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Le pied diabétique infecté
pratique prévention
Le pied diabétique infecté Pierre DALIBON Docteur en pharmacie c/o Elsevier Masson, 65 rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Le pied diabétique infecté est une complication majeure du diabète, responsable de près de 70 % des amputations des membres inférieurs. Il peut mettre en péril la vie du patient. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire. © 2018 Publié par Elsevier Masson SAS
Mots clés - diabète ; infection ; neuropathie ; nécrose ; pied
Infected diabetic foot. Infected diabetic foot is a major complication of diabetes, responsible for almost 70% of lower extremity amputations. It can endanger the patient’s life. Its treatment must be multidisciplinary. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - diabetes; foot; infection; necrosis; neuropathy
L
e diabète peut être considéré comme une pandémie puisque, dans le monde, 622 millions d’individus en seront a priori atteints à l’horizon 2040. Le pied diabétique se caractérise par une ulcération ou une destruction des tissus profonds du pied, associée à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs. Il s’infecte à l’occasion d’une invasion tissulaire avec multiplication de microorganismes, qu’il y ait ou pas une réponse inflammatoire.
Épidémiologie ✦ Les données épidémiologiques sont alarmantes : toutes les 30 secondes, un membre inférieur est perdu en lien avec le diabète [1,2]. Dans 85 % des cas, l’ulcère est à l’origine de l’amputation. ✦ Dans les pays développés, pas moins de 5 % des diabétiques présentent un ulcère du pied, infecté dans un cas sur deux. ✦ Un épisode infectieux est rarement isolé : 34 % des patients ayant eu un mal perforant plantaire en développent un autre un an plus tard. Ce chiffre atteint 70 % après cinq années.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Dalibon).
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Facteurs de risque ✦ Un traumatisme qui n’a pas été perçu par le malade est presque
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2018.10.009
toujours à l’origine du pied diabétique infecté. Il s’opère sur un pied déjà fragilisé par les conséquences du diabète. ✦ Les facteurs de risque de développer un ulcère rassemblent : la neuropathie ; les déformations du pied ; les traumatismes minimes du pied (mauvais chaussage, marche pieds nus, chutes, accidents, corps étranger dans la chaussure) ; une infection ; l’artériopathie des membres inférieurs ; une mauvaise hygiène des pieds ; un monitoring inadéquat de la glycémie, une insuffisance vasculaire, une hyperglycémie ; les comorbidités (baisse de l’acuité visuelle, réduction de mobilité, précédentes amputations) ; le statut socio-économique (bas revenus, mauvais accès aux soins, négligence, faible niveau d’éducation).
Formes cliniques ✦ Il convient de distinguer les infections superficielles des infections profondes : les premières intéressent les couches tissulaires au-dessus de l’aponévrose1 superficielle, les secondes concernent l’aponévrose, les muscles ou les structures ostéo-articulaires. ✦ L’atteinte de l’hypoderme caractérise la dermo-hypodermite2
bactérienne qui peut, dans un second temps, se nécroser jusqu’au derme. ✦ Celle de l’aponévrose superficielle traduit un tableau de fasciite plantaire3 avec des décollements cutanés et une coloration violacée des téguments. Elle est pourvoyeuse de dégradation rapide de l’état général, insuffisance rénale, extension subite des lésions, hypoesthésie cutanée ou décollement tégumentaire. ✦ La gangrène humide correspond à une nécrose tissulaire d’aspect noirâtre avec décollement rapide et présence de pus grisâtre nauséabond. ✦ L’ostéite4 et l’ostéo-arthrite5 sont aussi à craindre.
Physiopathologie ✦ Le mécanisme physiopathologique de l’infection du pied diabétique est multifactoriel, ce qui corrobore l’existence d’une fragilité préexistante [3]. ✦ La neuropathie périphérique débute par une perte de sensibilité thermo-algésique, tactile, vibratoire et proprioceptive. À mesure que la pathologie évolue, les fibres motrices se lèsent. Ce processus est à l’origine d’une atrophie des muscles intrinsèques conduisant à une ostéo-arthropathie avec
Actualités pharmaceutiques • n° 581 • décembre 2018 •
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multiples déformations (affaissement de la voûte plantaire, orteils en griffe ou en marteau…). ✦ La modification des points d’appui entraîne une hyperkératose responsable de la formation de durillons, fissures et crevasses, non douloureux. La poche liquidienne qui se forme dessous dissèque ensuite les tissus sous-cutanés sous l’effet de la marche et de la station debout. Elle peut alors s’infecter via l’ouverture invisible créée par le fendillement de la kératose et se transformer en abcès. Le mal perforant plantaire est constitué [4]. ✦ L’atteinte vasculaire du pied est double. La microangiopathie intéresse les capillaires dont la membrane basale s’épaissit et entrave le flux vasculaire. La macro-angiopathie se caractérise par une atteinte distale de plusieurs vaisseaux laissant place à une athérosclérose et une ischémie. Ces angiopathies entraînent : • une hypoxie, du fait de la mauvaise perfusion locale qui favorise les infections sous-cutanées à anaérobies et diminue la bactéricidie des neutrophiles ; • une diminution de l’afflux de sang qui apporte les facteurs endogènes (oxygène…) et exogènes (antibiotiques) nécessaires à la lutte contre l’infection et une bonne cicatrisation. ✦ L’hyperglycémie entretient un déficit des mécanismes cellulaires de défense qui peut altérer les fonctions des leucocytes.
