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Le recouvrement radiculaire : facteurs pronostiques et techniques chirurgicales
REVSTO-305; No of Pages 8
Rec¸u le : 14 mars 2016 Accepte´ le : 8 juillet 2016
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mise au point Root coverage: Prognostic factors and surgical techniques K. Amine, W. El Kholti*, A. Mortaziq, J. Kissa De´partement de parodontologie, faculte´ de me´decine dentaire de Casablanca, Casablanca,
Le recouvrement radiculaire : facteurs pronostiques et techniques chirurgicales
Maroc
Summary
Re´sume´
Gingival recession is an oral exposure of the root surface due to an apical displacement of the gingival margin below the cementoenamel junction. The root coverage is indicated for esthetic reasons, to reduce root hypersensitivity and to create or to augment keratinized tissue. Several surgical techniques have been described, the decision depending on anatomical and technical parameters. The main therapeutic goal is to achieve complete root coverage (CRC) and a satisfactory esthetic result. The purpose of this work was to make an update on the different factors that determine the success of root coverage and to evaluate the efficacy of different surgical techniques reported in literature. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La re´cession gingivale est une exposition buccale de la surface radiculaire due a` une migration apicale de la gencive marginale audela` de la jonction ame´lo-ce´mentaire. Le recouvrement radiculaire est indique´ pour des raisons esthe´tiques, pour re´duire la sensibilite´ dentaire et pour cre´er ou augmenter le tissu ke´ratinise´. Plusieurs techniques chirurgicales ont e´te´ de´crites, le choix de´pendant le choix de´pend de facteurs anatomiques et techniques. Le principal but the´rapeutique est l’obtention d’un recouvrement radiculaire complet (RRC) et d’un re´sultat esthe´tique satisfaisant. Le but de ce travail e´tait de faire une mise au point sur les diffe´rents facteurs conditionnant le succe`s du recouvrement radiculaire et de pre´ciser l’efficacite´ de diffe´rentes techniques chirurgicales propose´es dans la litte´rature. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Gingival recession, Prognosis, Pedicled flaps Mots cle´s : Re´cession gingivale, Pronostic, Lambeaux pe´dicule´s
Introduction
Facteurs pronostiques
La re´cession gingivale est une exposition buccale de la surface radiculaire due a` une migration apicale de la gencive marginale au-dela` de la jonction ame´lo-ce´mentaire. Dans certaines situations, le traitement chirurgical des re´cessions gingivales s’impose. Les indications du traitement sont d’ordre surtout esthe´tique. Plusieurs techniques chirurgicales ont e´te´ propose´es. L’obtention d’un recouvrement radiculaire pe´renne est fonction de facteurs pronostiques et de la technique chirurgicale utilise´e [1].
Classification de la re´cession
* Auteur correspondant. 23, rue Elfourat, Maarif, Casablanca, Maroc.e-mail : [email protected] (W. El Kholti).
En 1985, Miller [2] a de´crit quatre classes de re´cessions gingivales (fig. 1). Cette classification prend en conside´ration la pre´dictibilite´ du recouvrement radiculaire. Dans les classes I et II, il n’y a perte ni de papilles inter-dentaires ni d’os interproximal. En revanche, dans la classe III, les atteintes parodontales inter-proximales minimes a` mode´re´es sont note´es. Ces atteintes sont se´ve`res dans la classe IV. En se basant sur cette classification, le recouvrement radiculaire complet (RRC) est pre´dictible uniquement pour les re´cessions de classes I et II. Cependant, des e´tudes re´centes ont montre´ que le RRC est pre´dictible e´galement pour les re´cessions de classes III, a`
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.008 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;xxx:1-8 2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Figure 1. Les 4 classes de re´cessions gingivales selon la classification de Miller 1985 : a : Cl I ; b : Cl II ; c : Cl III ; d : Cl IV. La ligne grise mate´rialise la ligne muccogingivale.
condition que la perte d’attache inter-dentaire soit infe´rieure ou e´gale a` 3 mm [3] (fig. 2). Une classification plus re´cente a e´te´ introduite par Cairo et al. en 2011 [4] en se basant sur le niveau de perte d’attache inter-proximale. Trois types de re´cessions (RT) ont e´te´ identifie´es : RT1 sans perte d’attache inter-proximale ; RT2 avec perte d’attache inter-proximale infe´rieure ou e´gale a` celle vestibulaire ; RT3 avec perte d’attache inter-proximale supe´rieure a` celle vestibulaire.
Dans un essai clinique controˆle´ et randomise´, Cairo et al. ont de´montre´ qu’un RRC peut eˆtre obtenu dans le cas des re´cessions RT2. Ainsi, il sugge`re que le niveau de perte d’attache inter-proximale est le facteur pronostique le plus important dans le recouvrement radiculaire [3,5].
Dimensions de la re´cession : profondeur et largeur Les re´cessions larges pre´sentent un de´fi par rapport a` celles e´troites. Elles vont avoir un impact sur les re´sultats de recouvrement radiculaire parce qu’elles constituent une zone avasculaire [6,7]. L’impact de la profondeur des re´cessions gingivales sur le recouvrement radiculaire, reste controverse´. Ainsi, certains auteurs sugge`rent que la profondeur de la re´cession influence ne´gativement le taux de recouvrement
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radiculaire [7]. Alors que d’autres e´tudes montrent une re´duction importante de la re´cession dans les de´fauts profonds [8].
