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Le Trillat assisté par arthroscopie dans le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 104 (2018) 572–577
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Note de technique
Le Trillat assisté par arthroscopie dans le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule夽 Arthroscopy-assisted Trillat procedure for anterior shoulder instability: Surgical technique and preliminary clinical results L. Labattut a , V. Bertrand a , P.Y. Reybet Degat b , M. Arcens c , P. Trouilloud a , E. Baulot a,d , P. Martz a,∗,d a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon cedex, France Centre orthopédique de Dracy-Le-Fort, 71640 Dracy-Le-Fort, France c Université de Genève, Genève, Suisse d Inserm UMR1093-CAPS, UFR des Sciences de Santé, université Bourgogne-Franche-Comté, 21000 Dijon, France b
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Historique de l’article : ˆ 2017 Rec¸u le 3 aout Accepté le 21 janvier 2018 Mots clés : Instabilité antérieure d’épaule Arthroscopie d’épaule Trillat arthroscopique Chirurgie de l’épaule Épaule
r é s u m é La technique de Trillat à ciel ouvert a démontré son efficacité dans le traitement de l’instabilité antérieure d’épaule, tant pour prévenir la récidive que pour permettre une bonne récupération des amplitudes articulaires. Nous décrivons ici une adaptation arthroscopique de cette technique et nos premiers résultats cliniques. Pour les 18 patients que nous avons opérés entre 2011 et 2014, au suivi moyen de 2 ans (24,7 ± 9,8 mois), les résultats cliniques étaient très satisfaisants avec un score de Walch–Duplay à 81,5 ± 18, un score de Rowe de 83,6 ± 16 et 94 % de patients satisfaits ou très satisfaits avec une durée opératoire de 55 ± 13 min. Nous ne notons aucune récidive. Ainsi, par sa facilité de réalisation et ses bons résultats cliniques, cette adaptation arthroscopique constitue une alternative simple et reproductible aux butées arthroscopiques, qui restent actuellement réservées à des équipes expertes. © 2018 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La technique de Trillat dans le traitement de l’instabilité antérieure d’épaule a montré son efficacité en termes de prévention de la récidive, taux de stabilisation de 88 à 100 %, selon les études et les populations étudiées [1–4], de récupération des amplitudes articulaires, de retour au sport et de satisfaction du patient (83 à 96 %) [2–6]. Cette intervention proposée par Albert Trillat en 1954 [5] consiste en une ostéotomie de flexion-médialisation de la pointe de la coracoïde, fixée par un clou pour Trillat, ou une vis, dans le col de la scapula. (Fig. 1) Cette transposition permet un effet de recentrage dynamique de la tête humérale par l’action du tendon conjoint coraco-biceps en position luxante. (Fig. 2), c’est l’effet
Hamac ou effet Bristow [7]. Ces dernières années, cette technique a eu un regain d’intérêt dans le traitement de l’instabilité chez des patients à la coiffe des rotateurs rompue et irréparable [1]. Nous présentons ici une adaptation arthroscopique de la technique de stabilisation antérieure de l’épaule selon Trillat dans le traitement des instabilités antérieures chroniques d’épaule et ses premiers résultats cliniques. Nous formulons l’hypothèse que les résultats de cette technique sont comparables en termes cliniques (scores de Rowe, de Walsh–Duplay, taux de récidive, amplitudes articulaires) à ceux des autres techniques de stabilisation chirurgicale de l’épaule.
2. Technique opératoire
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.12.022. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Martz). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.03.017 1877-0517/© 2018 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Patient en « beach chair position » sous anesthésie générale avec bloc interscalénique. Incision verticale de 2 à 3 cm réalisée en regard du bord médial de la coracoïde (Fig. 3). La taille de l’incision est fonction de la morphologie du patient. Discision de la zone la plus proximale de l’espace delto-pectoral qui permet la mise en évidence de l’apophyse coracoïde (Fig. 3).
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Fig. 1. Vue de profil d’une scapula droite montrant le résultat d’une ostéotomie de la base de la coracoïde avec abaissement et médialisation lors de l’intervention de Trillat (De M. Arcens).
Fig. 2. Résultats du déplacement du coraco-biceps dans l’intervention de Trillat (adaptation des dessins originaux de P.M. Grammont par M. Arcens). En haut : vue de face de l’épaule droite montrant l’action du coraco-biceps avant (A) et après (B) l’intervention de Trillat ainsi que la médialisation de la coracoïde. En bas (C) : vue supérieure d’une épaule droite montrant ; 1 : la position de la coracoïde et du coraco-biceps qui renforce passivement la capsule articulaire ; 2 : l’effet de rétropulsion active sur la tête humérale en position d’abduction-rotation externe (position d’armé) avec un renforcement actif de la sangle antérieure décrite par P.M. Grammont.
