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Les arthrites septiques du nourrisson et de l'enfant à propos de 554 cas
J Ndiatr PuCricultute 2002 ; 15 : 137-41 0 2002 l?ditions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits r4sew.k
PiDlATRlE GtNiRALE
les arthrites septiques du nourrisson et de l’enfant propos Y. Teklali
*, F. Ettayebi
de 554
*, M. Benhammou H. Gourinda
* service
*, Z.F.
**, A. Miri
des urgences chirurgicales pbdiatriques,
** service de traumatologie
&pita/
cas El Alami
**, T
El Madhi
**,
* d’hfants,
orthopbdie infantile, hbpital d’hfants,
Rabat, Rabat,
Maroc Maroc
r&sum45 L’arthrite
septique
d’origine
bact&ienne
est
dQfinie
une affection
fr6quente
Les
mpportent
auteurs
pathologie sur
B travers
une p&We
leur
c’est
et I’enfant.
exp&ience
dans
une sdrie de 554 enfants arts, b l’h&pital
cette
collig6s
d’Enfants
II s’agit de 369 gaqons
&g&s de sept jours ans et demi
inflammation
articulaire,
chez le nourrirson
de dii
Rabat au Maroc.
par une
de la synoviale
de
et 185.filles,
& 15 ans avec une moyenne de six
; une pork d’entrk
a &6
retrouv6e
chez
107 d’entre eux. La
localisation
rep&et& tions.
la plus
La douieur
les principaux traitement
et I’impotence
signes
ou rkiiinte
les malades
fonctionnelle
qui
ont &6
de la maladie.
ont conduit
Un
du mem-
& une gu&ison
chez 66 une arthrotomie
L’&oiution
vers Pa&rite
septique
gnostique
et Mmpeutique
chez I’enfant
un tmitement
bien conduit,
des s&@les
graves. Elsevier
septiqws
est une urgence
qui r+ond to+
Q 2002
retard
SAS. Tous droits
dia-
I enfant
JOURNAL DE PkDIATRlE ET DE PUiRlCUlTURE n’ 3 - 2002
b
peut entmlner scientifiques
r&se&s
Aucune tranche d’9ge n’est epargnte chez l’enfant et les manifestations cliniques varient en fonction de cette donnte. C’est une urgence diagnostique et thdrapeutique qui nkcessite une hospitalisation en milieu chirurgical spCcialis6, pour tviter les sequelles orthop6 diques graves qu’elle peut engendrer. A travers cette serie marocaine de 554 cas, nous analyserons les diffdrents aspects cliniques, diagnostiques et thtrapeutiques chez l’enfant, tout en les comparant aux don&es de la littkature.
a
favomblement
Editions
arthrite septique se d&nit comme une infection de la synoviale articulaire avec une suppuration confinCe B la cavite articulaire [ 11.
chmnique
a 6t6 observ6e dans 11 car.
L’atthrik
artbrites
le genou
et une immobilisation
chez 543 enfants,
6t6 indispensable.
m6dicaks
est
r&Qiateurs
antibiotique
bre chez tour compke
tiquente
avec la hanche plus de 79 % des localisa-
L I
et
at&k1 et mt%hodes Les 554 enfants ont &r2 pris en charge au tours des dix dernikres an&es dans deux services de chirurgie pkdiatrique de l’hbpital d’Enfants de Rabat au Maroc (service des urgences chirurgicales pediatriques et service de traumatologie orthoptdie infantile). 137
PiDIATRIE
GiNkRALE
Les paramttres d’etudes sont l’age, le sexe, les antecedents, l’etude clinique, I’Ctude radiologique,, l’ttude biologique et bacttriologique, ainsi que la prise en charge thtrapeutique et les aspects tvolutifs.
