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L’éducation thérapeutique en pathologie vasculaire : introduction
Abstracts Principes thérapeutiques et indications des amputations C. Laurian, S. Fukui, F. Gigou, B. Poussier, P. Soury Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, Paris, France Mots clés : Amputation ; Pied diabétique Les complications tissulaires du pied diabétique (10 à 15 % des patients diabétiques) sont la conséquence de trois facteurs souvent intriqués : des lésions artérielles, une atteinte neuropathique et des complications infectieuses. Ces complications nécessitent une prise en charge adaptée, selon les structures tissulaires intéressées (cutanée, sous-cutanée, gaine tendineuse, articulation) et selon la topographie de ces lésions (avant-pied, voûte plantaire, talon ou cheville). Si les exérèses de l’avant-pied restent souvent nécessaires, un traitement conservateur des lésions de l’arrièrepied permet le plus souvent de conserver l’appui. Le traitement préventif des déformations de l’avant-pied ou des hyperkératoses sur les points d’appui, ou de frottements, est un objectif souvent négligé. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.006
Place de la revascularisation dans l’artériopathie des membres inférieurs chez le diabétique L. Chiche, J. Gaudric, F. Lefebvre, A. Heurtier, P. Cluzel, E. Kieffer Services de chirurgie vasculaire, de diabétologie et de radiologie interventionnelle, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Artériopathie des membres inférieurs ; Diabète ; Revascularisation La prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs chez le diabétique a considérablement changé ces dernières années. L’amélioration du matériel et des techniques endovasculaires permet maintenant d’effectuer de manière sûre et efficace l’angioplastie de lésions d’artères de jambes jugées autrefois inaccessibles en raison de leur caractère distal et des calcifications prévisibles. Dans ces conditions, afin de limiter la morbidité des revascularisations chez des malades particulièrement fragiles et en raison des bons résultats observés, nous proposons chaque fois que possible l’option d’un traitement endovasculaire avant d’envisager un traitement chirurgical conventionnel. En cas d’impossibilité technique ou d’échec immédiat ou secondaire de l’angioplastie et en l’absence d’amélioration clinique, la réalisation d’un pontage jambier est considérée. Ayant pour origine l’artère fémorale (commune ou profonde) ou parfois l’artère poplitée, ces pontages sont le plus souvent destinés à revasculariser une artère très distale, pédieuse ou tibiale postérieure à la cheville, afin d’assurer la meilleure circulation au niveau du pied. La qualité du matériel utilisé, et en particulier la veine grande saphène, conditionne leur pronostic. L’âge n’est pas un facteur péjoratif pour leur perméabilité. Les malades insuffisants rénaux et ceux présentant de larges ulcères surinfectés restent les plus menacés d’amputation. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.007
S3 Pied diabétique : traitements locaux I. Lazareth Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Pied diabétique ; Traitements locaux Les ulcérations cutanées chroniques chez le diabétique se distinguent des autres plaies chroniques par la multiplicité des facteurs étiologiques en cause (infection, artériopathie, neuropathie, déformations). À ces grands facteurs étiologiques, s’associent probablement des facteurs cellulaires propres au diabète : diminution des capacités prolifératives des fibroblastes, diminution de la production de cytokines par les macrophages, activation excessive des métalloprotéases. Cette particularité explique les difficultés d’évaluation des différents traitements locaux proposés. Ainsi, la validation de l’utilisation du facteur de croissance plaquettaire (PDGF) date de plus de dix ans et pourtant cette utilisation n’a pas révolutionné la prise en charge de ces patients. Des publications nouvelles se sont intéressées à l’EGF. Les gels plaquettaires, « sauce à facteurs de croissance », ont probablement une place dans la stratégie thérapeutique. Les thérapies cellulaires ne sont pas développées en France, puisque les substituts cutanés n’y sont pas disponibles. Les greffes cutanées itératives mériteraient une réelle évaluation. Les pansements à l’argent ont peut-être un intérêt ainsi que de nouveaux biomatériaux (OASIS). En revanche, ce qui est démontré, c’est l’importance du débridement et du nettoyage vigoureux des plaies et c’est probablement un des modes d’action de la thérapie par pression négative (VAC) qui a montré scientifiquement son efficacité dans les plaies d’amputations transmétatarsiennes et dans les maux perforants plantaires des diabétiques. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.008
L’éducation thérapeutique en pathologie vasculaire (jeudi 13 mars 2008 — 9h00 — 11h00) L’éducation thérapeutique en pathologie vasculaire : introduction P. Carpentier Clinique universitaire de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex, France La plupart des maladies vasculaires ont une évolution chronique ou un risque de rechutes et nous attendons du patient qu’il contrôle ses facteurs de risque, qu’il soit compliant aux traitements et qu’il soit capable de détecter les signes de complications. Il paraît difficile d’obtenir tout cela par l’information usuelle que comporte la consultation médicale classique. Le but de l’éducation thérapeutique est d’aider le patient à modifier son comportement de manière à obtenir les changements de mode de vie nécessaires et lui permettre de devenir un partenaire actif de la prise en charge de sa maladie.
