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Le rôle du pharmacien dans l’observance
dossier L’observance en question
Le rôle du pharmacien dans l’observance Hadrien VUILLET-A-CILESa,* Docteur en pharmacie
Jean Michel MROZOVSKIb Docteur en pharmacie, président du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO) a
6 rue d’Alsace, 78100 SaintGermain-en-Laye, France b
1 rue des Vertugadins, 92190 Meudon, France
Le simple rappel de la nécessité de la prise du médicament ne suffit pas à résoudre une question aussi polymorphe que celle de l’inobservance, dont les racines peuvent être d’usage, comportementales ou environnementales. Le constat est établi, reste à savoir comment gérer et/ou résoudre ce problème au comptoir. La qualité de l’information et de la communication, mais aussi la technologie sont des moyens utiles et disponibles. © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS
Mots clés - bilan partagé de médication ; éducation thérapeutique du patient ; e-santé ; observance ; préparation des doses à administrer
The role of the pharmacist in compliance. Simply reminding the patient of the need to take the medicine is not enough to resolve a question as multi-faceted as that of non-compliance, the roots of which can be behavioural or environmental or a matter of habit. If non-compliance is observed, it is important to know how to manage and/or resolve this problem in the pharmacy. The quality of the information provided and the way it is communicated, as well as technology are useful and available tools. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS
Keywords - compliance; e-health; pharmacist; preparation of doses for administration; shared medication record; therapeutic patient education
L
ors de la dispensation, le pharmacien récolte de nombreuses informations lui permettant de détecter une inobservance. De plus, lorsqu’il trie les médicaments qui lui sont rapportés, il n’est pas rare qu’il constate que de nombreuses boîtes n’ont jamais été ouvertes. Les signes d’une inobservance sont connus : la demande d’un patient qui ne prend pas un médicament parce qu’il lui en reste ou le retard de renouvellement. Cependant, une fois la démonstration faite, le pharmacien se trouve face à la nécessité d’agir. Mais comment le faire efficacement ? L’absence de prise ou la prise irrégulière ne sont que des symptômes d’une situation complexe qu’il convient de mesurer grâce à l’analyse rigoureuse du patient et du quotidien du patient.
La posture éducative
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Vuillet-A-Ciles).
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F La posture éducative est accessible à tout pharmacien. L’éducation thérapeutique du patient (ETP) consiste à détecter, par une écoute attentive et bienveillante, ses difficultés rationnelles et irrationnelles visà-vis de son traitement [1]. Cette écoute active ne doit pas s’encombrer de représentations ou de jugements. La parole du patient et ses actions doivent être considérées comme des faits et analysées selon une grille empathique – Que ferais-je si j’étais dans sa situation ? – dans le but de limiter les risques (iatrogénie, inefficacité du traitement, mésusage...). F Une fois ce diagnostic et la relation de confiance soignant-soigné établis, il devient possible de
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.03.016
rechercher, avec ce dernier, des solutions efficientes et accessibles. À l’instar de ce qui se joue avec le médecin dans le cadre du modèle interprétatif, le pharmacien devient pédagogue car il accompagne le patient dans un processus de compréhension, d’acceptation et d’intégration du traitement ainsi que dans le suivi de mesures hygiéno-diététiques.
L’ETP et le bilan partagé de médication F Les entretiens pharmaceutiques antivitamine K (AVK) et asthme, bien qu’insuffisament généralisés, ont constitué le premier signe de la reconnaissance d’un pharmacien pédagogue moins “sachant” et plus “écoutant”. F Aujourd’hui, le bilan partagé de médication (BPM) demeure malheureusement trop peu mis en œuvre, bien loin de l’objectif de 20 bilans par pharmacie pour la première année que fixait Nicolas Revel, présidentdirecteur-général de la Caisse nationale d’assurance maladie le 21 octobre 2017 [2]. F Le BPM doit être considéré comme une opportunité de première main pour les pharmaciens, plus particulièrement pour ceux qui subissent la désertification médicale ou une forte concurrence. Il s’agit, en effet, d’un moyen de fidélisation de la patientèle chronique à qui il est proposé de bénéficier d’un entretien dédié au bon usage du médicament, comme défini par l’avenant 11 de la convention pharmaceutique [3]. F Consistant en un entretien de recueil d’information, une analyse de médication, puis un entretien
Actualités pharmaceutiques • n° 586 • mai 2019 •
dossier
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L’observance en question
La posture éducative permet, par une écoute attentive et bienveillante, de détecter les difficultés rationnelles et irrationnelles du patient vis-à-vis de son traitement.