Sur le plan clinique, la douleur articulaire est presente chez 494 de nos patients, l’impotence fonctionnelle est retrouvee chez 393, un syndrome febrile est note chez 507 malades et une tumtfaction articulaire est retrouvee a l’examen chez 291 enfants. Le delai de consultation est de trois jours en moyenne, il varie de 24 heures a ‘un mois et demi. Sur le plan
L’hge de nos malades varie entre sept jours de vie et 15 ans. La tranche d’age entre zero et cinq ans inclut 219 patients, soit 39,5 % des malades. La moyenne d’age est de six ans et demi. Ce sont 369 garcons (66,6 %) et 185 filles (33,4 %). Chez 142 enfants (25 %), nous retrouvons la notion de traumatisme declenchant quelques jours aupaa ete retrouvee chez ravant ; une Porte dentree 107 malades (I9 %). Cette Porte d’entrte etait cutanee chez 67 enfants, oto-rhinolaryngologique (ORL) chez 32 enfants, digestive dans cinq cas, meningte dans deux cas et urinaire chez un malade. La principale localisation etait le genou : 247 cas, suivie de celle de la hanche : 194 cas. Les autres localisations sont schematisees sur la figtln I, (cheville : 70 ; : 1 ; coude : pied : 1 ; epaule : I6 ; sternoclaviculaire 21 ; poignet : 2 ; main : 2). Le membre inferieur est interesse dans 92,4 % des cas (512 localisations), alors que le membre suptrieur est interesse dans 7,6 % des cas (42 localisations).
Sternoclav : 1
biologique,
la vitesse de sedimentation
(VS) etait superieure a 20 min la 1” heure chez 103 cas, superieure h 45 min chez 167 cas et superieure a 100 min chez 66 malades. Le chiffre de globules blancs etait suptrieur
a 10 OOO/mm3 chez 349 enfants
Sur le plan radiologique, les cliches standards ont ete retrouves dans 505 observations. 11s ttaient normaux chez 463 malades (91 %) ; des signes d’cedeme des parties molles et de refoulement des lignes graisseuses ont ete retrouves chez 38 malades @&w2) ; une subluxation articulaire est notte dans trois observations et, dans un cas, la radiographie standard a permis de mettre en evidence un corps &ranger L’tchographie realisee chez 293 intra-articulaire. patients a montrt un Cpanchement articulaire chez i 35 malades @gwe 3). _
I
I
t-t
1
(63 %).
Sur le plan bacteriologique, le germe responsable a et& identifit chez 116 malades (sur 230 ponctions rtalisees) : staphylocoque aureus pour 70 % ; streptocoque hemolytique du groupe G pour 10 % ; streptocoque non htmolytique pour 10 % ; bacille Gram negatif pour 5 % et les cocci Gram positif pour 5 %.
___._/
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]
Figure 1. R&partition des arthrites selon la localisation (554 cas).
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JOURNAL
DE PtDlATRlE
ET DE PUtRlCULTURE
no 3 - 2002
PiDIATRIE
GiNkALE
Figure 4. Radiogmphie du bassin montmnt une destruction articulaire de la hanche droite secondaire a une arthrite.
Figure 2. Radiogmphie de bassin montmnt des lignes gmisseuses du c&6 droit.
a en? adapt& ulttrieurement en fonction des donntes de la bacteriologic, puis relay6 par un traitement par voie orale le plus souvent a base de cephalosporines. Chez 21 autres patients, d’autres protocoles ont ete utilises pour des raisons diverses (disponibilite des produits, allergies, etc.). Le traitement est poursuivi pendant quatre a six semaines avec un controle hebdomadaire de la VS pendant le premier mois.
un Clargissement
Tous nos patients ont ben&ciC dune immobilisation platree pendant la periode inflammatoire allant de dix jours a quatre semaines. Chez 66 malades, une arthrotomie a en? necessaire devant une ponction ramenant du pus epais ou des grumeaux, cette arthrotomie a concerne le genou : 43 cas, la hanche : 15 cas, la cheville : sept cas et I’Cpaule : un cas.