S4 L’objectif de cette séance est de montrer l’intérêt de cette approche et de l’illustrer d’applications variées dans différents domaines de la pathologie vasculaire. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.009 L’éducation thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique P. Léger Clinique Pasteur, Toulouse, France Mots clés : Maladie thromboembolique ; Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique du patient est un axe essentiel de la prise en charge thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique. L’éducation a été structurée et modélisée, de nombreuses recommandations existent concernant sa place dans le traitement des maladies chroniques, sa mise en place et la formation des éducateurs. L’éducation thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique est essentiellement centrée sur le traitement anticoagulant. Les objectifs de l’éducation sont multiples : — éviter les accidents hémorragiques et thrombotiques ; — former le patient à la gestion de son traitement par antivitamine K par une approche globale, centrée sur la personne ; — le rendre « patient-acteur » par un partage de connaissances, de compétences avec les soignants, afin d’intégrer le traitement, la maladie dans sa vie au quotidien et lui permettre d’obtenir une qualité de vie acceptable. L’éducation est réalisée au mieux par une équipe multiprofessionnelle, en utilisant de nombreux outils pédagogiques et différents modes de transmission des connaissances. La mise en situation ou les jeux de rôle permettent souvent d’évaluer les connaissances du patient. L’éducation repose sur la réalisation d’un diagnostic éducatif pour chaque patient, puis le choix avec le patient d’un contrat thérapeutique et la planification d’action concrète. L’évaluation fait partie intégrante de l’activité. Un contrat minimal dit de sécurité est souvent employé dans le cas de l’éducation d’un patient traité par anticoagulant. L’éducation est efficace dans ce domaine, elle permet de réduire les complications hémorragiques et thrombotiques des patients traités par anticoagulants. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.010
L’éducation thérapeutique des patients atteints d’insuffisance veineuse chronique B. Satger Centre de recherche universitaire de La Léchère (CRULL), université Joseph-Fourier de Grenoble, 73260 La Léchère, France Mots clés : Éducation thérapeutique ; Insuffisance veineuse chronique L’insuffisance veineuse chronique est une maladie fréquente et invalidante, qui représente aussi un important fardeau socioéconomique pour les pays industrialisés. Étant
Abstracts donné qu’il s’agit d’une maladie chronique le plus souvent sans traitement curatif, les moyens de prévention et d’éducation sont particulièrement adaptés. Bien que les recommandations des autorités sanitaires insistent sur l’intérêt de l’éducation des patients atteints de maladies chroniques, il n’y a pas de trace dans la littérature d’un programme d’éducation structuré proposé aux patients atteints d’insuffisance veineuse chronique, contrairement à d’autres pathologies, comme le diabète, l’asthme ou les lombalgies chroniques. Un programme de ce type a été développé à la station thermale de La Léchère (Savoie), qui est spécialisée dans la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique. Il est proposé aux curistes volontaires et organisé par une équipe multidisciplinaire (médecins, infirmières, pharmaciens). L’objectif est l’amélioration des connaissances des patients concernant leur pathologie, de manière à les aider à adopter un style de vie adapté et à améliorer la compliance aux traitements contraignants, comme la contention. Cinq thèmes sont actuellement développés dans des ateliers interactifs en petits groupes utilisant la technique pédagogique de la résolution de problèmes : « Anatomie et physiologie de l’appareil circulatoire », « Les maladies veineuses », « Les traitements veineux », « Aspects pratiques de la vie quotidienne avec la contention », et « Les anticoagulants ». La comparaison des évaluations pré- et postenseignement réalisée chez 149 sujets non sélectionnés a montré une amélioration des connaissances à court terme variant avec une augmentation de 25 à 40 % du taux de bonnes réponses selon les thèmes. Une évaluation à huit mois de la compliance à la contention élastique chez 45 sujets montre également une amélioration significative. Enfin, un essai randomisé des effets de la cure thermale incluant le programme d’éducation chez 59 sujets a montré une efficacité sur les troubles trophiques cutanés et la qualité de vie des sujets. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.011 L’éducation thérapeutique des patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs I. Quéré Service de médecine B, hôpital Saint-Éloi, 34295 Montpellier cedex 5, France Mots clés : Éducation thérapeutique ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une affection chronique qui compromet durablement la qualité de vie des patients. La vie quotidienne est grevée d’un handicap douloureux à la marche. L’évolution de la maladie peut engager le pronostic vital et rendre nécessaire une amputation de membre. L’amélioration de l’artériopathie et de la qualité de vie nécessite un changement des comportements quotidiens parmi les plus difficiles à obtenir et maintenir, comme l’arrêt du tabagisme, une modification du régime alimentaire ou la pratique régulière d’une activité physique. L’éducation thérapeutique peut aider le patient dans cette prise en charge active. Le programme « En marche ! » présenté dans cet article est un programme expérimental d’éducation thérapeutique pour les patients
