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Les autogreffes nerveuses. Les différentes orientations techniques
Les Autogreffes Nerveuses Les Diff6rentes Orientations Techniques
J.Y. A L N O T
ALNOT J.Y. -- Les autogreffes nerveuses. Les diff6rentes orientations techniques. Ann C h i t M a i n , 1989, 8, n ° 4, 289-290.
ALNOT J.Y. -- Nerve autografts. Various technical approaches. (In French). Ann C h i r M a i n , 1989, 8, n ° 4, 289-290.
MOTS-CLI~S : Neff. -- Greffe. -- Technique.
KEY-WORDS
Darts le probl~me g6n6ral des r6parations nerveuses, deux points fondamentaux doivent 6tre toujours pr6sents h l'esprit : la cicatrisation des structures conjonctives et la r6g6n6ration nerveuse. Les travaux de Sunderland nous ont appris la topographie intranerveuse avec le regroupement des fibres de m~me destin6e pr6s des effecteurs et la possibilit6 de d6finir une cartographie h certains niveaux d'un neff donn6. Le neff en cause et le niveau de la 16sion seront doric t~ pr6ciser dans le bilan initial. Les termes, 16sions loin ou pros des effecteurs, sont pr6f6rables tt ceux de proximal ou distal qui peuvent prater h confusion. Une cartographie pr6cise est en effet possible au niveau de l'6paule sur le neff circonflexe ou le nerf musculo-cutan6 situ6 proximalement sur le membre sup6rieur alors que pour le m6dian ou le cubital, une cartographie ne sera utilisable que distalement au poignet ou h la main. I1 en d6coule dans la classification des greffes nerveuses l'utilisation de termes pr6cis : - - Greffes d orientation fasciculaire en cable loin des effecteurs, aucune cartographie pr6cise n'est possible et il n'y a aucun moyen technique d'6tre stir d'envoyer un pourcentage important de fibres nerveuses dans les conduits qui leur sont destin6s. L'6tude des possibilit6s du trophisme sp6cifique des fibres nerveuses est un sujet d'avenir.
- - Greffes interfasciculaires prds des effecteurs pontant des groupes fasciculaires de m~me destinOe. Le type de la greffe que l'on r6alisera est en partie conditionn6 par le choix de la technique de recoupe des extr6mit6s : dissection en zone saine avec individualisation de plusieurs groupes fasciculaires et r6section 6pineurale plus ou moins 6tendue : c'est la technique pr6conis6e par H. Millesi avec des artifices pour ne pas multiplier les groupes fasciculaires (pour un m6dian, dissection de 3 ou 4 groupes dont le diam6tre sera 6gal ou multiple de celui du nerf saphOne externe utilis6) ; - - section transversale, proximale et distale, avec recoupes parfois successives pour obtenir une tranche sans aucune fibrose autour des groupes fasciculaires. La fibrose est 6pineurale mais 6galement p6rineurale interfasciculaire et cette derni~re s'6tend souvent beaucoup plus loin que la fibrose 6pineurale. L'aspect macroscopique d'une greffe, lorsqu~une neurolyse est indiqu6e montre bien l'exub6rance difficile tt contr61er de la cicatrisation conjonctive et il importe d'en limiter au maximum les effets pour qu'un pourcentage important de fibres nerveuses franchisse les deux sutures. II est essentiel d'obtenir des tranches sans fibrose et ce point fondamental doit ~tre soulign6 car faire
Manuscrlt regu ~ la Rddactlon le 11 octobre 1989.
-
: Nerve. -- Graft. -- Technique.
-
Service de Chirurgie Orthopddique et Traumatologique, H6pital Bichat, 46, rue H. Huchard, 75018 PARIS.