Figure 3. ClicMs compamtifs d’khogmphie tmnt un net Cpanchement du CM dmit.
de hanche mon-
La ponction articulaire a ete r&lisCe chez 230 enfants (41,5 %) de nos malades, le liquide articulaire ttait clair sur 81 prtltvements, louche sur 46, franchement purulent sur 93 (40 %), et hematique sur dix prelevements.
Sur le plan therapeutique, un tableau clinique evocateur et une VS ou une CRP (C reactive prodine) &levees suffrsent pour demarrer le traitement. Au total, 533 cas ont btntficit dune bitherapie associant de la ctfalotine (50 a 100 mg/kg/24 heures) en intraveineuse, et de la gentamycine (3 a 5 mglkgl24 heures) en intraveineuse, pendant six a dix jours. Ce traitement JOURNAL
DE PkDlATRlE ET DE PUCRICULTURE
n’ 3 - 2002
L’kolution vers la remission complete a ttC observee chez 543 patients (98 %) ; 11 de nos malades ont evolut defavorablement vers une arthrite chronique et recidivante laissant des sequelles a type d’ankylose de hanche chez sept enfants, raccourcissement du membre dans deux cas, et raideur articulaire chez deux enfants @gw~ 4). Le recul est de un ?I huit ans.
1.
scussion Les arthrites septiques de l’enfant sont tres frequentes au tours des cinq premieres annees de la vie [2] ; dans notre serie, les enfants de moins de cinq ans representent prts de 40 %. Cette maladie touche les garsons plus frtquemment que les filles [l, 21 : 66 % pour notre serie. L’origine mtcanismes
de l’infection peut relever de trois : la diffusion par voie hematogene est la 139
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GiNhALE
plus frtquente, dun
la contamination
foyer d’osteomyelite
I’absence
du
cartilage
l’inoculation nisme
dtclenchant notion
directe
est conforte
La localisation
dun par
germe, par
prb
mtca-
de traumatisme
plusieurs
auteurs
du genou
[2],
est la plus frequemment avec celle de la
de 84 % de la serie de Lechevallier inferieur
septique
chez l’enfant
[2], et
Ctant plus
se manifeste
selon 1’Age : chez le nouveau-&
son, c’est plutot
le tableau
d’une
diffe-
et le nourris[2] ;
ostto-arthrite
ailleurs la symptomatologie
est d&rite
comme
[ 1,4], le tableau
est souvent
domine
et aigut
par
que le superieur.
L’arthrite remment
ou
en
chez 25 % de nos patients.
79 % pour notre strie, le membre interesse
[3],
ce dernier
la notion
[ 1, 2, 41. Elle represente
interessee hanche
chez le nourrisson
de conjugaison
rapporde
retrouvee
peut se faire a partir
surtout
brutale par la
douleur, I’impotence fonctionnelle plus ou moins totale, la fikre et la tumefaction articulaire [2,4]. Ce tableau typique est retrouvt chez 83 % de nos patients. I1 est habitue1 de rechercher une Porte d’entree voisine ou a distance [2], celle-la a Ctt retrouvee chez 20 % de nos patients. Ce tableau clinique doit faire suspecter le diagnostic d’arthrite et faire pratiquer un bilan biologique. Bien qu’aucun Clement ne soit sptcifique, la VS est souvent elevee [2] - 60 % de nos patients -, le chiffre de globules blancs peut orienter le diagnostic, il depasse 10 000 dans 70 % des cas pour certains auteurs [2, 81, et dans 63 % des cas dans notre serie. La prottine reactive est tgalement tlevee, elle prend tout son inter&t dans la surveillance de l’evolution [5, 61, d’autres marqueurs tels que les orosomuco’ides, les antigenes solubles et les antistaphylolysines specifiques de l’infection a staphylocoque peuvent tgalement &tre doses [2] L’indication de la ponction est posee chaque fois qu’il y a un tpanchement articulaire. Cette ponction doit &tre realisee dans les conditions d’asepsie chirurgitale pour Cviter toute contamination iatrogene. Certaines localisations