Dimension de la papille adjacente a` la re´cession La dimension de la papille adjacente a` la re´cession constitue un facteur pronostique crucial du recouvrement radiculaire [6]. La papille adjacente a` la re´cession, une fois de´se´pithe´lialise´e, va jouer le roˆle d’un lit vasculaire receveur du lambeau de recouvrement. En se basant sur les re´sultats de plusieurs e´tudes, il y a une corre´lation significative entre la hauteur des papilles et le taux de recouvrement radiculaire. Ainsi, un taux de recouvrement radiculaire de 100 % a e´te´ observe´ dans les cas ou` la hauteur papillaire est e´gale ou supe´rieure a` 5 mm [7].
Hauteur et e´paisseur de gencive ke´ratinise´e Malgre´ l’absence de preuves scientifiques, les lambeaux tracte´s coronairement ou late´ralement ne doivent eˆtre se´lectionne´s qu’en pre´sence d’une certaine bande de tissu ke´ratinize´ situe´e apicalement (1 a` 2 mm) ou late´ralement a` la re´cession gingivale [1,7]. Huang et al. [9] ont montre´ une corre´lation significative entre l’e´paisseur de la gencive ke´ratinise´e et le taux de recouvrement radiculaire. Ainsi, en cas d’e´paisseur de gencive ke´ratinise´e attache´e supe´rieure a` 1,2 mm, le taux de recouvrement radiculaire augmente conside´rablement dans le cas de lambeau tracte´ coronairement. Les auteurs ont conclu que l’e´paisseur gingivale est le facteur primordial dans
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Figure 2. a : re´cession gingivale classe III de Miller au niveau de la dent 12 ; b : design du lambeau ; c : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse profonde en me´sial et en distal de la 12 ; d : de´collement d’un lambeau d’e´paisseur partiel ; e : pre´le`vement d’un greffon conjonctif du palais ; f : fermeture du site donneur ; g : cicatrisation apre`s 2 ans montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique.
le pronostic de recouvrement radiculaire [9]. Ceci confirme les re´sultats de l’e´tude de Baldi et al. [10], qui associent le taux de RRC a` une e´paisseur gingivale supe´rieure a` 0,8 mm.
Localisation de la dent Meˆme si aucune signification statistique n’a e´te´ de´montre´e, les dents maxillaires pre´sentent une meilleure pre´dictibilite´ de RRC par rapport aux dents mandibulaires [7].
Pre´sence d’abrasion radiculaire La pre´de´termination de la jonction ame´lo-ce´mentaire (JAC) est un e´le´ment critique, car elle peut eˆtre utilise´e pour e´valuer le recouvrement radiculaire [8]. L’absence de cette JAC rend impossible la mesure exacte de la profondeur de la re´cession [1]. Un repositionnement du lambeau 1 a` 2 mm coronairement par rapport a` cette jonction augmente la probabilite´ du RRC [8]. De plus, la restauration de la JAC peut ame´liorer les re´sultats esthe´tiques du recouvrement radiculaire [1].
Techniques chirurgicales Lambeaux pe´dicule´s Lambeau tracte´ coronairement Introduit par Norberg en 1926 [11], le lambeau tracte´ coronairement est le plus largement utilise´ pour le recouvrement radiculaire [1,7,12]. L’utilisation de ce lambeau dans le traitement
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Figure 3. a : re´cession gingivale classe I de Miller au niveau de la 24 avec rotation de la dent ; b : re´alisation d’un lambeau tracte´ coronairement ; c : traitement orthodontique re´alise´ pour corriger la rotation de la 24 et pour la transformer en canine ; d : cicatrisation apre`s 2 ans montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique.
des re´cessions gingivales est une technique simple avec une bonne pre´dictibilite´ du recouvrement radiculaire [12] (fig. 2–4). Il s’agit de la technique de choix dans le cas des re´cessions gingivales localise´es [1] (fig. 2 et 3). Dans le cas des re´cessions gingivales de classes I et II, Cortellini et al. ont prouve´ l’efficacite´ du lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif dans la re´duction des re´cessions gingivales ; le RRC e´tait plus pre´dictible avec l’adjonction du greffon conjonctif [8,12] (fig. 2 et 4). Cairo et al., dans un essai clinique randomise´ et controˆle´, ont trouve´ que le lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif permet un RRC dans le cas des re´cessions gingivales localise´es avec une perte d’attache interdentaire. De plus, la mise en place du greffon conjonctif sous le lambeau permet une meilleure pre´dictibilite´ du RRC (taux de RRC supe´rieur a` 80 %) lorsque la perte d’attache inter-dentaire est infe´rieure ou e´gale a` 3 mm [3].