des plaies (classification UT) de l’Université du Texas, aux ÉtatsUnis, définissant quatre grades en fonction de la profondeur et quatre autres selon la présence ou non d’une infection et/ou d’une artériopathie, complétée d’une classification de l’infection de la plaie, proposée par le Consensus international sur le pied diabétique, allant de l’absence d’infection (grade 1) au sepsis sévère (grade 4) [5]. ✦ Le diagnostic d’une infection est clinique, reposant sur la mise en évidence d’au moins deux des signes suivants : augmentation du volume, induration, érythème péri-lésionnel, sensibilité locale ou douleur, chaleur locale ou décharge purulente. Leur présence définit une atteinte de grade 2, à partir duquel une documentation de l’infection par prélèvement microbiologique est indiquée. Le grade 3 se caractérise par un érythème supérieur à 2 cm ou une infection touchant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané (abcès profond, lymphangite, ostéite, arthrite septique, fasciite). Le grade 4 voit l’apparition d’au moins deux signes systémiques : hypo- ou hyperthermie, fréquence cardiaque supérieure à 90 bpm, fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/ min, pression partielle en dioxyde de carbone inférieure à 32 mmHg, leucocytes supérieurs à 12 000 ou inférieurs à 4 000/mm3 ou 10 % de formes leucocytaires immatures.
Prise en charge
Méthodes d’isolement microbiologique
Une approche multidisciplinaire diminue de 45 à 85 % le taux d’amputation. Elle fait appel à une coordination des professionnels de santé. La clinique oriente le type de prise en charge.
Classifications cliniques ✦ La prise en charge du pied diabétique infecté fait appel à une classification de référence
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✦ Il convient de préparer la plaie, bien qu’il n’existe pas de consensus sur la technique à adopter [2]. ✦ Ceci nécessite un débridement à l’aide d’une curette ou d’un scalpel. L’ulcère est ensuite nettoyé sur le pourtour avec un antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine), rincé au sérum physiologique et séché.
✦ Le prélèvement peut être réalisé, soit en aspirant le liquide inflammatoire, soit en injectant et aspirant de nouveau 1 mL de sérum physiologique, soit encore en collectant un fragment de tissu dans le fond de l’ulcère au moyen d’une curette ou d’une pince. L’écouvillon est à proscrire. La répétition des prélèvements est conseillée en cas d’évolution défavorable ou si l’état septique du patient est alarmant.
État vasculaire sous-jacent ✦ Connaître l’état vasculaire du patient est indispensable si la plaie est infectée. La clinique recherche une claudication intermittente, met en œuvre une auscultation des trajets vasculaires et une palpation des pouls. ✦ Différents examens complémentaires permettent d’infirmer ou de confirmer une artériographie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : • mesure de l’index de pression systolique6 (IPS), pathologique en dessous de 0,90 ; • réalisation d’un écho-Doppler artériel des membres inférieurs pour mettre en lumière les sténoses et occlusions ainsi que l’hémodynamique en amont et en aval de la sténose, éventuellement complété d’une angio-IRM ou d’un angioscanner ; • mesure de la pression systolique au gros orteil en cas d’IPS supérieur à 1,3 qui confirme l’AOMI si le différentiel de pression entre la cheville et l’orteil est supérieur ou égal à 50 mmHg ; • mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) renseignant sur la sévérité de l’ischémie, avec un taux de cicatrisation inférieur de 30 % si la valeur est inférieure à 20-30 mmHg.
Notes 1
Toute membrane constituée de fibres conjonctives denses qui enveloppe un muscle (aponévrose de revêtement), qui sert de moyen d’insertion pour un muscle plat (aponévrose d’insertion), qui contribue à la constitution d’une cloison entre deux muscles contigus (cloison intermusculaire) ou qui forme une séparation entre certains plans musculaires (fascia).
2
Inflammation aiguë ou chronique atteignant le derme et l’hypoderme de manière simultanée ou successive.
3
Réaction inflammatoire touchant le tissu conjonctif de la face plantaire du talon.
4
Atteinte infectieuse de l’os qui se produit en général par voie hématogène, par contiguïté ou parfois par inoculation directe.
5
Arthrite infectieuse compliquée de lésions osseuses des extrémités articulaires.
6
Rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et celle déterminée au niveau du bras (humérale).
