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L’empathie dans la relation de soin, ressort ou écueil ?
Éducation thérapeutique
S. Tisseron Psychiatre, psychanalyste, docteur en psychologie HDR (Université Paris Ouest Nanterre), Maison de Solenn, Paris.
L’empathie dans la relation de soin, ressort ou écueil ? Empathy in the healthcare relationship: Motivation or pitfall?
Résumé L’empathie dans sa forme complète implique trois étages : l’identification (pouvoir se mettre à la place de l’autre), la reconnaissance (accepter que l’autre se mette à notre place) et l’intersubjectivité par laquelle on reconnaît à autrui la capacité de nous informer sur nous-même. Son principal ennemi est le désir d’emprise. Et ce risque est d’autant plus grand que les soignants sont soumis à une surexcitation empathique dans laquelle la détresse des patients peut finir par leur paraître si intense et si insupportable qu’elle génère chez eux un retrait émotionnel destiné à se protéger.
Mots-clés : Empathie – fatigue – emprise – soins. Summary Empathy in its complete form implies three levels: identification (being able to put yourself in place of the other), recognition (to accept than the other put himself in your place) and intersubjectivity by which we recognized to another people the ability to inform us on yourself. Its main enemy is the domination desire. This risk is as much as greater than healthcare providers are subjects to an emphatic overexcitement in which patients’ distress might appear so intense and so insupportable that its generate an emotional pull-back to protect themselves.
Key-words: Empathy – fatigue – domination – healthcare.
Introduction
Correspondance : Serge Tisseron 11, rue Titon 75011 Paris [email protected] blog : www.squiggle.be/tisseron © 2011 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Le concept d’empathie a été proposé par Theodor Lipps, au début du XIXe siècle [1]. Son intérêt est actuellement relancé par de nombreuses découvertes, recouvrant quatre domaines : – la neurologie [2] ; – les sciences cognitives [3] ; – le développement du bébé, avec la mise en évidence du rôle de l’imitation dans son développement (imitation motrice, imitation émotionnelle, attention conjointe, imitation verbale) [4] ; – l’éthologie [5].
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2011 - Vol. 5 - N°5
Pourtant, ce concept n’est pas dénué d’ambiguïtés. Commençons par le définir.
Les trois étages de l’empathie L’empathie n’est ni la sympathie, ni la compassion, ni l’identification. • Dans la sympathie, l’on partage, en effet, non seulement les mêmes émotions, mais également les valeurs, les objectifs et les idéaux de l’autre. C’est ce que signifie le mot « sympathisant ».
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Éducation thérapeutique
• La compassion, quant à elle, met l’accent sur la souffrance. Elle est inséparable de l’idée d’une victime et du fait de prendre sa défense contre une force hostile, voire une agression humaine. Son principal danger est qu’elle fait peu de place à la réciprocité et s’accompagne même, parfois, d’un sentiment de supériorité. • Quant à l’identification, elle n’est que le premier degré de l’empathie, qui en comporte trois. L’empathie peut, en effet, être représentée sous la forme d’une pyramide constituée de trois étages superposés, correspondant à des relations de plus en plus riches, partagées avec un nombre de plus en plus réduit de gens (figure 1) [6].
Relation intersubjective J’accepte que l’autre m’informe sur ce que je suis et me révèle à moi-même
Empathie extimisante
Empathie réciproque (éthique) Reconnaissance J’accepte que l’autre se mette à ma place
Identification Je me mets à la place de l’autre
que l’autre que l’autre que l’autre s’estime aime et soit aimé ait les mêmes comme moi comme moi droits que moi
Empathie directe (bases neurologiques et expérimentales) cognitive - à partir de 4 ans et demi se représenter ce que l’autre se représente
émotionnelle - dès la naissance ressentir ce que l’autre ressent
Figure 1 : Les trois étages de l’empathie [6].
L’identification Elle consiste à comprendre le point de vue de l’autre (c’est l’empathie cognitive), et ce qu’il ressent (c’est l’empathie émotionnelle). « S’identifier » ne signifie pas que l’on se mette totalement à la place de l’autre, mais qu’une résonance s’établit entre ce que l’autre éprouve et pense, et ce que l’on éprouve et pense soi-même. L’identification ne nécessite pas de reconnaître à l’autre la qualité d’être humain. On peut s’identifier à un héros de dessin animé ou de roman, que l’on ne fait qu’imaginer. On peut s’identifier à quelqu’un sans le regarder, et sans même qu’il s’en aperçoive. Je peux, par exemple, me mettre à la place du serveur qui m’apporte mon repas au restaurant, et lui donner un pourboire parce que je pense que, à sa place, cela m’apparaîtrait normal, sans pour autant le regarder, ni rien lui manifester. La première marche de l’empathie est unilatérale.
