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Leiomioma cervical gigante que semeja un cáncer ovárico avanzado
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POG-662; No of Pages 4 Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLI´NICO
´ncer Leiomioma cervical gigante que semeja un ca ´rico avanzado ova ´ngel Timoteo Jaimes-Torres a, Oscar Melı´n-Herrera a, A ´rez-Montiel b y Enrique Alejandro Sa ´nchez-Valdivieso a,c,* Marı´a Delia Pe a
´xico Departamento de Cirugı´a, Hospital Regional de Veracruz, Secretarı´a de Salud, Veracruz, Me ´n General de Institutos, Secretarı´a de Salud, Tlalpan, Departamento de Patologı´a, Instituto Nacional de Cancerologı´a, Direccio ´xico ´xico D.F., Me Me c ´n, Licenciatura en Me ´dico Cirujano, Universidad Cristo ´bal Colo ´n, Boca del Rı´o, Veracruz, Me ´xico Departamento de Investigacio b
Recibido el 18 de agosto de 2015; aceptado el 21 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE Ce ´rvix; Leiomioma; Gigante
Resumen Se ha informado sobre diferentes presentaciones y taman˜os de leiomiomas cervicales. Aquı´reportamos una paciente con un leiomioma cervical gigante que se presento ´ como una masa abdomino-pe ´lvica simulando ser un ca ´ncer ova ´rico avanzado. Las dimensiones de la masa fueron de 40 35 cm, su peso fue de 14 kg. La evolucio ´n postoperatoria fue satisfactoria. Al examen histopatolo ´gico se identifica un leiomioma cla ´sico, el cual fue confirmado por inmunohistoquı´mica. Probablemente este leiomioma se origino ´ del mu ´rvix superior´sculo liso del ce mente y fue forzado a crecer hacia arriba fuera de la pelvis verdadera. ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Giant leiomyoma of the cervix mimicking an advanced ovarian malignant tumour
Cervix; Giant; Leiomyoma
Abstract
Distinct forms of presentation and sizes of cervical leiomyoma have been reported. Here, we report a case of giant cervical leiomyoma that appeared as an abdominal and pelvic mass mimicking an advanced ovarian tumour. The dimensions of the mass were 40 35 cm and it weighed 14 kilograms. The postoperative course was uneventful. The histopathological examination revealed a classic leiomyoma, which was also confirmed with immunohistochemistry. This leiomyoma probably arose from the smooth muscle of the cervix superiorly and was expelled from the true pelvis into the abdomen. ß 2015 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (E.A. Sa Correo electro ´nchez-Valdivieso). http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009 0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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´ .T. Jaimes-Torres et al. A
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´n Introduccio La miomatosis uterina es una de las enfermedades ma ´s comunes, afectando hasta la mitad de las mujeres en vida reproductiva1. Sin embargo, los miomas cervicales representan u ´nicamente el 5% de todos los miomas uterinos2. La mayorı´a son detectados de taman ˜o pequen ˜o y solitarios pero el taman ˜o a la presentacio ´n puede variar enormemente. Sin embargo, el crecimiento miomatoso del ce ´rvix ra ´pidamente ocasiona malestar por compresio ´n de las vı´sceras pe ´lvicas3, por lo que la lesio ´n generalmente no alcanza ma ´s alla ´ de 10 cm y unos 650 g de peso2—4. La edad de presentacio ´n es entre los 30 y los 45 an ˜os3. El leiomioma cervical puede presentarse clı´nicamente como una inversio ´n uterina, « en caul birth», como ca ´ncer de ce ´rvix, etc.2,4,5; menos comu ´nmente, estas lesiones desarrollan un pedı´culo y aparecen como lesiones ulceradas
prolapsando a trave ´s del agujero cervical. Reportamos aquı´un caso de un leiomioma cervical gigante que se presento ´ clı´nicamente simulando una neoplasia maligna de origen anexial.
