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Le projet de pôle physiologique en obstétrique : prétexte stratégique ou vecteur de changement
La Revue Sage-Femme (2010) 9, 25—30
TRAVAIL ORIGINAL
Le projet de pôle physiologique en obstétrique : prétexte stratégique ou vecteur de changement The physiological pole in obstetrics: A strategic pretext or a vector of change C. Launay a,∗, M.-I. Vives b a
Centre hospitalier de Redon, 8,avenue Étienne-Gascon, BP 90343, 35603 Redon cedex, France b Centre hospitalier régional d’Orléans, 1, rue Porte Madeleine, BP 2439, 45032 Orléans cedex 1, France
MOTS CLÉS Performance ; Physiologie ; Changement ; Vision partagée ; Perception du risque
∗
Résumé Objectifs. — Une étude en sciences sociales sur la performance des pôles physiologiques créés dans les maternités de type III. Modalités. — Nous avons choisi d’étudier deux maternités de type III (3000 accouchements), ayant développé un projet de pôle physiologique. L’une se situait en phase d’initiation du projet, l’autre en phase de consolidation. Par le biais d’entretiens semi directifs, quatre acteurs par site ont été interviewés : le chef de projet, un obstétricien et une sage femme ayant participé au projet, une sage femme n’ayant pas participé à ce projet. Une analyse qualitative et quantitative des entretiens et des documents recueillis a été réalisée. Résultats. — Le pôle physiologique constitue bien une dynamique de changement dans le mode de prise en charge des accouchements physiologiques dans une maternité de type III. Cependant, c’est une véritable démarche managériale qu’il s’agit d’entreprendre. Le pôle physiologique ne doit pas être simplement un outil de répartition des tâches ou de refonte de l’organisation du service : il doit bel et bien servir de levier d’action pour le changement. Conclusion. — Quelques maternités de type III tentent d’apporter une réponse à la médicalisation des grossesses et accouchements à bas risque, en créant un « pôle physiologique ». Quelles qu’en soient les motivations, une telle démarche nécessite d’insuffler une vision partagée des acteurs, de modifier leur perception du risque et de développer une répartition des compétences de chacun, basée sur la confiance et le respect mutuel. Autant de paramètres qui, non atteints, peuvent mener à mal les objectifs initiaux. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Launay).
1637-4088/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.sagf.2009.12.004
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C. Launay, M.-I. Vives
KEYWORDS Performance; Physiology; Change; Shared outlook; Perception of risk
Summary Purpose. — A social sciences study of the performance of physiological poles in type III maternities. Methods. — The authors chose to study two type III maternities (3000 deliveries) with a physiological pole. One was in the initial phase of the project, the other in the consolidation phase. Four people were interviewed using semi-directive interviews: the project manager, an obstetrician and a midwife that participated in the project and a midwife that did not participate in the project. The documents collected underwent qualitative and quantitative analysis. Results. — The physiological pole creates a dynamic for change in the care of physiological deliveries in a type III maternity. However, a true management approach has to be undertaken. The physiological pole should not simply be a tool for the distribution of tasks or a reorganisation of the unit. It should really be way to induce change. Conclusion. — Several type III maternities try and provide an answer for the medicalisation of low risk pregnancies and deliveries by creating a ‘‘physiological pole’’. Whatever the motivation, such an approach requires a new staff outlook, a change in the idea of risk and the development of the skills of each participant based on mutual trust and respect. If these parameters are not obtained, it may compromise the initial goals. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Si la gradation des maternités [1] en France a permis d’améliorer la prise en charge des grossesses pathologiques en leur offrant une technicité adaptée [2], la création de ces centres de référence n’a pu se faire qu’au détriment des grossesses physiologiques. En effet, les maternités de type III se sont vues dans l’obligation de garder leur statut de centre de proximité puisque la pathologie ne représente que 30 % de leur activité et qu’elles doivent continuer à assurer une offre de soin adaptée à la population. La prise en charge des accouchements s’est alors rationalisée sur un mode médicalisé, quel qu’en soit le niveau de risque réel. De plus, tout accouchement est présenté en France comme porteur d’un risque potentiel, nécessitant un milieu sécurisé et une surveillance médicale importante. Mais la performance de la prise en charge d’un accouchement physiologique nécessiterait d’adapter la surveillance et les soins aux besoins réels de chaque patiente [3], en prenant en compte les dimensions médicale, sociale et psychologique. Des voix (sociologues, professionnels de la santé ou usagers) soulignent les conséquences de cette hypermédicalisation [4,5], qui s’avèrerait iatrogène pour les patientes dont l’accouchement est en tous points normal. Néanmoins, certains auteurs [6—8] soulignent une ambivalence chez les usagers : le conditionnement des patientes aux risques de la grossesse, par les médias et certains professionnels de santé, les conduirait à préférer une naissance en maternité de haute technicité, considérée comme gage de sécurité et d’excellence. En réponse à ce phénomène, certaines maternités de type III, tentent d’apporter une réponse partielle à ces nouvelles demandes de démédicalisation en créant un pôle physiologique au sein de leur secteur de naissance. Mais dans quelle mesure un service de haute technicité peut-il être performant dans la prise en charge de ces « patientes ordinaires » ? Notre problématique était de découvrir comment ce pôle physiologique — en tant que projet
managérial — pouvait constituer une réponse performante à la prise en charge des accouchements physiologiques, dans une maternité de type III. Nous avons enquêté auprès de deux maternités de type III, présentant une démarche projet visant à mettre en place un tel pôle. La méthodologie choisie était composée d’entretiens semi-directifs et d’une analyse des documents relatifs au projet et à l’organisation de cet espace. L’un des projets (maternité A) était en phase d’initiation alors que l’autre (maternité B) était en phase de consolidation, avec quatre années d’expérience. Une recherche étayée par une étude qualitative et quantitative des données recueillies et appuyées par une littérature riche, nous a permis d’apporter des réponses à notre étude.