Lambeau de´place´ late´ralement Introduit par Grupe et Warren en 1956 [13], le lambeau de´place´ late´ralement a e´te´ largement utilise´ pour le traitement des re´cessions gingivales localise´es. Il est indique´ dans les cas ou` les conditions anatomiques locales contre-indiquent le recours au lambeau tracte´ coronairement. Cette me´thode consiste a` de´placer late´ralement la gencive ke´ratinise´e adjacente pour recouvrir la re´cession gingivale (fig. 5). L’inconve´nient de cette technique est la possibilite´ d’apparition de re´cession gingivale au niveau du site donneur [1]. Guinard et Caffesse [14] ont rapporte´ la possibilite´ de re´cession gingivale postope´ratoire au niveau du site donneur avec une moyenne de 1,1 mm. Plus re´cemment, Zucchelli et al. [15] ont modifie´ le design du
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lambeau late´ralise´ en y incorporant les caracte´ristiques du lambeau tracte´ coronairement. Cette technique a permis l’obtention d’un taux de recouvrement radiculaire de 85 %. Les e´tudes cliniques concernant le lambeau de´place´ late´ralement sont tre`s limite´es [1]. Santana et al. [16], dans un essai clinique randomise´ et controˆle´, ont trouve´ que le lambeau de´place´ late´ralement aboutit aux meˆmes re´sultats cliniques que le lambeau tracte´ coronairement dans les cas de re´cessions gingivales de classe I de Miller. De plus, l’augmentation de gencive ke´ratinise´e e´tait plus importante avec le lambeau de´place´ late´ralement. Dans cet essai clinique, un suivi de 6 mois a montre´ un taux de recouvrement radiculaire de 95,5 % et un taux de RRC de 83,3 %. Dans une autre e´tude sur 32 patients avec des re´cessions gingivales localise´es classes I ou II de Miller, Chambrone et Chambrone [17] ont rapporte´ un taux de recouvrement radiculaire de 93,8 % et un taux de RRC de 62,5 %. Lambeau bipapillaire Dans cette technique de´veloppe´e par Cohen et Ross en 1968 [18], les papilles inter-dentaires adjacentes a` la re´cession sont utilise´es pour recouvrir les re´cessions gingivales localise´es (fig. 6). Son utilisation est limite´e car elle ne´cessite une longueur et une largeur suffisantes des papilles adjacentes. De plus, cette technique n’a pas fait ses preuves scientifiques [7].
Greffe conjonctive Durant ces dernie`res de´cennies, une large varie´te´ d’applications des greffes de tissu conjonctif, avec des taux de succe`s e´leve´s a e´te´ de´crite. Aujourd’hui, le gold standard dans le traitement des re´cessions gingivales est la greffe conjonctive
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Figure 4. a : vue initiale montrant une re´cession gingivale classe II de Miller au niveau de la 23 avec un de´faut horizontal de creˆte en regard de la 24 ; b et c : mise en place d’un greffon conjonctif pre´leve´ du palais et recouvert par un lambeau tracte´ coronairement ; d : vue postope´ratoire ; e : cicatrisation apre`s 1 an montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique et un bon e´paississement gingival.
enfouie [6,12,19]. Il s’agit de la me´thode la plus pre´dictible permettant une stabilite´ du recouvrement radiculaire a` long terme [20]. La greffe conjonctive enfouie associe´e au lambeau tracte´ coronairement augmente la pre´dictibilite´ du RRC dans le cas des re´cessions gingivales localise´es classes I et II de Miller [8,12,19] (fig. 2 et 3). En outre, l’utilisation de greffons conjonctifs permet d’obtenir une inte´gration tissulaire et une cicatrisation esthe´tiquement optimale, tout en augmentant la quantite´ du tissu ke´ratinise´. Cependant, cette technique est plus invasive puisqu’il y a deux sites ope´ratoires, un dure´e ope´ratoire prolonge´e due au pre´le`vement du greffon et des suites ope´ratoires douloureuses [12]. Pini-Prato et al., dans un split-mouth design, ont compare´ les re´sultats cliniques du lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif pour le traitement des re´cessions gingivales multiples avec un suivi de 5 ans, ont montre´ une tendance a` la
re´cidive de la re´cession au niveau des sites traite´s par lambeau tracte´ coronairement seul et une attache rampante observe´e au niveau des sites traite´s par le lambeau tracte´ coronairement associe´ a` la greffe de tissu conjonctif [21]. Un bon recouvrement du greffon permet d’avoir une bonne vascularisation. De plus, l’absence d’incisions de de´charge dans les techniques de l’enveloppe et de tunne´lisation permet de diminuer les suites postope´ratoires et de donner de meilleurs re´sultats esthe´tiques [7,22].
Techniques re´ge´ne´ratrices Re´ge´ne´ration tissulaire guide´e (RTG) La RTG peut eˆtre indique´e pour le recouvrement des re´cessions gingivales localise´es, profondes et larges. L’insuffisance de gencive ke´ratinise´e au niveau de la zone de la re´cession
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Figure 5. a : vue initiale montrant une re´cession classe III de Miller au niveau de la dent 13 avec un manque de gencive ke´ratinise´e apicalement et la pre´sence d’une bande suffisante de gencive ke´ratinise´e late´ralement a` la re´cession ; b : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse profonde en me´sial de la dent 13 ; c : e´le´vation d’un lambeau d’e´paisseur partielle ; d : vue postope´ratoire ; e : cicatrisation apre`s 2 ans.
contre-indique le recours a` la RTG. Cette technique pre´sente les avantages suivants : un gain d’attache ; un seul site ope´ratoire ; une haute pre´dictibilite´ dans les cas des re´cessions profondes et larges (taux de recouvrement radiculaire de 74 %) [1]. Cependant, une revue syste´matique mene´e par Cairo et al. a montre´ qu’il n’y a aucun be´ne´fice a` l’ajout d’une membrane de re´ge´ne´ration au lambeau tracte´ coronairement en termes de RRC et de re´duction de re´cession [12]. Actuellement l’utilisation de la RTG pour le recouvrement radiculaire semble eˆtre non justifie´e vu l’incidence importante des complications (notamment exposition de membrane) [1].
