Lepra. Enfermedad de Hansen

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Lepra. Enfermedad de Hansen B. Flageul La enfermedad de Hansen o lepra es la segunda micobacteriosis mundial después de la tuberculosis, con una incidencia aproximada de 255.000 nuevos casos en 2007. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la lepra ya no constituye un problema de salud pública a escala mundial (menos de 1 caso por 10.000 habitantes), pero todavía persisten zonas con una elevada endemicidad. En Francia metropolitana, la enfermedad ya no existe de forma autóctona, pero regularmente se diagnostican nuevos casos procedentes de los DOM-TOM (departamentos y territorios de ultramar) o importados de otros países. Es fundamental que los dermatólogos sepan reconocer los primeros signos, esencialmente cutáneos, porque aunque la poliquimioterapia (PQT) antibacilar introducida en 1982, hoy día permite curar a los pacientes, sólo un diagnóstico precoz evita la aparición de secuelas neurotróficas que agravan notablemente el pronóstico de la enfermedad. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Lepra; Enfermedad de Hansen; Epidemiología; Poliquimioterapia

Plan ¶ Epidemiología Situación Factores de distribución Modo de diseminación y de transmisión Duración de la incubación

1 1 2 2 2

¶ Bacteriología Morfología en microscopia óptica y electrónica Metabolismo de M. leprae Genética de M. leprae Estructura química y antigénica de M. leprae Cultivo de M. leprae

2 2 2 2 3 3

¶ Inmunopatología Respuesta inmunitaria de mediación celular Mecanismos de formación del granuloma linfoepitelioide Mecanismos de citotoxicidad Fenómenos supresores Mecanismos de toxicidad nerviosa Respuesta inmunitaria humoral

3 3 3 3 3 4 4

¶ Inmunogenética

4

¶ Clínica Afección cutánea Afección neurológica Otras afecciones

4 4 6 7

¶ Formas clínicas Lepra indeterminada Lepra de Lucio-Latapi Lepra histoide Lepra nerviosa pura Lepra del niño Lepra y embarazo Lepra e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

8 8 8 8 8 8 8

Dermatología

9

¶ Pruebas complementarias Bacteriología Histopatología Inmunología

9 9 9 9

¶ Estados reactivos Reacciones de tipo 1 Reacciones de tipo 2

9 9 10

¶ Diagnóstico diferencial dermatológico Ante lesiones de tipo tuberculoide Ante lesiones de tipo lepromatoso

11 11 11

¶ Tratamiento médico Medicamentos antibacilares Modalidades del tratamiento antibacilar Tratamientos de los estados reactivos

11 11 12 13

¶ Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico de las neuritis Tratamiento quirúrgico paliativo

14 14 14

¶ Profilaxis Aislamiento del paciente Quimioprofilaxis Vacunación antibacilo de Hansen

15 15 15 15

¶ Conclusión

15

■ Epidemiología Situación [1] En 2007, fecha del último estudio epidemiológico realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de la lepra era de alrededor de 255.000 nuevos casos. Más del 90% de estos nuevos casos se detectaron en 17 países, y en tres de ellos

1

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En el ser humano, se han descrito contaminaciones accidentales por efracciones cutáneas (cortes, tatuajes, etc.) con objetos contaminados. También se considera posible la contaminación intrauterina cuando las madres presentan una variante lepromatosa no tratada, ya que se han aislado BH en la placenta y en la sangre del cordón, se han detectado anticuerpos anti-M. leprae de tipo inmunoglobulina M (IgM) en los recién nacidos y se han visto casos de lepra en lactantes menores de 12 meses [4, 5]. En los países endémicos, si hay un contacto domiciliario con un paciente lepromatoso, el riesgo de desarrollar la enfermedad se multiplica por 8.

la lepra era todavía endémica (más de 1 caso/ 10.000 habitantes) (Brasil, Nepal y Timor-Leste). En la zona «Europa» de la OMS (50 países), se desconoce la situación. En Francia metropolitana, se detectaron un promedio de 18 nuevos casos al año durante el período 1995-1998 y, desde entonces, se ve un promedio de 15 nuevos pacientes/año en el hospital Saint-Louis de París [2]. Los nuevos casos se detectan entre los inmigrantes que proceden de los departamentos y territorios de ultramar (DOM-TOM) (casos autóctonos) o, más excepcionalmente, se ven en pacientes de origen metropolitano pero que siempre tienen el antecedente de estancia en un país de endemia. En la metrópolis, se considera que la lepra autóctona ha desaparecido. Los dos últimos casos autóctonos, diagnosticados en 1983 y 1987, fueron pacientes inmunodeprimidos, uno de los cuales había estado en contacto con un leproso. Se detectan con regularidad nuevos casos en las Antillas, Guayana, Reunión, Nueva Caledonia y en la Polinesia francesa (20 casos en 2007), pero la tasa de detección anual es inferior al umbral de 1/10.000 habitantes (0,241,15/100.000 habitantes). En cambio, la enfermedad sigue siendo endémica en la isla Mayotte del territorio de las Comores, con una tasa de detección en 2007 de 36/100.000 habitantes (68 nuevos casos) para una población de 187.000 habitantes y una tasa de prevalencia de 6,2/10.000 habitantes [3].

“

Duración de la incubación El período de incubación es largo, de 3-5 años en las formas tuberculoides y de 7-10 años en las formas lepromatosas. Se han descrito también períodos más cortos (6 meses) o más largos (20 años).

■ Bacteriología M. leprae pertenece a la familia de las micobacterias atípicas de multiplicación lenta (12 días). Es un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), parásito intracelular obligado de las células fagocíticas mononucleares (macrófagos, células de Schawnn, etc.).

Morfología en microscopia óptica y electrónica [7]

Punto fundamental

La lepra es la segunda micobacteriosis en el mundo. En Francia, se detectan todos los años nuevos casos de lepra que proceden de países endémicos, de los DOM-TOM o son pacientes metropolitanos, pero que han vivido en un país de endemia.

Factores de distribución La lepra afecta más al varón que a la mujer (proporción de 2/1). Puede aparecer a cualquier edad. El porcentaje de niños afectados refleja el nivel de endemicidad de un país. En 2007, este nivel oscilaba entre el 0,32 y el 37,96% [1] según los países. Los casos de lepra en niños menores de 1 año son excepcionales [4, 5].

Modo de diseminación y de transmisión Reservorios y fuentes de M. leprae El principal reservorio de Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen (BH) es humano y se limita a los pacientes lepromatosos que excretan gran cantidad de BH en sus secreciones nasales. También se observan numerosos BH en las heces y en la leche materna de las pacientes lepromatosas, por lo que se pueden considerar fuentes potenciales de infección. Cuando no hay ulceración, las lesiones cutáneas lepromatosas no son contaminantes. Se han observado casos de lepra lepromatosa «natural» en monos mangabey y en armadillos salvajes de nueve bandas [6].

Vía de penetración de M. leprae No se conoce bien el modo en que el BH penetra en el organismo. Los estudios experimentales realizados con animales sugieren que la vía de penetración más probable serían las vías respiratorias superiores, en condiciones ideales de temperatura y de humedad, favorecida por la existencia de alteraciones mucosas.

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Microscopia óptica

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Con la tinción de Ziehl-Neelsen o de Fite-Faraco, M. leprae se ve en microscopia óptica como un bastón rojo fucsia, de 1-8 µm de largo y 0,3 µm de ancho. Puede estar teñido en su totalidad, lo que corresponde a la «forma homogénea» y viable del BH o bien estarlo de manera fragmentada, lo que constituye la «forma granulosa», no viable. Tanto en la serosidad dérmica como en los cortes histológicos, los bacilos pueden aparecer aislados o agrupados en «globi».

Microscopia electrónica En microscopia electrónica, el BH aparece a menudo rodeado de una estructura vesiculosa o espumosa transparente a los electrones que parece proporcionar el aspecto «espumoso» a las células de Virchow del infiltrado lepromatoso. Su pared consta de dos o tres zonas: una zona externa densa a los electrones, una zona central transparente a los electrones y una zona interna densa a los electrones, que no siempre puede diferenciarse de la membrana citoplásmica.

Metabolismo de M. leprae La actividad metabólica de M. leprae es relativamente baja si se compara con la de otras micobacterias. El bacilo posee una O-difeniloxidasa que, al actuar sobre los derivados de la fenilalanina, parece intervenir en la despigmentación de las lesiones cutáneas. También posee peptidasas, en concreto una glutamato descarboxilasa que podría explicar su tropismo por el tejido nervioso que tiene como uno de sus principales componentes el ácido glutámico. M. leprae sintetiza ácido fólico, lo que explica su sensibilidad frente a inhibidores fólicos como la dapsona.

Genética de M. leprae El bacilo tan sólo posee un único cromosoma circular, más corto que el del M. tuberculosis. Sólo la mitad de su Dermatología

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genoma tiene fases de lectura potencialmente codificantes y menos del 10% de los genes potencialmente codificantes es específico de M. leprae; los otros son comunes a M. tuberculosis y M. leprae [8]. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten detectar los BH y una resistencia farmacológica. Estas resistencias farmacológicas se asocian a mutaciones genómicas en el gen rpoB para la rifampicina, en el gen gyrA para las quinolonas y en el gen fol1 para la dapsona. La búsqueda de estas mutaciones por PCR debería sustituir a la técnica de estudio de resistencia bacilar por inoculación en almohadilla plantar de rata [9]. Recientemente, el estudio por PCR de cepas de BH procedentes de los cincos continentes ha permitido confirmar que la enfermedad está causada por una cepa única que ha variado poco con el tiempo y cuyo origen estaría en África oriental [10].