Le ligament acromio-coracoïdien est sectionné et le bord latéral de la coracoïde est dégagé afin de réaliser, après repérage du genou de la coracoïde, un trait d’ostéotomie supérolatéral à la scie oscillante à partir de celui-ci, juste en avant des ligaments coraco-claviculaires (Fig. 3). Ce trait est complété au ciseau à frapper courbe en essayant progressivement de fléchir la coracoïde jusqu’à parvenir à la rompre en conservant une charnière inféromédiale (ostéoclasie de la coracoïde), qui permettra d’imprimer un
mouvement d’abaissement et de médialisation à la pointe de la coracoïde. Il s’agit d’une ostéotomie d’ouverture de la coracoïde qui nous paraît plus simple de réalisation que l’ostéotomie de fermeture inférieure décrite initialement par Trillat [5] et qui nécessitait de dégager la face inférieure de la coracoïde par un abord bien plus large que celui que nous proposons. Cette première étape d’ostéotomie de la coracoïde semble tout à fait réalisable sous arthroscopie ce qui pourrait être l’évolution
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Fig. 3. Premières étapes de l’intervention de Trillat arthroscopique : vue antérieure d’une épaule droite. A. Incision cutanée centrée sur la coracoïde. B. Mise en évidence du processus coracoïde ; C. Coupe de la base de la coracoïde à la scie oscillante.
Fig. 4. Photo du viseur original. A. Palpeur. B. Canon de visée pour la mise en place de la broche-guide.
ultérieure de notre technique. Néanmoins, l’intérêt majeur de notre adaptation technique est la simplicité technique, la fiabilité et la rapidité de réalisation. La section arthroscopique de la coracoïde nécessiterait un allongement de la durée opératoire et une libération inutile de la face inférieure de la coracoïde nécessitant un passage instrumental arthroscopique dans la bourse sous acromiale ou au travers de l’intervalle des rotateurs. Ce d’autant que la réalisation de ce geste reste simple et sûr par un abord très limité à ciel ouvert. Une voie d’abord arthroscopique postérieure est ensuite réalisée dans l’interligne gléno-huméral. Le bilan arthroscopique vérifie l’état cartilagineux et recherche une éventuelle lésion antérieure du labrum. Une voie instrumentale antérieure empruntant l’incision déjà réalisée et passant en dehors de la coracoïde fléchie permettra, si nécessaire de régulariser une lésion du bourrelet, de réaliser une réparation de Bankart et une retension capsulaire inférieure, geste que nous réservons actuellement aux patients présentant une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle. Le viseur (Fig. 4.) est introduit par la voie instrumentale antérieure puis est appliqué sur la surface cartilagineuse glénoïdienne parallèlement à l’interligne en prenant appui sur les bords antérieur et postérieur de la glène. Ce viseur est maintenu manuellement dans cette position durant la réalisation de l’ostéosynthèse de la coracoïde (Fig. 5). Par la voie d’abord antérieure, une pointe carrée maintient, grâce à la charnière inféromédiale de l’ostéoclasie, la coracoïde dans la position fléchie et médialisée jusqu’au contact de la face antérieure du subscapulaire. Une fois le bon positionnement de la coracoïde vérifié, le canon du viseur est introduit jusqu’au contact osseux et une broche-guide est mise en place au travers de la coracoïde puis du col de la glène jusqu’à faire issue à la peau en arrière de l’épaule afin de pouvoir la maintenir en place lors du méchage (Fig. 5). Le
déport du viseur de 16 mm par rapport à la surface articulaire de la glène scapulaire et le trajet descendant de la broche nous permettent de rester à distance du nerf supra-scapulaire. La coracoïde est méchée (mèche de 3,2 mm) puis fixée grâce à une vis spongieuse canulée à filetage distal de diamètre 4,5 mm avec rondelle (Fig. 5). La vis doit être serrée progressivement jusqu’à appliquer la coracoïde sur la face antérieure du subscapulaire qu’elle traverse sans le comprimer. Après retrait de la broche guide, l’absence d’effraction intra-articulaire de la vis et l’application des structures antérieures sur le rebord de la glène sont contrôlées par voie arthroscopique. La fermeture se fait au fil résorbable par un surjet intradermique (Fig. 5). Un contrôle radiographique postopératoire permet de s’assurer du bon positionnement de la vis (Fig. 6). Une immobilisation postopératoire stricte d’un mois coude au corps est préconisée, le travail de l’ensemble des amplitudes articulaires est débuté ensuite, excepté pour la rotation externe dont la rééducation était retardée d’un mois supplémentaire. Cette intervention est actuellement réalisée en ambulatoire dans notre service. 3. Résultats Les résultats des 18 premiers patients au recul moyen de 24 mois et minimal de 12 mois sont rapportés dans le Tableau 1. Il s’agissait de patients ayant présenté au moins deux épisodes d’instabilité d’épaule, dont le score ISIS était supérieur à 3 et qui ne présentaient pas de défect osseux glénoïdien. 4. Discussion Le traitement de l’instabilité antérieure chronique de l’épaule reste actuellement un défi pour les chirurgiens arthroscopistes. Les indications du Bankart arthroscopiques [8,9] nécessitent une
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Fig. 5. Étapes suivantes de la procédure chirurgicale sur une épaule droite. A. Mise en place du guide, vue postérieure. B. Positionnement du viseur sur la glène, vue arthroscopique postérieure (G : glène, H : tête humérale, L : labrum). C. Viseur avec la broche-guide en place dans le canon, vue latérale. D. Insertion de la vis, vue latérale.