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Prote´ines/facteurs de croissance Emdogain L’emdogain (EMD) est une prote´ine de´rive´e de la matrice de l’e´mail du porc. Elle facilite l’adhe´sion cellulaire, stimule la prolife´ration cellulaire, l’angioge´ne`se, l’oste´oge´ne`se, la ce´mentoge´ne`se et la synthe`se la martice extra-cellulaire [23]. L’application de l’EMD peut contribuer a` la formation d’un nouveau ligament parodontal et d’un ne´o-ce´ment (ce´ment acellulaire extrinse`que) de fac¸on similaire a` la RTG. En outre, l’EMD associe´e au lambeau tracte´ coronairment reste une technique facile et rapide et par rapport a` la RTG [7]. Elle peut eˆtre conside´re´e comme une approche alternative a` la greffe conjonctive enfouie [23]. Cheng et al. [24] ont montre´ que l’application de l’EMD sur des surfaces
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Figure 6. a : vue initiale montrant une re´cession gingivale classe III de Miller au niveau de la 31 avec une longueur et une largeur suffisantes des papilles adjacentes a` la re´cession ; b : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse verticale terminale en distal de la dent 31 ; c : stabilite´ du re´sultat obtenu apre`s 4 ans de la re´alisation d’un lambeau bipapillaire associe´e a` une greffe conjonctive montrant un bon recouvrement radiculaire.
radiculaires de´nude´es, traite´es par un lambeau tracte´ coronairement, augmente significativement le taux du recouvrement radiculaire et le niveau d’attache en comparaison au lambeau tracte´ coronairement seul ou avec un conditionnement radiculaire chimique. Cairo et al. [12], ont rapporte´ que l’EMD associe´e au lambeau tracte´ coronairment pre´sente une pre´dictibilite´ du RRC similaire au gold standard avec moins de morbidite´ (un seul site ope´ratoire). D’autres auteurs trouvent que l’association EMD et lambeau tracte´ coronairment pre´sente une meilleure pre´dictibilite´ du RRC que le gold standard [19]. Cependant, l’adjonction de l’EMD a` la greffe de tissu conjonctif ne pre´sente aucun effet be´ne´fique [22]. Forme recombinante humaine des facteurs de croissance de´rive´s de plaquettes : recombinant human plateletderived growth factors-BB (rhPDGF-BB) Ces facteurs de croissance agissent par augmentation de la chimiotaxie des cellules inflammatoires, par stimulation de la prolife´ration cellulaire et de l’angioge´ne`se. Des re´sultats cliniques optimaux ont e´te´ trouve´s avec l’utilisation des rhPDGF-BB dans le recouvrement radiculaire. Cette technique pourrait eˆtre une alternative a` la greffe conjonctive, ne´anmoins, des e´tudes supple´mentaires semblent eˆtre ne´cessaires afin de prouver ses effets cliniques, de de´velopper des syste`mes de libe´ration controˆle´e et les doses administre´es. [23].
Plasma riche en plaquettes (PRP) Aucune diffe´rence significative n’a e´te´ rapporte´e entre la technique du lambeau tracte´ coronairement associe´e au PRP et celle du meˆme lambeau utilise´ seul en termes de RRC, de re´duction de re´cession et de gain de tissu ke´ratinise´ [12]. Matrice dermique acellulaire (ADM) La matrice dermique acellulaire (ADM) a e´te´ introduite dans les anne´es 1990 dans la chirurgie muco-gingivale comme une alternative a` la greffe conjonctive enfouie dans le but de re´duire l’incomfort des patients en supprimant le site donneur [12]. L’ADM est une allogreffe dermique traite´e par extraction des composants cellulaires et de l’e´piderme tout en conservant la charpente collage´nique. La couche dermique obtenue est traite´e par des solutions de´tergentes pour inactiver les virus, puis cryo-prote´ge´e et rapidement lyophilise´e afin de conserver ses proprie´te´s biochimiques et structurales [1]. Des re´sultats contradictoires ont e´te´ obtenus lors de l’utilisation de l’ADM en combinaison avec le lambeau tracte´ coronairement [12,25].
Conclusion En chirurgie plastique parodontale, diffe´rentes options chirurgicales sont disponibles pour le traitement des re´cessions gingivales. Elles donnent des re´sultats cliniques variables.
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L’objectif est d’atteindre un RRC. L’utilisation d’une technique chirurgicale ou de l’autre ne semble pas eˆtre le facteur le plus de´terminant, mais plutoˆt l’expe´rience de l’ope´rateur, la se´lection des cas et une estimation re´aliste du pronostic qui sont les principales cle´s de la re´ussite.
