Le paludisme post-transfusionnel

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Le paludisme post-transfusionnel E t a t a c t u e l de la q u e s t i o n p a r J. RANQUE Laboratoire de Parasitologie, Facultd de M6decine de Marseille.

Le p a l u d i s m e post-transfusionnel constitue actuellement u n probl6me n o n n6gligeable darts n o t r e pays. E n effet, du fait de l ' i m p o r t a n c e de l ' i m m i g r a t i o n africaine, de la fr6quence des voyages professionnels ou touristiques en zones infestdes, le h o m b r e de porteurs plus ou m o i n s occultes de Plasmodium p a r m i d'6ventuels d o n n e u r s de sang a consid6rablement augmentd. Si l'on ajoute ~ cela la p r a t i q u e de plus en plus r d p a n d u e de l'acte t r a n s f u s i o n n e t et l'utilisation de quantit6s massives de sang et s u r t o u t de concentrds globulaires t a n t en chirurgie lourde q u ' e n t h d r a peutique mddicale, o n con~oit que ce risque de t r a n s m i s s i o n artificielle du paludisme se soit accru de n o t a b l e fa~on depuis u n e vingtaine d'anndes. E t a n t donn6 nos relations privildgides avec l'Afrique noire, Plasmodium falciparum est devenu l'esp6ce la plus f r 6 q u e m m e n t inoculde. Cette pr6ponddrance n'a, du reste, cess6 de s'affirmer. E n t r e 1960 et 1964, 15,3 % s e u l e m e n t des paludismes post-transfusionnels dtaient dus h P. falciparum; de 1970 h 1974, la frdquence passe ~t 7 6 , 1 % et pour la p6riode comprise e n t r e 1974 et 1980, elle est supdrieure ~t 8 1 % [2-5-7-10-11-13-15-16-17]. On peut c e p e n d a n t envisager qu'avec l'arrivde d'assez i m p o r t a n t s contingents de r~fugids asiatiques en provenance du V i e t n a m et du Cambodge ainsi qu'avec l ' i m m i g r a t i o n des Comoriens, on assiste b i e n t 6 t h u n certain r66quilibrage au profit de P. vivax, ce dernier devant toutefois rester tr6s l a r g e m e n t m i n o r i t a i r e p a r r a p p o r t i~ P. falciparum. Le paludisme post-transfusionnel ne d o n n e pas lieu h des rechutes tardives. E n effet, darts ce cas, seuls sont inocul6s les produits de la division asexude ou schizogonie qui ne sont j a m a i s stockds dans le foie et qui, en dehors de certaines souehes r6sistantes aux a m i n o 4 quinol6ines ou h la pyrimdthamine, sont sensibles aux schizonticides 6rythrocytaires, en particulier h la quinine, qui a m 6 n e n t u n e gu6rison rapide et ddfinitive.

Manuscrit re~u le 3-3-1981.