Fig. 6. Radiographie postopératoire : incidence de profil (A) et de face (B) de l’épaule droite montrant l’abaissement et la médialisation de la coracoïde ainsi que sa fixation par une vis.
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Tableau 1 Série clinique de 18 patients opérés de 2011 à 2014 avec un suivi minimum de un an. Sexe Âge Durée de suivi Atteinte coté dominant Profession manuelle Activité sportive Sport de loisir Sport de compétition Selon la classification de Duplay Risque 0 Risque 1 Risque 2 Risque 3 Risque 4 Âge moyen à la première luxation Nombre de luxations avant chirurgie <3 3 à 10 > 10 Délai entre première luxation et chirurgie Durée opératoire Délai de reprise du travail Délai de reprise du sport Récidive de luxation Résultats cliniques au dernier recul Score de Walch–Duplay Score de Rowe Déficit rotation externe RE1 Déficit rotation externe RE2 Patients satisfaits ou très satisfaits Lift-off test positif Complications peropératoires Complications neurologiques postopératoire Sepsis postopératoire Amyotrophie muscle subscapulaire (sur scanner à 1 an)
17 hommes/1 femme 24,5 ans ± 9 ans (16–40) 24,7 mois ± 9,8 mois (13–47) 7 (39 %) 11 (61 %) 16 (89 %) 6 (37 %) 10 (63 %) 3 (19 %) 0 9 (56 %) 0 4 (25 %) 20,2 ans ± 7 ans (15–37)
14 (78 %) 2 (11 %) 2 (11 %) 4,3 ans ± 2 ans (1–14) 55 min ± 13 min (35–95) 3 mois ± 1,5 mois (1,5–6) 4,5 mois ± 2 mois (2–12) 1 (5,5 %)
81,5 ± 18 (40–100) 83,6 ± 16 (50–100) 15 ◦ ± 7 ◦ (2–40) 0◦ ±0◦ 17 (94,5 %) 1 (5,5 %) 0 0
efficacité avec des taux de succès au-delà de 90 % [1–4]. Notre technique arthroscopique, certes réalisée par deux chirurgiens séniors, nous a paru simple, reproductible et réalisable avec deux voies d’abord sûres, la durée opératoire est courte, le risque neurologique est quasiment nul. L’efficacité que nous rapportons à 2 ans de recul moyen avec cette première série est tout à fait comparable avec les résultats des autres techniques arthroscopiques (Tableau 2) [11–13,22–26], la satisfaction des patients est excellente, la réalisation en ambulatoire est presque systématiquement possible. La limitation de la rotation externe coude au corps (RE1) est superposable à celle habituellement retrouvée après stabilisation antérieure d’épaule par d’autres techniques [11–13,17,20,21]. La rotation externe en abduction (RE2), plus utile à la fonction quotidienne et sportive de l’épaule était symétrique au côté controlatéral. Nous avons depuis, afin d’optimiser cela, modifié notre protocole de rééducation postopératoire pour rééduquer l’ensemble des amplitudes dès le premier mois postopératoire. La vis d’ostéosynthèse, à filetage distal, traverse le tendon du muscle subscapulaire par sa partie lisse, qui discise le tendon dans sa partie supérieure et dans le sens de ses fibres sans tension ni modification de son orientation. La technique du Trillat assisté par arthroscopie apparaît ainsi moins agressive sur le tendon du subscapulaire que la technique de Latarjet. Pour les patients instables avec lésion irréparable de la coiffe des rotateurs cela peut permettre de mieux préserver le tendon restant. Le seul échec a été observé chez un patient sportif de 25 ans, après une chute de ski avec impact contre un obstacle et traumatisme en rétropulsion forcée du membre supérieur. Cet accident a entraîné une récidive de luxation avec fracture de la pointe de la coracoïde en distalité du trait d’ostéotomie qui était consolidé. Enfin, le lift-off test était retrouvé positif chez un patient présentant des douleurs postopératoires importantes et un résultat fonctionnel médiocre malgré un scanner à 1 an montrant la bonne consolidation de son ostéotomie et une trophicité du subscapulaire conservée.