sont plus accessibles
Sur le plan radiologique, la radiographie standard ne peut montrer a un stade precoce que des signes indirects (cedeme des parties molles) [2] ; l’apparition de signes osseux traduit la gravitt et l’anciennett de I’atteinte (trois de nos malades). L’echographie trouve son inter& pour affirmer l’existence dun Cpanchement, elle peut reveler des signes en faveur de l’origine microbienne de l’arthrite (caractere htterogene du liquide articulaire) [4], l’echographie a tte contributive pour 46 % de nos observations. Une fois le diagnostic suspect& la prise en charge therapeutique est urgente, le traitement antibiotique en est la base. Ce traitement est demarre avant les resultats de la bacdriologie. 11 sera orient6 de faGon probabiliste en fonction de l’ige, des circonstances cliniques et des don&es de la pharmacocinetique [2, 91 ; c’est une bitherapie par voie parent&ale associant dew antibiotiques pour elargir le spectre d’action et Cviter les resistances [9]. Ce traitement initial sera orient6 ulttrieurement en fonction des resultats de l’antibiogramme et relay6 par la voie orale au bout de 10 a 15 jours selon les Cquipes [lo], (six h dix jours pour notre serie). Ce passage a la voie orale est toutefois condition& par une normalisation clinique et biologique. La duree totale du traitement varie entre trois et six semaines [2]. L’arthrotomie est de principe pour certains auteurs afin de permettre un lavage et un drainage [2]. Dam notre experience, nous avons recours a I’arthrotomie et au drainage quand la ponction ram&e du pus franc ou des grumeaux. L’immobilisation pktree est sujette a plusieurs controverses [ 1 l] ; nous jugeons qu’elle est utile au moins pendant la phase inflammatoire. La moindre faille darts la prise en charge des arthrites septiques chez l’enfant peut mener a des sequelles graves irrtversibles (a&loses, raideurs, inegalite de longueur des membres) [ 121.
que d’autres.
Sur le plan bacttriologique, le staphylocoque aure~ls est le plus frequent, (70 % pour notre strie). Cette predominance depend en fait de I’age de l’enfant. D’autres germes peuvent &tre plus frequemment rencontres chez l’enfant de moins de six ans (Haemophilus inj’uenzae, Kingella kingae, etc.) [2, 7, 81. Les arthrites a Haemophihs classiques chez le nourrisson sont, depuis la vaccination, de plus en plus rares dans les pays dtveloppts. 140
L’etude biochimique du liquide articulaire montre son caractere inflammatoire avec une augmentation nette du taux de protides [4, 81.
nclusion L’arthrite gnostique
septique chez l’enfant et therapeutique.
est une urgence
dia-
Le diagnostic positif est base sur la clinique ainsi que quelques arguments biologiques et radiologiques. Le traitement est base sur l’antibiothtrapie adapt&e et precoce ; tout retard peut condamner le pronostic fonctionnel chez I’enfant. JOURNAL
DE PkDlATRlE ET DE PUdRlCULTURE
n’3 - 2bo2
PEDIATRIE
1
Glorion C. Arthrites septiques de I’enfant. praticien 1994 ; 44 : 258 l-6.
2
Lechevallier J, Guyard MF, lmbert M, Abou Amara S. Arthrites septiques de I’enfant. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Appareil-locomoteur, 14- 178-A- 10. 1997: lop.
3
4
Morin C, Herbaux B. Les infections osteoarticulaires de I’enfant. Monographie du GEOP Montpellier Sauramps Medical ; 1995.
Pellola H, rasanen JA. Quantitative C reactive protein in relation to erythrocyte sedimentation rate, fever, and duration of antimicrobial therapy of bacteraemic disease of childhood. J Infect 1982 ; 5 : 257-67.