Place de la revascularisation dans l’artériopathie des membres inférieurs chez le diabétique L. Chiche, J. Gaudric, F. Lefebvre, A. Heurtier, P. Cluzel, E. Kieffer Services de chirurgie vasculaire, de diabétologie et de radiologie interventionnelle, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France Mots clés : Artériopathie des membres inférieurs ; Diabète ; Revascularisation La prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs chez le diabétique a considérablement changé ces dernières années. L’amélioration du matériel et des techniques endovasculaires permet maintenant d’effectuer de manière sûre et efficace l’angioplastie de lésions d’artères de jambes jugées autrefois inaccessibles en raison de leur caractère distal et des calcifications prévisibles. Dans ces conditions, afin de limiter la morbidité des revascularisations chez des malades particulièrement fragiles et en raison des bons résultats observés, nous proposons chaque fois que possible l’option d’un traitement endovasculaire avant d’envisager un traitement chirurgical conventionnel. En cas d’impossibilité technique ou d’échec immédiat ou secondaire de l’angioplastie et en l’absence d’amélioration clinique, la réalisation d’un pontage jambier est considérée. Ayant pour origine l’artère fémorale (commune ou profonde) ou parfois l’artère poplitée, ces pontages sont le plus souvent destinés à revasculariser une artère très distale, pédieuse ou tibiale postérieure à la cheville, afin d’assurer la meilleure circulation au niveau du pied. La qualité du matériel utilisé, et en particulier la veine grande saphène, conditionne leur pronostic. L’âge n’est pas un facteur péjoratif pour leur perméabilité. Les malades insuffisants rénaux et ceux présentant de larges ulcères surinfectés restent les plus menacés d’amputation. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.007
S3 Pied diabétique : traitements locaux I. Lazareth Service de médecine vasculaire, groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France Mots clés : Pied diabétique ; Traitements locaux Les ulcérations cutanées chroniques chez le diabétique se distinguent des autres plaies chroniques par la multiplicité des facteurs étiologiques en cause (infection, artériopathie, neuropathie, déformations). À ces grands facteurs étiologiques, s’associent probablement des facteurs cellulaires propres au diabète : diminution des capacités prolifératives des fibroblastes, diminution de la production de cytokines par les macrophages, activation excessive des métalloprotéases. Cette particularité explique les difficultés d’évaluation des différents traitements locaux proposés. Ainsi, la validation de l’utilisation du facteur de croissance plaquettaire (PDGF) date de plus de dix ans et pourtant cette utilisation n’a pas révolutionné la prise en charge de ces patients. Des publications nouvelles se sont intéressées à l’EGF. Les gels plaquettaires, « sauce à facteurs de croissance », ont probablement une place dans la stratégie thérapeutique. Les thérapies cellulaires ne sont pas développées en France, puisque les substituts cutanés n’y sont pas disponibles. Les greffes cutanées itératives mériteraient une réelle évaluation. Les pansements à l’argent ont peut-être un intérêt ainsi que de nouveaux biomatériaux (OASIS). En revanche, ce qui est démontré, c’est l’importance du débridement et du nettoyage vigoureux des plaies et c’est probablement un des modes d’action de la thérapie par pression négative (VAC) qui a montré scientifiquement son efficacité dans les plaies d’amputations transmétatarsiennes et dans les maux perforants plantaires des diabétiques. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.008
L’éducation thérapeutique en pathologie vasculaire (jeudi 13 mars 2008 — 9h00 — 11h00) L’éducation thérapeutique en pathologie vasculaire : introduction P. Carpentier Clinique universitaire de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex, France La plupart des maladies vasculaires ont une évolution chronique ou un risque de rechutes et nous attendons du patient qu’il contrôle ses facteurs de risque, qu’il soit compliant aux traitements et qu’il soit capable de détecter les signes de complications. Il paraît difficile d’obtenir tout cela par l’information usuelle que comporte la consultation médicale classique. Le but de l’éducation thérapeutique est d’aider le patient à modifier son comportement de manière à obtenir les changements de mode de vie nécessaires et lui permettre de devenir un partenaire actif de la prise en charge de sa maladie.