290
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
GREFFES NERVEUSES
T A B L E A U I. - - A u t o g r e f f e n e r v e u s e sur un neff mixte. Neff... 1 - Anciennete
de/a/esion
2 - Trophicite/oca/e+
+ +
* Lit de bonne qualit6 * Lit de moyenne qualite * Lit de mauvaise qualite 3 - Types de greffe
A - A orientation fasciculaire en cable (loin des effecteurs) - Aspect des extr6mit6s apr~s resection - Longueur ......................... Nombre de torons ......................... - Type de coaptation • ills seuls • colle seule
• ills + colle B - Interfasciculaire (pres des effecteurs) - Nornbre de groupes fasciculaires au niveau des extremit6s et hombre de torons de neff saphene externe par groupes - - Longueur Type de coaptation • fils seuls colle seule • fils + cofle
H. Millesi et J.K. Terzis [10] ont propos6 d'adopter une nomenclature internationale mais la rralisation d'une fiche intrgrant tousles types possibles de greffes alourdit ce protocole. Une fiche sprcifique (tableau I) pour les autogreffes des nerfs mixtes parait plus rraliste et permettra une 6tude comparative des diffdrents cas. Fig. 1. - - a) Greffe 8 orientation fasciculaire ,, en c&ble ,, loin des effecteurs, b) Greffe interfascicuiaire p o n t a n t des groupes fasciculaires de m 6 m e destinee pres des effecteurs. Fig. 1. - - a) " C a b l e " f a s c i c u l a r o r i e n t a t i o n of t h e g r a f t at a dist a n c e f r o m t h e effectors, b) I n t e r f a s c i c u l a r g r a f t b r i d g i n g fascic u l a r g r o u p s with t h e s a m e d e s t i n a t i o n c l o s e to t h e effectors.
une greffe nerveuse sur des extrrmitrs prrsentant une fibrose nette notamment interfasciculaire 6quivaut ~ se contenter d'un rrsultat partiel, voire d'un 6chec. La longueur de la greffe joue certes un r61e pronostique mais l'aspect des extrrmitrs est fondamental et il ne faut pas hrsiter ~ r6s6quer 1 ~t 2 cm supplrmentaires. Cette rrsection dolt dtre franche sans distorsion des groupes fasciculaires et il faut 6viter les ciseaux et utiliser une lame fine avec certains artifices (J. Gosset, V. Meyer). La recoupe et la prrparation des extrrmitrs conditionnent donc le type de greffes que l'on rralisera en fonction des cas et pour notre part, notre orientation concernant les nerfs mixtes est la suivante (fig. 1) : - - loin des effecteurs, greffe ~ orientation fasciculaire en cfible avec recoupe transversale des extrrmitrs ; - - prrs des effecteurs, greffe interfasciculaire aprbs avoir dissrqu6 en fonction du neff donn6 des groupes fasciculaires dont le diamrtre est 6gal ou multiple de celui du nerf saphrne externe utilisr. La rralisation d'une greffe nerveuse fait intervenir de multiples facteurs qui normalement doivent 6tre intdgrds dans l'rtude des rrsultats.
REFERENCES 1. A L N O T J.Y. - - Etat actuel de la chirurgie rrparatrice des 16sions traumatiques des nerfs prriphdriques. Cahier d'Enseignement de la SOFCOT, n ° 10, pp. 109-125. Paris, Expansion Scientifique, 1979. 2. A L N O T J.Y. - - Quoi de neuf en chirurgie nerveuse. Rev Chit Orthop, 1984, 70, suppl. II, 17-20. 3. A L N O T J.Y., B A D E L O N O., L E R O U X D. - - Les plaies tendinonerveuses de la face antrrieure du poignet. A p r o p o s d'une srrie de 62 cas. Rev Chir Orthop, 1986, 72, suppl. II, 126-131. 4. A L N O T J.Y., J O L L Y A - - Les 16sions du neff circonflexe. A p r o p o s de 19 cas. Rev Chir Orthop, 1983, 69, 53%546, 5. B O U R R E L P., F E R R O R . M . , L O R T H O I R J.M. - - Rrsultats cliniques comparrs des sutures nerveuses ,, mixtes ,, 6piprrineurales et des sutures nrvrilematiques. A p r o p o s d'une srrie de 109 cas de plaies des nerfs de la main. Sem HOp Paris, 1981, 57, 2015-2023. 