Estructura química y antigénica de M. leprae La pared de M. leprae contiene una pequeña cantidad de peptidoglucanos, lipopolisacáridos (LPS) ricos en ácidos micólicos como el lipoarabinomanano B (LAMB), constituyente antigénico principal pero no específico de M. leprae, y numerosos lípidos localizados sobre todo en la zona densa a los electrones. El fenolglucolípido 1 (FGL1) de M. leprae, el lípido más abundante, es diferente del de las otras micobacterias, es específico del BH y juega un importante papel en la respuesta inmunitaria específica celular y humoral. M. leprae contiene además numerosas glucoproteínas específicas o inespecíficas cuya localización y funciones aún se desconocen.

Cultivo de M. leprae El BH no se puede cultivar in vitro; el único medio de cultivarlo hoy día se basa en técnicas de inoculación a animales, que son complicadas y sólo se realizan en algunos centros.

Cultivo en almohadilla plantar de ratón inmunocompetente El cultivo en almohadilla plantar de ratón inmunocompetente, que durante mucho tiempo ha sido la única técnica disponible para determinar la sensibilidad de los BH a los fármacos antibacilares, se sigue utilizando en nuestros días. El ratón inmunocompetente es parcialmente sensible a M. leprae. La ausencia o presencia de crecimiento de los BH al cabo de 6-9 meses en los ratones tratados permite conocer la sensibilidad farmacológica de los bacilos inoculados [11].

Cultivo en animales naturalmente «sensibles» Mediante el cultivo en animales naturalmente «sensibles», como los monos rhesus y mangabey de África y, sobre todo, el armadillo de nueve bandas de América central, se pueden obtener grandes cantidades de BH para la investigación y fabricación de lepromina estandarizada y productos de vacunación.

■ Inmunopatología Respuesta inmunitaria de mediación celular Después de un contacto prolongado con M. leprae, sólo un 5% de las personas desarrollará la enfermedad, de la cuales cerca del 60% presentará una forma tuberculoide inmunocompetente y el 40% restante, una forma lepromatosa anérgica. La resistencia de los Dermatología

individuos durante el contacto con M. leprae depende de la calidad de la respuesta inmunitaria de mediación celular (IMC) específica, regulada por los linfocitos T. Del nivel de la respuesta depende que se desarrolle o no la enfermedad, así como su forma clínica. La ausencia de enfermedad refleja una excelente respuesta IMC frente a M. leprae. El desarrollo de una forma tuberculoide, que se caracteriza desde el punto de vista histológico por un granuloma linfoepitelioide capaz de destruir los bacilos (su número es escaso o nulo en su interior), refleja una buena inmunidad. Cuando la respuesta inmunitaria es débil, se desarrolla una forma lepromatosa, cuyo infiltrado está formado por macrófagos espumosos («células de Virchow») que contienen gran cantidad de bacilos en proceso de multiplicación [12].

Mecanismos de formación del granuloma linfoepitelioide Para la formación de un granuloma se necesita el reclutamiento de linfocitos T inmunocompetentes y la diferenciación epitelioide de los macrófagos. Los parásitos intracelulares obligados (micobacterias, leishmanias, etc.) se fijan a receptores celulares transmembrana, presentes en la superficie de los macrófagos, denominados receptores tipo Toll (TLR). Entre éstos, el TLR2, presente en la superficie de numerosas células (monocitos, macrófagos, células dendríticas, células de Schwann, etc.), es un receptor de los lipopéptidos (LP) micobacterianos. La fijación de los LP al TLR2 induce una activación de los macrófagos [13] que a su vez conduce a la producción de diversas citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa(TNF-a), que actúa como un factor autocrino de activación macrofágica. Bajo su acción, el macrófago activado efectuará el «procesamiento» de los BH, cuyo resultado es su fragmentación en numerosos antígenos peptídicos que podrán ser presentados a los linfocitos T. La presentación de antígenos a los linfocitos T conduce al reclutamiento, proliferación y estimulación de linfocitos T colaboradores CD4+ o citotóxicos/ supresores CD8+ específicos de M. leprae (presentación por la vía restringida del antígeno leucocítico humano [HLA]) o no específicos (presentación por la vía no restringida controlada por las células dendríticas CD1bCD1c) [14]. Los macrófagos activados también producen interleucina 12/23 (IL-12/23) o IL-10. Tanto la IL-12/ 23 como el TNF-a favorecen la proliferación y diferenciación de los macrófagos en células epitelioides y de los linfocitos T en linfocitos de tipo Th1, productores de citocinas amplificadoras de la respuesta inflamatoria: IL-2, TNF-a e interferón gamma (IFN-c). La interleucina 10 (IL-10), en cambio, inhibe la diferenciación macrofágica y favorece la proliferación y diferenciación de los linfocitos T en linfocitos de tipo Th2, productores de citocinas inhibidoras de la respuesta inflamatoria: IL-4 e IL-5 (producción de anticuerpos) [12].

Mecanismos de citotoxicidad Tanto en la sangre como en las lesiones cutáneas de los pacientes con la variante tuberculoide, están presentes linfocitos T citotóxicos (LTC) de fenotipo CD8+ y, a veces, CD4+, reclutados en su mayoría por la vía CD1 restringida; no ocurre lo mismo en los pacientes lepromatosos. Estos LTC secretan en los macrófagos infectados moléculas citotóxicas (perforina, granzimas A y B y granulisina), que no sólo inducen la lisis de los macrófagos infectados, sino también la muerte de las micobacterias por la acción bactericida directa de la granulisina [15].

Fenómenos supresores En la lepra lepromatosa, existen fenómenos supresores que inhiben o disminuyen la respuesta inmunitaria.

3

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Estos fenómenos estarían producidos por algunos macrófagos productores de IL-10 [16] y de factor de crecimiento transformante beta (TGF-b) así como por una subclase de linfocitos T CD8+ de tipo 2, específicos del FGL1 de M. leprae [17].

Mecanismos de toxicidad nerviosa En la penetración de M. leprae en las células de Schwann parecen intervenir varias moléculas de la pared del bacilo, como el FGL1 y una proteína, la proteína tipo histona de 21 kDa, capaces de adherirse a la laminina 2 que rodea la parte axonal de las células de Schwann [18, 19]. La apoptosis (muerte del núcleo celular) de las células de Schwann podría ser uno de los mecanismos de la afectación neurológica de la enfermedad. Su aparición podría estar relacionada con la fijación de M. leprae al TLR2 expresado en la superficie de las células de Schwann [20].

Respuesta inmunitaria humoral La penetración de M. leprae en el organismo induce una débil producción de anticuerpos en los pacientes tuberculoides, más importante cuanto mayor es la carga bacilar en los pacientes lepromatosos. Estos anticuerpos anti-M. leprae no poseen ninguna acción protectora frente al bacilo. Están dirigidos contra numerosos antígenos, como el FGL1 específico de M. leprae y el LAM-B.

Figura 1. Lepra tuberculoide, forma tuberculoide polar (TT): lesión única, hipocrómica, bien delimitada, anestésica.

■ Inmunogenética

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Los estudios genéticos más recientes sobre la susceptibilidad individual a la lepra abogan por un control genético que se ejercería en dos niveles. El primer nivel es el de la susceptibilidad a la lepra propiamente dicha (lepra per se). Se han descrito asociaciones [21, 22] entre ciertos grupos HLA de clase I (haplotipo HLA-A*1102-B*4006-cw*1502) y sobre todo de clase II (HLA-DRB1*15 y HLA-DRB1*16; HLADRB1*04 y DRB1*10) y resistencia o susceptibilidad. Recientemente, se ha descubierto otra estrecha relación entre la región q25 del cromosoma 6 (6q25) y la lepra per se. Esta región contiene diferentes genes, en particular el gen PARK2 (gen de ciertas formas juveniles de la enfermedad de Parkinson) y el gen PACRG [23, 24]. Estos dos genes se expresan en los macrófagos y en las células de Schwann. Todavía no se conoce con exactitud el papel de PACRG. El gen PARK2 codifica la parkina, mecanismo muy general de regulación de las proteínas, en particular de aquellas que están implicadas en las respuestas inmunitarias. El segundo nivel es el de la susceptibilidad a una de las formas clínicas, tuberculoide o lepromatosa, de la enfermedad. Estaría controlada por varios genes: los genes de la región HLA (región 6p21) [21] y el gen del receptor tipo Toll 2 (TLR2) [23, 24]. Determinados haplotipos de otros genes también podrían predisponer por una parte a la susceptibilidad o a la resistencia y, por otra parte, a algunas formas de la enfermedad. Esto ocurre con el gen NRAMP1, con el gen del TNF-a, de la laminina, de la IL-10 y del receptor de la IL-12 [21].

Figura 2. Lepra tuberculoide, forma tuberculoide polar (TT): lesión única anular, de borde eritematoso, bien delimitada, anestésica.

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Debe considerarse el diagnóstico de lepra ante cualquier paciente procedente de un país endémico que presente lesiones cutáneas con o sin signo neurológico.

Afección cutánea La afección cutánea es el primer signo revelador de la enfermedad en más del 80% de los casos. Esquemáticamente, en el plano dermatológico existen dos grandes formas de enfermedad, la forma tuberculoide y la forma lepromatosa, cuyas características son prácticamente opuestas.

■ Clínica Debido al particular tropismo de M. leprae, las primeras manifestaciones de la enfermedad son fundamentalmente cutáneas con o sin signos neurológicos; con menos frecuencia, se trata de manifestaciones neurológicas aisladas y, en casos excepcionales, de afecciones de otros órganos (ojo, hueso, etc.).

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Punto fundamental

Lepra tuberculoide (Figs. 1 a 3) .