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Quant h la gravit6 du paludisme post-transfusionnel, g6n6ralement mod6rde, elle peut ~tre parfois considdrable, c o n t r a i r e m e n t ~t certaines opinions, lorsqu'il s'agit de P l a s m o d i u m falciparum ou m6me exceptionnellement d'esp6ces r e l a t i v e m e n t b6nignes c o m m e P. viva.x, parce q u ' u n paludisme t a r d i v e m e n t diagnostiqu6 et s u r v e n a n t chez u n op6r6 ayant subi u n e tr6s grave i n t e r v e n t i o n chirurgicale, ou u n ~tre en 6tat de m o i n d r e r6sistance, tel q u ' u n pr6matur6 ou u n nouveau-n6 soumis ~ u n e exsanguino-transfusion, peut avoir des cons6quences d r a m a t i q u e s comme l'ont m o n t r 6 u n certain n o m b r e d'observations, en particulier celles de A. RAYNAUD et coll. [14]. E n effet, q u a n d on c o n n a i t les aspects toujours imprdcis et souvent t r o m p e u r s des paludismes d'invasion, on conqoit, c o m m e le rappelait Bo CHATMNG [4] que le diagnostic de cette inoculation artificielle soit trSs h a b i t u e l l e m e n t 6voqud trop tardivement. Ceci est p a r t i c u l i b r e m e n t vrai lorsqu'il s'agit de transfusions effectudes h l'occasion d ' i n t e r v e n t i o n s chirurgicales off 1'on peut r a p p o r t e r ~t de n o m b r e u s e s 6tiologies ( s u p p u r a t i o n s - septicdmies - endocardites, etc.) ce genre de complications post-opdratoires, alors que le problbme est plus simple 1ors de t r a n s f u s i o n s mddicales. I1 semble c e p e n d a n t q u ' u n trbs net progrSs ait dt6 accompli dans ce sens et que la trSs regrettable rdpdtition de ce mode accidentel d'inoculation du paludisme ait fini p a r alerter nos confrSres. Ces derniers pensent beaucoup plus r a p i d e m e n t q u ' a u p a r a v a n t h cette complication post-transfusionnelle. E n effet, les derniers cas qui nous ont 6td signalds paraissent avoir 6t6 traitds dans des ddlais p a r t i c u l i b r e m e n t favorables avec les tr5s heureux rdsultats qu'il est facile d'imaginer. L'dtude du paludisme post-transfusionnel nous a appris que la durde du parasitisme chez des d o n n e u r s ayant 6t6 n a t u r e l l e m e n t infestds par piqfire d'anophSle 6tait beaucoup plus i m p o r t a n t e que ne le laissaient supposer les classiques ddlais des rechutes cliniques. Ce parasitisme plus ou moins occulte dure souvent plus de 5 mois, trSs exceptionnellement plus de 2 ans pour P. falciparum, de 18 mois h 2 ans, r a r e m e n t plus de 4 ans pour P. vivax. I1 est p r a t i q u e m e n t illimitd comme il fallait s'y a t t e n d r e pour P. malariae. I1 est probable que P. ovaIe doit se c o m p o r t e r h ce point de r u e comme P. vivax. Si le stockage du sang citrat5 ~t 4°C a diminud le risque de transmission, il est loin de l'avoir supprim6, les conditions de conservation du sang se t r o u v a n t 6tre prdcisdment celles qui c o n v i e n n e n t le mieux h la survie des PIasmodium. Si ce risque d i m i n u e 16gSrement h p a r t i r du 4° j o u r de conservation, il reste encore n o t a b l e au 14° j o u r aprbs quoi il devient ndgligeable, bien qu'il ait dtd signal6 u n e t r a n s m i s s i o n au 2@ jour. BRUCE-CHWATT [3] se pose m6me la question de savoir si ce ddlai ne serait pas augmentd avec la solution CPD ou 1'addition d'addnine. Quant aux hdmaties congeldes, elles se sont montrdes infestantes apr~s plus de 2 ans. E x p d r i m e n t a l e m e n t GAI~NHAM [8] a m a i n t e n u en vie des P l a s m o d i u m p e n d a n t 6 ans p a r cryoconservation, les parasites p e r d a n t cependant u n e grande partie de leur virulence au bout de ce laps de temps.