6
Unkilla Kallio L, Kallio JT, Pellola H. The usefulnesss of C reactive protein levels in the identification of concurent septic arthritis. J Bone Joint Surg 1994, 76 A : 848-53.
DE PiDlATRlE
ET DE PUtRlCULTURE
no 3 _ 2002
Abou Amara S, Louis JS, Guyard MF, Barbier-Frebourg N, Tocques S, Lechevallier J, et al. Kingella kingae osteoarticular infections in children. A report of a series of eight new cases. Arch Pediatr 2000 ; 9 : 927-32.
8
Gavilan MG, Lopez JB, Artola BS. Peculiarities of osteo-articular infections in children. Baillieres Best Pratt Res Clin Rheumatol 1999 ; 1 : 77-94.
9
Barthes X, Safar A, Seringe R. Treatment of infectious osteoarthritis in children. Arch Pediatr 1997; 5 : 460-3.
10
Greenberg RN. Treatment of bone joint and vascular access associated gram positive bacterial infection with teicoplanin. Antimicrob Agents Chemother 1990 ; 34 : 2392-7.
11
Salter RB, Bell RS, Keeley FW. The protective effect of continious passive motion on living articular cartilage in acute septic arthritis. An experimental investigation in the rabbit. Clin Orthap 1981 ; 159 : 223-47.
12
Dudkiewicz I, Salai M, Chechik A, Ganel A. Total hip atthraplasty after childhood septic hip in patients younger than 25 years of age. J Pediatr Orthop 2000 ; 2 : 585-7.
:
5
JOURNAL
7
Revue du
Trueta J. The three types of hemetogenous osteomyelitis ; a clinical and vascular study. J Bone Joint Surg 1959, 41 B : 671-80.
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les arthrites septiques du nourrisson et de l’enfant propos Y. Teklali
*, F. Ettayebi
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*, M. Benhammou H. Gourinda
* service
*, Z.F.
**, A. Miri
des urgences chirurgicales pbdiatriques,
** service de traumatologie
&pita/
cas El Alami
**, T
El Madhi
**,
* d’hfants,
orthopbdie infantile, hbpital d’hfants,
Rabat, Rabat,
Maroc Maroc
r&sum45 L’arthrite
septique
d’origine
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et I’enfant.
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une sdrie de 554 enfants arts, b l’h&pital
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d’Enfants
II s’agit de 369 gaqons
&g&s de sept jours ans et demi
inflammation
articulaire,
chez le nourrirson
de dii
Rabat au Maroc.
par une
de la synoviale
de
et 185.filles,
& 15 ans avec une moyenne de six
; une pork d’entrk
a &6
retrouv6e
chez
107 d’entre eux. La
localisation
rep&et& tions.
la plus
La douieur
les principaux traitement
et I’impotence
signes
ou rkiiinte
les malades
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qui
ont &6
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Un
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& une gu&ison
chez 66 une arthrotomie
L’&oiution
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et Mmpeutique
chez I’enfant
un tmitement
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est une urgence
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Aucune tranche d’9ge n’est epargnte chez l’enfant et les manifestations cliniques varient en fonction de cette donnte. C’est une urgence diagnostique et thdrapeutique qui nkcessite une hospitalisation en milieu chirurgical spCcialis6, pour tviter les sequelles orthop6 diques graves qu’elle peut engendrer. A travers cette serie marocaine de 554 cas, nous analyserons les diffdrents aspects cliniques, diagnostiques et thtrapeutiques chez l’enfant, tout en les comparant aux don&es de la littkature.
a
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Editions
arthrite septique se d&nit comme une infection de la synoviale articulaire avec une suppuration confinCe B la cavite articulaire [ 11.
chmnique
a 6t6 observ6e dans 11 car.