“conseil”, le BPM est dédié aux patients de plus de 65 ans souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou de plus de 75 ans bénéficiant d’un traitement comportant au moins cinq molécules [4]. Les deux entretiens réalisés dans ce cadre sont censés favoriser l’écoute active du pharmacien en vue d’identifier les éventuels freins, usages inadéquats et inadaptation du traitement susceptibles d’entraîner une inobservance, voire un risque iatrogène. Le pharmacien y fait donc l’apprentissage de la posture éducative qui tend à mettre en évidence les difficultés du patient en relation avec son traitement et/ou les recommandations hygiéno-diététiques formulées. F Les mesures correctrices permettant de lutter contre l’usage inadéquat d’une thérapeutique ne peuvent être instaurées que si le patient est pleinement conscient des avantages réels du changement. Il devra trouver, par lui-même mais avec l’aide de son pharmacien, les solutions les plus adéquates pour les mettre en place, c’est-à-dire ses propres solutions. F Le BPM a l’avantage d’établir un plan de prise consensuel, qui forme un support très précieux d’amélioration de l’adaptation du traitement au quotidien du patient. Il peut aussi constituer la base pratique de la mise en œuvre d’une solution de préparation des doses à administrer (PDA) pour des sujets à risque d’oubli, dépendants ou ayant des difficultés à gérer de façon autonome leur traitement.
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La préparation des doses à administrer F La PDA constitue un moyen efficace pour prendre le bon médicament au moment adéquat : une étude menée par l’agence régionale de santé (ARS) BasseNormandie l’a créditée d’une amélioration de l’observance de 22 % dès le premier mois chez le sujet âgé [5]. F La PDA associe un pilulier sécurisé, préparé et scellé sous contrôle pharmaceutique, à une traçabilité totale du traitement, avec étiquetage et sauvegarde informatique. Elle est réalisée manuellement par un préparateur en pharmacie ou de façon automatisée par un robot, avant d’être contrôlée par le pharmacien. La préparation manuelle effectuée par une personne expérimentée d’un traitement d’un mois destiné à un patient prenant cinq molécules dure de sept à dix minutes. F Historiquement, la PDA a d’abord servi les structures et services médicosociaux, essentiellement les établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les foyers d’accueil médicalisés pour adultes handicapés (FAM) et les maisons d’accueil spécialisées (MAS). Elle y sécurise la distribution des médicaments, en assurant la conformité aux exigences des ARS, et facilite l’organisation puisqu’elle est synonyme de gain de temps pour le personnel soignant. Mais, bien que d’utilité publique, la PDA destinée aux établissements a toujours inspiré des réticences à la profession officinale : le volume de travail ne la rend
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dossier L’observance en question
Références [1] Allenet B. Pour que l’éducation thérapeutique du patient devienne pour le pharmacien une posture de travail. Ann Pharm Franç. 2012;70:53-7. [2] Revel N. Convention pharmaceutique : quels impacts et quelles conséquences ? Congrès national des pharmaciens; 21 octobre 2017; Montpellier, France. [3] Arrêté du 14 décembre 2017 portant approbation de l’avenant 11 à la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie. Journal officiel de la République française du 16 décembre 2017. www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do?cidTexte=JOR FTEXT000036209951 [4] Arrêté du 9 mars 2018 portant approbation de l’avenant 12 à la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie. Journal officiel de la République française du 16 mars 2018. www.legifrance. gouv.fr/eli/arrete/2018/3/9/ SSAS1803603A/jo/texte [5] Baroukh C. Amélioration de l’observance médicamenteuse chez le sujet âgé en risque de dé-pendance. URPS Basse Normandie; 2013. www.medissimo.fr/ wp-content/uploads/2014/12/ Poster_Fin_Detude_web2.pdf [6] Perro C. m-health in an age of e-health Promises, challenges and liabilities. Ann Pharm Fr. 2016;74(6):421-30. [7] Taylor K. Connected health How digital technology is transforming health and social care. Deloitte center for gealth solutions. 2015. www2.deloitte.com/content/ dam/Deloitte/uk/Documents/lifesciences-health-care/deloitte-ukconnected-health.pdf [8] Organisation mondiale de la santé (OMS). Santé mobile, utilisation des technologies mobiles sans fil pour la santé publique. 26 mai 2016. http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/EB139/B139_8-fr.pdf