Une impulsion au niveau stratégique du service L’idée du projet peut germer dans les esprits pour des raisons diverses : politique, économique ou médicale. Elle peut être initiée par la direction de l’établissement, par les sages femmes, les médecins ou les cadres. Cependant, une seule variable est incontournable : le chef de service ou le chef du pôle d’activité médicale1 doit impulser ce projet, ou du moins se positionner de fac ¸on franche et imposer sa volonté en faveur du changement. « Si certains acteurs ont une pleine conscience de l’embarras créé par les modes d’organisation existants, il n’est pas évident qu’ils aient la volonté d’entreprendre le changement nécessaire » [9]. Aussi, lui seul a réellement le pouvoir de favoriser l’adhésion des professionnels ou du moins, d’empêcher les actions contraires. Il doit rechercher le soutien de la Direction afin que ce projet soit inclus dans le cadre d’une démarche qualité, dont les orientations stratégiques et opé1
Pôle d’activité médicale (PAM).
Le projet de pôle physiologique en obstétrique rationnelles doivent être clairement définies. Enfin, il doit favoriser ou s’assurer qu’il existe une cohésion dans l’équipe d’encadrement, afin que la dynamique englobe l’ensemble du parcours des patientes, de la grossesse aux suites de naissance. Pour cela, il s’appuie sur le cadre supérieur sage femme ou cadre du PAM avec qui il forme un comité de pilotage, supervise la démarche et valide les décisions. Un membre de la direction ainsi que le chef de projet doivent en faire partie. Les réunions de cette instance seront planifiées pour valider régulièrement les décisions afin de maintenir la motivation de l’ensemble des professionnels investis dans ce travail. Le cadre, choisi comme chef de projet pour lancer la dynamique, doit être formé à la technique de conduite de projet, ce qui facilitera la cohérence des étapes et la pérennité des groupes projet. Ce dernier ne doit pas mettre en avant ses valeurs mais servir sa mission, d’autant plus s’il a lui-même rec ¸u une formation initiale axée sur la technicité.
Une démarche projet construite Le chef de projet doit définir et répartir clairement les responsabilités au sein des groupes de travail afin d’obtenir un véritable engagement des intervenants et éviter tout désistement en cours de projet. Toute réunion doit faire l’objet d’un compte-rendu. La planification des réunions des groupes de travail, des réunions du comité de pilotage ainsi que le planning de mise en œuvre des décisions assureront le succès de la démarche. Les décisions doivent être prises au plus proche de leur mise en œuvre pour alimenter la dynamique de la démarche et recueillir la confiance des personnels impliqués. Les limites des études doivent être définies dès le début de la mise en place des groupes projet. Aussi une phase exploratoire est indispensable, elle doit reposer sur : • une analyse des attentes de toutes les parties prenantes ; • un état des lieux des pratiques au sein du service. Il peut se faire par l’analyse du parcours de soins autour d’une grossesse et d’un accouchement, physiologiques. Nous avons construit un modèle de processus [10] de prise en charge physiologique (Fig. 1) : ce dernier est basé sur un parcours physiologique, le dépistage du risque intervenant comme un circuit parallèle ; • un diagnostic clair : il permet une analyse précise des solutions adaptées à la structure afin de ne pas aboutir à des résultats incompatibles avec l’activité du service.
Le projet : un espace de rencontre et d’échange pour une réflexivité sur les pratiques La démarche doit être la plus participative possible. Cependant, nous avons pu observer que la collaboration des médecins au groupe doit parfois être un peu « incitée » par le chef de service. Une pluridisciplinarité au sein des groupes s’avère indispensable pour favoriser les échanges. Chacun doit pouvoir s’exprimer librement, dans la considération des propositions et des compétences individuelles. La finalité est d’amener les soignants à réfléchir sur leurs pratiques, les
27 remettre en cause parfois, ce qui ne peut se faire que dans le cadre d’un respect mutuel [11]. Les décisions seront ainsi consensuelles. Elles seront ensuite validées par le niveau stratégique qui les formalisera ou les réorientera si elles sont jugées irrecevables ou dépendantes de données nouvelles.La répartition des thèmes de chaque groupe projet est déterminée selon l’analyse de départ mais la communication autour du projet doit en faire partie : elle doit être organisée. La communication interne ne peut pas être négligée car la mise en place du projet doit requérir la participation de tous. Elle concerne : • l’ensemble du personnel des différentes unités du service ; • la direction de l’établissement ; • la commission médicale et le comité technique. Une communication externe peut être l’occasion d’une ouverture du service sur la ville, d’un partenariat avec les professionnels libéraux, d’une information aux patientes et aux usagers. Une plus grande diffusion peut se faire au niveau national par voie de presse (professionnelle et grand public) selon les aspirations du chef de service.