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Les sources de c o n t a m i n a t i o n c o n c e r n a n t les cas signal6s en France, ont 6t6 constitu6es essentiellement p a r du sang total, des culots globulaires, des h6maties lav6es. P. MANNONI(1~ a m~me signal6 quelques cas de c o n t a m i n a t i o n p a r des concentr6s leucocytoplaquettaires dons lesquels avaient p u se glisser quelques h6maties parasit4es. Si les donn6es 6pid6miologiques du p a l u d i s m e post-transfusionnel sont m a i n t e n a n t r e l a t i v e m e n t bien connues, il n'existe pas actuellement de rhgles prophylactiques absolues. II s'agit plut6t de r e c o m m a n d a t i o n s , d'attitudes ou d'usages. I1 faut distinguer les mesures qui p e u v e n t 6tre prises dans les zones end6miques des D.O.M.-T.O.M. (Guyane, Mayotte) off il suffit d'intensifier la chimioprophylaxie des receveurs au m o m e n t de la t r a n s f u s i o n et p e n d a n t la semaine qui la suit, de celles que l'on doit envisager dons les r6gions o/1 il n'existe pas de paludisme. Dans cette derni6re 4ventualit4, la prophylaxie consistera h 61iminer tout d o n n e u r p o u v a n t 6tre p o r t e u r de P l a s m o d i u m on tout au m o i n s /t r6server son sang pour le f r a c t i o n n e m e n t chimique du plasma. Mais sur quel crit6re baser cette 6viction ? Se r a p p o r t e r ~t u n d41ai, du reste encore h pr6eiser, h p a r t i r de la derni~re m a n i f e s t a t i o n clinique d ' u n p a l u d i s m e n ' e s t en fait pas applicable, 6rant donn6 l'existence de formes occultes et s u r t o u t l'impr4cision d ' u n interrogatoire p o r t a n t sur des ant6c6dents cliniques. E l i m i n e r d6finitivement t o u s l e s d o n n e u r s a y a n t effectu6 au cours de leur existence u n s6jour, si bref fut-il, en zone end6mique, c o n s t i t u e r a i t 6videmrnent u n e mesure radicale, mais a b o u t i r a i t h l'exclusion d ' u n beaucoup trop g r a n d n o m b r e de donneurs. Lirniter cette 6viction h trois arts apr6s le retour en zone n o n infest4e p er met t r a i t d'6viter la t r a n s m i s s i o n du seul P. falciparum en n6gligeant les esphces m o i n s dangereuses, avec les r4serves que nous avons signal6es. Cette r6gle aurait le m6rite de pouvoir 6tre appliqu4e dons tous les postes ou centres i n s u f f i s a m m e n t 6quip6s p o u r p r a t i q u e r des examens d ' i m m u n o l o g i e parasitaire. Cependant, 6tant donn4 le d6s4quilibre d6mographique de certaines r6gions oft la r4partition des groupes sanguins d'6trangers hospitalis6s dans des services de chirurgie cardiaque ou d'h6matologie p6diatrique ne c o r r e s p o n d pas h celle de la p o p u l a t i o n locale, cette 6viction syst6matique e n t r a i n e r a i t u n d6ficit en mati6re noble difficilement supportable. I1 est plus logique de recourir h des m6thodes de d6tection de porteurs de Plasmodium. T o u s l e s parasitologues, BRUCE-CHwATTen particulier [3], sont d'accord p o u r estimer que les techniques de recherche des parasites sur frottis, goutte 6paisse, par leucoconcentration ou a u t r e e n r i c h i s s e m e n t par c e n t r i f u g a t i o n s61ective, p a r utilisation d'objectifs h grand angulaire avec rep6rage p a r fluorochrome c o m m e l'Acridine orange, sont insuffisantes pour d6pister des porteurs occultes pauciparasit6s. La recherche des antig6nes circulants est sans d o u t e prornetteuse mais n ' e s t pas encore entree dans le d o m a i n e des applications courantes et r e q u i e r t des am61iorations techniques.

(1) Communication orale.

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Aussi est-il r e c o m m a n d 6 de s'adresser h l'immunologie et, en particulier h la r6action d'immunofluorescence. Encore faut-il que ces m6thodes soient utilis6es dans des conditions choisies p a r les responsables de ces techniques, en faisant appel h des antig~nes appropriEs, et que leurs r6sultats soient acceptEs ou interpr6tEs sous b6n6fice d'inventaire. Ell effet, il ne peut s'agir d'tm d6pistage s6rologique systEmatique et aveugle c o m m e on le fait pour la syphilis ou l'hEpatite virale. Dans le paludisme, l'6tat i m m u n o l o g i q u e d ' u n sujet d6pend d ' u n certain n o m b r e de facteurs dont on ne peut avoir connaissance que par u n interrogatoire souvent ddlicat ~t conduire. C'est bien l~t que reside la principale difficult6 de la prophylaxie du p a l u d i s m e post-transfusionnel. P e n d a n t 3 ans, nous avons rEalis6 pour les centres de t r a n s f u s i o n sanguine de Marseille et de Nice, u n d6pistage s6rologique des porteurs de Plasmodium p a r m i les d o n n e u r s qui d6claraient avoir effectu6 u n s6jour en zone impaludde [13], dont la dernibre possibilit6 d'infestation r e m o n t a i t /t 4 mois et qui avaient cess6 toute chimioprophylaxie depuis au moins 2 mois.