[14]
De´claration de liens d’inte´reˆts
[15]
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. [16]
Re´fe´rences [1] [2] [3]
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Re´sume´
Gingival recession is an oral exposure of the root surface due to an apical displacement of the gingival margin below the cementoenamel junction. The root coverage is indicated for esthetic reasons, to reduce root hypersensitivity and to create or to augment keratinized tissue. Several surgical techniques have been described, the decision depending on anatomical and technical parameters. The main therapeutic goal is to achieve complete root coverage (CRC) and a satisfactory esthetic result. The purpose of this work was to make an update on the different factors that determine the success of root coverage and to evaluate the efficacy of different surgical techniques reported in literature. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
La re´cession gingivale est une exposition buccale de la surface radiculaire due a` une migration apicale de la gencive marginale audela` de la jonction ame´lo-ce´mentaire. Le recouvrement radiculaire est indique´ pour des raisons esthe´tiques, pour re´duire la sensibilite´ dentaire et pour cre´er ou augmenter le tissu ke´ratinise´. Plusieurs techniques chirurgicales ont e´te´ de´crites, le choix de´pendant le choix de´pend de facteurs anatomiques et techniques. Le principal but the´rapeutique est l’obtention d’un recouvrement radiculaire complet (RRC) et d’un re´sultat esthe´tique satisfaisant. Le but de ce travail e´tait de faire une mise au point sur les diffe´rents facteurs conditionnant le succe`s du recouvrement radiculaire et de pre´ciser l’efficacite´ de diffe´rentes techniques chirurgicales propose´es dans la litte´rature. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Gingival recession, Prognosis, Pedicled flaps Mots cle´s : Re´cession gingivale, Pronostic, Lambeaux pe´dicule´s
Introduction
Facteurs pronostiques
La re´cession gingivale est une exposition buccale de la surface radiculaire due a` une migration apicale de la gencive marginale au-dela` de la jonction ame´lo-ce´mentaire. Dans certaines situations, le traitement chirurgical des re´cessions gingivales s’impose. Les indications du traitement sont d’ordre surtout esthe´tique. Plusieurs techniques chirurgicales ont e´te´ propose´es. L’obtention d’un recouvrement radiculaire pe´renne est fonction de facteurs pronostiques et de la technique chirurgicale utilise´e [1].
Classification de la re´cession
* Auteur correspondant. 23, rue Elfourat, Maarif, Casablanca, Maroc.e-mail : [email protected] (W. El Kholti).
En 1985, Miller [2] a de´crit quatre classes de re´cessions gingivales (fig. 1). Cette classification prend en conside´ration la pre´dictibilite´ du recouvrement radiculaire. Dans les classes I et II, il n’y a perte ni de papilles inter-dentaires ni d’os interproximal. En revanche, dans la classe III, les atteintes parodontales inter-proximales minimes a` mode´re´es sont note´es. Ces atteintes sont se´ve`res dans la classe IV. En se basant sur cette classification, le recouvrement radiculaire complet (RRC) est pre´dictible uniquement pour les re´cessions de classes I et II. Cependant, des e´tudes re´centes ont montre´ que le RRC est pre´dictible e´galement pour les re´cessions de classes III, a`
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2016.07.008 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2016;xxx:1-8 2213-6533/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Figure 1. Les 4 classes de re´cessions gingivales selon la classification de Miller 1985 : a : Cl I ; b : Cl II ; c : Cl III ; d : Cl IV. La ligne grise mate´rialise la ligne muccogingivale.
condition que la perte d’attache inter-dentaire soit infe´rieure ou e´gale a` 3 mm [3] (fig. 2). Une classification plus re´cente a e´te´ introduite par Cairo et al. en 2011 [4] en se basant sur le niveau de perte d’attache inter-proximale. Trois types de re´cessions (RT) ont e´te´ identifie´es : RT1 sans perte d’attache inter-proximale ; RT2 avec perte d’attache inter-proximale infe´rieure ou e´gale a` celle vestibulaire ; RT3 avec perte d’attache inter-proximale supe´rieure a` celle vestibulaire.
Dans un essai clinique controˆle´ et randomise´, Cairo et al. ont de´montre´ qu’un RRC peut eˆtre obtenu dans le cas des re´cessions RT2. Ainsi, il sugge`re que le niveau de perte d’attache inter-proximale est le facteur pronostique le plus important dans le recouvrement radiculaire [3,5].
Dimensions de la re´cession : profondeur et largeur Les re´cessions larges pre´sentent un de´fi par rapport a` celles e´troites. Elles vont avoir un impact sur les re´sultats de recouvrement radiculaire parce qu’elles constituent une zone avasculaire [6,7]. L’impact de la profondeur des re´cessions gingivales sur le recouvrement radiculaire, reste controverse´. Ainsi, certains auteurs sugge`rent que la profondeur de la re´cession influence ne´gativement le taux de recouvrement
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radiculaire [7]. Alors que d’autres e´tudes montrent une re´duction importante de la re´cession dans les de´fauts profonds [8].