L’atthrik
artbrites
le genou
et une immobilisation
chez 543 enfants,
6t6 indispensable.
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r&Qiateurs
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avec la hanche plus de 79 % des localisa-
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at&k1 et mt%hodes Les 554 enfants ont &r2 pris en charge au tours des dix dernikres an&es dans deux services de chirurgie pkdiatrique de l’hbpital d’Enfants de Rabat au Maroc (service des urgences chirurgicales pediatriques et service de traumatologie orthoptdie infantile). 137
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Les paramttres d’etudes sont l’age, le sexe, les antecedents, l’etude clinique, I’Ctude radiologique,, l’ttude biologique et bacttriologique, ainsi que la prise en charge thtrapeutique et les aspects tvolutifs.
Sur le plan clinique, la douleur articulaire est presente chez 494 de nos patients, l’impotence fonctionnelle est retrouvee chez 393, un syndrome febrile est note chez 507 malades et une tumtfaction articulaire est retrouvee a l’examen chez 291 enfants. Le delai de consultation est de trois jours en moyenne, il varie de 24 heures a ‘un mois et demi. Sur le plan
L’hge de nos malades varie entre sept jours de vie et 15 ans. La tranche d’age entre zero et cinq ans inclut 219 patients, soit 39,5 % des malades. La moyenne d’age est de six ans et demi. Ce sont 369 garcons (66,6 %) et 185 filles (33,4 %). Chez 142 enfants (25 %), nous retrouvons la notion de traumatisme declenchant quelques jours aupaa ete retrouvee chez ravant ; une Porte dentree 107 malades (I9 %). Cette Porte d’entrte etait cutanee chez 67 enfants, oto-rhinolaryngologique (ORL) chez 32 enfants, digestive dans cinq cas, meningte dans deux cas et urinaire chez un malade. La principale localisation etait le genou : 247 cas, suivie de celle de la hanche : 194 cas. Les autres localisations sont schematisees sur la figtln I, (cheville : 70 ; : 1 ; coude : pied : 1 ; epaule : I6 ; sternoclaviculaire 21 ; poignet : 2 ; main : 2). Le membre inferieur est interesse dans 92,4 % des cas (512 localisations), alors que le membre suptrieur est interesse dans 7,6 % des cas (42 localisations).
Sternoclav : 1
biologique,
la vitesse de sedimentation
(VS) etait superieure a 20 min la 1” heure chez 103 cas, superieure h 45 min chez 167 cas et superieure a 100 min chez 66 malades. Le chiffre de globules blancs etait suptrieur
a 10 OOO/mm3 chez 349 enfants
Sur le plan radiologique, les cliches standards ont ete retrouves dans 505 observations. 11s ttaient normaux chez 463 malades (91 %) ; des signes d’cedeme des parties molles et de refoulement des lignes graisseuses ont ete retrouves chez 38 malades @&w2) ; une subluxation articulaire est notte dans trois observations et, dans un cas, la radiographie standard a permis de mettre en evidence un corps &ranger L’tchographie realisee chez 293 intra-articulaire. patients a montrt un Cpanchement articulaire chez i 35 malades @gwe 3). _
I
I
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1
(63 %).
Sur le plan bacteriologique, le germe responsable a et& identifit chez 116 malades (sur 230 ponctions rtalisees) : staphylocoque aureus pour 70 % ; streptocoque hemolytique du groupe G pour 10 % ; streptocoque non htmolytique pour 10 % ; bacille Gram negatif pour 5 % et les cocci Gram positif pour 5 %.
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Figure 1. R&partition des arthrites selon la localisation (554 cas).
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ET DE PUtRlCULTURE
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Figure 4. Radiogmphie du bassin montmnt une destruction articulaire de la hanche droite secondaire a une arthrite.