0 0
5. Conclusion
sélection de plus en plus rigoureuse des patients, le Latarjet arthroscopique [10–13] peine à se diffuser principalement en raison de l’exigence technique et des consignes de prudence recommandées par les promoteurs de la technique eux-mêmes [13–16]. De plus, le Latarjet arthroscopique n’a toujours pas montré sa supériorité ni même son équivalence en termes d’efficacité, de taux de complications et de coût par rapport à la technique à ciel ouvert [17–21]. Cette technique semble donc, pour le moment, réservée à certaines équipes expertes qui continuent de l’évaluer et de la faire évoluer pour la rendre plus accessible. Nous proposons ici une technique assistée par arthroscopie de stabilisation antérieure de l’épaule, évolution d’une technique à ciel ouvert, éprouvée, bien connue et évaluée, qui a montré son
Cette nouvelle technique paraît accessible aux chirurgiens arthroscopistes après une courbe d’apprentissage relativement courte. Constituant ainsi une alternative efficace dans la prise en charge de l’instabilité antérieure d’épaule pour les opérateurs qui n’ont pas encore l’expertise nécessaire à la maîtrise de la technique du Latarjet arthroscopique. Ainsi, nos résultats préliminaires montrent une efficacité satisfaisante en termes de stabilisation à court et moyen terme pour le Trillat assisté par arthroscopie, avec une technique simple, une durée opératoire courte et pour l’instant, une absence de complication spécifique. Cette technique devra être évaluée avec un plus long recul et sur une plus large population pour démontrer sa fiabilité à long terme et son éventuel intérêt sur la diminution du risque arthrogène par rapport aux techniques à ciel ouvert.
Tableau 2 Taux de récidive d’instabilité dans différentes séries en fonction de la technique chirurgicale. Année Boileau et al. [11] Lafosse et al. [12] Boileau et al. [13] Dumont et al. [22] Pogorzelski et al. [23] Metais et al. (SFA) [24] Rollick et al. [25] Marion et al. [26] Notre série
2010 2010 2014 2014 2016 2016 2017 2017 2017
n 41 100 79 62 64 390 684 36 18
Technique Bankart–Bristow–Latarjet arthroscopique Latarjet arthroscopique Bankart–Bristow–Latarjet arthroscopique Latarjet arthroscopique Latarjet mini-open Latarjet arthroscopique et open Latarjet open Latarjet arthroscopique Trillat assisté par arthroscopie
Recul (mois) 16 26 35 76,4 60 28 212 30 24,7
Taux de récidive (%) 0 0 2 1,59 9,4 3,3 2,7 2,8 5,5
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Financement Aucun. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Jouve F, Graveleau N, Nové-Josserand L, Walch G. Recurrent anterior instability of the shoulder associated with full thickness rotator cuff tear: results of surgical treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;94: 659–69. [2] Walch G, Dejour H, Trillat AG. Recurrent anterior luxation of the shoulder occurring after the age of 40. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1987;73:609–16. [3] Gerber C, Terrier F, Ganz R. The Trillat procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1988;70:130–4. [4] Landmann J, Steenblock U, Allgöwer M. Results following Trillat’s surgery in habitual shoulder dislocation. Helv Chir Acta 1980;47:89–92. [5] Trillat A. Traitement de la luxation récidivante de l’épaule ; considérations techniques. Lyon Chir 1954;49:986–93. [6] Trillat A, Leclerc-Chalvet F. Luxation récidivante de l’épaule. Paris, France: Éd. Masson; 1973. [7] Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1958;40–B:198–202. [8] Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Br Med J 1923;2:1132–3. [9] Petrera M, Patella V, Patella S, Theodoropoulos J. A meta-analysis of open versus arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:1742–7. [10] Boileau P, Bicknell RT, El Fegoun AB, Chuinard C. Arthroscopic Bristow procedure for anterior instability in shoulders with a stretched or deficient capsule: the “belt-and-suspenders” operative technique and preliminary results. Arthroscopy 2007;23:593–601. [11] Boileau P, Mercier N, Roussanne Y, Thélu C-É, Old J. Arthroscopic BankartBristow-Latarjet procedure: the development and early results of a safe and reproducible technique. Arthroscopy 2010;26:1434–50. [12] Lafosse L, Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:2–12.