7
Incapacité à ressentir la pression appliquée par un monofilament de SemmesWeinstein de 10 g.
8
Liste disponible à la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) dont dépend le patient.
Stratégies thérapeutiques ✦ Le patient doit maintenir une glycémie la plus normale possible
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Références
[2] Lesire V, Ogielska M, Piquemal R et al. Pied diabétique : ce n’est pas le pied ! Point de vue d’un diabétologue et d’un infectiologue. www.omeditcentre.fr/portail/gallery_files/ site/136/2953/4197/4829/483 0/4844.pdf [3] Malgrange D. Physiopathologie du pied diabétique. Rev Med Int. 2008;29(Suppl 2):S231-7.
© Belmonte/BSIP
[1] Escalante M. Prise en charge des lésions des pieds diabétiques. http://spiralconnect.univlyon1.fr/spiral-files/download? mode=inline&data=2968981
[4] RF CLIN et CHRU Besançon. Infections du pied diabétique de l’adulte. Bon usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté. Décembre 2013. https:// neptune.chu-besancon.fr/ rfclin/guides/primair/guides_ bu/guide_pied_diabetique.pdf [5] Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge du pied diabétique infecté. Med Mal Inf. 2007;37:26-50. [6] Groupe international de travail sur le pied diabétique (IWGDF). Consensus sur la prise en charge et la prévention du pied diabétique. 2011. www.sfdiabete. org/recommandations/ autres-recommandations/ recommandations-2011du-groupe-international-detravail-sur
Figure 1. Le débridement mécanique vise à retirer les parties nécrosées, les tissus contaminés, fibreux et les séquestres osseux de façon à initier un processus cicatriciel sur un tissu sain.
pour éviter les effets délétères de l’hyperglycémie sur le processus cicatriciel. L’emploi de l’insulinothérapie y contribue [6]. ✦ La mise en décharge de la plaie de manière totale et permanente est une condition sine qua non pour une bonne cicatrisation. Elle peut mettre en œuvre un repos au lit, l’usage d’un fauteuil roulant avec horizontalisation du membre inférieur atteint, port de chaussures ou bottes de décharge ou encore confection de plâtres [7]. Elle est réalisée du début à la fin de la cicatrisation. Il convient d’insister sur ce point auprès du patient car l’observance stricte de la décharge est essentielle. ✦ Le débridement mécanique vise à retirer les parties nécrosées,
les tissus contaminés, fibreux et les séquestres osseux de façon à initier un processus cicatriciel sur un tissu sain (figure 1). Il est réalisé avec prudence en cas d’ulcères ischémiques. La détersion peut aussi être chimique. ✦ Une antibiothérapie probabiliste est introduite sans délai dès la mise en évidence clinique de l’infection. L’antibiotique est choisi en première intention en fonction des bactéries le plus fréquemment impliquées dans chaque type d’infection, son coût, son mode d’administration et la présence ou non de multirésistances (tableau 1). L’existence de comorbidités entraînant des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques majeures doit être
prise en compte : insuffisance rénale ou cardiaque, gastroparésie, allergie ou encore artériopathie périphérique. L’antibiothérapie initiale, réévaluée au bout de 48-72 heures, est poursuivie si l’évolution clinique est favorable. Elle doit être adaptée selon les résultats des cultures en cas d’évolution défavorable ou si l’emploi d’un antibiotique à large spectre s’avère inutile (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] ou bacilles à Gram négatif multirésistant absents des prélèvements). Du fait de l’hypoperfusion tissulaire, la mise en place d’une antibiothérapie aux posologies maximales n’est pas rare. Elle est maintenue environ une à deux semaines pour les formes simples et jusqu’à quatre semaines pour les formes modérées à sévères. ✦ La réduction de l’œdème augmente le taux de cicatrisation car il favorise une mauvaise perfusion artérielle distale. ✦ Il est important de choisir le pansement adéquat : il convient de privilégier les dispositifs non adhésifs et non occlusifs et d’employer les pansements au charbon face à une nécrose à l’odeur nauséabonde. Leur renouvellement sera si possible quotidien. ✦ Le statut vaccinal antitétanique doit être connu. ✦ La revascularisation est
Tableau 1. Antibiothérapie de première intention dans les infections du pied diabétique [5]. Type d’infection
Pathogènes suspectés