Figure 2. Radiogmphie de bassin montmnt des lignes gmisseuses du c&6 droit.
a en? adapt& ulttrieurement en fonction des donntes de la bacteriologic, puis relay6 par un traitement par voie orale le plus souvent a base de cephalosporines. Chez 21 autres patients, d’autres protocoles ont ete utilises pour des raisons diverses (disponibilite des produits, allergies, etc.). Le traitement est poursuivi pendant quatre a six semaines avec un controle hebdomadaire de la VS pendant le premier mois.
un Clargissement
Tous nos patients ont ben&ciC dune immobilisation platree pendant la periode inflammatoire allant de dix jours a quatre semaines. Chez 66 malades, une arthrotomie a en? necessaire devant une ponction ramenant du pus epais ou des grumeaux, cette arthrotomie a concerne le genou : 43 cas, la hanche : 15 cas, la cheville : sept cas et I’Cpaule : un cas.
Figure 3. ClicMs compamtifs d’khogmphie tmnt un net Cpanchement du CM dmit.
de hanche mon-
La ponction articulaire a ete r&lisCe chez 230 enfants (41,5 %) de nos malades, le liquide articulaire ttait clair sur 81 prtltvements, louche sur 46, franchement purulent sur 93 (40 %), et hematique sur dix prelevements.
Sur le plan therapeutique, un tableau clinique evocateur et une VS ou une CRP (C reactive prodine) &levees suffrsent pour demarrer le traitement. Au total, 533 cas ont btntficit dune bitherapie associant de la ctfalotine (50 a 100 mg/kg/24 heures) en intraveineuse, et de la gentamycine (3 a 5 mglkgl24 heures) en intraveineuse, pendant six a dix jours. Ce traitement JOURNAL
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n’ 3 - 2002
L’kolution vers la remission complete a ttC observee chez 543 patients (98 %) ; 11 de nos malades ont evolut defavorablement vers une arthrite chronique et recidivante laissant des sequelles a type d’ankylose de hanche chez sept enfants, raccourcissement du membre dans deux cas, et raideur articulaire chez deux enfants @gw~ 4). Le recul est de un ?I huit ans.
1.
scussion Les arthrites septiques de l’enfant sont tres frequentes au tours des cinq premieres annees de la vie [2] ; dans notre serie, les enfants de moins de cinq ans representent prts de 40 %. Cette maladie touche les garsons plus frtquemment que les filles [l, 21 : 66 % pour notre serie. L’origine mtcanismes
de l’infection peut relever de trois : la diffusion par voie hematogene est la 139
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plus frtquente, dun
la contamination
foyer d’osteomyelite
I’absence
du
cartilage
l’inoculation nisme
dtclenchant notion
directe
est conforte
La localisation
dun par
germe, par
prb
mtca-
de traumatisme
plusieurs
auteurs
du genou
[2],
est la plus frequemment avec celle de la
de 84 % de la serie de Lechevallier inferieur
septique
chez l’enfant
[2], et
Ctant plus
se manifeste
selon 1’Age : chez le nouveau-&
son, c’est plutot
le tableau
d’une
diffe-
et le nourris[2] ;
ostto-arthrite
ailleurs la symptomatologie
est d&rite
comme
[ 1,4], le tableau
est souvent
domine
et aigut
par
que le superieur.
L’arthrite remment
ou
en
chez 25 % de nos patients.