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« Le pharmacien est l’acteur majeur de la détection de l’inobservance » En 2015, l’Académie nationale de pharmacie a rendu un rapport sur l’observance des traitements médicamenteux en France1. Jean-Luc Delmas, président honoraire de l’Académie, revient sur les élements clés qui ont alors émergé. F Jean Michel Mrozovski : Quelles conditions ont-elles prévalu à la rédaction du rapport de 2015 sur l’observance ? F Jean-Luc Delmas : Des études, dont celles du Comité de réflexion de l’industrie pharmaceutique (Crip) en 20142, avaient mis en évidence l’importance de l’inobservance et de son retentissement en termes de santé publique. Afin d’avoir une idée non partisane de la situation, la Direction générale de la santé (DGS) nous a confié la mission de rédiger un rapport sur la question. L’ensemble des sections concernées de l’Académie ont rassemblé leurs expertises et analysé les contributions qu’elles avaient suscitées. Plus d’un an de travail a été nécessaire pour rédiger ce rapport et donner nos conclusions. F JMM : Quels sont, pour vous, les éléments saillants de ce rapport ? F JLD: Nous avons affirmé le rôle primordial du pharmacien en tant que sentinelle. Le pharmacien est l’acteur majeur de la détection de l’inobservance. Ce rôle doit dépasser le simple constat pour se projeter, avec le patient, dans une recherche empathique des raisons de cette inobservance. La lutte contre l’inobservance peut être proactive dès l’instauration du traitement et/ou lors des différents renouvellements. La dispensation nécessite évidemment un temps d’analyse de la prescription, et la définition avec le patient des conditions matérielles et psychiques d’utilisation du traitement. De cet échange sans jugement naît la compréhension mutuelle des nécessités,
accessible qu’à certains types de pharmacies et elle est, de plus, parfois assimilable à du compérage. F Aujourd’hui, la PDA s’ouvre au domicile : les 3,9 millions de patients bénéficiaires du BPM constituent autant d’opportunités d’agir après que le diagnostic d’une difficulté à suivre un traitement a été posé. La PDA représente une solution au déficit d’infirmiers libéraux en zone tendue, qui peinent de ce fait à gérer les piluliers, et répond aux besoins des aidants en quête de sécurité (encadré 1).
avantages et inconvénients du traitement. Sans cet accord sur les objectifs de la thérapeutique, la création d’une adhésion au traitement est plus hasardeuse et conduit trop souvent à l’inobservance. Nous avons considéré la préparation des doses à administrer (PDA) comme un outil utile, c’est-à-dire un moyen répondant à des problématiques spécifiques. Nous souhaitions aussi alerter les instances publiques quant à la relation effective entre inobservance et rupture d’approvisionnement. Dans ce cas, nous considérions que le pharmacien avait l’opportunité et la compétence pour accompagner le patient dans le changement devenu incontournable de son traitement. F JMM : À la lumière de ce rapport qu’en avez-vous personnellement conclu ? F JLD : J’estime que mes confrères, en écoutant les préoccupations des patients vis-à-vis de leur traitement, font œuvre de pédagogie en facilitant le passage d’une obligation souvent incomprise à une acceptation sans contrainte. Dans cet esprit, le pharmacien doit s’attacher avec son patient à la création d’une nouvelle qualité de vie intégrant le traitement. Jean Michel Mrozovski Docteur en pharmacie, président du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO) [email protected] 1 Académie nationale de pharmacie. Observance des traitements médicamenteux en France. Décembre 2015. www.acadpharm.org/dos_public/Rapport_l_ observance_mEdicamenteuse_VF_CORR_DGS_2016.02.09.pdf 2 Comité de réflexion de l’industrie pharmaceutique (Crip). Améliorer l’observance, traiter mieux et moins cher. https://lecrip.org/wp-content/ uploads/2014/11/BrochureObservance-imprim1.pdf
F La différence majeure entre la PDA en établissement et au domicile tient au nombre de patients bénéficiaires, que le pharmacien peut estimer selon sa bande passante. L’accessibilité de la pharmacie, dont l’investissement de départ est minime (quelques centaines d’euros pour une installation complète avec formation), et l’organisation de l’équipe officinale, souple car en contact direct avec le patient, constituent d’autres caractéristiques notables (encadré 2).
Le pharmacien, prescripteur de technologie ? Encadré 1. À savoir Au domicile, l’infirmier libéral réalise, dans le cadre de sa séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, une vérification de l’observance du traitement et sa planification (acte AIS 4 E). La préparation des doses à administrer (PDA) peut donc être effectuée par la pharmacie du patient, sans aucune incidence sur la rémunération de l’infirmier.