MATERIEL ET METHODE La reaction d ' i m m u n o f l u o r e s c e n c e IFI a dt6 utilis6e avec les antig~nes Plasmodium falciparum, prElev6s p a r nos soins au cours de paludisme h u m a i n d'invasion [9-12] et de P. cynomolgi bastianeIlii dfi /t l'obligeance de P. AMBROISE-THOMAS [ 1]. Nous n ' a v o n s m a l h e u r e u s e m e n t pas pu disposer de P. iieldi d'antigdnicitE plus large, ni de P. brasilianum qui nous a u r a i e n t permis de rechercher plus spEcifiquement u n parasitisme h P. maIariae. Cependant les travaux de SULZER et WILSON [18] ont m o n t r d que les antig6nes de P. Ialciparum pouvaient va]ablement 6tre utilisds h cet effet dans ce dernier cas. Nous avons choisi c o m m e seuil de positivitd le taux de 1/20 bien que celui-ci puisse p a r a l t r e tr~s bas ; m a i s mieux vaut effectuer u n e 61imination trop poussde que de courir le risque d ' u n paludisme post-transfusionnel. A c e taux, les r6actions croisdes et les associations plasmodiales possibles ne p e r m e t t e n t pas de p o r t e r u n diagnostic d'esp~ce. Les sdrums h tester nous dtaient adressEs p a r les diffErents services de collecte. Une fiche de renseignements [7], dont le modSle figure darts u n article prEcEdent, les accompagnait parfois, hdlas trop rarement. Elle nous a permis d'Etudier les param6tresj suivants : 1) Zones impaluddes qui ont Etd fr6quentEes. 2) Ddlai 6could depuis le dernier sdjour dans les zones infest6es. 3) Types de s6jour (durde - frdquence). 4) Antdcddents cliniques. 5) Chimioprophylaxie (rythme - date de l'interruption).

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RESULTATS R6sultats globaux Sur 2751 s6rums examin6s nous avons enregistrd 337 positivit6s soit Ulle p r o p o r t i o n de 13,1% (Tabl. I). TABLEAU I NOMBRE DE SERUMS

NOMBRE DE POSITIVIT~S

2 571

337

POURCENTAGE DE POSITIVIT~

13,1

Malheureusement, les questionnaires n ' a y a n t pas t o u j o u r s 6t6 remplis, seuls 2708 r6sultats ont p u 8tre c o n v e n a b l e m e n t analys6s (Tab1. II). TABLEAU I I NOMBRE DE S~RUMS ACCOMPAGN~S DE QUESTIONNAIRE

NOMBRE DE POSITIVIT~S

POURCENTAGE DE POSITIVITI~

1 708

344

14,2

A ce point de vue, les prdl6vements effectuds dans des conditions n o r m a l e s en cabine fixe, p e r m e t t e n t de conduire tr6s efficacement des interrogatoires p o r t a n t sur les ant6cddents des d o n n e u r s habituds des centres. I1 n ' e n est pas de mSme, lors de collecte mobile, sur la voie publique, oh l'on r e n c o n t r e u n e p o p u l a t i o n tr6s cosmopolite de d o n n e u r s occasionnels souvent difficiles h interroger. L'origine gdographique de la c o n t a m i n a t i o n des d o n n e u r s est indiqu6e dans le t a b l e a u III. TABLEAU I I I

AFN

ZONES

NOMBRE DE S~RUMS

NOMBRE DE POSITIVIT~S

POURCENTAGE DE POSITIVITE

...............

691 490 145 43 339

67 107 12 3 55

9,6 21,8 8,2 6,9 16,2

Afrique noire . . . . . . Asie . . . . . . . . . . . . . . . Amdrique tropicale Plusieurs zones ....

Deux zones r e t i e n n e n t n o t r e a t t e n t i o n : - - l ' A f r i q u e noire h forte enddmie palustre oh le risque d'infestation est le plus 61ev6 ( 2 1 % ) ; l'Afrique du Nord, h faible enddmicitd, mais dont le n o m b r e de d o n n e u r s est plus i m p o r t a n t .

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Les r6sultats obtenus ell fonction du d61ai 6cou16 entre le dernier s6jour en zone irnpalud6e et la date du prdlbvernent qui sont expos6s dans le t a b l e a u IV, r n o n t r e n t que le seuil de 5 ans est particulibrernent significatif. Ii est b i e n 6vident que la r6action d ' I F I telle que nous l'avons pratiqude, a abouti ~t u n e 6valuation n e t t e m e n t excessive du h o m b r e rdel de porteurs de Ptasmodium, du fair de l'inertie des anticorps ~ des titres inf6rieurs, mais nous avons indiqu6 les raisons de prudence qui nous ont fait adopter ce taux de 1/20. TABLEAU I V DI~LAI ENTRE LE DERNIER S~JOUR ET DATE DO PRI~L~VEMENT