Cette reconnaissance mutuelle a trois facettes : – reconnaître à l’autre la possibilité de s’estimer lui-même comme je le fais pour moi (composante du narcissisme) ; – lui reconnaître la possibilité d’aimer et d’être aimé (composante des relations d’objet) ; – lui reconnaître la qualité de sujet du droit (composante de la relation au groupe). Cette acceptation de la réciprocité peut, évidemment, mobiliser d’importantes angoisses liées aux premières années de la vie : angoisses d’intrusion, de manipulation et de contrôle par autrui. En outre, l’empathie est menacée par le désir d’emprise. Ces deux raisons peuvent nous amener à retirer certains de nos semblables du bénéfice de notre empathie. Seul subsiste alors, avec eux, le fait que nous puissions nous identifier à eux, éventuellement pour les manipuler.
La reconnaissance mutuelle
L’empathie « extimisante », ou intersubjectivité
Elle fonde la réciprocité. Non seulement je m’identifie à l’autre, mais je lui accorde le droit de s’identifier à moi, autrement dit de se mettre à ma place et, ainsi, d’avoir accès à ma réalité psychique, de comprendre ce que je comprends, et de ressentir ce que je ressens. Elle concerne la qualité émotionnelle de la relation. Nous percevons les autres hommes comme pourvus de sensibilité, au même titre que nous, et non pas comme de simples choses.
Elle consiste à reconnaître à l’autre la possibilité de m’éclairer sur des parties de moimême que j’ignore. C’est, bien entendu, le cas de celui qui consulte un thérapeute, mais c’est, heureusement, une situation que l’on peut rencontrer dans une relation amicale ou amoureuse. Alors les barrières tombent… C’est ce que je nomme l’« empathie extimisante », pour la rapprocher de la notion d’extimité [7]. Celle-ci, rappelonsle, consiste à proposer à un public plus
ou moins large certains fragments de soi, jusqu’alors protégés du regard d’autrui (et donc gardés intimes), pour en faire reconnaître la valeur et les valider. Ce désir de validation par le regard d’autrui trouve son origine au début de la vie, lorsque le bébé cherche une approbation de lui-même dans les yeux de sa mère. Il nous accompagne ensuite tout au long de la vie, et il trouve aujourd’hui, dans les nouvelles technologies, un support privilégié d’expression et de mise en scène [8]. Dans tous les cas, il suppose que je reconnaisse à autrui le pouvoir de m’informer utilement sur des aspects de moi-même encore inconnus de moi. Il ne s’agit plus seulement de s’identifier à l’autre, ni même de reconnaître à l’autre la capacité de s’identifier à soi en acceptant de lui ouvrir ses territoires intérieurs, mais de se découvrir à travers lui différent de ce que l’on croyait être et de se laisser transformer par cette découverte.
Les menaces sur l’empathie Le principal ennemi de l’empathie est le désir d’emprise [6]. L’emprise exclut toute possibilité de réciprocité, alors que l’empathie complète se définit, justement, par la réciprocité. Mais, l’être humain est condamné à osciller sans cesse de l’une à l’autre, parce que le désir d’empathie et le désir d’emprise se constituent en même temps dans la petite enfance.
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2011 - Vol. 5 - N°5
L’empathie dans la relation de soin, ressort ou écueil ?
L’histoire personnelle de chacun La capacité d’empathie est d’abord liée à l’histoire personnelle de chacun et à ses aléas. Seules les personnes capables de faire confiance à autrui et de s’imaginer changer sont capables d’empathie dans sa forme complète. Pour cela, il faut avoir vécu pleinement la phase de toute puissance de la petite enfance, et y avoir ensuite renoncé. Un échec dans l’un ou l’autre de ces moments menace la capacité d’empathie. Le désir de toute puissance jamais assouvi, ou jamais abandonné, se reporte en effet, à l’âge adulte, sur l’environnement. La capacité de se mettre à la place de l’autre et de comprendre son monde intérieur – qui constitue le premier étage de l’empathie – est alors mise au service du désir d’emprise et de la manipulation. C’est pourquoi, le fait qu’un enfant bascule plutôt du côté de l’empathie ou plutôt du côté de l’emprise est d’abord lié à la possibilité qu’il a eue de vivre l’illusion de toute puissance et d’y renoncer, en limitant notamment ce désir à son territoire d’intimité. Si le jeune enfant se voit reconnaître très tôt son intimité et ses goûts, il aura moins l’angoisse d’être manipulé. À l’inverse, plus il est victime de tentatives de contrôle de la part de son entourage, et plus il risque de développer plus tard l’angoisse d’être manipulé, ainsi que le désir de manipuler autrui pour s’en protéger [9]. C’est, à la limite, l’adulte qui se méfie de tout le monde parce qu’il craindra que tout le monde ne veuille le contrôler, comme il a craint que sa mère le fasse. Nous avons là un système qui permet d’expliquer pourquoi l’être humain est doué d’une extraordinaire capacité d’empathie et, en même temps, capable de se comporter sans aucune empathie. C’est quand il craint, à tort ou à raison, d’être manipulé.