F Une grande partie de la patientèle n’est pas encore rompue au digital et, de surcroît, le professionnel de santé a un rôle mal défini en ce qui concerne la prescription d’outils de e-santé. Parallèlement, les solutions se multiplient pour aider le patient à mieux maîtriser son traitement [6,7] : information médicale sur internet, applications mobiles proposant des rappels de prises des médicaments, piluliers et montres connectés… L’officine reste encore peu investie. Pourtant,
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Une question persiste au comptoir : faut-il facturer la préparation des doses à administrer (PDA) au patient ? En réalité, les pratiques divergent. Tandis que certaines pharmacies construisent avec réussite un modèle de service rémunéré (s’élevant autour de 15 euros par mois, souvent avec un mois offert), d’autres proposent la PDA gracieusement, en faisant le pari du “win-win” : renforcement de la fidélité, baisse du manque à gagner lié à l’inobservance et augmentation de la durée de vie du patient.
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) énonce que « la technologie est capable de révolutionner l’interaction entre la population et le système de santé » [8] (encadré 3). F L’influence du professionnel de santé sur le patient à travers ses conseils en outils digitaux a été mise en évidence par plusieurs études. Dans certains cas, celui-ci participe à un double enrôlement positif (expérimentation par le patient, légitimation par le professionnel) [9]. Dans d’autres cas, il exerce une influence négative, parfois jusqu’à ne plus influencer le patient dans ses choix [10]. Alors comment bien orienter un patient en l’absence de référentiel ? Ici tout est question de culture : un bon conseil est celui d’un utilisateur. Pour conseiller, l’équipe officinale doit écouter et analyser le besoin du patient, expérimenter avec lui une solution et partager son expérience, quitte à n’apporter un avis éclairé qu’à sa prochaine visite. Si cette démarche n’est pas réalisable, il convient de ne pas orienter le patient.
Conclusion L’inobservance n’est que le symptôme d’une relation plus ou moins complexe entre le patient et son traitement. Il apparaît de plus en plus évident que les malades chroniques recherchent une personnalisation accrue de la thérapeutique qui leur est proposée. Les acteurs
Encadré 3. Les outils de e-santé ne sont pas réservés aux patients connectés Une étude multicentrique européenne, réalisée en Espagne, en Grèce et aux Pays-Bas, a permis de mesurer les facteurs d’adoption des outils digitaux par les seniors. Les résultats ont montré que les personnes les plus âgées portaient un grand intérêt aux outils d’apprentissage [11].
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Encadré 2. La préparation des doses à administrer à l’officine en pratique
Une grande partie de la patientèle n’est pas encore rompue au digital bien que les solutions se multiplient pour aider le patient à mieux maîtriser son traitement.
de soins, plus particulièrement le pharmacien et son équipe, doivent se considérer comme des “coachs thérapeutiques” afin que le patient devienne un acteur de son traitement et de sa santé. L’efficience de notre système de santé est à ce prix. w
Points à retenir • Les indices d’une inobservance sont connus : ce peut être la demande formulée par un patient de ne pas prendre un médicament ou le retard de renouvellement. • L’éducation thérapeutique du patient repose sur une écoute attentive et bienveillante, permettant de détecter les difficultés qu’il éprouve vis-à-vis de son traitement. • Aujourd’hui, le bilan partagé de médication (BPM) est trop peu mis en œuvre. • Le BPM permet de produire, avec le patient et le médecin, un plan de prise consensuel qui constitue un support très précieux pour l’amélioration de l’adaptation du traitement au quotidien du malade. • La préparation des doses à administrer, qui associe un pilulier sécurisé et une traçabilité totale du traitement, permet de prendre le bon médicament au moment adéquat.
Références [9] de Rosis S, Barsanti S. Patient satisfaction, e-health and the evolution of the patient - general practitioner relationship. Health Policy. 2016;120(11):1279-92. [10] Fujioka Y, Stewart E. How do physicians discuss e-health with patients the relationship of physicians e-health beliefs to physician mediation styles. Health Commun. 2013;28(4):317-28. [11] Diaz-Orueta U, Facal D, Nap HH et al. What is the key for older people to show interest in playing digital learning games. Games Health J. 2012;1(2):115-23..