S4 L’objectif de cette séance est de montrer l’intérêt de cette approche et de l’illustrer d’applications variées dans différents domaines de la pathologie vasculaire. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.009 L’éducation thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique P. Léger Clinique Pasteur, Toulouse, France Mots clés : Maladie thromboembolique ; Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique du patient est un axe essentiel de la prise en charge thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique. L’éducation a été structurée et modélisée, de nombreuses recommandations existent concernant sa place dans le traitement des maladies chroniques, sa mise en place et la formation des éducateurs. L’éducation thérapeutique des patients atteints de maladie thromboembolique est essentiellement centrée sur le traitement anticoagulant. Les objectifs de l’éducation sont multiples : — éviter les accidents hémorragiques et thrombotiques ; — former le patient à la gestion de son traitement par antivitamine K par une approche globale, centrée sur la personne ; — le rendre « patient-acteur » par un partage de connaissances, de compétences avec les soignants, afin d’intégrer le traitement, la maladie dans sa vie au quotidien et lui permettre d’obtenir une qualité de vie acceptable. L’éducation est réalisée au mieux par une équipe multiprofessionnelle, en utilisant de nombreux outils pédagogiques et différents modes de transmission des connaissances. La mise en situation ou les jeux de rôle permettent souvent d’évaluer les connaissances du patient. L’éducation repose sur la réalisation d’un diagnostic éducatif pour chaque patient, puis le choix avec le patient d’un contrat thérapeutique et la planification d’action concrète. L’évaluation fait partie intégrante de l’activité. Un contrat minimal dit de sécurité est souvent employé dans le cas de l’éducation d’un patient traité par anticoagulant. L’éducation est efficace dans ce domaine, elle permet de réduire les complications hémorragiques et thrombotiques des patients traités par anticoagulants. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.010
L’éducation thérapeutique des patients atteints d’insuffisance veineuse chronique B. Satger Centre de recherche universitaire de La Léchère (CRULL), université Joseph-Fourier de Grenoble, 73260 La Léchère, France Mots clés : Éducation thérapeutique ; Insuffisance veineuse chronique L’insuffisance veineuse chronique est une maladie fréquente et invalidante, qui représente aussi un important fardeau socioéconomique pour les pays industrialisés. Étant
Abstracts donné qu’il s’agit d’une maladie chronique le plus souvent sans traitement curatif, les moyens de prévention et d’éducation sont particulièrement adaptés. Bien que les recommandations des autorités sanitaires insistent sur l’intérêt de l’éducation des patients atteints de maladies chroniques, il n’y a pas de trace dans la littérature d’un programme d’éducation structuré proposé aux patients atteints d’insuffisance veineuse chronique, contrairement à d’autres pathologies, comme le diabète, l’asthme ou les lombalgies chroniques. Un programme de ce type a été développé à la station thermale de La Léchère (Savoie), qui est spécialisée dans la prise en charge de l’insuffisance veineuse chronique. Il est proposé aux curistes volontaires et organisé par une équipe multidisciplinaire (médecins, infirmières, pharmaciens). L’objectif est l’amélioration des connaissances des patients concernant leur pathologie, de manière à les aider à adopter un style de vie adapté et à améliorer la compliance aux traitements contraignants, comme la contention. Cinq thèmes sont actuellement développés dans des ateliers interactifs en petits groupes utilisant la technique pédagogique de la résolution de problèmes : « Anatomie et physiologie de l’appareil circulatoire », « Les maladies veineuses », « Les traitements veineux », « Aspects pratiques de la vie quotidienne avec la contention », et « Les anticoagulants ». La comparaison des évaluations pré- et postenseignement réalisée chez 149 sujets non sélectionnés a montré une amélioration des connaissances à court terme variant avec une augmentation de 25 à 40 % du taux de bonnes réponses selon les thèmes. Une évaluation à huit mois de la compliance à la contention élastique chez 45 sujets montre également une amélioration significative. Enfin, un essai randomisé des effets de la cure thermale incluant le programme d’éducation chez 59 sujets a montré une efficacité sur les troubles trophiques cutanés et la qualité de vie des sujets. doi:10.1016/j.jmv.2008.01.011 L’éducation thérapeutique des patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs I. Quéré Service de médecine B, hôpital Saint-Éloi, 34295 Montpellier cedex 5, France Mots clés : Éducation thérapeutique ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une affection chronique qui compromet durablement la qualité de vie des patients. La vie quotidienne est grevée d’un handicap douloureux à la marche. L’évolution de la maladie peut engager le pronostic vital et rendre nécessaire une amputation de membre. L’amélioration de l’artériopathie et de la qualité de vie nécessite un changement des comportements quotidiens parmi les plus difficiles à obtenir et maintenir, comme l’arrêt du tabagisme, une modification du régime alimentaire ou la pratique régulière d’une activité physique. L’éducation thérapeutique peut aider le patient dans cette prise en charge active. Le programme « En marche ! » présenté dans cet article est un programme expérimental d’éducation thérapeutique pour les patients