Plus qu’un pôle physiologique, un système à mobiliser La mise en œuvre du changement doit accompagner la mise en place des décisions et consolider les nouvelles orientations [12]. Ce n’est pas tant le projet de pôle qui prime en soi, mais la réflexivité sur les pratiques professionnelles qu’il apporte. Au fil de notre recherche, nous avons perc ¸u la construction indispensable d’un véritable système. À partir de nos analyses, nous l’avons modélisé (Fig. 2) afin d’en faire ressortir l’aspect dynamique.
Une mise en œuvre du changement à accompagner Cette mise en œuvre nécessite différents ajustements dans l’organisation du service. Une revue quotidienne de tous les dossiers (staff par exemple) doit être instaurée. Ce temps de rencontre doit permettre à chacun de s’exprimer sur ses pratiques afin de valoriser son travail, de construire une confiance collective et individuelle. C’est l’occasion aussi de relever et d’analyser chaque dysfonctionnement, dont les causes feront l’objet d’un réajustement rapide. Cette mise en œuvre passe aussi par une formation adaptée visant à développer les compétences des sages femmes et des médecins. Il est inutile de former tous les intervenants aux mêmes compétences. L’objectif est de créer une réserve de savoir suffisante et ainsi favoriser le compagnonnage entre professionnels afin d’enrichir et de diversifier les prises en charge. Cela crée une dynamique de groupe, chacun est attiré par les résultats de la pratique de l’autre et s’enrichit progressivement du même savoir. Elle nécessite une adaptation des ressources matérielles. C’est ici que prend toute l’importance de l’adhésion de la Direction au projet puisque les achats requièrent son accord. Ce budget aura dû être évalué et sa demande anticipée. Les ressources humaines doivent être intégrées à la réflexion initiale. Il est difficile cependant de les adapter de suite
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Figure 1. Modélisation du système. Modelling of the system.
C. Launay, M.-I. Vives
Le projet de pôle physiologique en obstétrique
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Figure 2. Processus de prise en charge d’une grossesse physiologique. Care of a physiological pregnancy.
puisqu’elles dépendent de l’activité qui va être générée réellement. Le « protocole » de prise en charge doit être suffisamment précis pour définir un cadre posant les limites à l’exercice autonome des sages femmes [13—15]. En revanche, à l’intérieur de ce cadre, une zone nécessaire de liberté doit être laissée à la pratique des sages femmes afin de leur permettre d’adapter leur surveillance à chaque prise en charge et d’apporter une réponse adaptée à chaque cas rencontré. « Il existe des situations de travail dans lesquels les modes d’organisation s’avèrent parfaitement appropriés, mais qui s’inscrivent dans un contexte incertain et dans l’urgence, qui laisse croire à un désordre mal maîtrisé » [9].
La consolidation du changement Elle passe par la reconnaissance des compétences des sages femmes qui doivent participer à l’évaluation de cette activité. Elles peuvent ainsi être amenées à présenter le projet lors de congrès afin de partager la performance obtenue avec d’autres établissements. Elles doivent participer aux études concernant le bénéfice des positions d’accouchement ou de l’allègement de la surveillance dans la physiologie du travail. Ce travail peut aussi se faire en collaboration avec les élèves sages femmes, lors de l’élaboration des mémoires de fin d’étude. Les résultats conditionneront peut-être, dans un avenir plus ou moins lointain, les recommandations des sociétés savantes. Une formation continue de tous les acteurs semble nécessaire, notamment l’actualisation de leurs connaissances car leur capacité à dépister et diagnostiquer la pathologie reste la seule garantie du respect des limites de prise en charge en pôle. Leur double compétence à gérer la physiologie et
dépister la pathologie constitue une spécificité professionnelle qui doit être préservée. Cette consolidation du projet comporte une phase incontournable d’évaluation de la performance obtenue, impliquant un ajustement des instruments de gestion. Cette évaluation englobe : • l’activité médicale : le score d’Apgar, la mesure des gaz du sang au cordon ou la quantification des saignements. . . permettront d’apporter des preuves médicales à la noniatrogénie des nouvelles pratiques, voire à l’amélioration des résultats. Les taux de césariennes, forceps et autres pratiques peuvent à terme être améliorés, encore faut-il pouvoir le prouver. L’analyse des taux et des motifs de transfert de l’espace physiologique aux autres salles peut permettre d’adapter encore les pratiques. Toute étude nécessite que les items puissent être extraits de fac ¸on simple sur un logiciel informatique ; • l’efficience économique : cela concerne le nombre de prises en charge effectives, l’augmentation des actes de préparation à la naissance, la diminution de la DMS2 , l’économie réalisée sur l’achat de petit matériel, l’impact de la diminution de la iatrogénie, le recrutement d’une nouvelle clientèle qui peut par la suite venir pour d’autres soins dans l’établissement. . . Des professionnels placés au bon endroit, au bon moment peuvent rentabiliser leur temps de travail. La satisfaction des professionnels peut générer une diminution des arrêts maladie, s’il en est. . . ; • la satisfaction des parties prenantes : la réalisation d’une étude de satisfaction des patientes et des pro-
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Durée moyenne de séjour (DMS).
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C. Launay, M.-I. Vives fessionnels, en collaboration avec la cellule qualité de l’établissement, peut être envisagée par exemple.