6. B R E I D E N B A C H W., TERZIS J. - - The anatomy of free vascularized nerve grafts. Clin Plast Surg, 1984, 65-73. 7. L U N D B O R G G. - - Ischemic nerve injury. Experimental studies on intraneural microvascular pathophysiology and nerve function in a limb subjected to temporary circulatory arrest. J Plast Reconstr Surg, 1970, suppl. 6, 1-1. 8. M I C H O N J., M O B E R G E. et coll. - - Lrsions traumatiques des nerfs prriphrriques. Monographie du G E M (2~ ed.). Paris, Expansion Scientifique, I979. 9. MILLESI H. - - Nerve grafting. Microreconstructive of nerve injuries. Philadelphie, WB Saunders Compagny, 1987, 223-238. 10. MILLESI H., TERZIS J.K. - - Nomenclature in peripheral nerve surgery. Microreeonstructive of nerve injuries• Philadelphie, WB Saunders Compagny, 1987, 3-13. 11. MILLESI H., MEISL G., B E R G E R A. - - Further experience with interfascieular grafting of the median ulnar radial nerves. J Bone Joint Surg, 1976, 58 A, 209-219• 12. S E D D O N H.J. - - Surgical desorders of the peripheral nerves. Edinburgh. Churchill Linvingstone, 2 ° Ed. 1975. 13. SEDEL L. - - Rrsultats des greffes nerveuses. Rev Orthop, 1978, 10, 2, 64,284-288. 14. S T R A N G E F.G. - - An operation for nerve pedicle grafting• Br J Surg, 1947, 34, 423. 15. S U N D E R L A N D S. - - Nerves and nerve injuries. Second Edition, Edinburg, Churchill Livingstone, 1978. 16. T A Y L O R I.G., H A M F.J. - - The free vascularized nerve graft• J Plast Reconstr Surg, 1976, 57, 413. 17. T U B I A N A R. - - Traitd de Chirurgie de la Main. Chirurgie des tendons, des nerfs et des vaisseaux, tome 3. Paris, Masson, 1986.
J.Y. A L N O T
ALNOT J.Y. -- Les autogreffes nerveuses. Les diff6rentes orientations techniques. Ann C h i t M a i n , 1989, 8, n ° 4, 289-290.
ALNOT J.Y. -- Nerve autografts. Various technical approaches. (In French). Ann C h i r M a i n , 1989, 8, n ° 4, 289-290.
MOTS-CLI~S : Neff. -- Greffe. -- Technique.
KEY-WORDS
Darts le probl~me g6n6ral des r6parations nerveuses, deux points fondamentaux doivent 6tre toujours pr6sents h l'esprit : la cicatrisation des structures conjonctives et la r6g6n6ration nerveuse. Les travaux de Sunderland nous ont appris la topographie intranerveuse avec le regroupement des fibres de m~me destin6e pr6s des effecteurs et la possibilit6 de d6finir une cartographie h certains niveaux d'un neff donn6. Le neff en cause et le niveau de la 16sion seront doric t~ pr6ciser dans le bilan initial. Les termes, 16sions loin ou pros des effecteurs, sont pr6f6rables tt ceux de proximal ou distal qui peuvent prater h confusion. Une cartographie pr6cise est en effet possible au niveau de l'6paule sur le neff circonflexe ou le nerf musculo-cutan6 situ6 proximalement sur le membre sup6rieur alors que pour le m6dian ou le cubital, une cartographie ne sera utilisable que distalement au poignet ou h la main. I1 en d6coule dans la classification des greffes nerveuses l'utilisation de termes pr6cis : - - Greffes d orientation fasciculaire en cable loin des effecteurs, aucune cartographie pr6cise n'est possible et il n'y a aucun moyen technique d'6tre stir d'envoyer un pourcentage important de fibres nerveuses dans les conduits qui leur sont destin6s. L'6tude des possibilit6s du trophisme sp6cifique des fibres nerveuses est un sujet d'avenir.