L’organisation sociale L’histoire de chacun entre en résonance avec l’organisation sociale. Tout ce qui accroît l’insécurité favorise alors la tendance à réduire sa capacité d’empathie à ceux qui sont le plus proche de nous ou paraissent le plus nous ressembler. C’est pourquoi, il faut veiller à éviter tout ce qui nous amène à considérer nos semblables comme des gens qui n’auraient pas de point commun avec nous. En ce
sens, les procédures d’évaluations sont extrêmement préoccupantes. Dès que l’on évalue quelqu’un, l’on est dans le camp des évaluateurs, tandis que l’autre est dans le camp des évalués, ce qui ruine l’empathie. La conjonction d’une insécurité psychologique enracinée dans la psyché de certains individus, avec un pouvoir, politique et social, qui joue sur elle pour pointer un adversaire, est une menace pour les libertés.
Parallèlement, toute une culture médicale a encouragé à voir chez les malades des manipulateurs, voire des « pervers manipulateurs ». Cela a commencé avec la théorie de la simulation, puis a continué avec le « pithiatisme », la mythomanie et l’hystérie, la psychopathie et la paranoïa, tandis que les patients atteints d’une maladie grave et qui se plaignaient de souffrir étaient accusés de vouloir se « shooter » avec des opiacés ou avec des morphino-mimétiques.
La surexcitation empathique Parallèlement à ces facteurs généraux, l’empathie des soignants est menacée par le fait d’être trop, et trop souvent, sollicitée. Dans un premier temps, bien sûr, le débordement émotionnel les guette. Mais, très vite, vient la tentation du retrait pour se protéger. En effet, l’empathie n’a pas qu’une dimension affective qui consiste à nous rendre sensible à la souffrance d’autrui. Elle a également une dimension cognitive, qui consiste à comprendre comment l’expérience différente du monde peut organiser différemment le monde intérieur de l’autre, et une dimension comportementale, qui consiste à pouvoir agir pour transformer la situation. Or, ces deux dimensions de l’empathie ne sont pas toujours possibles dans la relation de soin. La souffrance et le désarroi de certains patients semblent incompréhensibles, tandis que pour d’autres patients, la compréhension que l’on a de leur souffrance ou de leur colère est sans effet pour l’apaiser. En conséquence, la proximité avec les malades peut finir par épuiser l’affectivité du soignant, émousser son empathie et aboutir à une forme de retrait émotionnel. C’est pourquoi, historiquement, les institutions de soins – et, de façon générale, toutes les institutions, scolaires, éducatives, etc. – se sont toujours préoccupées d’établir des barrières à l’empathie, que les intervenants pourraient éprouver visà-vis des usagers. Dans le domaine du soin, cela a notamment consisté dans le refus de reconnaître aux malades les mêmes droits qu’aux soignants. Une tendance qui a même abouti, au XXe siècle, à refuser à certaines personnes, malades ou handicapées, le droit à la vie, et à pratiquer vis-à-vis d’eux l’euthanasie.
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Le danger des formations réactionnelles Aujourd’hui, la situation a changé. L’obligation de respecter les patients et de les traiter avec humanité est inscrite dans les « codes de bonne conduite » du personnel soignant. Pourtant, les patients font toujours peser autant de menaces sur la vie psychique des soignants, et ceux-ci éprouvent toujours des émotions négatives à leur égard [10]. Mais, comme ces émotions entraînent aussitôt de la culpabilité, elles sont rarement éprouvées comme telles. Du coup, elles se manifestent plutôt par des formations réactionnelles qui tentent de s’y opposer. Le problème est que ces formations réactionnelles ne sont positives qu’à court terme, en bloquant les réactions négatives visà-vis des patients et en soulageant la culpabilité des soignants. À long terme, elles s’avèrent problématiques en bloquant, en effet, les possibilités adaptatives des soignants, et donc, leur résilience [8]. Quelles sont ces émotions ressenties envers les patients, et vécues dans la culpabilité et la honte par les soignants ? Elles sont au nombre de trois : – se sentir supérieur à certains d’entre eux ; – ressentir, parfois, de la haine à leur égard ; – s’angoisser de vivre, un jour, un état de dépendance semblable au leur. Chacune de ces émotions négatives risque de susciter la mise en place d’une formation réactionnelle. Celles-ci sont donc également au nombre de trois : – le sentiment de supériorité est travesti en pitié et en compassion ; – le sentiment de haine est travesti en désir de guérir et de sauver à tout prix ;
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– enfin, l’angoisse d’être un jour, soi-même, dépendant, pousse à faire de la personne handicapée un héros, avec le risque de la vivre encore plus comme étrangère à nous et à nos préoccupations. Le problème est que ces trois formations réactionnelles enferment les soignants dans des postures rigides, qui réduisent leur plasticité psychique, et donc leur capacité d’adaptation. Ils ont l’impression de ne jamais en faire assez, et pour cause ! Ce n’est plus sur la réalité des besoins des malades qu’ils règlent leur attitude, mais sur une culpabilité d’autant plus insatiable qu’elle n’est jamais reconnue comme telle. Ces défenses s’avèrent donc coûteuses à terme, en provoquant une baisse de motivation, voire une dépression d’épuisement. Alors, redisons-le : afin de favoriser l’appropriation subjective de leurs expériences par les soignants, il faut accepter les pensées qui font honte, comme des composantes normales de l’attitude de soin [10]. Ces pensées sont même bon signe, car elles prouvent que les soignants ne confondent pas la prescription nécessaire des bonnes conduites avec ce qui serait une prescription des « bonnes émotions » ! Le règlement dit ce qu’il faut faire, mais pas ce qu’il faut penser, et encore moins ce qu’il faut ressentir. La vie intérieure de chacun relève de sa liberté.