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Le Trillat assisté par arthroscopie dans le traitement de l’instabilité antérieure de l’épaule夽 Arthroscopy-assisted Trillat procedure for anterior shoulder instability: Surgical technique and preliminary clinical results L. Labattut a , V. Bertrand a , P.Y. Reybet Degat b , M. Arcens c , P. Trouilloud a , E. Baulot a,d , P. Martz a,∗,d a
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de Dijon, 14, rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon cedex, France Centre orthopédique de Dracy-Le-Fort, 71640 Dracy-Le-Fort, France c Université de Genève, Genève, Suisse d Inserm UMR1093-CAPS, UFR des Sciences de Santé, université Bourgogne-Franche-Comté, 21000 Dijon, France b
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r é s u m é La technique de Trillat à ciel ouvert a démontré son efficacité dans le traitement de l’instabilité antérieure d’épaule, tant pour prévenir la récidive que pour permettre une bonne récupération des amplitudes articulaires. Nous décrivons ici une adaptation arthroscopique de cette technique et nos premiers résultats cliniques. Pour les 18 patients que nous avons opérés entre 2011 et 2014, au suivi moyen de 2 ans (24,7 ± 9,8 mois), les résultats cliniques étaient très satisfaisants avec un score de Walch–Duplay à 81,5 ± 18, un score de Rowe de 83,6 ± 16 et 94 % de patients satisfaits ou très satisfaits avec une durée opératoire de 55 ± 13 min. Nous ne notons aucune récidive. Ainsi, par sa facilité de réalisation et ses bons résultats cliniques, cette adaptation arthroscopique constitue une alternative simple et reproductible aux butées arthroscopiques, qui restent actuellement réservées à des équipes expertes. © 2018 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction La technique de Trillat dans le traitement de l’instabilité antérieure d’épaule a montré son efficacité en termes de prévention de la récidive, taux de stabilisation de 88 à 100 %, selon les études et les populations étudiées [1–4], de récupération des amplitudes articulaires, de retour au sport et de satisfaction du patient (83 à 96 %) [2–6]. Cette intervention proposée par Albert Trillat en 1954 [5] consiste en une ostéotomie de flexion-médialisation de la pointe de la coracoïde, fixée par un clou pour Trillat, ou une vis, dans le col de la scapula. (Fig. 1) Cette transposition permet un effet de recentrage dynamique de la tête humérale par l’action du tendon conjoint coraco-biceps en position luxante. (Fig. 2), c’est l’effet
Hamac ou effet Bristow [7]. Ces dernières années, cette technique a eu un regain d’intérêt dans le traitement de l’instabilité chez des patients à la coiffe des rotateurs rompue et irréparable [1]. Nous présentons ici une adaptation arthroscopique de la technique de stabilisation antérieure de l’épaule selon Trillat dans le traitement des instabilités antérieures chroniques d’épaule et ses premiers résultats cliniques. Nous formulons l’hypothèse que les résultats de cette technique sont comparables en termes cliniques (scores de Rowe, de Walsh–Duplay, taux de récidive, amplitudes articulaires) à ceux des autres techniques de stabilisation chirurgicale de l’épaule.
2. Technique opératoire
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.12.022. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Martz). https://doi.org/10.1016/j.rcot.2018.03.017 1877-0517/© 2018 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Patient en « beach chair position » sous anesthésie générale avec bloc interscalénique. Incision verticale de 2 à 3 cm réalisée en regard du bord médial de la coracoïde (Fig. 3). La taille de l’incision est fonction de la morphologie du patient. Discision de la zone la plus proximale de l’espace delto-pectoral qui permet la mise en évidence de l’apophyse coracoïde (Fig. 3).
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Fig. 1. Vue de profil d’une scapula droite montrant le résultat d’une ostéotomie de la base de la coracoïde avec abaissement et médialisation lors de l’intervention de Trillat (De M. Arcens).
Fig. 2. Résultats du déplacement du coraco-biceps dans l’intervention de Trillat (adaptation des dessins originaux de P.M. Grammont par M. Arcens). En haut : vue de face de l’épaule droite montrant l’action du coraco-biceps avant (A) et après (B) l’intervention de Trillat ainsi que la médialisation de la coracoïde. En bas (C) : vue supérieure d’une épaule droite montrant ; 1 : la position de la coracoïde et du coraco-biceps qui renforce passivement la capsule articulaire ; 2 : l’effet de rétropulsion active sur la tête humérale en position d’abduction-rotation externe (position d’armé) avec un renforcement actif de la sangle antérieure décrite par P.M. Grammont.