Reporte del caso Paciente femenino de 44 an ˜os de edad, sin antecedentes personales o hereditarios de importancia. Antecedentes ginecoobste ´tricos: nu ˜os. Refiere iniciar 6 meses ´bil, menarca 10 an antes al notar la presencia de un tumor a nivel abdominal, el cual aumenta de taman ˜o progresivamente y de manera considerable, causando primero saciedad temprana y posteriormente disnea; a la exploracio ´n se encuentra consciente, pa ´lida, con abdomen globoso, tenso, palpa ´ndose tumoracio ´n (fig. 1 A y B) que abarca toda la cavidad, poco movible, sin datos de abdomen agudo, abombamiento del fondo de
Figura 1 A. Imagen clı´nica del abdomen de la paciente a su presentacio ´n. B. Fotografı´a del abdomen visto de frente. C. Tomografı´a axial computarizada del abdomen, corte coronal. Las flechas azules delimitan el tumor, las flechas blancas la vejiga urinaria fuertemente comprimida. D. Tomografı´a axial computarizada del abdomen, corte sagital. Adema ´s de las anteriores, las flechas amarillas delgadas sen ˜alan el u ˜alan el recto importantemente desplazado. ´tero y las flechas llenas sen ´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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Figura 2 A. Fotografı´a durante la laparotomı´a; la flecha azul sen ˜ala el gran tumor y la flecha amarilla el u ´tero. B. Tumor ya extraı´do; la flecha azul sen ˜ala el remanente cervical importantemente comprimido y la flecha amarilla el u ´tero. C. Fotografı´a en donde se aprecia la gran tumoracio ´n comparativamente con el cuerpo del cirujano; la flecha azul sen ˜ala el remanente cervical importantemente comprimido y la flecha amarilla el u ´tero. D. Fotografı´a clı´nica en el postoperatorio.
saco sin poderse identificar el ce ´rvix. Laboratorio con hemograma, quı´mica sanguı´nea y funcio ´n hepa ´tica normal, antı´geno CA-125 en 9,3 U. La tomografı´a axial computarizada demuestra una masa aparentemente anexial abarcando la totalidad de la cavidad (fig. 1C y D), lo que se confirma con el ultrasonograma abdominope ´lvico (no mostrado). Se le propone laparotomı´a que la paciente rechaza. Tres meses despue ´s regresa aceptando la operacio ´n, con el obvio incremento en el volumen de la tumoracio ´n ası´ como en la sintomatologı´a. A la laparotomı´a se observa una tumoracio ´n so ´lida (fig. 2A), de 40 35 cm (fig. 2B), dependiente de ce ´rvix (fig. 2C), que engloba resto de u ´tero y anexos, la cual se extirpa en completamente (fig. 2B), pesando 14 kg, con un sangrado operatorio de aproximadamente 100 ml, y un tiempo operatorio de 150 min. La evolucio ´n posquiru ´rgica es adecuada y sin complicaciones (fig. 2D). El reporte de patologı´a es de leiomioma cervical usual (fig. 3 A y B), confirmado por inmunohistoquı´mica (fig. 3C y D).
´n Discusio Los leiomiomas cervicales ocurren ma ´s frecuentemente en nulı´paras3, como en el caso de nuestra paciente, y son
categorizados3 en 2 tipos de acuerdo a la localizacio ´n; como subserosos (denominados como tipo extracervical) y de localizacio ´n dentro del ce ´rvix (tipo intracervical). Muy probablemente nuestro caso consistio ´ en un mioma de localizacio ´n subserosa o extracervical, la porcio ´n inferior del ce ´rvix se observo ´ parcialmente respetada (fig. 2B y C). La miomectomı´a es difı´cil y complicada por el taman ˜o del mioma o por una localizacio ´n intracervical profunda, lo que incrementa el riesgo de sangrado durante la cirugı´a. Adema ´s es te ´cnicamente muy demandante ya que se debe tener mucha precaucio ´n para no dan ˜ar las estructuras pe ´lvicas adyacentes como vejiga, recto y ureteros. Todas las pacientes con miomas cervicales grandes reciben GnRH por 3-4 meses antes de la cirugı´a6 buscando lograr la disminucio ´n del taman ˜o de la lesio ´n. En nuestra paciente, debido al diagno ´stico probable de una lesio ´n maligna, no se penso ´ en intentar un tratamiento preoperatorio. Se han intentado tratamientos sustitutos de la cirugı´a para leiomiomas cervicales (como «UAE») con no muy buenos resultados. Matsuoka reporto ´ el tratamiento de 16 casos mediante abordaje laparosco ´pico3, poco probable en nuestro caso; el tiempo operatorio promedio reportado con el abordaje laparosco ´pico es de alrededor de 100 minutos y la pe ´rdida hema ´tica de aproximadamente 100 ml. En nuestro