Antibiothérapie
Infection d’une plaie superficielle et récente (moins d’un mois)
SAMS Streptococcus pyogenes SARM
Cloxacilline ou céfalexine ou [amoxicilline + acide clavulanique] ou clindamycine Pristinamycine ou linézolide ou vancomycine ou teicoplanine
Dermohypodermite extensive
SAMS S. pyogenes SARM
Oxacilline +/- AG Vancomycine ou teicoplanine ou linézolide
Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis
SAMS, S. pyogenes, BGN, anaérobies, SARM
[amoxicilline + acide clavulanique] +/- AG + vancomycine ou teicoplanine ou linézolide
Sepsis sévère
SAMS, S. pyogenes, BGN, anaérobies
[pipéracilline + tazobactam] ou [ticarcilline + acide clavulanique ou ertapénème] + AG
Choc septique
SARM, BGN, anaérobies
Imipénème + [vancomycine ou teicoplanine ou linézolide] + AG
AG : aminoglycosides (gentamicine ou nétilmicine) ; BGN : bacilles à Gram négatif ; SAMS : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
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Tableau 2. Classification internationale du risque podologique de plaie chez le diabétique [5]. Profil de risque
Caractéristiques
Fréquence des bilans
Grade 0
Absence de neuropathie sensitive et d’artériopathie
Une fois par an
Grade 1
Présence d’une neuropathie sensitive isolée
Une fois tous les six mois
Grade 2
Association neuropathie et artériopathie ou déformations des pieds
Une fois tous les trois mois
Grade 3
Antécédents d’ulcération ou d’amputation
Une fois tous les un à trois mois
envisagée en cas d’ischémie sévère. Elle vise à sauver le membre et à permettre la cicatrisation du trouble trophique. Elle fait appel à la technique de la revascularisation endovasculaire ou par pontage. ✦ Plusieurs situations font craindre une atteinte ostéoarticulaire (ostéite, ostéo-arthrite) sous-jacente : résistance au traitement ; récidive de l’infection d’une ulcération ; évolution défavorable malgré une stratégie thérapeutique bien conduite ; contact osseux d’aspect rugueux jugé par l’introduction d’une sonde métallique stérile à pointe mousse au travers de l’ulcération ; exposition osseuse ; aspect érythémateux œdématié en “saucisse” d’un orteil. L’emploi de molécules à forte diffusion intraosseuse en association, comme les fluoroquinolones sur des bacilles à Gram négatif et la rifampicine ou la clindamycine sur des cocci à Gram positif, est recommandé. ✦ Toute amputation doit rester exceptionnelle et tendre à être la plus conservatrice possible de façon à maintenir l’appui talonnier appareillable. Toutefois, elle semble être parfois l’unique option en cas d’infection profonde et sévère associée à une ischémie. La mortalité postopératoire passe de
10 % après un mois à 50 % après 30 mois. Dans les 36 mois, le risque de récidive s’élève à 90 %. •
Dépistage des patients diabétiques à risque ✦ Le dépistage permet de mettre en évidence les facteurs favorisants d’un pied diabétique avec un risque lésionnel multiplié entre 5 à 25 fois : antécédents d’ulcération ou d’amputation, perte de la sensation de protection du pied objectivée par le test au monofilament7, AOMI et déformations des pieds [8]. Il doit être réalisé une fois par an et définit quatre grades de risque avec des mesures de prévention adaptées (tableau 2). ✦ Des soins podologiques sont recommandés. Un certain nombre de séances chez un pédicure-podologue conventionné et agréé8, au cabinet ou au domicile, sont remboursées sur prescription (quatre par an pour le grade 2, six pour le grade 3) [9].
Éducation du patient et de l’entourage ✦ L’éducation du patient et de l’entourage est primordiale pour prévenir les facteurs de risque d’une lésion [1]. Elle repose sur : • une bonne hygiène des pieds,
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avec une température de l’eau contrôlée et un séchage soigneux entre les orteils ; le port de chaussettes en coton, si possible sans coutures ; l’emploi de ciseaux à bout rond et de limes en carton pour la pédicurie ; une inspection journalière des pieds en s’aidant d’un miroir en cas de mobilité réduite ; une hydratation et un massage des pieds avec une crème (type Dexeryl®) ; l’achat de chaussures avec essayage en fin de journée pour faciliter l’aisance du pied par la suite ; la recherche des éléments blessants à l’intérieur des chaussures ; la non-utilisation des agents desmolytiques en vue du retrait des cors et cals.