L’élaboration d’un tableau de bord regroupant ces trois thèmes, destiné au chef de service et au cadre supérieur sage femme, serait appropriée et permettrait un pilotage rationnel du changement : charge aux cadres de proximité de le faire vivre. La finalité est d’obtenir une prise en charge adaptée à chaque cas et ce, pour toutes les patientes du service, par une capacité de l’équipe à évoluer vers un esprit physiologique plus qu’un espace : une prise en charge globale et personnalisée de chaque couple.
Conclusion Bien conduite selon un cahier des charges précis, plus qu’une démarche qualité, la démarche projet se transforme en véritable système. Elle permet de créer des espaces de rencontre entre les professionnels qui réfléchissent à l’amélioration de leurs pratiques quotidiennes, les modifient et les expérimentent. Forts des résultats satisfaisants obtenus, ils se permettent progressivement de l’étendre aux autres patientes et proposent à ces dernières d’en bénéficier. Une prise en compte des besoins de chacune commence alors à apparaître : le juste soin au juste moment. La satisfaction des femmes pousse les soignants à avancer encore dans leur démarche. La répartition du travail se fait alors, peu à peu, selon une reconnaissance des compétences de chacun. . . jusqu’à parvenir à un « esprit » physiologique de l’ensemble de l’équipe. L’expérimentation permet ainsi de diminuer les peurs des soignants et opère un déconditionnement progressif à un recours à la technique [16] pourtant facile et rassurant : la vision du risque [17] est bien modifiée, néanmoins la notion de danger reste très présente. Cela nous amène à penser que si le pôle physiologique est un vecteur de changement dans la prise en charge adaptée à la physiologie, il ne présente pas, en soi, une réponse à la création des maisons de naissance. En effet, les acteurs rencontrés au cours de notre étude, n’envisageraient pas de telles pratiques dans une structure ne donnant pas la possibilité d’un recours immédiat et rapide à la technique en cas de survenue d’une complication. Le temps imparti à notre recherche ne nous a pas permis d’aborder le versant économique : le pôle physiologique ou plus simplement le développement d’une prise en charge adaptée au niveau de risque de chaque accouchement, permet-il de constituer un critère de performance économique dans une maternité de type III ? Si nous avons pu démontrer qu’il permettait une meilleure exploitation des compétences professionnelles, permet-il réellement de diminuer les surcoûts liés à la iatrogénie d’une hypermédicalisation (durée de séjour réduite, diminution des actes effectués de fac ¸on systématique) et une meilleure exploitation des dépenses de santé ? Peut-on réellement réaliser une prise en charge des accouchements physiologiques à juste coût dans une maternité de haute technicité ? Enfin, quel serait le tableau de bord à construire, permettant aux responsables de suivre l’évolution des indicateurs médicaux et économiques d’une telle organisation ?
Mémoire présenté en 2008 dans le cadre d’une maîtrise en management et gestion des entreprises, spécialité management des services de santé.
Conflit d’intérêt Aucun.
Références [1] Ministère de la Santé. Décret n◦ 98—899 du 09 octobre 1998 modifiant le titre 1er du livre VII du code de la santé publique et relatif aux établissement de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale. [2] Ministère de la santé. Décret n◦ 98—900 du 09 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique. [3] Mission périnatalité. Conclusions. Breart G., Puech F., Roze JC., in site, http://www.ladocumentationfrancaise. fr/rapportspublics/034000572/index.shtml, consulté le 12 août 2007. [4] Maria B, Dauptain G, Gaucherand P. « Accoucher et naître en France : propositions pour changer la naissance ». J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003:606—16, n◦ 32. [5] Maria B. « Accoucher et naître au xxie siècle ». J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003:119—25, n◦ 32. [6] Akrich M, Pasveer B. Comment la naissance vient aux femmes : les techniques de l’accouchement en France et aux Pays-Bas, Mire Collection. Les empêcheurs de tourner en rond 1996:188. [7] Jacques B., Sociologie de l’accouchement. Presses universitaires de France, Paris, 2007, 208 p. [8] Knibiehler Y., La révolution maternelle depuis 1945. Perrin, Paris, 1997, 370 p. [9] Minvielle E. « L’organisation du travail. Gérer la singularité à grande échelle ». Rev Fr Gest 1996:114—24, n◦ 109, juin. [10] Claveranne J-P, Pascal C. Repenser les processus à l’hôpital : une méthode au service de la performance. Paris: Médica éditions; 2004, 262 p. [11] Teil A., « De l’ambivalence du concept de performance à la vision partagée des acteurs : le cas de l’hôpital », que faire de l’hôpital ? Sous la direction de C. Amourous, L’Harmattan, Paris, 2004, pp.127—133. [12] Charpentier P. « Les formes de management. La gestion du changement dans les organisations. Les cahiers franc ¸ais 2004:29—36, n◦ 321. [13] Schweyer FX. « La profession de sage femme : autonomie de travail et corporatisme protectionniste ». Sci Soc Sante 1996;14:68—101, n◦ 3, septembre. [14] Ministère de la santé. Circulaire DHOS/m/p n◦ 2002—308 du 03 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage femme dans les établissements de santé publics et privés. [15] Anaes, « intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque fœtal au cours de l’accouchement normal », Recommandations professionnelles, in site HAS, http://www.has.sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/rythme.card.synth.pdf, mars 2002, 105 p., consulté le 3 septembre 2007. [16] Ellul J., Le système technicien. Le cherche Midi, Paris, 2004, 340 p. [17] Carricaburu D. « De la gestion technique du risque à celle du travail : l’accouchement en hôpital public ». Soc work 2005:245—62, n◦ 47.