Dimension de la papille adjacente a` la re´cession La dimension de la papille adjacente a` la re´cession constitue un facteur pronostique crucial du recouvrement radiculaire [6]. La papille adjacente a` la re´cession, une fois de´se´pithe´lialise´e, va jouer le roˆle d’un lit vasculaire receveur du lambeau de recouvrement. En se basant sur les re´sultats de plusieurs e´tudes, il y a une corre´lation significative entre la hauteur des papilles et le taux de recouvrement radiculaire. Ainsi, un taux de recouvrement radiculaire de 100 % a e´te´ observe´ dans les cas ou` la hauteur papillaire est e´gale ou supe´rieure a` 5 mm [7].
Hauteur et e´paisseur de gencive ke´ratinise´e Malgre´ l’absence de preuves scientifiques, les lambeaux tracte´s coronairement ou late´ralement ne doivent eˆtre se´lectionne´s qu’en pre´sence d’une certaine bande de tissu ke´ratinize´ situe´e apicalement (1 a` 2 mm) ou late´ralement a` la re´cession gingivale [1,7]. Huang et al. [9] ont montre´ une corre´lation significative entre l’e´paisseur de la gencive ke´ratinise´e et le taux de recouvrement radiculaire. Ainsi, en cas d’e´paisseur de gencive ke´ratinise´e attache´e supe´rieure a` 1,2 mm, le taux de recouvrement radiculaire augmente conside´rablement dans le cas de lambeau tracte´ coronairement. Les auteurs ont conclu que l’e´paisseur gingivale est le facteur primordial dans
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Figure 2. a : re´cession gingivale classe III de Miller au niveau de la dent 12 ; b : design du lambeau ; c : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse profonde en me´sial et en distal de la 12 ; d : de´collement d’un lambeau d’e´paisseur partiel ; e : pre´le`vement d’un greffon conjonctif du palais ; f : fermeture du site donneur ; g : cicatrisation apre`s 2 ans montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique.
le pronostic de recouvrement radiculaire [9]. Ceci confirme les re´sultats de l’e´tude de Baldi et al. [10], qui associent le taux de RRC a` une e´paisseur gingivale supe´rieure a` 0,8 mm.
Localisation de la dent Meˆme si aucune signification statistique n’a e´te´ de´montre´e, les dents maxillaires pre´sentent une meilleure pre´dictibilite´ de RRC par rapport aux dents mandibulaires [7].
Pre´sence d’abrasion radiculaire La pre´de´termination de la jonction ame´lo-ce´mentaire (JAC) est un e´le´ment critique, car elle peut eˆtre utilise´e pour e´valuer le recouvrement radiculaire [8]. L’absence de cette JAC rend impossible la mesure exacte de la profondeur de la re´cession [1]. Un repositionnement du lambeau 1 a` 2 mm coronairement par rapport a` cette jonction augmente la probabilite´ du RRC [8]. De plus, la restauration de la JAC peut ame´liorer les re´sultats esthe´tiques du recouvrement radiculaire [1].
Techniques chirurgicales Lambeaux pe´dicule´s Lambeau tracte´ coronairement Introduit par Norberg en 1926 [11], le lambeau tracte´ coronairement est le plus largement utilise´ pour le recouvrement radiculaire [1,7,12]. L’utilisation de ce lambeau dans le traitement
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Figure 3. a : re´cession gingivale classe I de Miller au niveau de la 24 avec rotation de la dent ; b : re´alisation d’un lambeau tracte´ coronairement ; c : traitement orthodontique re´alise´ pour corriger la rotation de la 24 et pour la transformer en canine ; d : cicatrisation apre`s 2 ans montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique.
des re´cessions gingivales est une technique simple avec une bonne pre´dictibilite´ du recouvrement radiculaire [12] (fig. 2–4). Il s’agit de la technique de choix dans le cas des re´cessions gingivales localise´es [1] (fig. 2 et 3). Dans le cas des re´cessions gingivales de classes I et II, Cortellini et al. ont prouve´ l’efficacite´ du lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif dans la re´duction des re´cessions gingivales ; le RRC e´tait plus pre´dictible avec l’adjonction du greffon conjonctif [8,12] (fig. 2 et 4). Cairo et al., dans un essai clinique randomise´ et controˆle´, ont trouve´ que le lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif permet un RRC dans le cas des re´cessions gingivales localise´es avec une perte d’attache interdentaire. De plus, la mise en place du greffon conjonctif sous le lambeau permet une meilleure pre´dictibilite´ du RRC (taux de RRC supe´rieur a` 80 %) lorsque la perte d’attache inter-dentaire est infe´rieure ou e´gale a` 3 mm [3].