Références [7] Renard E; Collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation (COFEMER). Le pied diabétique : mal perforant plantaire soins locaux et traitements généraux. www.cofemer.fr/ UserFiles/File/DIUAG2010pied diabetiquetraitement.pdf [8] Sommer J, PeterRiesch B. Le pied diabétique au cabinet du médecin généraliste. Recommandations de la société suisse d’endocrinologie et de diabétologie. Prim Hosp Care (fr). 2017;17(01):14-8. [9] Haute Autorité de santé (HAS). Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue. Juillet 2007. www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/rapport_pied_ diabetique.pdf
Conclusion La mise en place d’une stratégie permettant de réduire de 25 à 40 % l’incidence des ulcérations ou des amputations aboutirait à un rapport coût-efficacité des dépenses de soins excédentaires. Ainsi, une prise en charge globale des pathologies du pied réduirait l’impact du diabète sur les individus comme sur la société. ◗
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Le pied diabétique infecté est une complication majeure du diabète, responsable de près de 70 % des amputations des membres inférieurs. Il peut mettre en péril la vie du patient. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire. © 2018 Publié par Elsevier Masson SAS
Mots clés - diabète ; infection ; neuropathie ; nécrose ; pied
Infected diabetic foot. Infected diabetic foot is a major complication of diabetes, responsible for almost 70% of lower extremity amputations. It can endanger the patient’s life. Its treatment must be multidisciplinary. © 2018 Elsevier Masson SAS. All rights reserved
Keywords - diabetes; foot; infection; necrosis; neuropathy
L
e diabète peut être considéré comme une pandémie puisque, dans le monde, 622 millions d’individus en seront a priori atteints à l’horizon 2040. Le pied diabétique se caractérise par une ulcération ou une destruction des tissus profonds du pied, associée à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs. Il s’infecte à l’occasion d’une invasion tissulaire avec multiplication de microorganismes, qu’il y ait ou pas une réponse inflammatoire.
Épidémiologie ✦ Les données épidémiologiques sont alarmantes : toutes les 30 secondes, un membre inférieur est perdu en lien avec le diabète [1,2]. Dans 85 % des cas, l’ulcère est à l’origine de l’amputation. ✦ Dans les pays développés, pas moins de 5 % des diabétiques présentent un ulcère du pied, infecté dans un cas sur deux. ✦ Un épisode infectieux est rarement isolé : 34 % des patients ayant eu un mal perforant plantaire en développent un autre un an plus tard. Ce chiffre atteint 70 % après cinq années.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Dalibon).
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Facteurs de risque ✦ Un traumatisme qui n’a pas été perçu par le malade est presque
© 2018 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2018.10.009
toujours à l’origine du pied diabétique infecté. Il s’opère sur un pied déjà fragilisé par les conséquences du diabète. ✦ Les facteurs de risque de développer un ulcère rassemblent : la neuropathie ; les déformations du pied ; les traumatismes minimes du pied (mauvais chaussage, marche pieds nus, chutes, accidents, corps étranger dans la chaussure) ; une infection ; l’artériopathie des membres inférieurs ; une mauvaise hygiène des pieds ; un monitoring inadéquat de la glycémie, une insuffisance vasculaire, une hyperglycémie ; les comorbidités (baisse de l’acuité visuelle, réduction de mobilité, précédentes amputations) ; le statut socio-économique (bas revenus, mauvais accès aux soins, négligence, faible niveau d’éducation).
Formes cliniques ✦ Il convient de distinguer les infections superficielles des infections profondes : les premières intéressent les couches tissulaires au-dessus de l’aponévrose1 superficielle, les secondes concernent l’aponévrose, les muscles ou les structures ostéo-articulaires. ✦ L’atteinte de l’hypoderme caractérise la dermo-hypodermite2
bactérienne qui peut, dans un second temps, se nécroser jusqu’au derme. ✦ Celle de l’aponévrose superficielle traduit un tableau de fasciite plantaire3 avec des décollements cutanés et une coloration violacée des téguments. Elle est pourvoyeuse de dégradation rapide de l’état général, insuffisance rénale, extension subite des lésions, hypoesthésie cutanée ou décollement tégumentaire. ✦ La gangrène humide correspond à une nécrose tissulaire d’aspect noirâtre avec décollement rapide et présence de pus grisâtre nauséabond. ✦ L’ostéite4 et l’ostéo-arthrite5 sont aussi à craindre.
Physiopathologie ✦ Le mécanisme physiopathologique de l’infection du pied diabétique est multifactoriel, ce qui corrobore l’existence d’une fragilité préexistante [3]. ✦ La neuropathie périphérique débute par une perte de sensibilité thermo-algésique, tactile, vibratoire et proprioceptive. À mesure que la pathologie évolue, les fibres motrices se lèsent. Ce processus est à l’origine d’une atrophie des muscles intrinsèques conduisant à une ostéo-arthropathie avec
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multiples déformations (affaissement de la voûte plantaire, orteils en griffe ou en marteau…). ✦ La modification des points d’appui entraîne une hyperkératose responsable de la formation de durillons, fissures et crevasses, non douloureux. La poche liquidienne qui se forme dessous dissèque ensuite les tissus sous-cutanés sous l’effet de la marche et de la station debout. Elle peut alors s’infecter via l’ouverture invisible créée par le fendillement de la kératose et se transformer en abcès. Le mal perforant plantaire est constitué [4]. ✦ L’atteinte vasculaire du pied est double. La microangiopathie intéresse les capillaires dont la membrane basale s’épaissit et entrave le flux vasculaire. La macro-angiopathie se caractérise par une atteinte distale de plusieurs vaisseaux laissant place à une athérosclérose et une ischémie. Ces angiopathies entraînent : • une hypoxie, du fait de la mauvaise perfusion locale qui favorise les infections sous-cutanées à anaérobies et diminue la bactéricidie des neutrophiles ; • une diminution de l’afflux de sang qui apporte les facteurs endogènes (oxygène…) et exogènes (antibiotiques) nécessaires à la lutte contre l’infection et une bonne cicatrisation. ✦ L’hyperglycémie entretient un déficit des mécanismes cellulaires de défense qui peut altérer les fonctions des leucocytes.