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Centre hospitalier de Redon, 8,avenue Étienne-Gascon, BP 90343, 35603 Redon cedex, France b Centre hospitalier régional d’Orléans, 1, rue Porte Madeleine, BP 2439, 45032 Orléans cedex 1, France
MOTS CLÉS Performance ; Physiologie ; Changement ; Vision partagée ; Perception du risque
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Résumé Objectifs. — Une étude en sciences sociales sur la performance des pôles physiologiques créés dans les maternités de type III. Modalités. — Nous avons choisi d’étudier deux maternités de type III (3000 accouchements), ayant développé un projet de pôle physiologique. L’une se situait en phase d’initiation du projet, l’autre en phase de consolidation. Par le biais d’entretiens semi directifs, quatre acteurs par site ont été interviewés : le chef de projet, un obstétricien et une sage femme ayant participé au projet, une sage femme n’ayant pas participé à ce projet. Une analyse qualitative et quantitative des entretiens et des documents recueillis a été réalisée. Résultats. — Le pôle physiologique constitue bien une dynamique de changement dans le mode de prise en charge des accouchements physiologiques dans une maternité de type III. Cependant, c’est une véritable démarche managériale qu’il s’agit d’entreprendre. Le pôle physiologique ne doit pas être simplement un outil de répartition des tâches ou de refonte de l’organisation du service : il doit bel et bien servir de levier d’action pour le changement. Conclusion. — Quelques maternités de type III tentent d’apporter une réponse à la médicalisation des grossesses et accouchements à bas risque, en créant un « pôle physiologique ». Quelles qu’en soient les motivations, une telle démarche nécessite d’insuffler une vision partagée des acteurs, de modifier leur perception du risque et de développer une répartition des compétences de chacun, basée sur la confiance et le respect mutuel. Autant de paramètres qui, non atteints, peuvent mener à mal les objectifs initiaux. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Launay).
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KEYWORDS Performance; Physiology; Change; Shared outlook; Perception of risk
Summary Purpose. — A social sciences study of the performance of physiological poles in type III maternities. Methods. — The authors chose to study two type III maternities (3000 deliveries) with a physiological pole. One was in the initial phase of the project, the other in the consolidation phase. Four people were interviewed using semi-directive interviews: the project manager, an obstetrician and a midwife that participated in the project and a midwife that did not participate in the project. The documents collected underwent qualitative and quantitative analysis. Results. — The physiological pole creates a dynamic for change in the care of physiological deliveries in a type III maternity. However, a true management approach has to be undertaken. The physiological pole should not simply be a tool for the distribution of tasks or a reorganisation of the unit. It should really be way to induce change. Conclusion. — Several type III maternities try and provide an answer for the medicalisation of low risk pregnancies and deliveries by creating a ‘‘physiological pole’’. Whatever the motivation, such an approach requires a new staff outlook, a change in the idea of risk and the development of the skills of each participant based on mutual trust and respect. If these parameters are not obtained, it may compromise the initial goals. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Si la gradation des maternités [1] en France a permis d’améliorer la prise en charge des grossesses pathologiques en leur offrant une technicité adaptée [2], la création de ces centres de référence n’a pu se faire qu’au détriment des grossesses physiologiques. En effet, les maternités de type III se sont vues dans l’obligation de garder leur statut de centre de proximité puisque la pathologie ne représente que 30 % de leur activité et qu’elles doivent continuer à assurer une offre de soin adaptée à la population. La prise en charge des accouchements s’est alors rationalisée sur un mode médicalisé, quel qu’en soit le niveau de risque réel. De plus, tout accouchement est présenté en France comme porteur d’un risque potentiel, nécessitant un milieu sécurisé et une surveillance médicale importante. Mais la performance de la prise en charge d’un accouchement physiologique nécessiterait d’adapter la surveillance et les soins aux besoins réels de chaque patiente [3], en prenant en compte les dimensions médicale, sociale et psychologique. Des voix (sociologues, professionnels de la santé ou usagers) soulignent les conséquences de cette hypermédicalisation [4,5], qui s’avèrerait iatrogène pour les patientes dont l’accouchement est en tous points normal. Néanmoins, certains auteurs [6—8] soulignent une ambivalence chez les usagers : le conditionnement des patientes aux risques de la grossesse, par les médias et certains professionnels de santé, les conduirait à préférer une naissance en maternité de haute technicité, considérée comme gage de sécurité et d’excellence. En réponse à ce phénomène, certaines maternités de type III, tentent d’apporter une réponse partielle à ces nouvelles demandes de démédicalisation en créant un pôle physiologique au sein de leur secteur de naissance. Mais dans quelle mesure un service de haute technicité peut-il être performant dans la prise en charge de ces « patientes ordinaires » ? Notre problématique était de découvrir comment ce pôle physiologique — en tant que projet
managérial — pouvait constituer une réponse performante à la prise en charge des accouchements physiologiques, dans une maternité de type III. Nous avons enquêté auprès de deux maternités de type III, présentant une démarche projet visant à mettre en place un tel pôle. La méthodologie choisie était composée d’entretiens semi-directifs et d’une analyse des documents relatifs au projet et à l’organisation de cet espace. L’un des projets (maternité A) était en phase d’initiation alors que l’autre (maternité B) était en phase de consolidation, avec quatre années d’expérience. Une recherche étayée par une étude qualitative et quantitative des données recueillies et appuyées par une littérature riche, nous a permis d’apporter des réponses à notre étude.