Le ligament acromio-coracoïdien est sectionné et le bord latéral de la coracoïde est dégagé afin de réaliser, après repérage du genou de la coracoïde, un trait d’ostéotomie supérolatéral à la scie oscillante à partir de celui-ci, juste en avant des ligaments coraco-claviculaires (Fig. 3). Ce trait est complété au ciseau à frapper courbe en essayant progressivement de fléchir la coracoïde jusqu’à parvenir à la rompre en conservant une charnière inféromédiale (ostéoclasie de la coracoïde), qui permettra d’imprimer un
mouvement d’abaissement et de médialisation à la pointe de la coracoïde. Il s’agit d’une ostéotomie d’ouverture de la coracoïde qui nous paraît plus simple de réalisation que l’ostéotomie de fermeture inférieure décrite initialement par Trillat [5] et qui nécessitait de dégager la face inférieure de la coracoïde par un abord bien plus large que celui que nous proposons. Cette première étape d’ostéotomie de la coracoïde semble tout à fait réalisable sous arthroscopie ce qui pourrait être l’évolution
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Fig. 3. Premières étapes de l’intervention de Trillat arthroscopique : vue antérieure d’une épaule droite. A. Incision cutanée centrée sur la coracoïde. B. Mise en évidence du processus coracoïde ; C. Coupe de la base de la coracoïde à la scie oscillante.
Fig. 4. Photo du viseur original. A. Palpeur. B. Canon de visée pour la mise en place de la broche-guide.
ultérieure de notre technique. Néanmoins, l’intérêt majeur de notre adaptation technique est la simplicité technique, la fiabilité et la rapidité de réalisation. La section arthroscopique de la coracoïde nécessiterait un allongement de la durée opératoire et une libération inutile de la face inférieure de la coracoïde nécessitant un passage instrumental arthroscopique dans la bourse sous acromiale ou au travers de l’intervalle des rotateurs. Ce d’autant que la réalisation de ce geste reste simple et sûr par un abord très limité à ciel ouvert. Une voie d’abord arthroscopique postérieure est ensuite réalisée dans l’interligne gléno-huméral. Le bilan arthroscopique vérifie l’état cartilagineux et recherche une éventuelle lésion antérieure du labrum. Une voie instrumentale antérieure empruntant l’incision déjà réalisée et passant en dehors de la coracoïde fléchie permettra, si nécessaire de régulariser une lésion du bourrelet, de réaliser une réparation de Bankart et une retension capsulaire inférieure, geste que nous réservons actuellement aux patients présentant une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle. Le viseur (Fig. 4.) est introduit par la voie instrumentale antérieure puis est appliqué sur la surface cartilagineuse glénoïdienne parallèlement à l’interligne en prenant appui sur les bords antérieur et postérieur de la glène. Ce viseur est maintenu manuellement dans cette position durant la réalisation de l’ostéosynthèse de la coracoïde (Fig. 5). Par la voie d’abord antérieure, une pointe carrée maintient, grâce à la charnière inféromédiale de l’ostéoclasie, la coracoïde dans la position fléchie et médialisée jusqu’au contact de la face antérieure du subscapulaire. Une fois le bon positionnement de la coracoïde vérifié, le canon du viseur est introduit jusqu’au contact osseux et une broche-guide est mise en place au travers de la coracoïde puis du col de la glène jusqu’à faire issue à la peau en arrière de l’épaule afin de pouvoir la maintenir en place lors du méchage (Fig. 5). Le
déport du viseur de 16 mm par rapport à la surface articulaire de la glène scapulaire et le trajet descendant de la broche nous permettent de rester à distance du nerf supra-scapulaire. La coracoïde est méchée (mèche de 3,2 mm) puis fixée grâce à une vis spongieuse canulée à filetage distal de diamètre 4,5 mm avec rondelle (Fig. 5). La vis doit être serrée progressivement jusqu’à appliquer la coracoïde sur la face antérieure du subscapulaire qu’elle traverse sans le comprimer. Après retrait de la broche guide, l’absence d’effraction intra-articulaire de la vis et l’application des structures antérieures sur le rebord de la glène sont contrôlées par voie arthroscopique. La fermeture se fait au fil résorbable par un surjet intradermique (Fig. 5). Un contrôle radiographique postopératoire permet de s’assurer du bon positionnement de la vis (Fig. 6). Une immobilisation postopératoire stricte d’un mois coude au corps est préconisée, le travail de l’ensemble des amplitudes articulaires est débuté ensuite, excepté pour la rotation externe dont la rééducation était retardée d’un mois supplémentaire. Cette intervention est actuellement réalisée en ambulatoire dans notre service. 3. Résultats Les résultats des 18 premiers patients au recul moyen de 24 mois et minimal de 12 mois sont rapportés dans le Tableau 1. Il s’agissait de patients ayant présenté au moins deux épisodes d’instabilité d’épaule, dont le score ISIS était supérieur à 3 et qui ne présentaient pas de défect osseux glénoïdien. 4. Discussion Le traitement de l’instabilité antérieure chronique de l’épaule reste actuellement un défi pour les chirurgiens arthroscopistes. Les indications du Bankart arthroscopiques [8,9] nécessitent une
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Fig. 5. Étapes suivantes de la procédure chirurgicale sur une épaule droite. A. Mise en place du guide, vue postérieure. B. Positionnement du viseur sur la glène, vue arthroscopique postérieure (G : glène, H : tête humérale, L : labrum). C. Viseur avec la broche-guide en place dans le canon, vue latérale. D. Insertion de la vis, vue latérale.