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Le rôle du pharmacien dans l’observance Hadrien VUILLET-A-CILESa,* Docteur en pharmacie
Jean Michel MROZOVSKIb Docteur en pharmacie, président du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO) a
6 rue d’Alsace, 78100 SaintGermain-en-Laye, France b
1 rue des Vertugadins, 92190 Meudon, France
Le simple rappel de la nécessité de la prise du médicament ne suffit pas à résoudre une question aussi polymorphe que celle de l’inobservance, dont les racines peuvent être d’usage, comportementales ou environnementales. Le constat est établi, reste à savoir comment gérer et/ou résoudre ce problème au comptoir. La qualité de l’information et de la communication, mais aussi la technologie sont des moyens utiles et disponibles. © 2019 Publié par Elsevier Masson SAS
Mots clés - bilan partagé de médication ; éducation thérapeutique du patient ; e-santé ; observance ; préparation des doses à administrer
The role of the pharmacist in compliance. Simply reminding the patient of the need to take the medicine is not enough to resolve a question as multi-faceted as that of non-compliance, the roots of which can be behavioural or environmental or a matter of habit. If non-compliance is observed, it is important to know how to manage and/or resolve this problem in the pharmacy. The quality of the information provided and the way it is communicated, as well as technology are useful and available tools. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS
Keywords - compliance; e-health; pharmacist; preparation of doses for administration; shared medication record; therapeutic patient education
L
ors de la dispensation, le pharmacien récolte de nombreuses informations lui permettant de détecter une inobservance. De plus, lorsqu’il trie les médicaments qui lui sont rapportés, il n’est pas rare qu’il constate que de nombreuses boîtes n’ont jamais été ouvertes. Les signes d’une inobservance sont connus : la demande d’un patient qui ne prend pas un médicament parce qu’il lui en reste ou le retard de renouvellement. Cependant, une fois la démonstration faite, le pharmacien se trouve face à la nécessité d’agir. Mais comment le faire efficacement ? L’absence de prise ou la prise irrégulière ne sont que des symptômes d’une situation complexe qu’il convient de mesurer grâce à l’analyse rigoureuse du patient et du quotidien du patient.
La posture éducative
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Vuillet-A-Ciles).
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F La posture éducative est accessible à tout pharmacien. L’éducation thérapeutique du patient (ETP) consiste à détecter, par une écoute attentive et bienveillante, ses difficultés rationnelles et irrationnelles visà-vis de son traitement [1]. Cette écoute active ne doit pas s’encombrer de représentations ou de jugements. La parole du patient et ses actions doivent être considérées comme des faits et analysées selon une grille empathique – Que ferais-je si j’étais dans sa situation ? – dans le but de limiter les risques (iatrogénie, inefficacité du traitement, mésusage...). F Une fois ce diagnostic et la relation de confiance soignant-soigné établis, il devient possible de
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.03.016
rechercher, avec ce dernier, des solutions efficientes et accessibles. À l’instar de ce qui se joue avec le médecin dans le cadre du modèle interprétatif, le pharmacien devient pédagogue car il accompagne le patient dans un processus de compréhension, d’acceptation et d’intégration du traitement ainsi que dans le suivi de mesures hygiéno-diététiques.
L’ETP et le bilan partagé de médication F Les entretiens pharmaceutiques antivitamine K (AVK) et asthme, bien qu’insuffisament généralisés, ont constitué le premier signe de la reconnaissance d’un pharmacien pédagogue moins “sachant” et plus “écoutant”. F Aujourd’hui, le bilan partagé de médication (BPM) demeure malheureusement trop peu mis en œuvre, bien loin de l’objectif de 20 bilans par pharmacie pour la première année que fixait Nicolas Revel, présidentdirecteur-général de la Caisse nationale d’assurance maladie le 21 octobre 2017 [2]. F Le BPM doit être considéré comme une opportunité de première main pour les pharmaciens, plus particulièrement pour ceux qui subissent la désertification médicale ou une forte concurrence. Il s’agit, en effet, d’un moyen de fidélisation de la patientèle chronique à qui il est proposé de bénéficier d’un entretien dédié au bon usage du médicament, comme défini par l’avenant 11 de la convention pharmaceutique [3]. F Consistant en un entretien de recueil d’information, une analyse de médication, puis un entretien
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L’observance en question
La posture éducative permet, par une écoute attentive et bienveillante, de détecter les difficultés rationnelles et irrationnelles du patient vis-à-vis de son traitement.