Une impulsion au niveau stratégique du service L’idée du projet peut germer dans les esprits pour des raisons diverses : politique, économique ou médicale. Elle peut être initiée par la direction de l’établissement, par les sages femmes, les médecins ou les cadres. Cependant, une seule variable est incontournable : le chef de service ou le chef du pôle d’activité médicale1 doit impulser ce projet, ou du moins se positionner de fac ¸on franche et imposer sa volonté en faveur du changement. « Si certains acteurs ont une pleine conscience de l’embarras créé par les modes d’organisation existants, il n’est pas évident qu’ils aient la volonté d’entreprendre le changement nécessaire » [9]. Aussi, lui seul a réellement le pouvoir de favoriser l’adhésion des professionnels ou du moins, d’empêcher les actions contraires. Il doit rechercher le soutien de la Direction afin que ce projet soit inclus dans le cadre d’une démarche qualité, dont les orientations stratégiques et opé1
Pôle d’activité médicale (PAM).
Le projet de pôle physiologique en obstétrique rationnelles doivent être clairement définies. Enfin, il doit favoriser ou s’assurer qu’il existe une cohésion dans l’équipe d’encadrement, afin que la dynamique englobe l’ensemble du parcours des patientes, de la grossesse aux suites de naissance. Pour cela, il s’appuie sur le cadre supérieur sage femme ou cadre du PAM avec qui il forme un comité de pilotage, supervise la démarche et valide les décisions. Un membre de la direction ainsi que le chef de projet doivent en faire partie. Les réunions de cette instance seront planifiées pour valider régulièrement les décisions afin de maintenir la motivation de l’ensemble des professionnels investis dans ce travail. Le cadre, choisi comme chef de projet pour lancer la dynamique, doit être formé à la technique de conduite de projet, ce qui facilitera la cohérence des étapes et la pérennité des groupes projet. Ce dernier ne doit pas mettre en avant ses valeurs mais servir sa mission, d’autant plus s’il a lui-même rec ¸u une formation initiale axée sur la technicité.
Une démarche projet construite Le chef de projet doit définir et répartir clairement les responsabilités au sein des groupes de travail afin d’obtenir un véritable engagement des intervenants et éviter tout désistement en cours de projet. Toute réunion doit faire l’objet d’un compte-rendu. La planification des réunions des groupes de travail, des réunions du comité de pilotage ainsi que le planning de mise en œuvre des décisions assureront le succès de la démarche. Les décisions doivent être prises au plus proche de leur mise en œuvre pour alimenter la dynamique de la démarche et recueillir la confiance des personnels impliqués. Les limites des études doivent être définies dès le début de la mise en place des groupes projet. Aussi une phase exploratoire est indispensable, elle doit reposer sur : • une analyse des attentes de toutes les parties prenantes ; • un état des lieux des pratiques au sein du service. Il peut se faire par l’analyse du parcours de soins autour d’une grossesse et d’un accouchement, physiologiques. Nous avons construit un modèle de processus [10] de prise en charge physiologique (Fig. 1) : ce dernier est basé sur un parcours physiologique, le dépistage du risque intervenant comme un circuit parallèle ; • un diagnostic clair : il permet une analyse précise des solutions adaptées à la structure afin de ne pas aboutir à des résultats incompatibles avec l’activité du service.
Le projet : un espace de rencontre et d’échange pour une réflexivité sur les pratiques La démarche doit être la plus participative possible. Cependant, nous avons pu observer que la collaboration des médecins au groupe doit parfois être un peu « incitée » par le chef de service. Une pluridisciplinarité au sein des groupes s’avère indispensable pour favoriser les échanges. Chacun doit pouvoir s’exprimer librement, dans la considération des propositions et des compétences individuelles. La finalité est d’amener les soignants à réfléchir sur leurs pratiques, les
27 remettre en cause parfois, ce qui ne peut se faire que dans le cadre d’un respect mutuel [11]. Les décisions seront ainsi consensuelles. Elles seront ensuite validées par le niveau stratégique qui les formalisera ou les réorientera si elles sont jugées irrecevables ou dépendantes de données nouvelles.La répartition des thèmes de chaque groupe projet est déterminée selon l’analyse de départ mais la communication autour du projet doit en faire partie : elle doit être organisée. La communication interne ne peut pas être négligée car la mise en place du projet doit requérir la participation de tous. Elle concerne : • l’ensemble du personnel des différentes unités du service ; • la direction de l’établissement ; • la commission médicale et le comité technique. Une communication externe peut être l’occasion d’une ouverture du service sur la ville, d’un partenariat avec les professionnels libéraux, d’une information aux patientes et aux usagers. Une plus grande diffusion peut se faire au niveau national par voie de presse (professionnelle et grand public) selon les aspirations du chef de service.
Plus qu’un pôle physiologique, un système à mobiliser La mise en œuvre du changement doit accompagner la mise en place des décisions et consolider les nouvelles orientations [12]. Ce n’est pas tant le projet de pôle qui prime en soi, mais la réflexivité sur les pratiques professionnelles qu’il apporte. Au fil de notre recherche, nous avons perc ¸u la construction indispensable d’un véritable système. À partir de nos analyses, nous l’avons modélisé (Fig. 2) afin d’en faire ressortir l’aspect dynamique.