Développer l’empathie Comment poser les bases d’une lutte efficace contre tous ces dangers ? • D’abord, pour lutter contre le sentiment de supériorité et la pitié qui le masque, le seul moyen est de valoriser la différence : personne n’est « plus » ou « moins », chacun est « différent ». Il faut également accepter la maladie comme une composante normale de la vie. Mais cela suppose d’assumer notre vulnérabilité et de renoncer à tout idéal de perfection. • Ensuite, afin de lutter contre le sentiment de haine travesti en désir de
Conclusion Nous voyons qu’au-delà de l’empathie, deux révolutions sont en train de s’opérer. • La première révolution concerne le fait qu’une autre force guide l’être humain que le désir de conquérir et de jouir : c’est celui de venir en aide à son prochain, et d’établir avec lui une relation de confiance qui le sécurise et l’enrichit. • La seconde révolution concerne la place du corps comme support de relation, et plus encore de symbolisation psychique : c’est parce que nous avons des gestes, des attitudes et des mimiques que nous pouvons avoir des émotions, et c’est parce que nous avons des émotions que nous pouvons penser.
guérir et de sauver à tout prix, il nous faut reconnaître notre ambivalence visà-vis des malades. Nous éprouvons de l’empathie pour eux, certes, mais aussi parfois de la haine… L’un n’empêche pas l’autre. • Enfin, pour lutter contre l’angoisse de la dépendance et le danger d’une héroïsation de la personne malade ou handicapée, il nous faut accepter de reconnaître que la maturité n’est pas d’être indépendant, mais « d’être dépendant de ceux qui nous font du bien », comme le disait fort justement Michael Balint, ou plutôt d’être interdépendants. Bref, il nous faut renoncer à l’indépendance comme valeur absolue. Afin de lever tous ces obstacles, il faut évidemment un espace de parole et d’échange institutionnalisé. Mais il est tout autant nécessaire de créer des espaces dans lesquels les soignants et les soignés aient des activités partagées, dans lesquelles puissent se créer des relations de réciprocité. Par exemple, dans le service de diabétologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, il existe une activité théâtre dans laquelle des malades hospitalisés sont invités, à tour de rôle, à écrire une courte scène de théâtre que des acteurs professionnels jouent devant les soignants. Le malade est à la fois l’écrivain de ce texte et son metteur en scène, aidé par un professionnel. C’est le « théâtre du vécu ». Les soignants apprennent à voir le fonctionnement du service avec d’autres yeux, à travers l’image qu’en donnent les soi-
gnés. En même temps, la possibilité pour les soignants d’échanger des émotions et des images à l’occasion de ces représentations renforce leur lien d’empathie entre eux. L’isolement des soignés est rompu. Ainsi, la capacité d’empathie des soignés entre eux et des soignants entre eux se trouve-t-elle renforcée, en même temps que la capacité d’empathie des soignants et des soignés entre eux. Déclaration d’intérêt L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Références [1] Lipps T. Aesthetik. Psychologie des Schönen und der Kunst. Hamburg & Leipzig: Voss, 1903. [2] Rizzolatti G. Les neurones miroirs, avec la collaboration de C. Sinigaglia. Traduit de l’italien par M. Raiola. Paris : Odile Jacob, 2008. [3] Berthoz A, Jorland G. L’empathie. Paris : Odile Jacob, 2004. [4] Stern D. Le Monde interpersonnel du nourrisson. Paris : Presses Universitaires de France, 1985. Réédition, 1989. [5] De Waal F. L’âge de l’empathie. Leçons de la nature pour une société solidaire. Paris : Les liens qui libèrent, 2010 : 105. [6] Tisseron S. L’empathie, au cœur du jeu social. Paris : Albin Michel, 2010. [7] Tisseron S. L’intimité surexposée. Paris : Ramsay, 2001. Réédition, Paris : Hachette Littérature, 2002. [8] Tisseron S. La résilience. Collection Que sais-je. Paris : Presses Universitaires de France, 2008. [9] Georgieff N. Intérêts de la notion de « théorie de l’esprit » pour la psychopathologie. La psychiatrie de l’enfant 2005;48:341-71. [10] Tisseron S. La honte, psychanalyse d’un lien social. Paris : Dunod, 1992.