“conseil”, le BPM est dédié aux patients de plus de 65 ans souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ou de plus de 75 ans bénéficiant d’un traitement comportant au moins cinq molécules [4]. Les deux entretiens réalisés dans ce cadre sont censés favoriser l’écoute active du pharmacien en vue d’identifier les éventuels freins, usages inadéquats et inadaptation du traitement susceptibles d’entraîner une inobservance, voire un risque iatrogène. Le pharmacien y fait donc l’apprentissage de la posture éducative qui tend à mettre en évidence les difficultés du patient en relation avec son traitement et/ou les recommandations hygiéno-diététiques formulées. F Les mesures correctrices permettant de lutter contre l’usage inadéquat d’une thérapeutique ne peuvent être instaurées que si le patient est pleinement conscient des avantages réels du changement. Il devra trouver, par lui-même mais avec l’aide de son pharmacien, les solutions les plus adéquates pour les mettre en place, c’est-à-dire ses propres solutions. F Le BPM a l’avantage d’établir un plan de prise consensuel, qui forme un support très précieux d’amélioration de l’adaptation du traitement au quotidien du patient. Il peut aussi constituer la base pratique de la mise en œuvre d’une solution de préparation des doses à administrer (PDA) pour des sujets à risque d’oubli, dépendants ou ayant des difficultés à gérer de façon autonome leur traitement.
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La préparation des doses à administrer F La PDA constitue un moyen efficace pour prendre le bon médicament au moment adéquat : une étude menée par l’agence régionale de santé (ARS) BasseNormandie l’a créditée d’une amélioration de l’observance de 22 % dès le premier mois chez le sujet âgé [5]. F La PDA associe un pilulier sécurisé, préparé et scellé sous contrôle pharmaceutique, à une traçabilité totale du traitement, avec étiquetage et sauvegarde informatique. Elle est réalisée manuellement par un préparateur en pharmacie ou de façon automatisée par un robot, avant d’être contrôlée par le pharmacien. La préparation manuelle effectuée par une personne expérimentée d’un traitement d’un mois destiné à un patient prenant cinq molécules dure de sept à dix minutes. F Historiquement, la PDA a d’abord servi les structures et services médicosociaux, essentiellement les établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les foyers d’accueil médicalisés pour adultes handicapés (FAM) et les maisons d’accueil spécialisées (MAS). Elle y sécurise la distribution des médicaments, en assurant la conformité aux exigences des ARS, et facilite l’organisation puisqu’elle est synonyme de gain de temps pour le personnel soignant. Mais, bien que d’utilité publique, la PDA destinée aux établissements a toujours inspiré des réticences à la profession officinale : le volume de travail ne la rend
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Références [1] Allenet B. Pour que l’éducation thérapeutique du patient devienne pour le pharmacien une posture de travail. Ann Pharm Franç. 2012;70:53-7. [2] Revel N. Convention pharmaceutique : quels impacts et quelles conséquences ? Congrès national des pharmaciens; 21 octobre 2017; Montpellier, France. [3] Arrêté du 14 décembre 2017 portant approbation de l’avenant 11 à la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie. Journal officiel de la République française du 16 décembre 2017. www.legifrance.gouv.fr/ affichTexte.do?cidTexte=JOR FTEXT000036209951 [4] Arrêté du 9 mars 2018 portant approbation de l’avenant 12 à la convention nationale du 4 mai 2012, organisant les rapports entres les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie. Journal officiel de la République française du 16 mars 2018. www.legifrance. gouv.fr/eli/arrete/2018/3/9/ SSAS1803603A/jo/texte [5] Baroukh C. Amélioration de l’observance médicamenteuse chez le sujet âgé en risque de dé-pendance. URPS Basse Normandie; 2013. www.medissimo.fr/ wp-content/uploads/2014/12/ Poster_Fin_Detude_web2.pdf [6] Perro C. m-health in an age of e-health Promises, challenges and liabilities. Ann Pharm Fr. 2016;74(6):421-30. [7] Taylor K. Connected health How digital technology is transforming health and social care. Deloitte center for gealth solutions. 2015. www2.deloitte.com/content/ dam/Deloitte/uk/Documents/lifesciences-health-care/deloitte-ukconnected-health.pdf [8] Organisation mondiale de la santé (OMS). Santé mobile, utilisation des technologies mobiles sans fil pour la santé publique. 26 mai 2016. http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/EB139/B139_8-fr.pdf