En esta forma, las lesiones son poco numerosas, por lo general menos de 10, y tienen una disposición asimétrica sobre el tegumento, sin una localización preferente. Pueden ser maculosas o infiltradas. Dermatología

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Figura 3. Lepra tuberculoide, forma limítrofe o intermedia (borderline) tuberculoide (BT): gran lesión infiltrada, de borde definido, anestésica.

Las lesiones maculosas son hipocrómicas, planas, de gran tamaño (diámetro superior a 5 cm), bien delimitadas respecto de la piel sana circundante. Su superficie puede ser normal o discretamente seca. Las lesiones infiltradas, que pueden suceder o no a las lesiones maculosas, son lesiones con relieve, hipocrómicas o eritematosas. Tienen un tamaño superior a 5 cm y pueden alcanzar los 15-20 cm de diámetro. Estas lesiones pueden estar infiltradas en su totalidad, formando placas con relieve de bordes bien delimitados, o estar infiltradas sólo por el borde, lo que les confiere un aspecto anular con un centro que puede ser normal y unos bordes nítidos sobreelevados. Con independencia de que sean maculosas o infiltradas, las lesiones tuberculoides son siempre hipoestésicas o anestésicas. Esta hipoestesia o anestesia es patognomónica de la lepra. Con tratamiento o si no se produce ninguna reacción, las lesiones tuberculoides desaparecen sin dejar cicatriz. Los trastornos sensitivos a este nivel pueden persistir o desaparecer, según la precocidad del tratamiento.

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Figura 4. Lepra lepromatosa, forma lepromatosa polar (LL): máculas hipocrómicas y discretamente eritematosas, de límites imprecisos, normoestésicas.

Punto fundamental

La hipoestesia o anestesia de una lesión cutánea es patognomónica de la forma tuberculoide de la lepra, pero la ausencia de hipoestesia o anestesia no descarta la no enfermedad en su forma lepromatosa.

Figura 5. Lepra lepromatosa, forma lepromatosa polar (LL): múltiples máculas hipocrómicas, de pequeño tamaño, normoestésicas en la espalda.

Lepra lepromatosa (Figs. 4 a 7) .

Las lesiones lepromatosas también pueden ser maculosas o infiltradas, única característica común con las lesiones tuberculoides. Las lesiones maculosas son planas, de pequeño tamaño, de 0,5-2 cm de diámetro, más o menos hipocrómicas sobre piel negra y de un tono eritematocobrizo sobre piel clara; los límites son poco definidos respecto de la piel sana circundante. Su superficie suele ser normal. Las lesiones infiltradas derivan de la infiltración de las lesiones maculosas. Esta infiltración puede ser global, en cuyo caso las lesiones tienen el aspecto de pápulas o de papulonódulos denominados «lepromas», de pequeño tamaño (0,5-2 cm de diámetro) y de un color eritematoso o cobrizo. Otras veces la infiltración se limita a los bordes de las lesiones maculosas, en cuyo caso las lesiones presentan un aspecto anular, con un centro más o menos infiltrado, bordes anchos (1-2 cm) Dermatología

Figura 6. Lepra lepromatosa, forma lepromatosa polar (LL): microlepromas del rostro.

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anulares, dispuestas de manera asimétrica y siempre hipoestésicas o anestésicas, a menudo con algunas lesiones «satélite» de pequeño tamaño cerca de las lesiones más importantes. (Fig. 3) Forma borderline borderline (BB) La forma borderline borderline presenta diez o más lesiones cutáneas, todas anulares, de 5-15 cm de diámetro, de bordes mal delimitados y poco o nada hipoestésicas (Fig. 7). Forma borderline lepromatosa (BL)

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La forma borderline lepromatosa presenta numerosas lesiones (más de 10) de tipo lepromas y de tipo anulares, bilaterales, simétricas y normoestésicas. Forma lepromatosa polar (LL) La forma lepromatosa polar presenta numerosas lesiones (50-100 o más), exclusivamente de tipo macular o lepromas normoestésicos, bilaterales y simétricos. Es habitual observar, sobre todo en las formas de larga evolución (Figs. 4 a 6), una infiltración de los lóbulos auriculares, de los dedos de manos y pies y una alopecia del extremo de las cejas.

Afección neurológica

Figura 7. Lepra lepromatosa, forma limítrofe lepromatosa (borderline borderline [BB]): lesiones exclusivamente anulares de bordes gruesos, normoestésicas.

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Los signos de la afección neurológica son comunes a todas las formas de la enfermedad. Las diferencias únicamente se refieren al número de nervios periféricos lesionados y a la gravedad de la afección. En las formas tuberculoides, están afectados uno o algunos nervios de manera asimétrica y la evolución suele ser rápida, grave y deficitaria. En las formas lepromatosas, la afección es múltiple, bilateral y simétrica. Durante bastante tiempo permanece silente, como una hipertrofia aislada, y los déficit sensitivomotores suelen estar provocados por la aparición de estados reactivos (cf infra). Los nervios afectados con mayor frecuencia son el nervio cubital a nivel del canal epitroclear y, por encima de éste, el nervio mediano a nivel del canal carpiano, el nervio ciático poplíteo externo en el cuello del peroné y el nervio tibial posterior en el canal retromaleolar interno. Menos frecuentemente pueden estar afectados el nervio radial, en la cara dorsal de la muñeca, el plexo cervical superficial en el cuello y el nervio supraorbitario a nivel de la ceja.

y mal delimitados respecto de la piel de alrededor. Estas lesiones anulares suelen tener un tamaño mayor que los lepromas; pueden alcanzar entre 5-10 cm de diámetro. Las lesiones lepromatosas son por lo general muy numerosas, suelen ser más de 20 y pueden llegar a ser más de 100. Tienen una disposición bilateral y simétrica sobre el cuerpo. No presentan una localización preferente, pero es habitual observar lepromas o una infiltración difusa a nivel de los lóbulos auriculares y, en las extremidades, una infiltración de los dedos de pies y manos que les da un aspecto «amorcillado». Si no se administra tratamiento, las lesiones lepromatosas, en particular los lepromas, pueden confluir y provocar en la cara la clásica facies leonina asociada a una caída del extremo de las cejas y de las pestañas. Las lesiones lepromatosas, ya sean maculosas o infiltradas, no son hipoestésicas o lo son muy poco. Con el tratamiento y si no hay estados reactivos, las lesiones desaparecen sin dejar cicatriz, salvo en caso de infiltración muy importante, sobre todo a nivel del lóbulo auricular, donde después de la curación queda un aspecto atrófico y chalazodérmico (arrugado).

Hipertrofia de los nervios periféricos

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Clasificación de Ridley y Jopling

[25]

En 1966, Ridley y Jopling propusieron una clasificación fundada no sólo en criterios clínicos, sino también histológicos, bacteriológicos e inmunológicos. Esta clasificación no distingue dos, sino cinco formas de la enfermedad: dos formas «polares», tuberculoide y lepromatosa, y tres formas «borderline» o «intermedias». Esta clasificación, reconocida por la OMS [26], además de su precisión clínica tiene la ventaja de que permite predecir si se van a producir o no estados reactivos y complicaciones inmunológicas a veces graves (cf infra). En el plano cutáneo, las características de las cinco formas son las siguientes. Forma tuberculoide polar (TT) Existe una única lesión cutánea maculosa o infiltrada, anestésica (Figs. 1 y 2). Forma borderline tuberculoide (BT) Entre dos y diez lesiones cutáneas de gran tamaño (de 5 a más de 20 cm) maculosas o infiltradas y, por tanto,

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La hipertrofia de los nervios periféricos es un signo casi patognomónico de la afección neurológica. A veces, esta hipertrofia es visible bajo la piel, es de consistencia dura y suele ser dolorosa a la presión o de manera espontánea.

Déficit sensitivo o motor El segundo signo es la existencia de un déficit sensitivo o motor, sin abolición de los reflejos osteotendinosos. El déficit sensitivo se traduce inicialmente por parestesias, sensaciones de entumecimiento y, con mayor o menor rapidez, una hipoestesia o anestesia, global o disociada, de una parte o de la totalidad del territorio del nervio afectado; en los casos más graves, se observa una anestesia en «guante» o en «calcetín». La ausencia de una sistematización estricta del déficit al territorio inervado es una característica frecuente de la afección leprosa. La gravedad de la enfermedad de Hansen a largo plazo se debe a esta afección sensitiva, que a menudo es definitiva, porque es la responsable de heridas y de trastornos tróficos crónicos como el mal perforante plantar (MPP) (Fig.8). Los trastornos motores, de tipo debilidad muscular, que posteriormente dan lugar a parálisis, provocan Dermatología

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También se pueden desarrollar lepromas en los párpados, que obturan los conductos y las glándulas lagrimales y provocan sequedad ocular. Se pueden localizar asimismo en la conjuntiva y producir una queratitis punteada superficial o, en casos más raros, una queratitis intersticial micronodular.

Afección otorrinolaringológica La afección otorrinolaringológica está directamente relacionada con la presencia de M. leprae en las mucosas. Los casos graves sólo se ven en las formas de evolución muy larga. Afección nasal En un estadio precoz, es habitual observar una obstrucción con rinitis serosa. La mucosa está congestiva y, a veces, existen granulaciones amarillentas o grisáceas. En un estadio más avanzado, se desarrolla una rinitis mucopurulenta y costrosa con lepromas de gran tamaño. En un estadio posterior, se produce una rinitis atrófica. Por último, aparece progresivamente una resorción del cartílago y, a veces, de los huesos propios de la nariz que conduce a deformidades como la nariz en «silla de montar» o en «anteojos». Afección bucal y laríngea Figura 8. Mal perforante plantar.