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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Figura 3 A. Microfotografı´a 10 X, tincio ´n H&E, que muestra hallazgos habituales de leiomioma, con cordones ordenados y fuertemente empacados de ce ´lulas fusiformes. B. Microfotografı´a a mayor aumento (40 X), tincio ´n H&E. C. Inmunohistoquı´mica; tincio ´n con actina mu ´n con desmina. ´sculo especı´fico. D. Inmunohistoquı´mica; tincio
caso los tiempos y el sangrado operatorios fueron muy similares. A pesar de la rareza de este comportamiento, debemos tener presente una lesio ´n miomatosa cervical en el diagno ´stico diferencial de masas abdominope ´lvicas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Referencias ´ticas Responsabilidades e ´n de personas y animales. Los autores declaran Proteccio que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas e ´ticas del comite ´ de experimentacio ´n humana responsable y de acuerdo con la Asociacio ´n Me ´dica Mundial y la Declaracio ´n de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacio ´n de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artı´culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
1. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril. 1992;58:1—15. 2. Vandana S, Mamta G. A giant sized cervical fibroid: Resembling En Caul Birth. Indian J Basic Appl Med Res. 2013;2:1103—5. 3. Matsuoka S, Kikuchi I, Kitade M, Kumakiri J, Kuroda K, Tokita S, et al. Strategy for laparoscopic cervical myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:301—5. 4. Basnet N, Banerjee B, Badani U, Tiwari A, Raina A, Pokharel H, et al. An unusual presentation of huge cervical fibroid. Kathmandu Univ Med J. 2005;3:173—4. 5. Suneja A, Taneja A, Guleria K, Yadav P, Aggarwal N. Incarcerated procidentia due to cervical fibroid: An unusual presentation. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2003;43:252—3. 6. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vicentini S, Stellato G, Crosignani PG. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: A controlled trial. Fertil Steril. 2003;79:1390—5.
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y GINECOLOG´I A w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLI´NICO
´ncer Leiomioma cervical gigante que semeja un ca ´rico avanzado ova ´ngel Timoteo Jaimes-Torres a, Oscar Melı´n-Herrera a, A ´rez-Montiel b y Enrique Alejandro Sa ´nchez-Valdivieso a,c,* Marı´a Delia Pe a
´xico Departamento de Cirugı´a, Hospital Regional de Veracruz, Secretarı´a de Salud, Veracruz, Me ´n General de Institutos, Secretarı´a de Salud, Tlalpan, Departamento de Patologı´a, Instituto Nacional de Cancerologı´a, Direccio ´xico ´xico D.F., Me Me c ´n, Licenciatura en Me ´dico Cirujano, Universidad Cristo ´bal Colo ´n, Boca del Rı´o, Veracruz, Me ´xico Departamento de Investigacio b
Recibido el 18 de agosto de 2015; aceptado el 21 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE Ce ´rvix; Leiomioma; Gigante
Resumen Se ha informado sobre diferentes presentaciones y taman˜os de leiomiomas cervicales. Aquı´reportamos una paciente con un leiomioma cervical gigante que se presento ´ como una masa abdomino-pe ´lvica simulando ser un ca ´ncer ova ´rico avanzado. Las dimensiones de la masa fueron de 40 35 cm, su peso fue de 14 kg. La evolucio ´n postoperatoria fue satisfactoria. Al examen histopatolo ´gico se identifica un leiomioma cla ´sico, el cual fue confirmado por inmunohistoquı´mica. Probablemente este leiomioma se origino ´ del mu ´rvix superior´sculo liso del ce mente y fue forzado a crecer hacia arriba fuera de la pelvis verdadera. ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Giant leiomyoma of the cervix mimicking an advanced ovarian malignant tumour
Cervix; Giant; Leiomyoma
Abstract