NOMBRE DE SI~RUMS

DE POSITIVITI~S

POURCENTAGE DE POSITIVIT}~

< 5 ans > 5 ans

819 752

142 73

17,3 9,7

NOMBRE

L'analyse du tableau V c o n c e r n a n t l'influence du type de s6jour rnontre que, cornme il fallait s'y attendre, 90,5 % des d o n n e u r s p r 6 s e n t a n t des anticorps ont r6sid6 longtemps en zones irnpalud6es ou s'y sont rendus fr6quernment. TABLEAU V

SEJOURS

NOMBRE DE POSITIVIT~S

Brefs et uniques Fr6quents et prolong6s Inconnus

21 221 2

Dans le tableau VI est rnentionn6 le r6sultat de I'IFI en fonction des ant6c6dents cliniques de Paludisme qui ont 6t6 signal6s p a r les donneurs. TABLEAU VI ANTI~CI~DENTS CLINIOUES SlGNALI~S

NOMSRE

NOMBRE

DE S~RUMS

POURCENTAGE DE POSlTIVIT~

DE POSITIVITES m

Absents ou inconnus Affirmds

1 308 400

•

161

83

[

I

12,3 20,7

Les 2/3 des d o n n e u r s dont la s6rologie est positive n ' o n t pas signaM d'ant6c6dents cliniques. I1 en r6sulte q u ' u n e p r o p o r t i o n i m p o r t a n t e de porteurs occultes n ' a u r a i t p u ~tre d6pist6e sans le secours de la s6rologie. D'autre part, 29 d o n n e u r s a y a n t fait m e n t i o n d'ant6c6dents cliniques datant de m o i n s de 5 ans, a u r a i e n t 6t6 6cart6s si 1'on avait appliqu6 l'ancienne r6gle des 5 ans.

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L ' f t u d e de l'incidence de la c h i m i o p r o p h y l a x i e (Tabl. VII), c o m m e celle des ant6c6dents cliniques, p r o u v e une fois de plus, c o m m e nous l'avons d6j/~ indiqu6, c o m b i e n il est d61icat de se tier aux r e n s e i g n e m e n t s fournis p a r un i n t e r r o g a t o i r e et en p a r t ic u l ie r en m at i 6 r e de paludisme. TABLEAU V I I CHIMIOPROPHYLAXlE

Absente ou inconnue Observde

NOMBRE

NOMBRE

POURCENTAGE

DE SI~RUMS

DE POSITIVITIES

DE POSITIVITI~

1 086 621

157 87

14,4 14

E n conclusion, le d6pistage s6rologique des p o r t e u r s occultes de Plasmodium p a r IFI, en a d o p t a n t 1/20 c o m m e seuil de positivit6 a b o u t i t g une 6valuation sans d o u t e excessive du n o m b r e de donneurs rdellement parasit6s. Par contre, tree ndgativit6 de ce test, 4 mois apr6s le r e t o u r en zone n o n infest6e, c'est-~-dire en ce qui c o n c e r n e n o t r e pays, 2 mois apr6s cessation de t o u te chimioprophylaxie, (d61ai p e n d a n t lequel a u r a i e n t pu se c o n s t i t u e r des anticorps en cas de p a r a s i t i s m e sanguin) p e r m e t de transfiaser avec une sdcurit6 absolue et de p o u v o i r ainsi , r6cup6rer ,, u n e p r o p o r t i o n tr6s i m p o r t a n t e de donneurs (86,9 % dans n o t r e s6rie). Nous p ro p o s o n s donc le sch6ma p r o p h y l a c t i q u e suivant : - - d o n n e u r s appel6s h se r e n d r e f r 6 q u e m m e n t en zone i m p a l u d 6 e : exclusion ou t o u t au m o i n s utilisation de leur sang p o u r les seules fractions c h i m i q u e s du p l a s m a ; - - p o u r les autres ayant i n c i d e m m e n t fr6quent6 une zone infest6e ou ne s'y r e n d a n t p l u s : exclusion de 4 mois apr6s leur r e t o u r en France, apr6s quoi les dons de sang seront repris en cas de n6gativit6 de I'IFI. I1 n ' e n res t e pas m o i n s vrai que t o u te prophylaxie du p a l u d i s m e posttransfusionnel, y c o m p r i s ce d e r n ie r sch6ma, c o m m e n c e p a r un tri bas6 sur u n i n t e r r o g a t o i r e et que ce dernier, si simplifi6 soit-il, est t o u j o u r s faillible aussi bien de la p a r t de celui qui le pose que du d o n n eu r 6ventuel qui y r6pond. I1 n'existe donc pas de s6curit6 absolue, ce dont doivent avoir conscience m6decins, chirurgiens ou anesth6sistes. I1 faut p e n s e r ~ cette 6ventualit6 devant t o u t s y n d r o m e ne faisant pas sa p r e u v e 6tiologique, les signes de ce p a l u d i s m e d'invasion 6tant eux-m6mes e x t r 6 m e m e n t variables et parfois d6routants. Y penser c'est gu6rir r a p i d e m e n t et d 6 f i n i t i v e m e n t un m a l a d e de cette infestation p u i sq u e dans le p a l u d i s m e transfusionnel, il n'existe pas de stockage h6patique pr6-6rythrocytaire qui p o u r r a i e n t a s s u r e r des rechutes h longue 6ch6ance, RESUME Depuis vingt arts, on assiste h une r e c r u d e s c e n c e du p a l u d i s m e postt r a n s f u s i o n n e l en France, avec u n e p r d d o m i n a n c e p r o g r essi v e de PIasmodium falciparurn. L ' a u t e u r en analyse les causes et rappelle les diverses m e s u r e s de pr6vention qui ont 6t6 prises darts le pays.