Fig. 6. Radiographie postopératoire : incidence de profil (A) et de face (B) de l’épaule droite montrant l’abaissement et la médialisation de la coracoïde ainsi que sa fixation par une vis.
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Tableau 1 Série clinique de 18 patients opérés de 2011 à 2014 avec un suivi minimum de un an. Sexe Âge Durée de suivi Atteinte coté dominant Profession manuelle Activité sportive Sport de loisir Sport de compétition Selon la classification de Duplay Risque 0 Risque 1 Risque 2 Risque 3 Risque 4 Âge moyen à la première luxation Nombre de luxations avant chirurgie <3 3 à 10 > 10 Délai entre première luxation et chirurgie Durée opératoire Délai de reprise du travail Délai de reprise du sport Récidive de luxation Résultats cliniques au dernier recul Score de Walch–Duplay Score de Rowe Déficit rotation externe RE1 Déficit rotation externe RE2 Patients satisfaits ou très satisfaits Lift-off test positif Complications peropératoires Complications neurologiques postopératoire Sepsis postopératoire Amyotrophie muscle subscapulaire (sur scanner à 1 an)
17 hommes/1 femme 24,5 ans ± 9 ans (16–40) 24,7 mois ± 9,8 mois (13–47) 7 (39 %) 11 (61 %) 16 (89 %) 6 (37 %) 10 (63 %) 3 (19 %) 0 9 (56 %) 0 4 (25 %) 20,2 ans ± 7 ans (15–37)
14 (78 %) 2 (11 %) 2 (11 %) 4,3 ans ± 2 ans (1–14) 55 min ± 13 min (35–95) 3 mois ± 1,5 mois (1,5–6) 4,5 mois ± 2 mois (2–12) 1 (5,5 %)
81,5 ± 18 (40–100) 83,6 ± 16 (50–100) 15 ◦ ± 7 ◦ (2–40) 0◦ ±0◦ 17 (94,5 %) 1 (5,5 %) 0 0
efficacité avec des taux de succès au-delà de 90 % [1–4]. Notre technique arthroscopique, certes réalisée par deux chirurgiens séniors, nous a paru simple, reproductible et réalisable avec deux voies d’abord sûres, la durée opératoire est courte, le risque neurologique est quasiment nul. L’efficacité que nous rapportons à 2 ans de recul moyen avec cette première série est tout à fait comparable avec les résultats des autres techniques arthroscopiques (Tableau 2) [11–13,22–26], la satisfaction des patients est excellente, la réalisation en ambulatoire est presque systématiquement possible. La limitation de la rotation externe coude au corps (RE1) est superposable à celle habituellement retrouvée après stabilisation antérieure d’épaule par d’autres techniques [11–13,17,20,21]. La rotation externe en abduction (RE2), plus utile à la fonction quotidienne et sportive de l’épaule était symétrique au côté controlatéral. Nous avons depuis, afin d’optimiser cela, modifié notre protocole de rééducation postopératoire pour rééduquer l’ensemble des amplitudes dès le premier mois postopératoire. La vis d’ostéosynthèse, à filetage distal, traverse le tendon du muscle subscapulaire par sa partie lisse, qui discise le tendon dans sa partie supérieure et dans le sens de ses fibres sans tension ni modification de son orientation. La technique du Trillat assisté par arthroscopie apparaît ainsi moins agressive sur le tendon du subscapulaire que la technique de Latarjet. Pour les patients instables avec lésion irréparable de la coiffe des rotateurs cela peut permettre de mieux préserver le tendon restant. Le seul échec a été observé chez un patient sportif de 25 ans, après une chute de ski avec impact contre un obstacle et traumatisme en rétropulsion forcée du membre supérieur. Cet accident a entraîné une récidive de luxation avec fracture de la pointe de la coracoïde en distalité du trait d’ostéotomie qui était consolidé. Enfin, le lift-off test était retrouvé positif chez un patient présentant des douleurs postopératoires importantes et un résultat fonctionnel médiocre malgré un scanner à 1 an montrant la bonne consolidation de son ostéotomie et une trophicité du subscapulaire conservée.