- - Greffes interfasciculaires prds des effecteurs pontant des groupes fasciculaires de m~me destinOe. Le type de la greffe que l'on r6alisera est en partie conditionn6 par le choix de la technique de recoupe des extr6mit6s : dissection en zone saine avec individualisation de plusieurs groupes fasciculaires et r6section 6pineurale plus ou moins 6tendue : c'est la technique pr6conis6e par H. Millesi avec des artifices pour ne pas multiplier les groupes fasciculaires (pour un m6dian, dissection de 3 ou 4 groupes dont le diam6tre sera 6gal ou multiple de celui du nerf saphOne externe utilis6) ; - - section transversale, proximale et distale, avec recoupes parfois successives pour obtenir une tranche sans aucune fibrose autour des groupes fasciculaires. La fibrose est 6pineurale mais 6galement p6rineurale interfasciculaire et cette derni~re s'6tend souvent beaucoup plus loin que la fibrose 6pineurale. L'aspect macroscopique d'une greffe, lorsqu~une neurolyse est indiqu6e montre bien l'exub6rance difficile tt contr61er de la cicatrisation conjonctive et il importe d'en limiter au maximum les effets pour qu'un pourcentage important de fibres nerveuses franchisse les deux sutures. II est essentiel d'obtenir des tranches sans fibrose et ce point fondamental doit ~tre soulign6 car faire
Manuscrlt regu ~ la Rddactlon le 11 octobre 1989.
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: Nerve. -- Graft. -- Technique.
-
Service de Chirurgie Orthopddique et Traumatologique, H6pital Bichat, 46, rue H. Huchard, 75018 PARIS.
290
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
GREFFES NERVEUSES
T A B L E A U I. - - A u t o g r e f f e n e r v e u s e sur un neff mixte. Neff... 1 - Anciennete
de/a/esion
2 - Trophicite/oca/e+
+ +
* Lit de bonne qualit6 * Lit de moyenne qualite * Lit de mauvaise qualite 3 - Types de greffe
A - A orientation fasciculaire en cable (loin des effecteurs) - Aspect des extr6mit6s apr~s resection - Longueur ......................... Nombre de torons ......................... - Type de coaptation • ills seuls • colle seule
• ills + colle B - Interfasciculaire (pres des effecteurs) - Nornbre de groupes fasciculaires au niveau des extremit6s et hombre de torons de neff saphene externe par groupes - - Longueur Type de coaptation • fils seuls colle seule • fils + cofle
H. Millesi et J.K. Terzis [10] ont propos6 d'adopter une nomenclature internationale mais la rralisation d'une fiche intrgrant tousles types possibles de greffes alourdit ce protocole. Une fiche sprcifique (tableau I) pour les autogreffes des nerfs mixtes parait plus rraliste et permettra une 6tude comparative des diffdrents cas. Fig. 1. - - a) Greffe 8 orientation fasciculaire ,, en c&ble ,, loin des effecteurs, b) Greffe interfascicuiaire p o n t a n t des groupes fasciculaires de m 6 m e destinee pres des effecteurs. Fig. 1. - - a) " C a b l e " f a s c i c u l a r o r i e n t a t i o n of t h e g r a f t at a dist a n c e f r o m t h e effectors, b) I n t e r f a s c i c u l a r g r a f t b r i d g i n g fascic u l a r g r o u p s with t h e s a m e d e s t i n a t i o n c l o s e to t h e effectors.