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S. Tisseron Psychiatre, psychanalyste, docteur en psychologie HDR (Université Paris Ouest Nanterre), Maison de Solenn, Paris.
L’empathie dans la relation de soin, ressort ou écueil ? Empathy in the healthcare relationship: Motivation or pitfall?
Résumé L’empathie dans sa forme complète implique trois étages : l’identification (pouvoir se mettre à la place de l’autre), la reconnaissance (accepter que l’autre se mette à notre place) et l’intersubjectivité par laquelle on reconnaît à autrui la capacité de nous informer sur nous-même. Son principal ennemi est le désir d’emprise. Et ce risque est d’autant plus grand que les soignants sont soumis à une surexcitation empathique dans laquelle la détresse des patients peut finir par leur paraître si intense et si insupportable qu’elle génère chez eux un retrait émotionnel destiné à se protéger.
Mots-clés : Empathie – fatigue – emprise – soins. Summary Empathy in its complete form implies three levels: identification (being able to put yourself in place of the other), recognition (to accept than the other put himself in your place) and intersubjectivity by which we recognized to another people the ability to inform us on yourself. Its main enemy is the domination desire. This risk is as much as greater than healthcare providers are subjects to an emphatic overexcitement in which patients’ distress might appear so intense and so insupportable that its generate an emotional pull-back to protect themselves.
Key-words: Empathy – fatigue – domination – healthcare.
Introduction
Correspondance : Serge Tisseron 11, rue Titon 75011 Paris [email protected] blog : www.squiggle.be/tisseron © 2011 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Le concept d’empathie a été proposé par Theodor Lipps, au début du XIXe siècle [1]. Son intérêt est actuellement relancé par de nombreuses découvertes, recouvrant quatre domaines : – la neurologie [2] ; – les sciences cognitives [3] ; – le développement du bébé, avec la mise en évidence du rôle de l’imitation dans son développement (imitation motrice, imitation émotionnelle, attention conjointe, imitation verbale) [4] ; – l’éthologie [5].
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Pourtant, ce concept n’est pas dénué d’ambiguïtés. Commençons par le définir.
Les trois étages de l’empathie L’empathie n’est ni la sympathie, ni la compassion, ni l’identification. • Dans la sympathie, l’on partage, en effet, non seulement les mêmes émotions, mais également les valeurs, les objectifs et les idéaux de l’autre. C’est ce que signifie le mot « sympathisant ».
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Éducation thérapeutique
• La compassion, quant à elle, met l’accent sur la souffrance. Elle est inséparable de l’idée d’une victime et du fait de prendre sa défense contre une force hostile, voire une agression humaine. Son principal danger est qu’elle fait peu de place à la réciprocité et s’accompagne même, parfois, d’un sentiment de supériorité. • Quant à l’identification, elle n’est que le premier degré de l’empathie, qui en comporte trois. L’empathie peut, en effet, être représentée sous la forme d’une pyramide constituée de trois étages superposés, correspondant à des relations de plus en plus riches, partagées avec un nombre de plus en plus réduit de gens (figure 1) [6].
Relation intersubjective J’accepte que l’autre m’informe sur ce que je suis et me révèle à moi-même
Empathie extimisante
Empathie réciproque (éthique) Reconnaissance J’accepte que l’autre se mette à ma place
Identification Je me mets à la place de l’autre
que l’autre que l’autre que l’autre s’estime aime et soit aimé ait les mêmes comme moi comme moi droits que moi
Empathie directe (bases neurologiques et expérimentales) cognitive - à partir de 4 ans et demi se représenter ce que l’autre se représente
émotionnelle - dès la naissance ressentir ce que l’autre ressent
Figure 1 : Les trois étages de l’empathie [6].
L’identification Elle consiste à comprendre le point de vue de l’autre (c’est l’empathie cognitive), et ce qu’il ressent (c’est l’empathie émotionnelle). « S’identifier » ne signifie pas que l’on se mette totalement à la place de l’autre, mais qu’une résonance s’établit entre ce que l’autre éprouve et pense, et ce que l’on éprouve et pense soi-même. L’identification ne nécessite pas de reconnaître à l’autre la qualité d’être humain. On peut s’identifier à un héros de dessin animé ou de roman, que l’on ne fait qu’imaginer. On peut s’identifier à quelqu’un sans le regarder, et sans même qu’il s’en aperçoive. Je peux, par exemple, me mettre à la place du serveur qui m’apporte mon repas au restaurant, et lui donner un pourboire parce que je pense que, à sa place, cela m’apparaîtrait normal, sans pour autant le regarder, ni rien lui manifester. La première marche de l’empathie est unilatérale.