Une mise en œuvre du changement à accompagner Cette mise en œuvre nécessite différents ajustements dans l’organisation du service. Une revue quotidienne de tous les dossiers (staff par exemple) doit être instaurée. Ce temps de rencontre doit permettre à chacun de s’exprimer sur ses pratiques afin de valoriser son travail, de construire une confiance collective et individuelle. C’est l’occasion aussi de relever et d’analyser chaque dysfonctionnement, dont les causes feront l’objet d’un réajustement rapide. Cette mise en œuvre passe aussi par une formation adaptée visant à développer les compétences des sages femmes et des médecins. Il est inutile de former tous les intervenants aux mêmes compétences. L’objectif est de créer une réserve de savoir suffisante et ainsi favoriser le compagnonnage entre professionnels afin d’enrichir et de diversifier les prises en charge. Cela crée une dynamique de groupe, chacun est attiré par les résultats de la pratique de l’autre et s’enrichit progressivement du même savoir. Elle nécessite une adaptation des ressources matérielles. C’est ici que prend toute l’importance de l’adhésion de la Direction au projet puisque les achats requièrent son accord. Ce budget aura dû être évalué et sa demande anticipée. Les ressources humaines doivent être intégrées à la réflexion initiale. Il est difficile cependant de les adapter de suite
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Figure 1. Modélisation du système. Modelling of the system.
C. Launay, M.-I. Vives
Le projet de pôle physiologique en obstétrique
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Figure 2. Processus de prise en charge d’une grossesse physiologique. Care of a physiological pregnancy.
puisqu’elles dépendent de l’activité qui va être générée réellement. Le « protocole » de prise en charge doit être suffisamment précis pour définir un cadre posant les limites à l’exercice autonome des sages femmes [13—15]. En revanche, à l’intérieur de ce cadre, une zone nécessaire de liberté doit être laissée à la pratique des sages femmes afin de leur permettre d’adapter leur surveillance à chaque prise en charge et d’apporter une réponse adaptée à chaque cas rencontré. « Il existe des situations de travail dans lesquels les modes d’organisation s’avèrent parfaitement appropriés, mais qui s’inscrivent dans un contexte incertain et dans l’urgence, qui laisse croire à un désordre mal maîtrisé » [9].
La consolidation du changement Elle passe par la reconnaissance des compétences des sages femmes qui doivent participer à l’évaluation de cette activité. Elles peuvent ainsi être amenées à présenter le projet lors de congrès afin de partager la performance obtenue avec d’autres établissements. Elles doivent participer aux études concernant le bénéfice des positions d’accouchement ou de l’allègement de la surveillance dans la physiologie du travail. Ce travail peut aussi se faire en collaboration avec les élèves sages femmes, lors de l’élaboration des mémoires de fin d’étude. Les résultats conditionneront peut-être, dans un avenir plus ou moins lointain, les recommandations des sociétés savantes. Une formation continue de tous les acteurs semble nécessaire, notamment l’actualisation de leurs connaissances car leur capacité à dépister et diagnostiquer la pathologie reste la seule garantie du respect des limites de prise en charge en pôle. Leur double compétence à gérer la physiologie et
dépister la pathologie constitue une spécificité professionnelle qui doit être préservée. Cette consolidation du projet comporte une phase incontournable d’évaluation de la performance obtenue, impliquant un ajustement des instruments de gestion. Cette évaluation englobe : • l’activité médicale : le score d’Apgar, la mesure des gaz du sang au cordon ou la quantification des saignements. . . permettront d’apporter des preuves médicales à la noniatrogénie des nouvelles pratiques, voire à l’amélioration des résultats. Les taux de césariennes, forceps et autres pratiques peuvent à terme être améliorés, encore faut-il pouvoir le prouver. L’analyse des taux et des motifs de transfert de l’espace physiologique aux autres salles peut permettre d’adapter encore les pratiques. Toute étude nécessite que les items puissent être extraits de fac ¸on simple sur un logiciel informatique ; • l’efficience économique : cela concerne le nombre de prises en charge effectives, l’augmentation des actes de préparation à la naissance, la diminution de la DMS2 , l’économie réalisée sur l’achat de petit matériel, l’impact de la diminution de la iatrogénie, le recrutement d’une nouvelle clientèle qui peut par la suite venir pour d’autres soins dans l’établissement. . . Des professionnels placés au bon endroit, au bon moment peuvent rentabiliser leur temps de travail. La satisfaction des professionnels peut générer une diminution des arrêts maladie, s’il en est. . . ; • la satisfaction des parties prenantes : la réalisation d’une étude de satisfaction des patientes et des pro-
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Durée moyenne de séjour (DMS).
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C. Launay, M.-I. Vives fessionnels, en collaboration avec la cellule qualité de l’établissement, peut être envisagée par exemple.
L’élaboration d’un tableau de bord regroupant ces trois thèmes, destiné au chef de service et au cadre supérieur sage femme, serait appropriée et permettrait un pilotage rationnel du changement : charge aux cadres de proximité de le faire vivre. La finalité est d’obtenir une prise en charge adaptée à chaque cas et ce, pour toutes les patientes du service, par une capacité de l’équipe à évoluer vers un esprit physiologique plus qu’un espace : une prise en charge globale et personnalisée de chaque couple.