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I1 propose u n sch6ma prophylactique bas4 sur le d6pistage par i m m u n o fluorescence illdirecte (IFI) d'dventuels porteurs occultes de P l a s m o d i u m p a r m i les d o n n e u r s de sang. Les rdsultats de 2 571 examens pratiquds pour les Centres de Transfusion de Marseille et de Nice ont 6t6 interpr4t6s en t e n a n t compte des facteurs suivants : - - z o n e s impaluddes qui ont p u ~tre fr6quentdes ; - - d 6 1 a i 6cou16 depuis le dernier sdjour dans de telles z o n e s ; - - types de s6jour (dur6e - fr6quence) ; - ant6c4dents cliniques ; chimioprophylaxie.

E n conclusion l ' a u t e u r pr6conise d'dliminer (saul en ce qui concerne les dons destin6s ~ la p r 6 p a r a t i o n de fractions chimiques de plasma) tous les d o n n e u r s effectuant de fr6quents s6jours en zone impalud6e et de ne prdlever le sang des voyageurs occasionnels que 4 mois aprbs leur retour en zone n o n infestde, soit au m o i n s 2 mois aprbs cessation de toute chimioprophylaxie, en n ' u t i l i s a n t leur sang q u ' e n cas de n6gativit6 de I'IFI. Mais quel que soit le sch6ma prophylactique envisag6, le tri initial sera constitu6 p a r u n interrogatoire t o u j o u r s faillible. I1 n'existe donc pas de sdcurit6 absolue, ce dont doivent avoir conscience m6decins, chirurgiens ou anesth6sistes. SUMMARY A global review of the p r o b l e m of m a l a r i a accidentally t r a n s m i t t e d by blood t r a n s f u s i o n is reported in France during these last twenty years. A survey by IFA test of possible reservoir hosts of P l a s m o d i u m among 2571 donors from the blood t r a n s f u s i o n Centers of Marseille and Nice is reported. The incidence of the stay (frequency a n d longtime) in infested countries and the interval from the last infestation possible to the IFA test are very i m p o r t a n t factors. Several preventive methods are discussed. The a u t h o r proposes this scheme: the donors frequently going to infested countries will be used only for preparing chemical p l a s m a fractions. For the other donors the blood will be used for preparing whole blood, red cells, fresh or frozen plasma, platelet a n d leucocyte preparations in which a few parasites can be present, only if IFA test is negative 4 months after their coming back in our country. Nevertheless this screening begining by a n i n t e r r o g a t i o n can be fallible. Therefore, there is no absolute preventive method. Physicians, S u r g e o n s and Anesthesists m u s t be forewarned. Pr J. RANOUE, Laboratoire de Parasitologie, Facult6 de M6decine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 MARSEILLE C6dex 4.

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SOCIETE NATIONALE DE TRANSFUSION SANGUINE BIBLIOGRAPHIE

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