Se pueden observar lepromas en los labios, en el velo del paladar y en la epiglotis. La infiltración se va extendiendo a los aritenoides y a la subglotis. En casos excepcionales (hoy día), puede evolucionar hacia una fibrosis con estenosis laríngea.

Afecciones articulares y musculares [28-30] Afecciones articulares

Figura 9.

Deformación de la mano en garra cubital.

amiotrofias y deformaciones en los dedos de pies y manos; pueden observarse las típicas deformaciones en «garra» cubital o cubitomedial, la «mano de mono» (Fig. 9) y los dedos en «martillo» en los pies. La afectación del nervio ciático poplíteo externo provoca la marcha equina.

Las afecciones articulares son particularmente frecuentes durante los estados reactivos (cf infra). Tampoco son inusuales, aunque a menudo no se diagnostican, fuera de los estados reactivos, en la lepra lepromatosa. En la mayoría de los casos, se trata de simples artralgias y, a veces, de monoartritis o de poliartritis. También serían frecuentes las sacroileítis leprosas, ignoradas durante mucho tiempo. El «síndrome de los dedos amorcillados» (swollen hand syndrome), inusual, se caracteriza por una infiltración de los dedos de las manos o de los pies con rigidez que puede evolucionar hacia deformidades similares a las de la artritis reumatoide. Afecciones musculares Las afecciones musculares específicas sintomáticas son excepcionales; sin embargo, es posible observar una infiltración lepromatosa de los músculos estriados. En la práctica, las amiotrofias son secundarias a las afecciones nerviosas.

Otras afecciones

Afecciones óseas y osteoarticulares

En casos excepcionales, las afecciones de otros órganos son los primeros signos de la enfermedad. Estos signos, específicos o secundarios, son excepcionales en las formas tuberculoides y se observan casi exclusivamente en las formas lepromatosas, sobre todo en las formas de larga evolución.

Las lesiones óseas y osteoarticulares, específicas o secundarias, se localizan exclusivamente en las extremidades y suelen ser tardías. Su aspecto radiológico y las deformaciones que provocan son muy característicos.

Afección ocular [27] Como en la actualidad las detecciones son más precoces, esta afección es menos frecuente; aunque es posible que el BH esté presente en el ojo en una fase muy precoz, en concreto en las lágrimas, la detección de lesiones es inusual antes del quinto año de evolución. La hipertrofia de los nervios corneales, visibles con lámpara de hendidura, es casi patognomónica de la enfermedad. Es asintomática y desaparece o se calcifica con el tratamiento. Dermatología

Lesiones óseas específicas Las lesiones óseas específicas secundarias a la penetración del BH en el hueso por vía hematógena son infrecuentes y sólo se ven en pacientes lepromatosos. Forman imágenes de geoda o de seudoquiste, único o múltiple, en las metafalanges o en las epífisis falángicas. Cuando se abren en la articulación, provocan una osteoartritis específica destructora con deformación en «tope de vagón». Lesiones óseas secundarias Las lesiones óseas secundarias de origen trofoneurítico y vascular son mucho más frecuentes. Se observan tanto

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en las formas tuberculoides como en las lepromatosas. Son insensibles al tratamiento específico y evolucionan por su cuenta. Proporcionan imágenes de osteoporosis difusa, de erosiones de tipo muesca, de osteólisis lateral en «pirulí» o frontal en «coma» en las falanges. Su traducción clínica es polimorfa: movilidad anómala, acortamiento o resorción de uno de varios segmentos en dedos de manos o de pies y desviaciones axiales. También son muy frecuentes las lesiones de osteítis y de osteoartritis, secundarias a sobreinfecciones de heridas crónicas, en particular del mal perforante plantar. En alrededor de dos tercios de los casos, se localizan en el antepié y provocan deformaciones y amputaciones.

Afección renal [31] Los casos de afección renal específica son excepcionales (infiltrado lepromatoso intrarrenal). En general, es secundaria y se observa en pacientes lepromatosos que han presentado eritemas nudosos recidivantes con glomerulonefritis o un mal perforante plantar crónico, que desarrollan una amilosis secundaria.

Afecciones de otros órganos Es posible encontrar infiltrados lepromatosos o BH en muchos otros órganos [32] como el hígado (90-100%), con discretas alteraciones biológicas [33], los ganglios linfáticos (95%), la médula ósea, el bazo y las células endoteliales de forma asintomática, los órganos genitales masculinos, con orquitis u orquiepididimitis indolora que puede evolucionar hacia una atrofia testicular [34].

■ Formas clínicas [35]

Esta forma, que correspondería al comienzo de la enfermedad, a menudo pasa desapercibida por la discreción de sus signos. Se observa sobre todo en el niño, en el que representa un 30-75% de las formas [4, 5]. Es de diagnóstico difícil y consiste en una lesión ligeramente hipocrómica, redondeada, de 2-5 cm de diámetro, de límites difusos, con (pre-T) o sin (pre-L) discretas alteraciones de la sensibilidad. En la mayoría de los casos, experimenta una curación espontánea. En otras ocasiones, evoluciona hacia una forma tuberculoide o lepromatosa. 37]

Descrita por primera vez en México en 1948, esta forma se observa en América del Sur y es excepcional en otros lugares. Se trata de una forma lepromatosa polar caracterizada por el desarrollo progresivo de una infiltración cutánea difusa, sin nódulo individualizable, que confiere a la piel un aspecto brillante, «suculento», mixoedematoide. Al principio, la infiltración a nivel del rostro le da un aspecto de «buena salud», por lo que se la conoce como «lepra bonita». Progresivamente, aparece una atrofia cutánea con piel seca, envejecida y alopécica.

Lepra histoide [38,

39]

(Fig. 10)

La lepra histoide de Wade representa el 8-13% de las formas lepromatosas. Inicialmente fue descrita como una forma clínica de recidiva de la variante lepromatosa resistente a la dapsona pero, en realidad, puede ser una forma inicial de la enfermedad, con independencia de cualquier resistencia bacilar. Además de su aspecto clínico particular, presenta también un aspecto histológico específico, por lo que se la conoce como lepra histoide. Las lesiones cutáneas típicas, localizadas

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preferentemente por encima de los relieves óseos, son nódulos eritematosos de 0,5-1,5 cm, hemisféricos, a veces umbilicados, normoestésicos, de consistencia dura, que asientan sobre la piel y se pueden ulcerar. Pueden existir lesiones asociadas como pápulas, placas infiltradas a veces anulares y nódulos subcutáneos fijos e indoloros no inflamatorios. La afección neurológica es de tipo lepromatosa, sin ninguna particularidad. La carga bacilar es muy elevada, con índices morfológico (IM) y bacteriológico (IB) siempre positivos (IM: 20-50%; IB: 4-6+) (cf «Bacteriología»).

Lepra nerviosa pura [40-48]

Lepra indeterminada

Lepra de Lucio-Latapi [36,

Figura 10. Lepra histoide: numerosos papulonódulos prominentes más o menos ulcerados.

Esta forma fue descrita inicialmente en la India, donde sería más frecuente (5-18%), pero se puede observar en cualquier país. Se caracteriza por una afección neurológica aislada: puede ser tuberculoide, con uno o dos nervios afectados, o lepromatosa bilateral y simétrica. No suele diagnosticarse en la fase de simple hipertrofia nerviosa, sino en la fase de trastornos sensitivos o motores y, sobre todo, de trastornos tróficos distales. En general, su diagnóstico es difícil. Puede ser clínico, ya que la lepra es la única enfermedad, exceptuada la inusual enfermedad de Déjerine-Sotas, que provoca una hipertrofia nerviosa, y las deformaciones distales que provoca son características desde un punto de vista clínico y radiológico. En las formas lepromatosas, el diagnóstico puede ser bacteriológico, ya que no es raro encontrar BH en el jugo dérmico del lóbulo de la oreja o de la piel sana recogida por encima de un nervio afectado. A veces es necesaria una biopsia nerviosa. En las formas recientes, se observa un infiltrado tuberculoide o lepromatoso con algunos BH y, más adelante, una fibrosis poco específica. La PCR M. leprae podría ayudar a establecer el diagnóstico. Algunos casos de lepra inicialmente neurológica pura pueden desarrollar lesiones cutáneas, en plazos que varían de meses a más de 1 año.

Lepra del niño [4,

5, 49]

Las particularidades clínicas propias de la lepra infantil son el claro predominio de las formas indeterminadas y tuberculoides y, entre estas últimas, una forma tuberculoide «papulonodular» caracterizada por una o, más raramente, varias lesiones nodulares, de 1-3 cm, eritematosas, que curan de manera espontánea.

Lepra y embarazo [50] Aparte del problema antes citado de la contaminación intrauterina, se ha señalado una mayor frecuencia de Dermatología

Lepra. Enfermedad de Hansen ¶ E – 98-370-A-10

niños de bajo peso. El embarazo puede provocar un agravamiento de la enfermedad en pacientes lepromatosas no tratadas. Es una causa desencadenante de eritema nudoso leproso (ENL).

Lepra e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) [51, 52] Aunque las zonas endémicas de las dos afecciones coinciden, no se ha observado un recrudecimiento de la lepra, al contrario de lo que ocurre con las otras micobacteriosis. Todas las formas de lepra y de estados reactivos se han observado con independencia del grado de inmunodeficiencia. Es posible que exista un aumento de las formas lepromatosas entre los nuevos casos coinfectados por el VIH y que los episodios neuríticos sean más frecuentes en estos pacientes. En la actualidad, la lepra forma parte de las enfermedades del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), por la aparición no infrecuente de una reacción de reversión (RR) reveladora de la enfermedad cuando se administra un tratamiento antirretroviral. La respuesta al tratamiento antibacilar es la misma que la de los pacientes negativos para el VIH.