Cette reconnaissance mutuelle a trois facettes : – reconnaître à l’autre la possibilité de s’estimer lui-même comme je le fais pour moi (composante du narcissisme) ; – lui reconnaître la possibilité d’aimer et d’être aimé (composante des relations d’objet) ; – lui reconnaître la qualité de sujet du droit (composante de la relation au groupe). Cette acceptation de la réciprocité peut, évidemment, mobiliser d’importantes angoisses liées aux premières années de la vie : angoisses d’intrusion, de manipulation et de contrôle par autrui. En outre, l’empathie est menacée par le désir d’emprise. Ces deux raisons peuvent nous amener à retirer certains de nos semblables du bénéfice de notre empathie. Seul subsiste alors, avec eux, le fait que nous puissions nous identifier à eux, éventuellement pour les manipuler.
La reconnaissance mutuelle
L’empathie « extimisante », ou intersubjectivité
Elle fonde la réciprocité. Non seulement je m’identifie à l’autre, mais je lui accorde le droit de s’identifier à moi, autrement dit de se mettre à ma place et, ainsi, d’avoir accès à ma réalité psychique, de comprendre ce que je comprends, et de ressentir ce que je ressens. Elle concerne la qualité émotionnelle de la relation. Nous percevons les autres hommes comme pourvus de sensibilité, au même titre que nous, et non pas comme de simples choses.
Elle consiste à reconnaître à l’autre la possibilité de m’éclairer sur des parties de moimême que j’ignore. C’est, bien entendu, le cas de celui qui consulte un thérapeute, mais c’est, heureusement, une situation que l’on peut rencontrer dans une relation amicale ou amoureuse. Alors les barrières tombent… C’est ce que je nomme l’« empathie extimisante », pour la rapprocher de la notion d’extimité [7]. Celle-ci, rappelonsle, consiste à proposer à un public plus
ou moins large certains fragments de soi, jusqu’alors protégés du regard d’autrui (et donc gardés intimes), pour en faire reconnaître la valeur et les valider. Ce désir de validation par le regard d’autrui trouve son origine au début de la vie, lorsque le bébé cherche une approbation de lui-même dans les yeux de sa mère. Il nous accompagne ensuite tout au long de la vie, et il trouve aujourd’hui, dans les nouvelles technologies, un support privilégié d’expression et de mise en scène [8]. Dans tous les cas, il suppose que je reconnaisse à autrui le pouvoir de m’informer utilement sur des aspects de moi-même encore inconnus de moi. Il ne s’agit plus seulement de s’identifier à l’autre, ni même de reconnaître à l’autre la capacité de s’identifier à soi en acceptant de lui ouvrir ses territoires intérieurs, mais de se découvrir à travers lui différent de ce que l’on croyait être et de se laisser transformer par cette découverte.
Les menaces sur l’empathie Le principal ennemi de l’empathie est le désir d’emprise [6]. L’emprise exclut toute possibilité de réciprocité, alors que l’empathie complète se définit, justement, par la réciprocité. Mais, l’être humain est condamné à osciller sans cesse de l’une à l’autre, parce que le désir d’empathie et le désir d’emprise se constituent en même temps dans la petite enfance.
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2011 - Vol. 5 - N°5
L’empathie dans la relation de soin, ressort ou écueil ?
L’histoire personnelle de chacun La capacité d’empathie est d’abord liée à l’histoire personnelle de chacun et à ses aléas. Seules les personnes capables de faire confiance à autrui et de s’imaginer changer sont capables d’empathie dans sa forme complète. Pour cela, il faut avoir vécu pleinement la phase de toute puissance de la petite enfance, et y avoir ensuite renoncé. Un échec dans l’un ou l’autre de ces moments menace la capacité d’empathie. Le désir de toute puissance jamais assouvi, ou jamais abandonné, se reporte en effet, à l’âge adulte, sur l’environnement. La capacité de se mettre à la place de l’autre et de comprendre son monde intérieur – qui constitue le premier étage de l’empathie – est alors mise au service du désir d’emprise et de la manipulation. C’est pourquoi, le fait qu’un enfant bascule plutôt du côté de l’empathie ou plutôt du côté de l’emprise est d’abord lié à la possibilité qu’il a eue de vivre l’illusion de toute puissance et d’y renoncer, en limitant notamment ce désir à son territoire d’intimité. Si le jeune enfant se voit reconnaître très tôt son intimité et ses goûts, il aura moins l’angoisse d’être manipulé. À l’inverse, plus il est victime de tentatives de contrôle de la part de son entourage, et plus il risque de développer plus tard l’angoisse d’être manipulé, ainsi que le désir de manipuler autrui pour s’en protéger [9]. C’est, à la limite, l’adulte qui se méfie de tout le monde parce qu’il craindra que tout le monde ne veuille le contrôler, comme il a craint que sa mère le fasse. Nous avons là un système qui permet d’expliquer pourquoi l’être humain est doué d’une extraordinaire capacité d’empathie et, en même temps, capable de se comporter sans aucune empathie. C’est quand il craint, à tort ou à raison, d’être manipulé.