Lambeau de´place´ late´ralement Introduit par Grupe et Warren en 1956 [13], le lambeau de´place´ late´ralement a e´te´ largement utilise´ pour le traitement des re´cessions gingivales localise´es. Il est indique´ dans les cas ou` les conditions anatomiques locales contre-indiquent le recours au lambeau tracte´ coronairement. Cette me´thode consiste a` de´placer late´ralement la gencive ke´ratinise´e adjacente pour recouvrir la re´cession gingivale (fig. 5). L’inconve´nient de cette technique est la possibilite´ d’apparition de re´cession gingivale au niveau du site donneur [1]. Guinard et Caffesse [14] ont rapporte´ la possibilite´ de re´cession gingivale postope´ratoire au niveau du site donneur avec une moyenne de 1,1 mm. Plus re´cemment, Zucchelli et al. [15] ont modifie´ le design du
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lambeau late´ralise´ en y incorporant les caracte´ristiques du lambeau tracte´ coronairement. Cette technique a permis l’obtention d’un taux de recouvrement radiculaire de 85 %. Les e´tudes cliniques concernant le lambeau de´place´ late´ralement sont tre`s limite´es [1]. Santana et al. [16], dans un essai clinique randomise´ et controˆle´, ont trouve´ que le lambeau de´place´ late´ralement aboutit aux meˆmes re´sultats cliniques que le lambeau tracte´ coronairement dans les cas de re´cessions gingivales de classe I de Miller. De plus, l’augmentation de gencive ke´ratinise´e e´tait plus importante avec le lambeau de´place´ late´ralement. Dans cet essai clinique, un suivi de 6 mois a montre´ un taux de recouvrement radiculaire de 95,5 % et un taux de RRC de 83,3 %. Dans une autre e´tude sur 32 patients avec des re´cessions gingivales localise´es classes I ou II de Miller, Chambrone et Chambrone [17] ont rapporte´ un taux de recouvrement radiculaire de 93,8 % et un taux de RRC de 62,5 %. Lambeau bipapillaire Dans cette technique de´veloppe´e par Cohen et Ross en 1968 [18], les papilles inter-dentaires adjacentes a` la re´cession sont utilise´es pour recouvrir les re´cessions gingivales localise´es (fig. 6). Son utilisation est limite´e car elle ne´cessite une longueur et une largeur suffisantes des papilles adjacentes. De plus, cette technique n’a pas fait ses preuves scientifiques [7].
Greffe conjonctive Durant ces dernie`res de´cennies, une large varie´te´ d’applications des greffes de tissu conjonctif, avec des taux de succe`s e´leve´s a e´te´ de´crite. Aujourd’hui, le gold standard dans le traitement des re´cessions gingivales est la greffe conjonctive
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Figure 4. a : vue initiale montrant une re´cession gingivale classe II de Miller au niveau de la 23 avec un de´faut horizontal de creˆte en regard de la 24 ; b et c : mise en place d’un greffon conjonctif pre´leve´ du palais et recouvert par un lambeau tracte´ coronairement ; d : vue postope´ratoire ; e : cicatrisation apre`s 1 an montrant un recouvrement radiculaire complet avec une meilleure inte´gration esthe´tique et un bon e´paississement gingival.
enfouie [6,12,19]. Il s’agit de la me´thode la plus pre´dictible permettant une stabilite´ du recouvrement radiculaire a` long terme [20]. La greffe conjonctive enfouie associe´e au lambeau tracte´ coronairement augmente la pre´dictibilite´ du RRC dans le cas des re´cessions gingivales localise´es classes I et II de Miller [8,12,19] (fig. 2 et 3). En outre, l’utilisation de greffons conjonctifs permet d’obtenir une inte´gration tissulaire et une cicatrisation esthe´tiquement optimale, tout en augmentant la quantite´ du tissu ke´ratinise´. Cependant, cette technique est plus invasive puisqu’il y a deux sites ope´ratoires, un dure´e ope´ratoire prolonge´e due au pre´le`vement du greffon et des suites ope´ratoires douloureuses [12]. Pini-Prato et al., dans un split-mouth design, ont compare´ les re´sultats cliniques du lambeau tracte´ coronairement avec ou sans greffe de tissu conjonctif pour le traitement des re´cessions gingivales multiples avec un suivi de 5 ans, ont montre´ une tendance a` la
re´cidive de la re´cession au niveau des sites traite´s par lambeau tracte´ coronairement seul et une attache rampante observe´e au niveau des sites traite´s par le lambeau tracte´ coronairement associe´ a` la greffe de tissu conjonctif [21]. Un bon recouvrement du greffon permet d’avoir une bonne vascularisation. De plus, l’absence d’incisions de de´charge dans les techniques de l’enveloppe et de tunne´lisation permet de diminuer les suites postope´ratoires et de donner de meilleurs re´sultats esthe´tiques [7,22].
Techniques re´ge´ne´ratrices Re´ge´ne´ration tissulaire guide´e (RTG) La RTG peut eˆtre indique´e pour le recouvrement des re´cessions gingivales localise´es, profondes et larges. L’insuffisance de gencive ke´ratinise´e au niveau de la zone de la re´cession
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Figure 5. a : vue initiale montrant une re´cession classe III de Miller au niveau de la dent 13 avec un manque de gencive ke´ratinise´e apicalement et la pre´sence d’une bande suffisante de gencive ke´ratinise´e late´ralement a` la re´cession ; b : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse profonde en me´sial de la dent 13 ; c : e´le´vation d’un lambeau d’e´paisseur partielle ; d : vue postope´ratoire ; e : cicatrisation apre`s 2 ans.
contre-indique le recours a` la RTG. Cette technique pre´sente les avantages suivants : un gain d’attache ; un seul site ope´ratoire ; une haute pre´dictibilite´ dans les cas des re´cessions profondes et larges (taux de recouvrement radiculaire de 74 %) [1]. Cependant, une revue syste´matique mene´e par Cairo et al. a montre´ qu’il n’y a aucun be´ne´fice a` l’ajout d’une membrane de re´ge´ne´ration au lambeau tracte´ coronairement en termes de RRC et de re´duction de re´cession [12]. Actuellement l’utilisation de la RTG pour le recouvrement radiculaire semble eˆtre non justifie´e vu l’incidence importante des complications (notamment exposition de membrane) [1].