une greffe nerveuse sur des extrrmitrs prrsentant une fibrose nette notamment interfasciculaire 6quivaut ~ se contenter d'un rrsultat partiel, voire d'un 6chec. La longueur de la greffe joue certes un r61e pronostique mais l'aspect des extrrmitrs est fondamental et il ne faut pas hrsiter ~ r6s6quer 1 ~t 2 cm supplrmentaires. Cette rrsection dolt dtre franche sans distorsion des groupes fasciculaires et il faut 6viter les ciseaux et utiliser une lame fine avec certains artifices (J. Gosset, V. Meyer). La recoupe et la prrparation des extrrmitrs conditionnent donc le type de greffes que l'on rralisera en fonction des cas et pour notre part, notre orientation concernant les nerfs mixtes est la suivante (fig. 1) : - - loin des effecteurs, greffe ~ orientation fasciculaire en cfible avec recoupe transversale des extrrmitrs ; - - prrs des effecteurs, greffe interfasciculaire aprbs avoir dissrqu6 en fonction du neff donn6 des groupes fasciculaires dont le diamrtre est 6gal ou multiple de celui du nerf saphrne externe utilisr. La rralisation d'une greffe nerveuse fait intervenir de multiples facteurs qui normalement doivent 6tre intdgrds dans l'rtude des rrsultats.
REFERENCES 1. A L N O T J.Y. - - Etat actuel de la chirurgie rrparatrice des 16sions traumatiques des nerfs prriphdriques. Cahier d'Enseignement de la SOFCOT, n ° 10, pp. 109-125. Paris, Expansion Scientifique, 1979. 2. A L N O T J.Y. - - Quoi de neuf en chirurgie nerveuse. Rev Chit Orthop, 1984, 70, suppl. II, 17-20. 3. A L N O T J.Y., B A D E L O N O., L E R O U X D. - - Les plaies tendinonerveuses de la face antrrieure du poignet. A p r o p o s d'une srrie de 62 cas. Rev Chir Orthop, 1986, 72, suppl. II, 126-131. 4. A L N O T J.Y., J O L L Y A - - Les 16sions du neff circonflexe. A p r o p o s de 19 cas. Rev Chir Orthop, 1983, 69, 53%546, 5. B O U R R E L P., F E R R O R . M . , L O R T H O I R J.M. - - Rrsultats cliniques comparrs des sutures nerveuses ,, mixtes ,, 6piprrineurales et des sutures nrvrilematiques. A p r o p o s d'une srrie de 109 cas de plaies des nerfs de la main. Sem HOp Paris, 1981, 57, 2015-2023. 6. B R E I D E N B A C H W., TERZIS J. - - The anatomy of free vascularized nerve grafts. Clin Plast Surg, 1984, 65-73. 7. L U N D B O R G G. - - Ischemic nerve injury. Experimental studies on intraneural microvascular pathophysiology and nerve function in a limb subjected to temporary circulatory arrest. J Plast Reconstr Surg, 1970, suppl. 6, 1-1. 8. M I C H O N J., M O B E R G E. et coll. - - Lrsions traumatiques des nerfs prriphrriques. Monographie du G E M (2~ ed.). Paris, Expansion Scientifique, I979. 9. MILLESI H. - - Nerve grafting. Microreconstructive of nerve injuries. Philadelphie, WB Saunders Compagny, 1987, 223-238. 10. MILLESI H., TERZIS J.K. - - Nomenclature in peripheral nerve surgery. Microreeonstructive of nerve injuries• Philadelphie, WB Saunders Compagny, 1987, 3-13. 11. MILLESI H., MEISL G., B E R G E R A. - - Further experience with interfascieular grafting of the median ulnar radial nerves. J Bone Joint Surg, 1976, 58 A, 209-219• 12. S E D D O N H.J. - - Surgical desorders of the peripheral nerves. Edinburgh. Churchill Linvingstone, 2 ° Ed. 1975. 13. SEDEL L. - - Rrsultats des greffes nerveuses. Rev Orthop, 1978, 10, 2, 64,284-288. 14. S T R A N G E F.G. - - An operation for nerve pedicle grafting• Br J Surg, 1947, 34, 423. 15. S U N D E R L A N D S. - - Nerves and nerve injuries. Second Edition, Edinburg, Churchill Livingstone, 1978. 16. T A Y L O R I.G., H A M F.J. - - The free vascularized nerve graft• J Plast Reconstr Surg, 1976, 57, 413. 17. T U B I A N A R. - - Traitd de Chirurgie de la Main. Chirurgie des tendons, des nerfs et des vaisseaux, tome 3. Paris, Masson, 1986.