L’organisation sociale L’histoire de chacun entre en résonance avec l’organisation sociale. Tout ce qui accroît l’insécurité favorise alors la tendance à réduire sa capacité d’empathie à ceux qui sont le plus proche de nous ou paraissent le plus nous ressembler. C’est pourquoi, il faut veiller à éviter tout ce qui nous amène à considérer nos semblables comme des gens qui n’auraient pas de point commun avec nous. En ce
sens, les procédures d’évaluations sont extrêmement préoccupantes. Dès que l’on évalue quelqu’un, l’on est dans le camp des évaluateurs, tandis que l’autre est dans le camp des évalués, ce qui ruine l’empathie. La conjonction d’une insécurité psychologique enracinée dans la psyché de certains individus, avec un pouvoir, politique et social, qui joue sur elle pour pointer un adversaire, est une menace pour les libertés.
Parallèlement, toute une culture médicale a encouragé à voir chez les malades des manipulateurs, voire des « pervers manipulateurs ». Cela a commencé avec la théorie de la simulation, puis a continué avec le « pithiatisme », la mythomanie et l’hystérie, la psychopathie et la paranoïa, tandis que les patients atteints d’une maladie grave et qui se plaignaient de souffrir étaient accusés de vouloir se « shooter » avec des opiacés ou avec des morphino-mimétiques.
La surexcitation empathique Parallèlement à ces facteurs généraux, l’empathie des soignants est menacée par le fait d’être trop, et trop souvent, sollicitée. Dans un premier temps, bien sûr, le débordement émotionnel les guette. Mais, très vite, vient la tentation du retrait pour se protéger. En effet, l’empathie n’a pas qu’une dimension affective qui consiste à nous rendre sensible à la souffrance d’autrui. Elle a également une dimension cognitive, qui consiste à comprendre comment l’expérience différente du monde peut organiser différemment le monde intérieur de l’autre, et une dimension comportementale, qui consiste à pouvoir agir pour transformer la situation. Or, ces deux dimensions de l’empathie ne sont pas toujours possibles dans la relation de soin. La souffrance et le désarroi de certains patients semblent incompréhensibles, tandis que pour d’autres patients, la compréhension que l’on a de leur souffrance ou de leur colère est sans effet pour l’apaiser. En conséquence, la proximité avec les malades peut finir par épuiser l’affectivité du soignant, émousser son empathie et aboutir à une forme de retrait émotionnel. C’est pourquoi, historiquement, les institutions de soins – et, de façon générale, toutes les institutions, scolaires, éducatives, etc. – se sont toujours préoccupées d’établir des barrières à l’empathie, que les intervenants pourraient éprouver visà-vis des usagers. Dans le domaine du soin, cela a notamment consisté dans le refus de reconnaître aux malades les mêmes droits qu’aux soignants. Une tendance qui a même abouti, au XXe siècle, à refuser à certaines personnes, malades ou handicapées, le droit à la vie, et à pratiquer vis-à-vis d’eux l’euthanasie.
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2011 - Vol. 5 - N°5
Le danger des formations réactionnelles Aujourd’hui, la situation a changé. L’obligation de respecter les patients et de les traiter avec humanité est inscrite dans les « codes de bonne conduite » du personnel soignant. Pourtant, les patients font toujours peser autant de menaces sur la vie psychique des soignants, et ceux-ci éprouvent toujours des émotions négatives à leur égard [10]. Mais, comme ces émotions entraînent aussitôt de la culpabilité, elles sont rarement éprouvées comme telles. Du coup, elles se manifestent plutôt par des formations réactionnelles qui tentent de s’y opposer. Le problème est que ces formations réactionnelles ne sont positives qu’à court terme, en bloquant les réactions négatives visà-vis des patients et en soulageant la culpabilité des soignants. À long terme, elles s’avèrent problématiques en bloquant, en effet, les possibilités adaptatives des soignants, et donc, leur résilience [8]. Quelles sont ces émotions ressenties envers les patients, et vécues dans la culpabilité et la honte par les soignants ? Elles sont au nombre de trois : – se sentir supérieur à certains d’entre eux ; – ressentir, parfois, de la haine à leur égard ; – s’angoisser de vivre, un jour, un état de dépendance semblable au leur. Chacune de ces émotions négatives risque de susciter la mise en place d’une formation réactionnelle. Celles-ci sont donc également au nombre de trois : – le sentiment de supériorité est travesti en pitié et en compassion ; – le sentiment de haine est travesti en désir de guérir et de sauver à tout prix ;
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Éducation thérapeutique
– enfin, l’angoisse d’être un jour, soi-même, dépendant, pousse à faire de la personne handicapée un héros, avec le risque de la vivre encore plus comme étrangère à nous et à nos préoccupations. Le problème est que ces trois formations réactionnelles enferment les soignants dans des postures rigides, qui réduisent leur plasticité psychique, et donc leur capacité d’adaptation. Ils ont l’impression de ne jamais en faire assez, et pour cause ! Ce n’est plus sur la réalité des besoins des malades qu’ils règlent leur attitude, mais sur une culpabilité d’autant plus insatiable qu’elle n’est jamais reconnue comme telle. Ces défenses s’avèrent donc coûteuses à terme, en provoquant une baisse de motivation, voire une dépression d’épuisement. Alors, redisons-le : afin de favoriser l’appropriation subjective de leurs expériences par les soignants, il faut accepter les pensées qui font honte, comme des composantes normales de l’attitude de soin [10]. Ces pensées sont même bon signe, car elles prouvent que les soignants ne confondent pas la prescription nécessaire des bonnes conduites avec ce qui serait une prescription des « bonnes émotions » ! Le règlement dit ce qu’il faut faire, mais pas ce qu’il faut penser, et encore moins ce qu’il faut ressentir. La vie intérieure de chacun relève de sa liberté.