des plaies (classification UT) de l’Université du Texas, aux ÉtatsUnis, définissant quatre grades en fonction de la profondeur et quatre autres selon la présence ou non d’une infection et/ou d’une artériopathie, complétée d’une classification de l’infection de la plaie, proposée par le Consensus international sur le pied diabétique, allant de l’absence d’infection (grade 1) au sepsis sévère (grade 4) [5]. ✦ Le diagnostic d’une infection est clinique, reposant sur la mise en évidence d’au moins deux des signes suivants : augmentation du volume, induration, érythème péri-lésionnel, sensibilité locale ou douleur, chaleur locale ou décharge purulente. Leur présence définit une atteinte de grade 2, à partir duquel une documentation de l’infection par prélèvement microbiologique est indiquée. Le grade 3 se caractérise par un érythème supérieur à 2 cm ou une infection touchant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané (abcès profond, lymphangite, ostéite, arthrite septique, fasciite). Le grade 4 voit l’apparition d’au moins deux signes systémiques : hypo- ou hyperthermie, fréquence cardiaque supérieure à 90 bpm, fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles/ min, pression partielle en dioxyde de carbone inférieure à 32 mmHg, leucocytes supérieurs à 12 000 ou inférieurs à 4 000/mm3 ou 10 % de formes leucocytaires immatures.
Prise en charge
Méthodes d’isolement microbiologique
Une approche multidisciplinaire diminue de 45 à 85 % le taux d’amputation. Elle fait appel à une coordination des professionnels de santé. La clinique oriente le type de prise en charge.
Classifications cliniques ✦ La prise en charge du pied diabétique infecté fait appel à une classification de référence
Actualités pharmaceutiques • n° 581 • décembre 2018 •
✦ Il convient de préparer la plaie, bien qu’il n’existe pas de consensus sur la technique à adopter [2]. ✦ Ceci nécessite un débridement à l’aide d’une curette ou d’un scalpel. L’ulcère est ensuite nettoyé sur le pourtour avec un antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine), rincé au sérum physiologique et séché.
✦ Le prélèvement peut être réalisé, soit en aspirant le liquide inflammatoire, soit en injectant et aspirant de nouveau 1 mL de sérum physiologique, soit encore en collectant un fragment de tissu dans le fond de l’ulcère au moyen d’une curette ou d’une pince. L’écouvillon est à proscrire. La répétition des prélèvements est conseillée en cas d’évolution défavorable ou si l’état septique du patient est alarmant.
État vasculaire sous-jacent ✦ Connaître l’état vasculaire du patient est indispensable si la plaie est infectée. La clinique recherche une claudication intermittente, met en œuvre une auscultation des trajets vasculaires et une palpation des pouls. ✦ Différents examens complémentaires permettent d’infirmer ou de confirmer une artériographie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : • mesure de l’index de pression systolique6 (IPS), pathologique en dessous de 0,90 ; • réalisation d’un écho-Doppler artériel des membres inférieurs pour mettre en lumière les sténoses et occlusions ainsi que l’hémodynamique en amont et en aval de la sténose, éventuellement complété d’une angio-IRM ou d’un angioscanner ; • mesure de la pression systolique au gros orteil en cas d’IPS supérieur à 1,3 qui confirme l’AOMI si le différentiel de pression entre la cheville et l’orteil est supérieur ou égal à 50 mmHg ; • mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) renseignant sur la sévérité de l’ischémie, avec un taux de cicatrisation inférieur de 30 % si la valeur est inférieure à 20-30 mmHg.
Notes 1
Toute membrane constituée de fibres conjonctives denses qui enveloppe un muscle (aponévrose de revêtement), qui sert de moyen d’insertion pour un muscle plat (aponévrose d’insertion), qui contribue à la constitution d’une cloison entre deux muscles contigus (cloison intermusculaire) ou qui forme une séparation entre certains plans musculaires (fascia).
2
Inflammation aiguë ou chronique atteignant le derme et l’hypoderme de manière simultanée ou successive.
3
Réaction inflammatoire touchant le tissu conjonctif de la face plantaire du talon.
4
Atteinte infectieuse de l’os qui se produit en général par voie hématogène, par contiguïté ou parfois par inoculation directe.
5
Arthrite infectieuse compliquée de lésions osseuses des extrémités articulaires.
6
Rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et celle déterminée au niveau du bras (humérale).
7
Incapacité à ressentir la pression appliquée par un monofilament de SemmesWeinstein de 10 g.