Distinct forms of presentation and sizes of cervical leiomyoma have been reported. Here, we report a case of giant cervical leiomyoma that appeared as an abdominal and pelvic mass mimicking an advanced ovarian tumour. The dimensions of the mass were 40 35 cm and it weighed 14 kilograms. The postoperative course was uneventful. The histopathological examination revealed a classic leiomyoma, which was also confirmed with immunohistochemistry. This leiomyoma probably arose from the smooth muscle of the cervix superiorly and was expelled from the true pelvis into the abdomen. ß 2015 SEGO. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (E.A. Sa Correo electro ´nchez-Valdivieso). http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009 0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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´n Introduccio La miomatosis uterina es una de las enfermedades ma ´s comunes, afectando hasta la mitad de las mujeres en vida reproductiva1. Sin embargo, los miomas cervicales representan u ´nicamente el 5% de todos los miomas uterinos2. La mayorı´a son detectados de taman ˜o pequen ˜o y solitarios pero el taman ˜o a la presentacio ´n puede variar enormemente. Sin embargo, el crecimiento miomatoso del ce ´rvix ra ´pidamente ocasiona malestar por compresio ´n de las vı´sceras pe ´lvicas3, por lo que la lesio ´n generalmente no alcanza ma ´s alla ´ de 10 cm y unos 650 g de peso2—4. La edad de presentacio ´n es entre los 30 y los 45 an ˜os3. El leiomioma cervical puede presentarse clı´nicamente como una inversio ´n uterina, « en caul birth», como ca ´ncer de ce ´rvix, etc.2,4,5; menos comu ´nmente, estas lesiones desarrollan un pedı´culo y aparecen como lesiones ulceradas
prolapsando a trave ´s del agujero cervical. Reportamos aquı´un caso de un leiomioma cervical gigante que se presento ´ clı´nicamente simulando una neoplasia maligna de origen anexial.
Reporte del caso Paciente femenino de 44 an ˜os de edad, sin antecedentes personales o hereditarios de importancia. Antecedentes ginecoobste ´tricos: nu ˜os. Refiere iniciar 6 meses ´bil, menarca 10 an antes al notar la presencia de un tumor a nivel abdominal, el cual aumenta de taman ˜o progresivamente y de manera considerable, causando primero saciedad temprana y posteriormente disnea; a la exploracio ´n se encuentra consciente, pa ´lida, con abdomen globoso, tenso, palpa ´ndose tumoracio ´n (fig. 1 A y B) que abarca toda la cavidad, poco movible, sin datos de abdomen agudo, abombamiento del fondo de
Figura 1 A. Imagen clı´nica del abdomen de la paciente a su presentacio ´n. B. Fotografı´a del abdomen visto de frente. C. Tomografı´a axial computarizada del abdomen, corte coronal. Las flechas azules delimitan el tumor, las flechas blancas la vejiga urinaria fuertemente comprimida. D. Tomografı´a axial computarizada del abdomen, corte sagital. Adema ´s de las anteriores, las flechas amarillas delgadas sen ˜alan el u ˜alan el recto importantemente desplazado. ´tero y las flechas llenas sen ´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
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Figura 2 A. Fotografı´a durante la laparotomı´a; la flecha azul sen ˜ala el gran tumor y la flecha amarilla el u ´tero. B. Tumor ya extraı´do; la flecha azul sen ˜ala el remanente cervical importantemente comprimido y la flecha amarilla el u ´tero. C. Fotografı´a en donde se aprecia la gran tumoracio ´n comparativamente con el cuerpo del cirujano; la flecha azul sen ˜ala el remanente cervical importantemente comprimido y la flecha amarilla el u ´tero. D. Fotografı´a clı´nica en el postoperatorio.
saco sin poderse identificar el ce ´rvix. Laboratorio con hemograma, quı´mica sanguı´nea y funcio ´n hepa ´tica normal, antı´geno CA-125 en 9,3 U. La tomografı´a axial computarizada demuestra una masa aparentemente anexial abarcando la totalidad de la cavidad (fig. 1C y D), lo que se confirma con el ultrasonograma abdominope ´lvico (no mostrado). Se le propone laparotomı´a que la paciente rechaza. Tres meses despue ´s regresa aceptando la operacio ´n, con el obvio incremento en el volumen de la tumoracio ´n ası´ como en la sintomatologı´a. A la laparotomı´a se observa una tumoracio ´n so ´lida (fig. 2A), de 40 35 cm (fig. 2B), dependiente de ce ´rvix (fig. 2C), que engloba resto de u ´tero y anexos, la cual se extirpa en completamente (fig. 2B), pesando 14 kg, con un sangrado operatorio de aproximadamente 100 ml, y un tiempo operatorio de 150 min. La evolucio ´n posquiru ´rgica es adecuada y sin complicaciones (fig. 2D). El reporte de patologı´a es de leiomioma cervical usual (fig. 3 A y B), confirmado por inmunohistoquı´mica (fig. 3C y D).