79 % pour notre strie, le membre interesse
[3],
ce dernier
la notion
[ 1, 2, 41. Elle represente
interessee hanche
chez le nourrisson
de conjugaison
rapporde
retrouvee
peut se faire a partir
surtout
brutale par la
douleur, I’impotence fonctionnelle plus ou moins totale, la fikre et la tumefaction articulaire [2,4]. Ce tableau typique est retrouvt chez 83 % de nos patients. I1 est habitue1 de rechercher une Porte d’entree voisine ou a distance [2], celle-la a Ctt retrouvee chez 20 % de nos patients. Ce tableau clinique doit faire suspecter le diagnostic d’arthrite et faire pratiquer un bilan biologique. Bien qu’aucun Clement ne soit sptcifique, la VS est souvent elevee [2] - 60 % de nos patients -, le chiffre de globules blancs peut orienter le diagnostic, il depasse 10 000 dans 70 % des cas pour certains auteurs [2, 81, et dans 63 % des cas dans notre serie. La prottine reactive est tgalement tlevee, elle prend tout son inter&t dans la surveillance de l’evolution [5, 61, d’autres marqueurs tels que les orosomuco’ides, les antigenes solubles et les antistaphylolysines specifiques de l’infection a staphylocoque peuvent tgalement &tre doses [2] L’indication de la ponction est posee chaque fois qu’il y a un tpanchement articulaire. Cette ponction doit &tre realisee dans les conditions d’asepsie chirurgitale pour Cviter toute contamination iatrogene. Certaines localisations
sont plus accessibles
Sur le plan radiologique, la radiographie standard ne peut montrer a un stade precoce que des signes indirects (cedeme des parties molles) [2] ; l’apparition de signes osseux traduit la gravitt et l’anciennett de I’atteinte (trois de nos malades). L’echographie trouve son inter& pour affirmer l’existence dun Cpanchement, elle peut reveler des signes en faveur de l’origine microbienne de l’arthrite (caractere htterogene du liquide articulaire) [4], l’echographie a tte contributive pour 46 % de nos observations. Une fois le diagnostic suspect& la prise en charge therapeutique est urgente, le traitement antibiotique en est la base. Ce traitement est demarre avant les resultats de la bacdriologie. 11 sera orient6 de faGon probabiliste en fonction de l’ige, des circonstances cliniques et des don&es de la pharmacocinetique [2, 91 ; c’est une bitherapie par voie parent&ale associant dew antibiotiques pour elargir le spectre d’action et Cviter les resistances [9]. Ce traitement initial sera orient6 ulttrieurement en fonction des resultats de l’antibiogramme et relay6 par la voie orale au bout de 10 a 15 jours selon les Cquipes [lo], (six h dix jours pour notre serie). Ce passage a la voie orale est toutefois condition& par une normalisation clinique et biologique. La duree totale du traitement varie entre trois et six semaines [2]. L’arthrotomie est de principe pour certains auteurs afin de permettre un lavage et un drainage [2]. Dam notre experience, nous avons recours a I’arthrotomie et au drainage quand la ponction ram&e du pus franc ou des grumeaux. L’immobilisation pktree est sujette a plusieurs controverses [ 1 l] ; nous jugeons qu’elle est utile au moins pendant la phase inflammatoire. La moindre faille darts la prise en charge des arthrites septiques chez l’enfant peut mener a des sequelles graves irrtversibles (a&loses, raideurs, inegalite de longueur des membres) [ 121.
que d’autres.
Sur le plan bacttriologique, le staphylocoque aure~ls est le plus frequent, (70 % pour notre strie). Cette predominance depend en fait de I’age de l’enfant. D’autres germes peuvent &tre plus frequemment rencontres chez l’enfant de moins de six ans (Haemophilus inj’uenzae, Kingella kingae, etc.) [2, 7, 81. Les arthrites a Haemophihs classiques chez le nourrisson sont, depuis la vaccination, de plus en plus rares dans les pays dtveloppts. 140
L’etude biochimique du liquide articulaire montre son caractere inflammatoire avec une augmentation nette du taux de protides [4, 81.
nclusion L’arthrite gnostique
septique chez l’enfant et therapeutique.
est une urgence
dia-
Le diagnostic positif est base sur la clinique ainsi que quelques arguments biologiques et radiologiques. Le traitement est base sur l’antibiothtrapie adapt&e et precoce ; tout retard peut condamner le pronostic fonctionnel chez I’enfant. JOURNAL
DE PkDlATRlE ET DE PUdRlCULTURE
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