8
Liste disponible à la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) dont dépend le patient.
Stratégies thérapeutiques ✦ Le patient doit maintenir une glycémie la plus normale possible
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Références
[2] Lesire V, Ogielska M, Piquemal R et al. Pied diabétique : ce n’est pas le pied ! Point de vue d’un diabétologue et d’un infectiologue. www.omeditcentre.fr/portail/gallery_files/ site/136/2953/4197/4829/483 0/4844.pdf [3] Malgrange D. Physiopathologie du pied diabétique. Rev Med Int. 2008;29(Suppl 2):S231-7.
© Belmonte/BSIP
[1] Escalante M. Prise en charge des lésions des pieds diabétiques. http://spiralconnect.univlyon1.fr/spiral-files/download? mode=inline&data=2968981
[4] RF CLIN et CHRU Besançon. Infections du pied diabétique de l’adulte. Bon usage de l’antibiothérapie en Franche-Comté. Décembre 2013. https:// neptune.chu-besancon.fr/ rfclin/guides/primair/guides_ bu/guide_pied_diabetique.pdf [5] Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge du pied diabétique infecté. Med Mal Inf. 2007;37:26-50. [6] Groupe international de travail sur le pied diabétique (IWGDF). Consensus sur la prise en charge et la prévention du pied diabétique. 2011. www.sfdiabete. org/recommandations/ autres-recommandations/ recommandations-2011du-groupe-international-detravail-sur
Figure 1. Le débridement mécanique vise à retirer les parties nécrosées, les tissus contaminés, fibreux et les séquestres osseux de façon à initier un processus cicatriciel sur un tissu sain.
pour éviter les effets délétères de l’hyperglycémie sur le processus cicatriciel. L’emploi de l’insulinothérapie y contribue [6]. ✦ La mise en décharge de la plaie de manière totale et permanente est une condition sine qua non pour une bonne cicatrisation. Elle peut mettre en œuvre un repos au lit, l’usage d’un fauteuil roulant avec horizontalisation du membre inférieur atteint, port de chaussures ou bottes de décharge ou encore confection de plâtres [7]. Elle est réalisée du début à la fin de la cicatrisation. Il convient d’insister sur ce point auprès du patient car l’observance stricte de la décharge est essentielle. ✦ Le débridement mécanique vise à retirer les parties nécrosées,
les tissus contaminés, fibreux et les séquestres osseux de façon à initier un processus cicatriciel sur un tissu sain (figure 1). Il est réalisé avec prudence en cas d’ulcères ischémiques. La détersion peut aussi être chimique. ✦ Une antibiothérapie probabiliste est introduite sans délai dès la mise en évidence clinique de l’infection. L’antibiotique est choisi en première intention en fonction des bactéries le plus fréquemment impliquées dans chaque type d’infection, son coût, son mode d’administration et la présence ou non de multirésistances (tableau 1). L’existence de comorbidités entraînant des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques majeures doit être
prise en compte : insuffisance rénale ou cardiaque, gastroparésie, allergie ou encore artériopathie périphérique. L’antibiothérapie initiale, réévaluée au bout de 48-72 heures, est poursuivie si l’évolution clinique est favorable. Elle doit être adaptée selon les résultats des cultures en cas d’évolution défavorable ou si l’emploi d’un antibiotique à large spectre s’avère inutile (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM] ou bacilles à Gram négatif multirésistant absents des prélèvements). Du fait de l’hypoperfusion tissulaire, la mise en place d’une antibiothérapie aux posologies maximales n’est pas rare. Elle est maintenue environ une à deux semaines pour les formes simples et jusqu’à quatre semaines pour les formes modérées à sévères. ✦ La réduction de l’œdème augmente le taux de cicatrisation car il favorise une mauvaise perfusion artérielle distale. ✦ Il est important de choisir le pansement adéquat : il convient de privilégier les dispositifs non adhésifs et non occlusifs et d’employer les pansements au charbon face à une nécrose à l’odeur nauséabonde. Leur renouvellement sera si possible quotidien. ✦ Le statut vaccinal antitétanique doit être connu. ✦ La revascularisation est
Tableau 1. Antibiothérapie de première intention dans les infections du pied diabétique [5]. Type d’infection
Pathogènes suspectés
Antibiothérapie
Infection d’une plaie superficielle et récente (moins d’un mois)
SAMS Streptococcus pyogenes SARM
Cloxacilline ou céfalexine ou [amoxicilline + acide clavulanique] ou clindamycine Pristinamycine ou linézolide ou vancomycine ou teicoplanine
Dermohypodermite extensive
SAMS S. pyogenes SARM
Oxacilline +/- AG Vancomycine ou teicoplanine ou linézolide
Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis
SAMS, S. pyogenes, BGN, anaérobies, SARM
[amoxicilline + acide clavulanique] +/- AG + vancomycine ou teicoplanine ou linézolide
Sepsis sévère
SAMS, S. pyogenes, BGN, anaérobies
[pipéracilline + tazobactam] ou [ticarcilline + acide clavulanique ou ertapénème] + AG
Choc septique
SARM, BGN, anaérobies
Imipénème + [vancomycine ou teicoplanine ou linézolide] + AG
AG : aminoglycosides (gentamicine ou nétilmicine) ; BGN : bacilles à Gram négatif ; SAMS : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline.