Conclusion Bien conduite selon un cahier des charges précis, plus qu’une démarche qualité, la démarche projet se transforme en véritable système. Elle permet de créer des espaces de rencontre entre les professionnels qui réfléchissent à l’amélioration de leurs pratiques quotidiennes, les modifient et les expérimentent. Forts des résultats satisfaisants obtenus, ils se permettent progressivement de l’étendre aux autres patientes et proposent à ces dernières d’en bénéficier. Une prise en compte des besoins de chacune commence alors à apparaître : le juste soin au juste moment. La satisfaction des femmes pousse les soignants à avancer encore dans leur démarche. La répartition du travail se fait alors, peu à peu, selon une reconnaissance des compétences de chacun. . . jusqu’à parvenir à un « esprit » physiologique de l’ensemble de l’équipe. L’expérimentation permet ainsi de diminuer les peurs des soignants et opère un déconditionnement progressif à un recours à la technique [16] pourtant facile et rassurant : la vision du risque [17] est bien modifiée, néanmoins la notion de danger reste très présente. Cela nous amène à penser que si le pôle physiologique est un vecteur de changement dans la prise en charge adaptée à la physiologie, il ne présente pas, en soi, une réponse à la création des maisons de naissance. En effet, les acteurs rencontrés au cours de notre étude, n’envisageraient pas de telles pratiques dans une structure ne donnant pas la possibilité d’un recours immédiat et rapide à la technique en cas de survenue d’une complication. Le temps imparti à notre recherche ne nous a pas permis d’aborder le versant économique : le pôle physiologique ou plus simplement le développement d’une prise en charge adaptée au niveau de risque de chaque accouchement, permet-il de constituer un critère de performance économique dans une maternité de type III ? Si nous avons pu démontrer qu’il permettait une meilleure exploitation des compétences professionnelles, permet-il réellement de diminuer les surcoûts liés à la iatrogénie d’une hypermédicalisation (durée de séjour réduite, diminution des actes effectués de fac ¸on systématique) et une meilleure exploitation des dépenses de santé ? Peut-on réellement réaliser une prise en charge des accouchements physiologiques à juste coût dans une maternité de haute technicité ? Enfin, quel serait le tableau de bord à construire, permettant aux responsables de suivre l’évolution des indicateurs médicaux et économiques d’une telle organisation ?
Mémoire présenté en 2008 dans le cadre d’une maîtrise en management et gestion des entreprises, spécialité management des services de santé.
Conflit d’intérêt Aucun.
Références [1] Ministère de la Santé. Décret n◦ 98—899 du 09 octobre 1998 modifiant le titre 1er du livre VII du code de la santé publique et relatif aux établissement de santé publics et privés pratiquant l’obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale. [2] Ministère de la santé. Décret n◦ 98—900 du 09 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à pratiquer les activités d’obstétrique, de néonatologie ou de réanimation néonatale et modifiant le code de la santé publique. [3] Mission périnatalité. Conclusions. Breart G., Puech F., Roze JC., in site, http://www.ladocumentationfrancaise. fr/rapportspublics/034000572/index.shtml, consulté le 12 août 2007. [4] Maria B, Dauptain G, Gaucherand P. « Accoucher et naître en France : propositions pour changer la naissance ». J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003:606—16, n◦ 32. [5] Maria B. « Accoucher et naître au xxie siècle ». J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003:119—25, n◦ 32. [6] Akrich M, Pasveer B. Comment la naissance vient aux femmes : les techniques de l’accouchement en France et aux Pays-Bas, Mire Collection. Les empêcheurs de tourner en rond 1996:188. [7] Jacques B., Sociologie de l’accouchement. Presses universitaires de France, Paris, 2007, 208 p. [8] Knibiehler Y., La révolution maternelle depuis 1945. Perrin, Paris, 1997, 370 p. [9] Minvielle E. « L’organisation du travail. Gérer la singularité à grande échelle ». Rev Fr Gest 1996:114—24, n◦ 109, juin. [10] Claveranne J-P, Pascal C. Repenser les processus à l’hôpital : une méthode au service de la performance. Paris: Médica éditions; 2004, 262 p. [11] Teil A., « De l’ambivalence du concept de performance à la vision partagée des acteurs : le cas de l’hôpital », que faire de l’hôpital ? Sous la direction de C. Amourous, L’Harmattan, Paris, 2004, pp.127—133. [12] Charpentier P. « Les formes de management. La gestion du changement dans les organisations. Les cahiers franc ¸ais 2004:29—36, n◦ 321. [13] Schweyer FX. « La profession de sage femme : autonomie de travail et corporatisme protectionniste ». Sci Soc Sante 1996;14:68—101, n◦ 3, septembre. [14] Ministère de la santé. Circulaire DHOS/m/p n◦ 2002—308 du 03 mai 2002 relative à l’exercice de la profession de sage femme dans les établissements de santé publics et privés. [15] Anaes, « intérêt et indications des modes de surveillance du rythme cardiaque fœtal au cours de l’accouchement normal », Recommandations professionnelles, in site HAS, http://www.has.sante.fr/portail/upload/docs/application/ pdf/rythme.card.synth.pdf, mars 2002, 105 p., consulté le 3 septembre 2007. [16] Ellul J., Le système technicien. Le cherche Midi, Paris, 2004, 340 p. [17] Carricaburu D. « De la gestion technique du risque à celle du travail : l’accouchement en hôpital public ». Soc work 2005:245—62, n◦ 47.