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Prote´ines/facteurs de croissance Emdogain L’emdogain (EMD) est une prote´ine de´rive´e de la matrice de l’e´mail du porc. Elle facilite l’adhe´sion cellulaire, stimule la prolife´ration cellulaire, l’angioge´ne`se, l’oste´oge´ne`se, la ce´mentoge´ne`se et la synthe`se la martice extra-cellulaire [23]. L’application de l’EMD peut contribuer a` la formation d’un nouveau ligament parodontal et d’un ne´o-ce´ment (ce´ment acellulaire extrinse`que) de fac¸on similaire a` la RTG. En outre, l’EMD associe´e au lambeau tracte´ coronairment reste une technique facile et rapide et par rapport a` la RTG [7]. Elle peut eˆtre conside´re´e comme une approche alternative a` la greffe conjonctive enfouie [23]. Cheng et al. [24] ont montre´ que l’application de l’EMD sur des surfaces
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Figure 6. a : vue initiale montrant une re´cession gingivale classe III de Miller au niveau de la 31 avec une longueur et une largeur suffisantes des papilles adjacentes a` la re´cession ; b : radiographie re´tro-alve´olaire montrant une lyse osseuse verticale terminale en distal de la dent 31 ; c : stabilite´ du re´sultat obtenu apre`s 4 ans de la re´alisation d’un lambeau bipapillaire associe´e a` une greffe conjonctive montrant un bon recouvrement radiculaire.
radiculaires de´nude´es, traite´es par un lambeau tracte´ coronairement, augmente significativement le taux du recouvrement radiculaire et le niveau d’attache en comparaison au lambeau tracte´ coronairement seul ou avec un conditionnement radiculaire chimique. Cairo et al. [12], ont rapporte´ que l’EMD associe´e au lambeau tracte´ coronairment pre´sente une pre´dictibilite´ du RRC similaire au gold standard avec moins de morbidite´ (un seul site ope´ratoire). D’autres auteurs trouvent que l’association EMD et lambeau tracte´ coronairment pre´sente une meilleure pre´dictibilite´ du RRC que le gold standard [19]. Cependant, l’adjonction de l’EMD a` la greffe de tissu conjonctif ne pre´sente aucun effet be´ne´fique [22]. Forme recombinante humaine des facteurs de croissance de´rive´s de plaquettes : recombinant human plateletderived growth factors-BB (rhPDGF-BB) Ces facteurs de croissance agissent par augmentation de la chimiotaxie des cellules inflammatoires, par stimulation de la prolife´ration cellulaire et de l’angioge´ne`se. Des re´sultats cliniques optimaux ont e´te´ trouve´s avec l’utilisation des rhPDGF-BB dans le recouvrement radiculaire. Cette technique pourrait eˆtre une alternative a` la greffe conjonctive, ne´anmoins, des e´tudes supple´mentaires semblent eˆtre ne´cessaires afin de prouver ses effets cliniques, de de´velopper des syste`mes de libe´ration controˆle´e et les doses administre´es. [23].
Plasma riche en plaquettes (PRP) Aucune diffe´rence significative n’a e´te´ rapporte´e entre la technique du lambeau tracte´ coronairement associe´e au PRP et celle du meˆme lambeau utilise´ seul en termes de RRC, de re´duction de re´cession et de gain de tissu ke´ratinise´ [12]. Matrice dermique acellulaire (ADM) La matrice dermique acellulaire (ADM) a e´te´ introduite dans les anne´es 1990 dans la chirurgie muco-gingivale comme une alternative a` la greffe conjonctive enfouie dans le but de re´duire l’incomfort des patients en supprimant le site donneur [12]. L’ADM est une allogreffe dermique traite´e par extraction des composants cellulaires et de l’e´piderme tout en conservant la charpente collage´nique. La couche dermique obtenue est traite´e par des solutions de´tergentes pour inactiver les virus, puis cryo-prote´ge´e et rapidement lyophilise´e afin de conserver ses proprie´te´s biochimiques et structurales [1]. Des re´sultats contradictoires ont e´te´ obtenus lors de l’utilisation de l’ADM en combinaison avec le lambeau tracte´ coronairement [12,25].
Conclusion En chirurgie plastique parodontale, diffe´rentes options chirurgicales sont disponibles pour le traitement des re´cessions gingivales. Elles donnent des re´sultats cliniques variables.
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L’objectif est d’atteindre un RRC. L’utilisation d’une technique chirurgicale ou de l’autre ne semble pas eˆtre le facteur le plus de´terminant, mais plutoˆt l’expe´rience de l’ope´rateur, la se´lection des cas et une estimation re´aliste du pronostic qui sont les principales cle´s de la re´ussite.
[14]
De´claration de liens d’inte´reˆts
[15]
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Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. [16]
Re´fe´rences [1] [2] [3]
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