecine relèvent aujourd’hui plutôt d’une logique de coordination entre acteurs, dont il s’agit de mieux organiser ou situer les actions, tandis que des liens de coopération se sont davantage développés entre les acteurs des réseaux de santé. Nous relevons à cet endroit un effet d’ancienneté de la structure, sous condition qu’une marge de manœuvre « suffisante » soit laissée à ses participants. Dès lors, l’apport de ces dispositifs pour l’accès aux soins diffère également : il relève tantôt de l’ancrage territorial d’une offre complète de soins primaires pour des populations « isolées », d’un agencement plus efficace d’interventions complémentaires ou d’actions menées collectivement pour répondre aux besoins de patients complexes. Nous déduisons de ce travail, différentes préconisations pour la mise en œuvre de la politique de coordination des soins de ville.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Haute Autorité de santé. Synthèse des recommandations de bonne pratique. In: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent; 2011. [2] Basdevant A. Obésité: Origines d’une médicalisation débattue. In: Bergeron H, Castel P, editors. Regards croisés sur l’obésité: séminaire tenu en 2008 et 2009. Paris: Editions de Santé Presses de Sciences Po; 2010. [3] Akrich M, Callon M, Latour B, editors. Sociologie de la traduction: Textes fondateurs. Paris: Presses des Mines; 2013.
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.053 8.2
L’apport complémentaire des maisons, réseaux de santé et dispositifs de télémédecine pour préserver l’accès aux soins en Bourgogne
A. Buttard ∗ Laboratoire d’économie de Dijon (LEDi), UMR6307, Dijon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Introduction La coordination entre les prestataires de soins de premier recours est présentée comme un enjeu majeur pour préserver l’équité dans l’accès aux soins. Afin d’implanter durablement l’exercice coordonné, les agences régionales de santé (ARS) peuvent mobiliser des « supports de coordination » toujours plus nombreux. Nous nous sommes intéressés au déploiement des Maisons de santé pluri professionnelles (MSP), réseaux de santé et dispositifs de télémédecine (TLM) en Bourgogne. Nous avons ainsi pu analyser la contribution respective de chacun de ces dispositifs pour l’accès aux soins, et observer plus globalement les modalités et l’impact de la politique de coordination mise en œuvre par l’ARS. Méthode Au plan théorique, nous privilégions une approche socioéconomique pour appréhender la nature des liens–de coordination, de coopération–entre les soignants impliqués dans les dispositifs étudiés. Nous mobilisons également le cadre des Théories de la justice pour qualifier les dimensions de l’accès aux soins visées et les registres de la justice sociale implicitement mobilisés. Nous cherchons en sens à analyser dans quelle mesure une meilleure coordination de l’offre (et laquelle) favorise un meilleur accès aux soins (et lequel). Au plan empirique, notre recherche s’appuie sur trois études préalables dont l’inscription temporelle diffère, ce qui permet d’étudier des moments différents de la régulation de la coordination par l’ARS. Les études de terrain ont été réalisées entre 2014 et 2016 en Bourgogne. L’étude analysant le développement de la coordination au sein des réseaux repose sur les monographies de quatre structures. L’étude interrogeant le déploiement des maisons de santé repose sur l’administration de questionnaires aux MSP et à leurs patients (au total 1521 questionnaires ont été envoyés). L’étude des dispositifs de TLM repose sur des entretiens (ARS, professionnels) et des recueils de données concernant un
L’auteur n’a pas précisé les éventuels liens
https://doi.org/10.1016/j.respe.2018.12.054 8.3
Les rouages politique, administratif et scientifique de la santé et de la sécurité qui génèrent des inégalités de santé chez des travailleurs vulnérables
S. Gravel ∗ Université du Québec à Montréal (UQAM), Montréal, Canada ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Les entreprises misent de plus en plus sur l’hyperflexibilité des travailleurs pour réduire leurs coûts de production, entraînant ainsi une précarisation du travail. Pour freiner les effets de cette précarisation sur la santé des travailleurs, il faut comprendre les mécanismes politiques, administratifs et scientifiques de la SST qui génèrent des inégalités de santé. Cette communication repose sur les constats d’une revue de la littérature (n = 200), d’une consultation d’experts (n = 20) et d’un débat impliquant des décideurs, des praticiens et des scientifiques (n = 80) sur la santé et la sécurité de travailleurs cumulant des précarités : – du lien d’emploi (travail autonome, sous-traitance, sur appel, agence par intérim, travail saisonnier transnational) ; – de statut (immigrant, réfugié) ; – de reconnaissance des acquis (diplômes, expériences) ; – de revenu (salaire minimum, revenu instable). Cette communication tente de répondre aux questions suivantes : – Quels mécanismes mettent les travailleurs cumulant des précarités en marge des pratiques de SST ? – Comment contrer ces mécanismes pour mieux protéger la santé des travailleurs en situation de précarité ? Pour illustrer la production des inégalités de santé attribuables au travail, la revue de littérature s’est centrée sur pour trois profils de travailleurs : – les travailleurs d’agence de location de personnel ; – les travailleurs étrangers temporaires agricoles et peu spécialisés ; – les travailleurs des petites entreprises non syndiquées (<50 travailleurs). Les constats sont divers. Les lois de SST n’excluent aucunement les employeurs de leurs obligations envers tous les travailleurs. Par contre, ces travailleurs n’étant pas expressément nommés dans les règlements, ils n’existent pas dans les registres de données de surveillance de l’état de santé des travailleurs. Les statistiques ne permettent pas de circonscrire la proportion de travailleurs ayant des liens précaires d’emploi au sein d’une entreprise. Ils sont confondus parmi la masse des travailleurs. Pour déconstruire ces mécanismes produisant et entretenant des inégalités sociales de santé attribuable au travail, il faut : – revoir les indicateurs de surveillance de l’état de santé pour inclure des variables pouvant circonscrire les diverses formes de précarité du lien d’emploi ;