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Tableau 2. Classification internationale du risque podologique de plaie chez le diabétique [5]. Profil de risque
Caractéristiques
Fréquence des bilans
Grade 0
Absence de neuropathie sensitive et d’artériopathie
Une fois par an
Grade 1
Présence d’une neuropathie sensitive isolée
Une fois tous les six mois
Grade 2
Association neuropathie et artériopathie ou déformations des pieds
Une fois tous les trois mois
Grade 3
Antécédents d’ulcération ou d’amputation
Une fois tous les un à trois mois
envisagée en cas d’ischémie sévère. Elle vise à sauver le membre et à permettre la cicatrisation du trouble trophique. Elle fait appel à la technique de la revascularisation endovasculaire ou par pontage. ✦ Plusieurs situations font craindre une atteinte ostéoarticulaire (ostéite, ostéo-arthrite) sous-jacente : résistance au traitement ; récidive de l’infection d’une ulcération ; évolution défavorable malgré une stratégie thérapeutique bien conduite ; contact osseux d’aspect rugueux jugé par l’introduction d’une sonde métallique stérile à pointe mousse au travers de l’ulcération ; exposition osseuse ; aspect érythémateux œdématié en “saucisse” d’un orteil. L’emploi de molécules à forte diffusion intraosseuse en association, comme les fluoroquinolones sur des bacilles à Gram négatif et la rifampicine ou la clindamycine sur des cocci à Gram positif, est recommandé. ✦ Toute amputation doit rester exceptionnelle et tendre à être la plus conservatrice possible de façon à maintenir l’appui talonnier appareillable. Toutefois, elle semble être parfois l’unique option en cas d’infection profonde et sévère associée à une ischémie. La mortalité postopératoire passe de
10 % après un mois à 50 % après 30 mois. Dans les 36 mois, le risque de récidive s’élève à 90 %. •
Dépistage des patients diabétiques à risque ✦ Le dépistage permet de mettre en évidence les facteurs favorisants d’un pied diabétique avec un risque lésionnel multiplié entre 5 à 25 fois : antécédents d’ulcération ou d’amputation, perte de la sensation de protection du pied objectivée par le test au monofilament7, AOMI et déformations des pieds [8]. Il doit être réalisé une fois par an et définit quatre grades de risque avec des mesures de prévention adaptées (tableau 2). ✦ Des soins podologiques sont recommandés. Un certain nombre de séances chez un pédicure-podologue conventionné et agréé8, au cabinet ou au domicile, sont remboursées sur prescription (quatre par an pour le grade 2, six pour le grade 3) [9].
Éducation du patient et de l’entourage ✦ L’éducation du patient et de l’entourage est primordiale pour prévenir les facteurs de risque d’une lésion [1]. Elle repose sur : • une bonne hygiène des pieds,
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avec une température de l’eau contrôlée et un séchage soigneux entre les orteils ; le port de chaussettes en coton, si possible sans coutures ; l’emploi de ciseaux à bout rond et de limes en carton pour la pédicurie ; une inspection journalière des pieds en s’aidant d’un miroir en cas de mobilité réduite ; une hydratation et un massage des pieds avec une crème (type Dexeryl®) ; l’achat de chaussures avec essayage en fin de journée pour faciliter l’aisance du pied par la suite ; la recherche des éléments blessants à l’intérieur des chaussures ; la non-utilisation des agents desmolytiques en vue du retrait des cors et cals.
Références [7] Renard E; Collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation (COFEMER). Le pied diabétique : mal perforant plantaire soins locaux et traitements généraux. www.cofemer.fr/ UserFiles/File/DIUAG2010pied diabetiquetraitement.pdf [8] Sommer J, PeterRiesch B. Le pied diabétique au cabinet du médecin généraliste. Recommandations de la société suisse d’endocrinologie et de diabétologie. Prim Hosp Care (fr). 2017;17(01):14-8. [9] Haute Autorité de santé (HAS). Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue. Juillet 2007. www.has-sante. fr/portail/upload/docs/ application/pdf/rapport_pied_ diabetique.pdf
Conclusion La mise en place d’une stratégie permettant de réduire de 25 à 40 % l’incidence des ulcérations ou des amputations aboutirait à un rapport coût-efficacité des dépenses de soins excédentaires. Ainsi, une prise en charge globale des pathologies du pied réduirait l’impact du diabète sur les individus comme sur la société. ◗
Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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