.

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clara, denominada banda de Unna. Tiene una disposición pericapilar, perianexial y perinerviosa, pero no es destructor. Los filetes nerviosos están engrosados y tienen el aspecto de «cáscara de cebolla». El infiltrado está constituido fundamentalmente por histiocitos de citoplasma espumoso, «células de Virchow» y escasos linfocitos. Los BH son numerosos y a menudo están apilados o en «globi» en los histiocitos y nervios (2-6+).

Lepra histoide La histología de los nódulos típicos es un infiltrado dérmico e hipodérmico macizo, nodular, seudoencapsulado, constituido por células fusiformes dispuestas en trabéculas, escasos linfocitos y plasmocitos. Los BH son extremadamente numerosos. A veces, es posible observar en una misma biopsia o en otra lesión menos típica una imagen de tipo lepromatoso con células de Virchow.

Lepra indeterminada La histología muestra un infiltrado linfohistiocítico muy discreto, de disposición toscamente perisudoral y perinerviosa. Este aspecto suele ser poco específico. Por lo general, la búsqueda de BH es negativa.

Inmunología

■ Pruebas complementarias Bacteriología El BH se busca en el jugo dérmico recogido a nivel de los lóbulos auriculares y de las lesiones cutáneas. Ya no se recomiendan las muestras de moco nasal, porque son difíciles de recoger y poco fiables. El recuento de BH, realizado tras la tinción de Ziehl-Neelsen o de FiteFaraco, permite determinar el IM y el IB. El IB corresponde al número de BH (formas homogéneas y granulosas) vistos por campo examinado, sin tener en cuenta su morfología. El IM se define como el porcentaje de formas homogéneas (bastones enteros) que se observan en 100 BH. El IB se expresa según la escala semilogarítmica de Ridley [53]: • (-) = ausencia de BH; • 1+ = 1-10 BH/100 campos; • 2+ = 1-10 BH/10 campos; • 3+ = 1-10 BH/campo; • 4+ = 10-100 BH/campo; • 5+ = 100-1.000 BH/campo; • 6+ = más de 1.000 BH/campo. En las formas tuberculoides, el IB es negativo en el moco nasal y en el jugo dérmico del lóbulo de las orejas y negativo o inferior a 2+ en las lesiones. El IM es siempre negativo. En las formas lepromatosas, el IB es positivo, superior a 2+ en todas las muestras. El IM es positivo (1-30% o más).

Histopatología [54] Lepra tuberculoide

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El infiltrado tuberculoide es un infiltrado nodular de disposición perianexial y, sobre todo, perinerviosa; está compuesto por células histiocíticas de diferenciación epitelioide, a veces por células gigantes de tipo Langhans, y numerosos linfocitos, a menudo dispuestos en corona. Las redes nerviosas cutáneas y las glándulas sudoríparas están infiltradas y, a veces, completamente destruidas por el infiltrado. La tinción de Ziehl no muestra BH o lo hace de forma excepcional (1-2+).

Lepra lepromatosa El infiltrado lepromatoso, en general denso, respeta la dermis papilar de la que está separado por una banda Dermatología

Intradermorreacción a la lepromina La intradermorreacción a la lepromina ya no se realiza en la práctica clínica. La reacción de Mitsuda, que se leía a las 3 semanas, no constituía un elemento diagnóstico, sino un elemento de clasificación de los enfermos. Era positiva en los pacientes tuberculoides y negativa en los lepromatosos.

Serología [55-58] La serología antifenolglucolípido 1 específica de M. leprae de tipo IgM tiene una buena especificidad, pero su sensibilidad es insuficiente para usarla de rutina como medio diagnóstico (positividad en el 75-100% de los lepromatosos, pero tan sólo en el 15-30% de las formas tuberculoides) [57, 58]. Sin embargo, a veces se utiliza para la detección y control de los contactos sanos intrafamiliares de pacientes lepromatosos; los contactos con elevadas tasas de anticuerpos se consideran pacientes «de riesgo». La descodificación del genoma de M. leprae ha permitido determinar numerosos nuevos antígenos de M. leprae, cuya especificidad y reactividad serológica están en fase de estudio.

■ Estados reactivos

[59]

La evolución general de la enfermedad de Hansen es insidiosa y progresiva. Sin embargo, puede estar marcada por la aparición de estados reactivos y complicaciones de origen inmunológico que pueden aparecer de manera espontánea, durante o después del tratamiento. Se distinguen dos tipos: las reacciones de tipo 1, que incluyen la reacción de reversión (RR) y la reacción de degradación y las reacciones de tipo 2, el ENL y el fenómeno de Lucio.

Reacciones de tipo 1 Reacción de reversión o reacción inversa [60] La reacción de reversión sólo se observa en los pacientes intermedios BT, BB o BL. Es semejante a una reacción de hipersensibilidad retardada que provoca un reforzamiento de la respuesta IMC frente al BH y una desviación del paciente hacia el polo tuberculoide (BL → BB → BT, BB → BT, BT → TT). Constituye una urgencia médica y, a veces, quirúrgica. Es una reacción

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determinarlos. Se trata de un edema dérmico, un aumento del número de linfocitos y una diferenciación epitelioide de los histiocitos. Es habitual que se produzca una negativización o una caída brusca del índice bacteriológico (cuando era positivo al principio). Las pruebas biológicas son normales. Formas clínicas

Figura 11. Lepra limítrofe tuberculoide (BT): lesión anular que engloba el ojo izquierdo.

Reacción de reversión cutánea pura. Aquí, la turgencia de las lesiones es discreta y a veces éstas son escamosas desde el principio. Reacción de reversión tardía (RRT). Estas reacciones se producen en el 10-45% de los pacientes después de interrumpir la poliquimioterapia (PQT), en plazos muy variables que oscilan entre 1 mes y 10 años [62-64] . Responden a los criterios de las RR bajo tratamiento, pero suelen ser menos intensas. A menudo comienzan de manera inespecífica, con signos cutáneos, trastornos neurológicos «vagos» de tipo parestesias difusas o un episodio de tenosinovitis o iridociclitis. Al igual que las RR bajo tratamiento, también producen neuritis con secuelas. A menudo son muy difíciles de distinguir de las recaídas, sobre todo en los países de endemia en los que suelen ser complicado realizar pruebas complementarias [65] . Esta distinción es importante porque la conducta terapéutica es diferente; las RRT requieren una corticoterapia sistémica, mientras que las recaídas requieren de nuevo una PQT [26].

Reacción de degradación La reacción de degradación deriva de un desplazamiento hacia el polo lepromatoso, por lo general relacionado con la ausencia de tratamiento. Se manifiesta por un aumento del número y el tamaño de las lesiones, que adoptan un aspecto cada vez más lepromatoso.

Reacciones de tipo 2 Figura 12. Reacción de reversión en el mismo paciente después de 2 meses de tratamiento: aspecto turgente, edematizado, con principio de descamación.

frecuente que afecta al 15-45% de los casos. En algunas ocasiones, puede aparecer de manera espontánea (10%), pero suele observarse entre los primeros 6 meses (formas BT y BB) y 24 meses (formas BL) de tratamiento. Desde que se aplican tratamientos de corta duración, se ha observado la aparición de RR llamadas «tardías», porque aparecen después de terminar el tratamiento. La reacción de reversión suele ser única. Reacción de reversión típica La RR típica consiste en la brusca aparición, a menudo sin signos generales, de un edema y una turgencia de las lesiones preexistentes que, a veces, pueden ulcerarse; también suele aparecer o agravarse la hipoestesia a este nivel (Figs. 11 y 12). Con el tratamiento médico (corticoterapia sistémica), las lesiones cutáneas pierden volumen, se vuelven ligeramente escamosas y desaparecen con lentitud (a lo largo de varios meses) dejando cicatrices atróficas o vitiligoides acrómicas. La afección nerviosa determina la gravedad de la RR. Consiste en un cuadro de neuritis aguda o subaguda, hipertrófica, dolorosa y, sobre todo, deficitaria. En el transcurso de algunas horas o días, se puede desarrollar una parálisis o una anestesia total de los territorios afectados. También es posible observar manifestaciones articulares (tenosinovitis, poliartritis), iridociclitis o uveítis [61]. Los signos histológicos de RR varían en función de la clasificación original y, a veces, es necesario confrontar las imágenes en el momento del diagnóstico y durante el episodio reactivo para poder

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Eritema nudoso leproso El ENL se asimila a un fenómeno de Arthus o enfermedad por complejos inmunitarios circulantes (CIC). No se acompaña de ninguna modificación de la respuesta IMC del paciente contra el BH. En cambio, sí se acompaña de una marcada elevación del TNF-a sérico, responsable de los síntomas generales. Sólo se observa en pacientes lepromatosos BL y LL. Puede aparecer antes (15-25%), sobre todo durante los primeros años del tratamiento. Suele ser recidivante y los episodios pueden estar provocados por infecciones intercurrentes (senos, dientes), el embarazo o el estrés. Forma típica En su forma típica, el ENL se traduce por la aparición, en un contexto de fiebre y alteración del estado general y en cualquier zona del cuerpo, de nódulos dermohipodérmicos calientes, dolorosos, independientes de las lesiones específicas lepromatosas. Estos nódulos desaparecen al cabo de algunos días sin dejar cicatriz, mientras que otros van apareciendo (Fig. 13). Es habitual observar una afección neurítica de tipo neuritis aguda o subaguda, hipertrófica, dolorosa y al principio poco deficitaria. Se pueden ver otras manifestaciones: poliadenopatías dolorosas, artralgias, artritis, epiescleritis o iridociclitis, orquiepididimitis y glomerulonefritis aguda. La repetición de los episodios puede provocar, a largo plazo, una neuritis deficitaria, una insuficiencia renal por amilosis o ceguera. El laboratorio muestra una leucocitosis por polimorfonucleares neutrófilos, un síndrome inflamatorio y niveles a veces elevados de complejos inmunitarios circulantes. En la dermis y en la hipodermis, la histología muestra en el seno de un infiltrado lepromatoso más o menos denso una vasculitis leucocitoclástica, con una Dermatología

Lepra. Enfermedad de Hansen ¶ E – 98-370-A-10

centrífugo. Estas tres dermatosis, al contrario que la lepra, son centrífugas. También se puede considerar la sarcoidosis paucilesional, una parapsoriasis en placa o una micosis fungoide. Clásicamente discutidos, también se han sugerido los diagnósticos de pitiriasis rosada de Gibert, el lupus eritematoso, el lupus tuberculoso, la leishmaniosis, la psoriasis y el liquen plano, aunque su semiología es bastante diferente.