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5. Conclusion
sélection de plus en plus rigoureuse des patients, le Latarjet arthroscopique [10–13] peine à se diffuser principalement en raison de l’exigence technique et des consignes de prudence recommandées par les promoteurs de la technique eux-mêmes [13–16]. De plus, le Latarjet arthroscopique n’a toujours pas montré sa supériorité ni même son équivalence en termes d’efficacité, de taux de complications et de coût par rapport à la technique à ciel ouvert [17–21]. Cette technique semble donc, pour le moment, réservée à certaines équipes expertes qui continuent de l’évaluer et de la faire évoluer pour la rendre plus accessible. Nous proposons ici une technique assistée par arthroscopie de stabilisation antérieure de l’épaule, évolution d’une technique à ciel ouvert, éprouvée, bien connue et évaluée, qui a montré son
Cette nouvelle technique paraît accessible aux chirurgiens arthroscopistes après une courbe d’apprentissage relativement courte. Constituant ainsi une alternative efficace dans la prise en charge de l’instabilité antérieure d’épaule pour les opérateurs qui n’ont pas encore l’expertise nécessaire à la maîtrise de la technique du Latarjet arthroscopique. Ainsi, nos résultats préliminaires montrent une efficacité satisfaisante en termes de stabilisation à court et moyen terme pour le Trillat assisté par arthroscopie, avec une technique simple, une durée opératoire courte et pour l’instant, une absence de complication spécifique. Cette technique devra être évaluée avec un plus long recul et sur une plus large population pour démontrer sa fiabilité à long terme et son éventuel intérêt sur la diminution du risque arthrogène par rapport aux techniques à ciel ouvert.
Tableau 2 Taux de récidive d’instabilité dans différentes séries en fonction de la technique chirurgicale. Année Boileau et al. [11] Lafosse et al. [12] Boileau et al. [13] Dumont et al. [22] Pogorzelski et al. [23] Metais et al. (SFA) [24] Rollick et al. [25] Marion et al. [26] Notre série
2010 2010 2014 2014 2016 2016 2017 2017 2017
n 41 100 79 62 64 390 684 36 18
Technique Bankart–Bristow–Latarjet arthroscopique Latarjet arthroscopique Bankart–Bristow–Latarjet arthroscopique Latarjet arthroscopique Latarjet mini-open Latarjet arthroscopique et open Latarjet open Latarjet arthroscopique Trillat assisté par arthroscopie
Recul (mois) 16 26 35 76,4 60 28 212 30 24,7
Taux de récidive (%) 0 0 2 1,59 9,4 3,3 2,7 2,8 5,5
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Financement Aucun. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Jouve F, Graveleau N, Nové-Josserand L, Walch G. Recurrent anterior instability of the shoulder associated with full thickness rotator cuff tear: results of surgical treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;94: 659–69. [2] Walch G, Dejour H, Trillat AG. Recurrent anterior luxation of the shoulder occurring after the age of 40. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1987;73:609–16. [3] Gerber C, Terrier F, Ganz R. The Trillat procedure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1988;70:130–4. [4] Landmann J, Steenblock U, Allgöwer M. Results following Trillat’s surgery in habitual shoulder dislocation. Helv Chir Acta 1980;47:89–92. [5] Trillat A. Traitement de la luxation récidivante de l’épaule ; considérations techniques. Lyon Chir 1954;49:986–93. [6] Trillat A, Leclerc-Chalvet F. Luxation récidivante de l’épaule. Paris, France: Éd. Masson; 1973. [7] Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1958;40–B:198–202. [8] Bankart ASB. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Br Med J 1923;2:1132–3. [9] Petrera M, Patella V, Patella S, Theodoropoulos J. A meta-analysis of open versus arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:1742–7. [10] Boileau P, Bicknell RT, El Fegoun AB, Chuinard C. Arthroscopic Bristow procedure for anterior instability in shoulders with a stretched or deficient capsule: the “belt-and-suspenders” operative technique and preliminary results. Arthroscopy 2007;23:593–601. [11] Boileau P, Mercier N, Roussanne Y, Thélu C-É, Old J. Arthroscopic BankartBristow-Latarjet procedure: the development and early results of a safe and reproducible technique. Arthroscopy 2010;26:1434–50. [12] Lafosse L, Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:2–12.
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