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« Le pharmacien est l’acteur majeur de la détection de l’inobservance » En 2015, l’Académie nationale de pharmacie a rendu un rapport sur l’observance des traitements médicamenteux en France1. Jean-Luc Delmas, président honoraire de l’Académie, revient sur les élements clés qui ont alors émergé. F Jean Michel Mrozovski : Quelles conditions ont-elles prévalu à la rédaction du rapport de 2015 sur l’observance ? F Jean-Luc Delmas : Des études, dont celles du Comité de réflexion de l’industrie pharmaceutique (Crip) en 20142, avaient mis en évidence l’importance de l’inobservance et de son retentissement en termes de santé publique. Afin d’avoir une idée non partisane de la situation, la Direction générale de la santé (DGS) nous a confié la mission de rédiger un rapport sur la question. L’ensemble des sections concernées de l’Académie ont rassemblé leurs expertises et analysé les contributions qu’elles avaient suscitées. Plus d’un an de travail a été nécessaire pour rédiger ce rapport et donner nos conclusions. F JMM : Quels sont, pour vous, les éléments saillants de ce rapport ? F JLD: Nous avons affirmé le rôle primordial du pharmacien en tant que sentinelle. Le pharmacien est l’acteur majeur de la détection de l’inobservance. Ce rôle doit dépasser le simple constat pour se projeter, avec le patient, dans une recherche empathique des raisons de cette inobservance. La lutte contre l’inobservance peut être proactive dès l’instauration du traitement et/ou lors des différents renouvellements. La dispensation nécessite évidemment un temps d’analyse de la prescription, et la définition avec le patient des conditions matérielles et psychiques d’utilisation du traitement. De cet échange sans jugement naît la compréhension mutuelle des nécessités,
accessible qu’à certains types de pharmacies et elle est, de plus, parfois assimilable à du compérage. F Aujourd’hui, la PDA s’ouvre au domicile : les 3,9 millions de patients bénéficiaires du BPM constituent autant d’opportunités d’agir après que le diagnostic d’une difficulté à suivre un traitement a été posé. La PDA représente une solution au déficit d’infirmiers libéraux en zone tendue, qui peinent de ce fait à gérer les piluliers, et répond aux besoins des aidants en quête de sécurité (encadré 1).
avantages et inconvénients du traitement. Sans cet accord sur les objectifs de la thérapeutique, la création d’une adhésion au traitement est plus hasardeuse et conduit trop souvent à l’inobservance. Nous avons considéré la préparation des doses à administrer (PDA) comme un outil utile, c’est-à-dire un moyen répondant à des problématiques spécifiques. Nous souhaitions aussi alerter les instances publiques quant à la relation effective entre inobservance et rupture d’approvisionnement. Dans ce cas, nous considérions que le pharmacien avait l’opportunité et la compétence pour accompagner le patient dans le changement devenu incontournable de son traitement. F JMM : À la lumière de ce rapport qu’en avez-vous personnellement conclu ? F JLD : J’estime que mes confrères, en écoutant les préoccupations des patients vis-à-vis de leur traitement, font œuvre de pédagogie en facilitant le passage d’une obligation souvent incomprise à une acceptation sans contrainte. Dans cet esprit, le pharmacien doit s’attacher avec son patient à la création d’une nouvelle qualité de vie intégrant le traitement. Jean Michel Mrozovski Docteur en pharmacie, président du Comité pour la valorisation de l’acte officinal (CVAO) [email protected] 1 Académie nationale de pharmacie. Observance des traitements médicamenteux en France. Décembre 2015. www.acadpharm.org/dos_public/Rapport_l_ observance_mEdicamenteuse_VF_CORR_DGS_2016.02.09.pdf 2 Comité de réflexion de l’industrie pharmaceutique (Crip). Améliorer l’observance, traiter mieux et moins cher. https://lecrip.org/wp-content/ uploads/2014/11/BrochureObservance-imprim1.pdf
F La différence majeure entre la PDA en établissement et au domicile tient au nombre de patients bénéficiaires, que le pharmacien peut estimer selon sa bande passante. L’accessibilité de la pharmacie, dont l’investissement de départ est minime (quelques centaines d’euros pour une installation complète avec formation), et l’organisation de l’équipe officinale, souple car en contact direct avec le patient, constituent d’autres caractéristiques notables (encadré 2).
Le pharmacien, prescripteur de technologie ? Encadré 1. À savoir Au domicile, l’infirmier libéral réalise, dans le cadre de sa séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, une vérification de l’observance du traitement et sa planification (acte AIS 4 E). La préparation des doses à administrer (PDA) peut donc être effectuée par la pharmacie du patient, sans aucune incidence sur la rémunération de l’infirmier.