Confirmación del diagnóstico

Figura 13. Eritema nudoso leproso: nódulos dermohipodérmicos inflamatorios en el dorso de la mano.

necrosis fibrinoide en casos excepcionales. El estudio bacteriológico puede ser positivo o negativo, según la antigüedad de la enfermedad. Hay que señalar que la disminución del índice bacteriológico suele ser más lenta en los pacientes lepromatosos con ENL mientras que los episodios recidivan [66]. Formas clínicas El ENL ampolloso [67] y el ENL con ulceración de los nódulos son poco frecuentes. El ENL atípico con escasos signos generales y pocas lesiones cutáneas suele aparecer cuando el ENL se hace crónico.

Fenómeno de Lucio [36, 37, 68] El fenómeno de Lucio se considera como un estado reactivo de tipo 2, semejante al ENL pero que sólo aparece en la lepra lepromatosa difusa de Lucio-Latapi. En un contexto en el que inicialmente no hay alteración del estado general ni fiebre, van apareciendo por episodios lesiones maculosas que provocan un dolor punzante y son purpúricas, ampollosas-hemorrágicas o necróticas, que se localizan con preferencia en los miembros. Estas lesiones, de tamaño variable (0,55 cm), tienen una forma típica triangular o estrellada. La histología muestra una vasculitis granulomatosa y necrosante de las arteriolas, con presencia de numerosos BH en las células endoteliales. Su tratamiento es difícil y la evolución a menudo es fatal, tras un cuadro de caquexia y sobreinfección.

■ Diagnóstico diferencial dermatológico Ante lesiones de tipo tuberculoide Ante máculas hipocrómicas bastante grandes y bien delimitadas Los diagnósticos que se sugieren en primer lugar son las eccemátides hipocromiantes en el niño y también en el adulto, una dermatitis seborreica hipocromiante en el adulto (rostro), una sarcoidosis hipocrómica, una hipocromía posdespigmentante local y una micosis fungoide hipopigmentada. Otros diagnósticos diferenciales más inusuales son el vitíligo hipocrómico, un nevo hipocrómico o anémico o bien cicatrices hipopigmentadas postinflamatorias.

Ante lesiones de tipo placas eritematosas, más o menos infiltradas o anulares, de bordes definidos Como primeras opciones se barajan: un granuloma anular, una dermatofitosis o un eritema anular Dermatología

En ambos casos, es posible confirmar con rapidez el diagnóstico de enfermedad de Hansen por la existencia de trastornos de la sensibilidad a nivel de las lesiones: la lepra tuberculoide es la única dermatosis que se acompaña de una hipoestesia o anestesia de las lesiones. Las demás pruebas complementarias (histología+++) permiten clasificar la enfermedad con mayor precisión.

Ante lesiones de tipo lepromatoso Ante lesiones maculosas, hipocrómicas, múltiples, de pequeño tamaño, mal delimitadas Casi siempre se barajan los diagnósticos de eccemátides hipocromiantes en el niño y también en el adulto, así como el de sarcoidosis hipocrómica, hipomelanosis maculosa confluyente y progresiva del mestizo negro y, en casos más excepcionales, una pitiriasis versicolor, una hipopigmentación postinflamatoria, una despigmentación por cosméticos, una roséola sifilítica o una esclerodermia en gotas.

Ante lesiones infiltradas, papulonodulares Los diagnósticos diferenciales que se plantean en este caso suelen ser los de acné, sarcoidosis multilesional, enfermedad de Kaposi o hematodermia (linfomas, leucemias). Con menor frecuencia, sífilis secundaria, pian, oncocercosis, histoplasmosis cutánea, esporotricosis, leishmaniosis, etc. En estas circunstancias, debido a la ausencia o a la levedad de los trastornos de la sensibilidad de las lesiones lepromatosas, tanto la histología como la bacteriología son indispensables para confirmar el diagnóstico.

■ Tratamiento médico Medicamentos antibacilares Medicamentos antibacilares de la poliquimioterapia habitual [69-71] Rifampicina (RMP) La rifampicina, que es bactericida frente a M. leprae, está considerada como el agente antibacilar más potente. Sus efectos secundarios son poco frecuentes [69-72] y casi siempre menores: astenia, náuseas, coloración roja de la orina, de las lágrimas, del sudor, de la leche materna y de las heces. Los accidentes mayores son: • accidentes inmunoalérgicos de tipo síndrome «seudogripal» (flu syndrome), caracterizado por la aparición, horas después de tomar la rifampicina, de un malestar con fiebre, cefaleas, mialgias y artralgias, que desaparece en 2-3 horas y que se repite con cada toma; este malestar se acompaña de una anemia hemolítica aguda, trombocitopenia aguda, hepatitis citolítica o glomerulonefritis, a veces mortal. Estos accidentes inmunoalérgicos parecen ser más frecuentes cuando las tomas son intermitentes, en particular semanales, que cuando son diarias. La presencia de anticuerpos

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anti-RMP sólo se observa en el 30% de los casos; su papel patógeno no está bien definido, ya que están presentes en un 14% de los pacientes que toman rifampicina y no tienen manifestaciones alérgicas. Cuando aparece alguna de estas complicaciones, es imperativo suspender la rifampicina, porque si se mantiene el tratamiento los síntomas pueden agravarse; • con mucha menos frecuencia, accidentes cutáneos de tipo erupción, eritema polimorfo o síndrome de Lyell; en casos excepcionales, pénfigo y porfiria cutánea tardía y accidentes psiquiátricos: irritabilidad, psicosis. La RMP, como es un inductor enzimático, disminuye la actividad de los corticoides y de los estrógenos y progestágenos, por lo que es necesario modificar los métodos anticonceptivos. Teratogenicidad: la RMP es neuroteratógena en el animal, pero en dosis muy superiores a las utilizadas en el ser humano. Aún así, parece conveniente interrumpirla durante los primeros 3 meses de embarazo. Dapsona (DDS) [73] La dapsona es bacteriostática frente al BH. Sus efectos secundarios son: • hematológicos: anemia ferropénica y, sobre todo, anemia hemolítica aguda en caso de déficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (G6FD), metahemoglobinemia, leucopenia o agranulocitosis. Estos accidentes se observan al comenzar el tratamiento e imponen la interrupción de la DDS; • hepáticos: hepatitis citolítica o colestásica reversible cuando se suspende el medicamento; • alérgicos: el síndrome por DDS aparece al inicio del tratamiento y se traduce por la aparición de fiebre, erupción cutánea, poliadenopatía, eosinofilia, síndrome mononucleósico y hepatitis. En estas circunstancias, es imperativo suspender la DDS [74], ya que puede ser mortal. Se han descrito un síndrome de Loeffler en casos inusuales [75]; • neurológicos [76]: la DDS puede provocar una polineuritis sensitivomotora (++ motora) dependiente de la dosis y reversible al interrumpir el tratamiento. En un cuadro de lepra, es difícil evaluar este efecto; • en ocasiones mucho más excepcionales, las complicaciones son psiquiátricas: cefaleas, nerviosismo, síndrome psicótico o bien renales: síndrome nefrótico, necrosis renal. Teratogenicidad: la dapsona ha sido siempre considerada como teratógena, sin embargo no se señaló ningún accidente en la época de la sulfonoterapia de por vida en pacientes tratadas con dapsona durante la gestación. Se considera que puede prescribirse durante el embarazo. Clofacimina (CLO) [77] Es bacteriostática frente al BH; tiene como efectos secundarios: • de forma casi constante, coloración del sudor, la leche, la orina y las heces, pigmentación violácea y sequedad de la piel, efectos todos que el paciente suele tolerar mal por ser muy visibles. Se deben a la acumulación de este agente en la piel y experimentan una lenta regresión cuando termina el tratamiento (6-9 meses). También se pueden observar depósitos de clofacimina en la córnea, en la conjuntiva o en la mácula, que no alteran la visión; • al comienzo del tratamiento, se pueden observar trastornos digestivos con náuseas, vómitos y dolores epigástricos. Suelen remitir espontáneamente o cuando se reduce la posología. Más adelante (después de más de 2 meses), con posologías prolongadas y diarias, casi siempre superiores a 100 mg/día (200300 mg/día), puede aparecer una «enteropatía por

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clofacimina». Esta enteropatía incluye adelgazamiento, alteración del estado general y dolores abdominales, a veces seudooclusivos, cuya clínica y radiología pueden parecer las de una enfermedad de Crohn o una rectocolitis hemorrágica. Es secundaria a la acumulación de clofacimina en la mucosa intestinal. Si aparece, es necesario reducir la dosis o incluso interrumpir el tratamiento; • en casos excepcionales, linfedema de los miembros inferiores, coloración del cabello y onicodistrofia. Teratogenicidad: la clofacimina no es teratógena. Sí es responsable de una pigmentación anaranjada o púrpura transitoria en el recién nacido.