´n Discusio Los leiomiomas cervicales ocurren ma ´s frecuentemente en nulı´paras3, como en el caso de nuestra paciente, y son
categorizados3 en 2 tipos de acuerdo a la localizacio ´n; como subserosos (denominados como tipo extracervical) y de localizacio ´n dentro del ce ´rvix (tipo intracervical). Muy probablemente nuestro caso consistio ´ en un mioma de localizacio ´n subserosa o extracervical, la porcio ´n inferior del ce ´rvix se observo ´ parcialmente respetada (fig. 2B y C). La miomectomı´a es difı´cil y complicada por el taman ˜o del mioma o por una localizacio ´n intracervical profunda, lo que incrementa el riesgo de sangrado durante la cirugı´a. Adema ´s es te ´cnicamente muy demandante ya que se debe tener mucha precaucio ´n para no dan ˜ar las estructuras pe ´lvicas adyacentes como vejiga, recto y ureteros. Todas las pacientes con miomas cervicales grandes reciben GnRH por 3-4 meses antes de la cirugı´a6 buscando lograr la disminucio ´n del taman ˜o de la lesio ´n. En nuestra paciente, debido al diagno ´stico probable de una lesio ´n maligna, no se penso ´ en intentar un tratamiento preoperatorio. Se han intentado tratamientos sustitutos de la cirugı´a para leiomiomas cervicales (como «UAE») con no muy buenos resultados. Matsuoka reporto ´ el tratamiento de 16 casos mediante abordaje laparosco ´pico3, poco probable en nuestro caso; el tiempo operatorio promedio reportado con el abordaje laparosco ´pico es de alrededor de 100 minutos y la pe ´rdida hema ´tica de aproximadamente 100 ml. En nuestro
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009
+ Models
POG-662; No of Pages 4
´ .T. Jaimes-Torres et al. A
4
Figura 3 A. Microfotografı´a 10 X, tincio ´n H&E, que muestra hallazgos habituales de leiomioma, con cordones ordenados y fuertemente empacados de ce ´lulas fusiformes. B. Microfotografı´a a mayor aumento (40 X), tincio ´n H&E. C. Inmunohistoquı´mica; tincio ´n con actina mu ´n con desmina. ´sculo especı´fico. D. Inmunohistoquı´mica; tincio
caso los tiempos y el sangrado operatorios fueron muy similares. A pesar de la rareza de este comportamiento, debemos tener presente una lesio ´n miomatosa cervical en el diagno ´stico diferencial de masas abdominope ´lvicas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Referencias ´ticas Responsabilidades e ´n de personas y animales. Los autores declaran Proteccio que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas e ´ticas del comite ´ de experimentacio ´n humana responsable y de acuerdo con la Asociacio ´n Me ´dica Mundial y la Declaracio ´n de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacio ´n de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artı´culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
1. Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril. 1992;58:1—15. 2. Vandana S, Mamta G. A giant sized cervical fibroid: Resembling En Caul Birth. Indian J Basic Appl Med Res. 2013;2:1103—5. 3. Matsuoka S, Kikuchi I, Kitade M, Kumakiri J, Kuroda K, Tokita S, et al. Strategy for laparoscopic cervical myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17:301—5. 4. Basnet N, Banerjee B, Badani U, Tiwari A, Raina A, Pokharel H, et al. An unusual presentation of huge cervical fibroid. Kathmandu Univ Med J. 2005;3:173—4. 5. Suneja A, Taneja A, Guleria K, Yadav P, Aggarwal N. Incarcerated procidentia due to cervical fibroid: An unusual presentation. Aust NZ J Obstet Gynaecol. 2003;43:252—3. 6. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vicentini S, Stellato G, Crosignani PG. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment before abdominal myomectomy: A controlled trial. Fertil Steril. 2003;79:1390—5.
´T, et al. Leiomioma cervical gigante que semeja un ca Co ´mo citar este artı´culo: Jaimes-Torres A ´ncer ova ´rico avanzado. Prog Obstet Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.08.009