F Une grande partie de la patientèle n’est pas encore rompue au digital et, de surcroît, le professionnel de santé a un rôle mal défini en ce qui concerne la prescription d’outils de e-santé. Parallèlement, les solutions se multiplient pour aider le patient à mieux maîtriser son traitement [6,7] : information médicale sur internet, applications mobiles proposant des rappels de prises des médicaments, piluliers et montres connectés… L’officine reste encore peu investie. Pourtant,
Actualités pharmaceutiques • n° 586 • mai 2019 •
dossier L’observance en question
Une question persiste au comptoir : faut-il facturer la préparation des doses à administrer (PDA) au patient ? En réalité, les pratiques divergent. Tandis que certaines pharmacies construisent avec réussite un modèle de service rémunéré (s’élevant autour de 15 euros par mois, souvent avec un mois offert), d’autres proposent la PDA gracieusement, en faisant le pari du “win-win” : renforcement de la fidélité, baisse du manque à gagner lié à l’inobservance et augmentation de la durée de vie du patient.
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) énonce que « la technologie est capable de révolutionner l’interaction entre la population et le système de santé » [8] (encadré 3). F L’influence du professionnel de santé sur le patient à travers ses conseils en outils digitaux a été mise en évidence par plusieurs études. Dans certains cas, celui-ci participe à un double enrôlement positif (expérimentation par le patient, légitimation par le professionnel) [9]. Dans d’autres cas, il exerce une influence négative, parfois jusqu’à ne plus influencer le patient dans ses choix [10]. Alors comment bien orienter un patient en l’absence de référentiel ? Ici tout est question de culture : un bon conseil est celui d’un utilisateur. Pour conseiller, l’équipe officinale doit écouter et analyser le besoin du patient, expérimenter avec lui une solution et partager son expérience, quitte à n’apporter un avis éclairé qu’à sa prochaine visite. Si cette démarche n’est pas réalisable, il convient de ne pas orienter le patient.
Conclusion L’inobservance n’est que le symptôme d’une relation plus ou moins complexe entre le patient et son traitement. Il apparaît de plus en plus évident que les malades chroniques recherchent une personnalisation accrue de la thérapeutique qui leur est proposée. Les acteurs
Encadré 3. Les outils de e-santé ne sont pas réservés aux patients connectés Une étude multicentrique européenne, réalisée en Espagne, en Grèce et aux Pays-Bas, a permis de mesurer les facteurs d’adoption des outils digitaux par les seniors. Les résultats ont montré que les personnes les plus âgées portaient un grand intérêt aux outils d’apprentissage [11].
Actualités pharmaceutiques • n° 586 • mai 2019 •
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Encadré 2. La préparation des doses à administrer à l’officine en pratique
Une grande partie de la patientèle n’est pas encore rompue au digital bien que les solutions se multiplient pour aider le patient à mieux maîtriser son traitement.
de soins, plus particulièrement le pharmacien et son équipe, doivent se considérer comme des “coachs thérapeutiques” afin que le patient devienne un acteur de son traitement et de sa santé. L’efficience de notre système de santé est à ce prix. w
Points à retenir • Les indices d’une inobservance sont connus : ce peut être la demande formulée par un patient de ne pas prendre un médicament ou le retard de renouvellement. • L’éducation thérapeutique du patient repose sur une écoute attentive et bienveillante, permettant de détecter les difficultés qu’il éprouve vis-à-vis de son traitement. • Aujourd’hui, le bilan partagé de médication (BPM) est trop peu mis en œuvre. • Le BPM permet de produire, avec le patient et le médecin, un plan de prise consensuel qui constitue un support très précieux pour l’amélioration de l’adaptation du traitement au quotidien du malade. • La préparation des doses à administrer, qui associe un pilulier sécurisé et une traçabilité totale du traitement, permet de prendre le bon médicament au moment adéquat.
Références [9] de Rosis S, Barsanti S. Patient satisfaction, e-health and the evolution of the patient - general practitioner relationship. Health Policy. 2016;120(11):1279-92. [10] Fujioka Y, Stewart E. How do physicians discuss e-health with patients the relationship of physicians e-health beliefs to physician mediation styles. Health Commun. 2013;28(4):317-28. [11] Diaz-Orueta U, Facal D, Nap HH et al. What is the key for older people to show interest in playing digital learning games. Games Health J. 2012;1(2):115-23..
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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