Otros medicamentos antibacilares [69, 78] .

Otros antibióticos como el ofloxacino, la minociclina y la claritromicina tienen una actividad antibacilar, pero claramente inferior a la de la RMP. Salvo el tratamiento corto de las formas monolesionales (cf epígrafe sobre modalidades terapéuticas), ninguno de estos agentes antibacilares forma parte de los protocolos terapéuticos recomendados hoy día por la OMS, ya que siempre son objeto de estudios de posologías y asociaciones óptimas. Sin embargo, pueden proponerse cuando existe una contraindicación a uno de los antibacilares clásicos, usando el siguiente orden de preferencia: ofloxacino, minociclina y claritromicina [26, 64].

Modalidades del tratamiento antibacilar Desde 1982 [79], es obligatorio que la PQT antibacilar incluya de manera sistemática RMP para evitar que aparezcan resistencias bacilares. En los países endémicos, las modalidades de PQT empleadas suelen ser las recomendadas por la OMS [80-82]. Los esquemas inicialmente propuestos han sido modificados y, en algunos casos, han suscitado importantes reservas entre los médicos [83]. En algunos países, en concreto en los países desarrollados no endémicos, a menudo se propone una PQT sensiblemente diferente por su carácter diario y por su duración [59, 84].

Poliquimioterapia de la Organización Mundial de la Salud [26, 69, 79-82] Las modalidades de la PQT recomendada por la OMS se basan en la clasificación de los pacientes en dos grupos: el grupo paucibacilar (PB) y el grupo multibacilar (MB). Estos dos grupos se distinguen por la carga bacilar o por la clínica. La clasificación bacteriológica, que fue la primera que se propuso en 1982, define a los pacientes PB como pacientes con un IB negativo y a los pacientes MB como pacientes con un IB positivo cualquiera que sea su valor (1+ = 1-10 BH/100 campos a 6+ = más de 1.000 BH/campo). Las dificultades técnicas halladas sobre el terreno hacen que esta clasificación se utilice poco de rutina, aunque sigue vigente en los centros especializados. La clasificación clínica de 1994 define a los pacientes PB como pacientes con menos de cinco lesiones (maculosas, infiltradas o nodulares), hipoestésicas o anestésicas, de disposición asimétrica con un solo nervio afectado; los pacientes MB son pacientes con cinco o más lesiones, hipoestésicas, de disposición más simétrica y con afectación de varios nervios. En 1998, la OMS propuso establecer un tercer grupo de pacientes, el grupo PB de lesión única, que incluye pacientes con una sola lesión hipocrómica o eritematosa, hipoestésica o anestésica, sin afectación nerviosa. Esta clasificación clínica tiene la ventaja de ser simple y reproducible pero, para no cometer errores de clasificación y de diagnóstico [85, 86], se deben respetar Dermatología

Lepra. Enfermedad de Hansen ¶ E – 98-370-A-10

Cuadro I. Poliquimioterapia antibacilar recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [26, 69, 79-82]. Lepra PB

RMP: 600 mg/1 vez al mes supervisada (450 mg) (b) (300 mg) (c) + DDS: 100 mg/día (50 mg)

(b)

(a)

Formas TT-BT

(25 mg)

RMP: 600 mg/ 1 vez al mes supervisada (450 mg) (b) (300 mg) (c) + DDS: 100 mg/día (50 mg)

(b)

(25 mg)

(a)

(b)

(a)

(50 mg/2 veces

Duración de 12 (o 24) meses PB: paucibacilar; MB: multibacilar; RMP: rifampicina; DDS: dapsona; CLO: clofacimina. (a) Por el médico. (b) Niño de 10-14 años. (c) Niño menor de 10 años.

todos los criterios. Por este motivo, la OMS propone utilizar en la actualidad esta clasificación pero sin excluir la bacteriológica. En el Cuadro I figuran los esquemas terapéuticos recomendados desde 1998. Lepra paucibacilar de lesión única Antes de instaurar el tratamiento con ROM (rifampicina, ofloxacino, minociclina), es absolutamente necesario respetar todos los elementos clínicos del diagnóstico. Se recomienda además una vigilancia posterapéutica de varios años, porque las recaídas no son infrecuentes (4%) [87]. Lepra paucibacilar La curación clínica a los 6 meses se consigue aproximadamente en un 60% de los casos y se mantiene lentamente (1-2 años) en numerosos casos después de terminar [88]. La tasa de recaídas sería inferior al 5%. Lepra multibacilar La PQT-MB induce una disminución del IB de 0,60,8+ al año [89]. Hasta el año 1998, la duración mínima debía ser de 24 meses. Como tras las modificaciones de la clasificación bacteriológica y la introducción de la clasificación clínica numerosos casos previamente considerados PB pasaron al grupo MB, la OMS ha propuesto reducir, para todos los MB, la duración del tratamiento a 12 meses [90]. Sin embargo, esta recomendación no ha sido aceptada por todos los médicos [83]. Según la OMS, el riesgo global de recaída después de 24 meses de PQT es inferior al 1%, pero se han registrado frecuencias de recaídas del 7 al 20% [91] . En pacientes con una carga bacilar inicial igual o superior a 4+, estas frecuencias alcanzan hasta un 13-39%. En los centros especializados, se realiza una evaluación sistemática de la carga bacilar inicial y a los 12 meses, y si para entonces la carga sigue siendo elevada (más de 2+), se propone continuar con la PQT durante 12 meses más.

Poliquimioterapia diaria [66, 84] .

En los países desarrollados, se suele proponer (Cuadro II) una PQT diaria que incluye dos esquemas terapéuticos y que utiliza la clasificación de Ridley y Jopling para clasificar a los pacientes. Formas tuberculoide polar (TT), borderline tuberculoide (BT) La elección entre DDS y CLO depende de la existencia o no de una afección neurológica. La CLO (100300 mg/día) parece acelerar la recuperación neurológica Dermatología

Duración:hasta la curación clínica (6-18 meses) Formas BB, BL-LL RMP: 600 mg/día

(c)

+ CLO: 300 mg/1 vez al mes supervisada (150 mg) (b) (100 mg) (c) y 50 mg/día (50 mg/2 días) por semana) (c)

RMP: 600 mg/día + CLO: 100 mg/día o DDS: 100 mg/día

Duración de 6 meses Lepra MB

Cuadro II. Poliquimioterapia antibacilar diaria [66, 84]. En el niño de menos de 40 kg, las dosis se adaptan al peso: RMP: 10 mg/kg; DDS: 2 mg/kg; CLO: 2 mg/kg.

+ DDS: 100 mg/día + CLO: 100 mg/día Duración: hasta IB = 0 o IB < 1 + (2-4 años) RMP: rifampicina; DDS: dapsona; CLO: clofacimina; TT: tuberculoide polar; BT: borderline tuberculoide; BB: borderline borderline; BL: borderline lepromatosa; LL: lepromatosa polar; IB: índice bacteriológico.

y tendría una acción preventiva ante la aparición de las neuritis [92, 93]. Los efectos habituales de la CLO (sequedad cutánea, coloración rojo-violácea de la piel) son además menos estigmatizantes en los países templados, porque no se asocian a un tratamiento antileproso. Por último, la asociación RMP-CLO no requiere ningún control biológico. Formas borderline borderline (BB), borderline lepromatosa (BL) y lepromatosa polar (LL) La negativización del IB se obtiene en plazos variables según el IB inicial, con una disminución aproximada de 1+ al año. Duración de los tratamientos La duración de los tratamientos no es fija. La alternativa para lograr una curación clínica de las formas tuberculoides y un IB = 0 o IB < 1+ en los lepromatosos responde a dos exigencias: por un lado, tener la máxima garantía de curación, aunque la clínica de las tuberculoides y la detección de BH en los lepromatosos sigan siendo los únicos elementos de control; por otro lado, una vez interrumpida la PQT, pueden aparecer lesiones cutáneas o neuritis que hacen dudar entre una recaída o una reacción de reversión tardía. En esta relevante discusión, puesto que conduce a tratamientos diferentes [94], la comparación entre la clínica y la bacteriología al interrumpir el tratamiento y en el momento del episodio son elementos diagnósticos fundamentales (por ejemplo, la reaparición de BH significa una recaída). No se ha registrado ningún caso de recaída con estos esquemas terapéuticos.

Tratamientos de los estados reactivos [26, 59, 60, 64, 95] Cuando aparecen bajo tratamiento antibacilar, este último debe mantenerse de manera imperativa.