Développer l’empathie Comment poser les bases d’une lutte efficace contre tous ces dangers ? • D’abord, pour lutter contre le sentiment de supériorité et la pitié qui le masque, le seul moyen est de valoriser la différence : personne n’est « plus » ou « moins », chacun est « différent ». Il faut également accepter la maladie comme une composante normale de la vie. Mais cela suppose d’assumer notre vulnérabilité et de renoncer à tout idéal de perfection. • Ensuite, afin de lutter contre le sentiment de haine travesti en désir de
Conclusion Nous voyons qu’au-delà de l’empathie, deux révolutions sont en train de s’opérer. • La première révolution concerne le fait qu’une autre force guide l’être humain que le désir de conquérir et de jouir : c’est celui de venir en aide à son prochain, et d’établir avec lui une relation de confiance qui le sécurise et l’enrichit. • La seconde révolution concerne la place du corps comme support de relation, et plus encore de symbolisation psychique : c’est parce que nous avons des gestes, des attitudes et des mimiques que nous pouvons avoir des émotions, et c’est parce que nous avons des émotions que nous pouvons penser.
guérir et de sauver à tout prix, il nous faut reconnaître notre ambivalence visà-vis des malades. Nous éprouvons de l’empathie pour eux, certes, mais aussi parfois de la haine… L’un n’empêche pas l’autre. • Enfin, pour lutter contre l’angoisse de la dépendance et le danger d’une héroïsation de la personne malade ou handicapée, il nous faut accepter de reconnaître que la maturité n’est pas d’être indépendant, mais « d’être dépendant de ceux qui nous font du bien », comme le disait fort justement Michael Balint, ou plutôt d’être interdépendants. Bref, il nous faut renoncer à l’indépendance comme valeur absolue. Afin de lever tous ces obstacles, il faut évidemment un espace de parole et d’échange institutionnalisé. Mais il est tout autant nécessaire de créer des espaces dans lesquels les soignants et les soignés aient des activités partagées, dans lesquelles puissent se créer des relations de réciprocité. Par exemple, dans le service de diabétologie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, il existe une activité théâtre dans laquelle des malades hospitalisés sont invités, à tour de rôle, à écrire une courte scène de théâtre que des acteurs professionnels jouent devant les soignants. Le malade est à la fois l’écrivain de ce texte et son metteur en scène, aidé par un professionnel. C’est le « théâtre du vécu ». Les soignants apprennent à voir le fonctionnement du service avec d’autres yeux, à travers l’image qu’en donnent les soi-
gnés. En même temps, la possibilité pour les soignants d’échanger des émotions et des images à l’occasion de ces représentations renforce leur lien d’empathie entre eux. L’isolement des soignés est rompu. Ainsi, la capacité d’empathie des soignés entre eux et des soignants entre eux se trouve-t-elle renforcée, en même temps que la capacité d’empathie des soignants et des soignés entre eux. Déclaration d’intérêt L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
Références [1] Lipps T. Aesthetik. Psychologie des Schönen und der Kunst. Hamburg & Leipzig: Voss, 1903. [2] Rizzolatti G. Les neurones miroirs, avec la collaboration de C. Sinigaglia. Traduit de l’italien par M. Raiola. Paris : Odile Jacob, 2008. [3] Berthoz A, Jorland G. L’empathie. Paris : Odile Jacob, 2004. [4] Stern D. Le Monde interpersonnel du nourrisson. Paris : Presses Universitaires de France, 1985. Réédition, 1989. [5] De Waal F. L’âge de l’empathie. Leçons de la nature pour une société solidaire. Paris : Les liens qui libèrent, 2010 : 105. [6] Tisseron S. L’empathie, au cœur du jeu social. Paris : Albin Michel, 2010. [7] Tisseron S. L’intimité surexposée. Paris : Ramsay, 2001. Réédition, Paris : Hachette Littérature, 2002. [8] Tisseron S. La résilience. Collection Que sais-je. Paris : Presses Universitaires de France, 2008. [9] Georgieff N. Intérêts de la notion de « théorie de l’esprit » pour la psychopathologie. La psychiatrie de l’enfant 2005;48:341-71. [10] Tisseron S. La honte, psychanalyse d’un lien social. Paris : Dunod, 1992.
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