Reacción de tipo 1 Reacción de reversión La reacción de reversión constituye una urgencia médica y quirúrgica, por lo que, en la medida de lo posible, se recomienda la hospitalización del enfermo. El mayor riesgo de la RR es la aparición en horas o días de una neuritis aguda deficitaria cuya reversibilidad está directamente relacionada con la precocidad del tratamiento. Reacción de reversión cutaneoneurítica típica. El tratamiento se basa en una corticoterapia sistémica que se prescribe en dosis de 0,5-1 mg/kg y día de prednisona durante un plazo mínimo de 6 meses para evitar recidivas. Su eficacia se mide sobre todo por la mejoría de los signos neurológicos. Cuando estos signos, sobre todo los

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motores, no remiten en 10-15 días, se debe realizar una neurólisis para descomprimir los nervios. A menudo se complementa con resecciones ligamentarias u óseas o con desviaciones del trayecto normal del nervio para suprimir la compresión externa. Tanto el reposo como la inmovilización (férulas) del nervio o nervios afectados son indispensables. La reducción progresiva de la corticoterapia comienza 3 semanas después de la desaparición de los signos neurológicos y no de las lesiones cutáneas las cuales, bajo el efecto de los corticoides, se desinfiltran con rapidez y se vuelven escamosas, pero su desaparición total suele ser muy larga (6-12 meses, incluso más tiempo). Cuando existen contraindicaciones para la corticoterapia o si la RR es subaguda, se pueden prescribir antiinflamatorios no esteroideos, en particular aspirina (2 g/día). Reacción de reversión cutánea pura. En este caso, puede ser suficiente una corticoterapia local aplicada dos veces al día (nivel 3 o 4), pero siempre bajo un estrecho control para detectar la aparición de una neuritis aguda. Reacción de reversión grave. La ciclosporina A (5-7 mg/kg) es eficaz, pero cuando se interrumpe las recidivas son frecuentes y a menudo graves [96] . La asociación de prednisona y azatioprina puede ser eficaz [97]. Reacción de reversión tardía. En este caso, se debe aplicar una corticoterapia sistémica siguiendo el esquema anterior, aunque no se debe repetir el tratamiento bacilar. Algunos consideran que la remisión de los signos con la corticoterapia es una prueba diagnóstica cuando se sospecha que puede tratarse de una recaída de la enfermedad [83, 94]. Reacción de degradación Ante una reacción de degradación, es necesario un tratamiento antibacilar que cumpla con los esquemas clásicos. En este caso, es posible que aparezca rápidamente una reacción de reversión después de iniciar el tratamiento.

Reacciones de tipo 2 Eritema nudoso leproso Eritema nudoso leproso típico. Talidomida (TH) [98, La TH es el tratamiento que actúa con la mayor rapidez. Debido a su teratogenicidad, requiere una anticoncepción eficaz en la mujer en edad de concebir. Otros de sus efectos secundarios son somnolencia y la aparición de polineuritis sensitivas no siempre reversibles al interrumpir el tratamiento. Este efecto, observado en otras afecciones distintas de la enfermedad de Hansen, es difícilmente apreciable en la lepra. Se han observado además accidentes tromboembólicos, a menudo en pacientes con otro factor favorecedor de trombosis. En Francia, la TH sólo se puede conseguir en un centro hospitalario y no suele estar disponible en los países con endemia. La dosis de choque habitual es de 400 mg/día, repartida en dos tomas. Su efecto suele ser espectacular al cabo de 2-4 días. La duración mínima del tratamiento es de 3 meses. Pentoxifilina [100] . Como la talidomida, reduce la síntesis de TNF-a. Cuando se prescribe en dosis de 1.200-1.600 mg/día, constituye una excelente alternativa de la talidomida, pero su acción es menos rápida (21 días). Se tolera bien y no tiene efectos secundarios graves. Corticoterapia sistémica. Cuando se prescribe en dosis de 0,5-1 mg/kg y día, resulta eficaz en 3 semanas, pero debe evitarse en la medida de lo posible por la frecuente corticodependencia de los episodios de ENL. 99]

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Eritema nudoso leproso mínimo. La pentoxifilina es el tratamiento de elección. También pueden ser eficaces los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina: 2-3 g/día), los antipalúdicos de síntesis y la colchicina. Eritema nudoso leproso grave resistente a los tratamientos habituales. Se puede proponer un aumento de la posología de la clofacimina hasta 200300 mg/día, aunque durante un período máximo de 3 meses y bajo control (riesgo de enteropatía+++) [95]. Se han realizado con éxito ensayos con plasmaféresis e intercambios plasmáticos. Eritema nudoso leproso crónico. Se puede prescribir la talidomida durante varios meses, pero en pequeñas dosis (50 mg cada 2 días o 1-2 veces por semana). A veces son suficientes los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Eritema nudoso leproso corticodependiente. Se han ensayado la ciclosporina A, el metotrexato, la azatioprina, el micofenolato mofetilo y el infliximab con mayor o menor éxito según los casos [100-103]. Tratamiento del fenómeno de Lucio [36] Es difícil y se basa en el uso de talidomida (400 mg/día); a menudo requiere también una corticoterapia sistémica (1 mg/kg).

■ Tratamiento quirúrgico Tratamiento quirúrgico de las neuritis La única intervención aceptada sobre el nervio es la neurólisis. Consiste en la incisión de la vaina del nervio (epineuro) para descomprimir los haces nerviosos. Su papel es discutido en la literatura [104]. Está indicado en las neuritis agudas deficitarias que no responden al tratamiento médico (corticoterapia sistémica) (reacción de reversión +++, más raramente ENL) y en los abscesos caseosos intranerviosos (reversión ++). Son indicaciones relativas las neuritis subagudas o crónicas dolorosas no deficitarias y el mal perforante plantar, en el que para algunos, la neurólisis del nervio tibial posterior evitaría la aparición de MPP o, por lo menos, favorecería su curación. A menudo se asocian a las neurólisis intervenciones de derivación del nervio o de resección tendinosa u ósea para disminuir la compresión extranerviosa presente en los desfiladeros anatómicos.

Tratamiento quirúrgico paliativo La gravedad a largo plazo de la enfermedad de Hansen está asociada a la aparición de parálisis, trastornos neurotróficos (MPP) y complicaciones osteoarticulares (resorciones óseas, deformaciones, fracturas, sobreinfecciones) secundarias a la afección nerviosa. Estas complicaciones siguen evolucionando aunque la enfermedad se cure. Constituyen los estigmas de la enfermedad y son responsables de la invalidez y la desinserción socioeconómica de los pacientes.

Tratamiento de las parálisis y las deformaciones Este tratamiento sólo se plantea cuando la enfermedad está controlada (ausencia de estados reactivos+++) y las parálisis y deformaciones también están estabilizadas. En la cara, la cirugía plástica permite corregir la destrucción de la parte cartilaginosa u ósea del tabique nasal. En las manos, la cirugía sirve para devolver al paciente funciones principales como la oposición del pulgar y la prensión. Las transferencias ligamentarias y musculares (operación de Zancolli, operación de las poleas de Bunnel), las artrodesis y las capsulodesis permiten corregir la inestabilidad articular [105]. En los miembros inferiores, la marcha equina por parálisis del Dermatología

Lepra. Enfermedad de Hansen ¶ E – 98-370-A-10

nervio ciático poplíteo externo puede corregirse por la transposición del músculo tibial posterior o por artrodesis del tobillo. Las deformaciones óseas del pie suelen ser difíciles de corregir con la cirugía, que fundamentalmente consiste en artrodesis.

Tratamiento de los trastornos neurotróficos El mal perforante plantar, ulceración crónica que suele ser atónica, aparece en los puntos de apoyo, sobre todo, cuando éstos son anómalos. En estos casos, el paciente debe llevar unas plantillas y unos zapatos adaptados (ortesis) para reducir la presión en esos puntos de apoyo de riesgo. Su tratamiento requiere cuidados locales diarios como los propios de las úlceras.

■ Profilaxis

detectando nuevos casos en países europeos. Los dermatólogos deben estar particularmente alerta y tener en cuenta este diagnóstico. .

■ Bibliografía [1] [2]

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Aislamiento del paciente El aislamiento del paciente ya no tiene ninguna justificación, por dos razones: como el período de incubación de la enfermedad es muy largo, las personas del entorno del enfermo han estado expuestas al BH mucho antes de establecer el diagnóstico; una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento con rifampicina logra rápidamente que el paciente lepromatoso deje de ser infectante (los pacientes tuberculoides no son contagiosos).

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[8] [9]

Quimioprofilaxis [106, 107]

[10]

Sería deseable que existiera una quimioprofilaxis eficaz, sobre todo para las personas sometidas a contactos intrafamiliares y, por tanto, más expuestas al riesgo de desarrollar la enfermedad. No se recomienda la DDS porque, en realidad, nunca se ha podido demostrar su eficacia. Por lo que se refiere a la RMP (o a uno de los nuevos antibacilares), dada la rápida aparición de resistencias cuando se emplea en monoterapia, no se puede utilizar en la profilaxis de largo plazo. Los resultados de los primeros ensayos realizados con una toma única de 300 mg de RMP son discrepantes. La quimioprofilaxis con un tratamiento ROM es muy debatida (en términos de duración, superioridad sobre la RMP sola y coste). En definitiva, no existe ninguna quimioprofilaxis que se pueda proponer en la actualidad.

[11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

Vacunación antibacilo de Hansen Como en el caso de la tuberculosis, la vacunación tendría por objetivo erradicar las formas lepromatosas contagiosas (equivalentes de las tuberculosis miliares). Estaría destinada a personas de riesgo, a contactos domiciliarios próximos y, sobre todo, a aquellos con elevados títulos de anticuerpos anti-FGL1. Un metaanálisis de numerosos ensayos de vacunación con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG) [108]muestra una protección media inferior al 26%. Este efecto protector, observado sobre todo en el niño, disminuye con la edad y no se observa frente a la lepra en general, pero sí en el caso de las formas lepromatosas, cuya frecuencia logra reducir. La revacunación parece aumentar la protección, por lo que está recomendada en algunos países como Brasil. Otros ensayos de vacunación con M. leprae muerto o con asociaciones BCG + M. leprae muerto u otras micobacterias muertas (Mycobacterium Indian Cancer Research Center [M. ICRC], etc.) arrojan resultados más controvertidos.

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[20] [21] [22]

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■ Conclusión

[24]

La lepra no ha desaparecido a escala mundial. Debido a los cada vez más importantes intercambios poblacionales entre los diferentes continentes, se seguirán

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Dermatología

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B. Flageul, Praticien hospitalier ([email protected]). Service de dermatologie, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Flageul B. Lèpre. Maladie de Hansen. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-370-A-10, 2010.

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