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Les causes d’amputations des membres inférieurs en rééducation : impact de l’insuffisance artérielle et du diabète
Rec¸u le : 14 mars 2013 Accepte´ le : 16 septembre 2013 Disponible en ligne 13 novembre 2013
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Appareillage
Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation : impact de l’insuffisance arte´rielle et du diabe`te The causes of amputations of lower limbs in reeducation: Impact of the arterial insufficiency and the diabetes Y.-S. Oliveiraa,*, J. Iba Bab, D. Nsamec, J.-M. Mba Angouea, A. Lebanea, K. Minooee Saberia, J.-R. Nzenzed, A. Parenta a Centre de traumatologie et de re´adaptation, place Van-Gehuchten, 4, 1020 Bruxelles, Belgique b Service de me´decine A, centre hospitalier universitaire de Libreville, BP 2228, Libreville, Gabon c Service d’endocrinologie et de diabe´tologie, CHU Ibn-Rochd, 1, rue des Hoˆpitaux, Casablanca, Maroc d Service de me´decine interne, hoˆpital d’instruction des arme´es Omar-Bongo-Ondimba, BP 20404, Libreville, Gabon
Summary Objective. Appreciate prevalence of cardiovascular risk in causes of amputation of low limb inferior; in order to precise epidemiological characteristics patients over a period from January 1st 2010 on December 31st 2012. Materials and methods. Descriptive retrospective study led from cases of patients with amputation of low limbs realized in Brussels Traumatology and Rehabilitation Center. Results. During 36 months, 42 amputations were realized in male predominant: 69.04%. The mean age was 52.4 years. Causes were respectively obliterans arteriopathy in 45.2%, diabetes in 35.6%, and traumatism in 9.52%. Transtibial and transfemoral amputation represented 66.6% of the levels of amputations with major 92.8% of amputations and minor 7.2% of amputations. Femoral prosthesis were most represented in 37.5 %. Conclusion. Risk of limbs amputation increases in male old subject, with cardiovascular risk factors, and social reintegration was possible in most of patients. The improvement of the functional forecast of our patients passes inevitably by a multidisciplinary care of the various mailmen of comorbidity, in particular the diabetes. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Lower limbs amputation, Diabete, Arteriopathy
Re´sume´ Objectif. Appre´cier la pre´valence du diabe`te et de l’ische´mie dans l’amputation du membre infe´rieur, dans le but de de´gager les caracte´ristiques e´pide´miologiques de nos patients sur une pe´riode allant du 1er janvier 2010 au 31 de´cembre 2012. Patients et me´thodes. E´tude re´trospective descriptive mene´e a` partir des dossiers des patients ayant subi une amputation du membre infe´rieur et appareille´s au centre de traumatologie et de re´adaptation a` Bruxelles. Re´sultats. Quarante-deux amputations pendant les 36 mois de l’e´tude dont une majorite´ de sujets de sexe masculin 69,04 %. La moyenne d’aˆge a e´te´ de 52,4 ans (extreˆmes : 34 et 88). L’arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs a constitue´ la majorite´ des causes d’amputations avec 45,2 % des cas, suivis du diabe`te dans 35,6 % des cas et des traumatismes 9,52 %. Les amputations transtibiales et transfe´morales repre´sentaient 66,6 % des niveaux d’amputations avec 92,8 % d’amputations majeures et 7,2 % d’amputations mineures. La pose de prothe`ses fe´morales pre´dominait dans 37,5 % des cas. Conclusion. Le risque d’amputation de membre augmente de fac¸on pre´dominante chez le sujet aˆge´ de sexe masculin, avec pour principale cause, une e´tiologie vasculaires. L’appareillement de ces patients participe a` la re´insertion sociale. L’ame´lioration du pronostic fonctionnel des patients passe ne´cessairement par une prise en charge multidisciplinaire des diffe´rents facteurs de comorbidite´s, notamment le diabe`te. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Amputation membres infe´rieurs, Diabe`te, Arte´riopathie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Y.-S. Oliveira). 0242-648X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2013.09.003 Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
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Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation
Introduction L’amputation consiste en l’ablation chirurgicale d’un membre, d’un segment de membre ou d’une partie saillante, ayant perdu toute vitalite´ [1]. En l’absence de traumatisme, les facteurs de risque cardiovasculaire (diabe`te, obe´site´, dyslipide´mie, tabagisme, hypertension arte´rielle. . .) isole´s ou en association pre´disposent a` la survenue de manifestations ische´miques. Les causes pre´ponde´rantes de ces amputations demeurent l’arte´rite oblite´rante des membres infe´rieurs (90 %), et le diabe`te. L’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) pre´voit d’ici 2025, une augmentation des amputations des membres infe´rieurs de cause diabe´tique a` 40–70 % de toutes les amputations [2]. Les causes tumorales, infectieuses et malformatives d’amputations demeurent accessoires [3]. L’ame´lioration exponentielle des techniques d’exploration vasculaire depuis deux de´cennies, a permis une e´valuation pre´cise de la vascularisation arte´rielle, et constitue un atout essentiel en cas de revascularisation chirurgicale et/ou endovasculaire [4]. Graˆce a` ces techniques innovantes, on estime a` 500–1000 nouveaux cas d’ische´mie des membres infe´rieurs par an, par millions d’habitants en Europe [5]. En Belgique, les e´tudes concernant les amputations des membres demeurent parcellaires. Dans ce contexte, nous avons, dans un service de traumatologie et de re´adaptation physique de ce pays, voulu appre´cier la pre´valence du diabe`te et de l’ische´mie dans l’amputation du membre infe´rieur, dans le but de de´gager les caracte´ristiques e´pide´miologiques de nos patients.
Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique re´alise´e dans le centre de traumatologie et de re´adaptation (CTR) de Bruxelles (Belgique), sur une pe´riode allant du 1er janvier 2010 au 31 de´cembre 2012, et prenant pour support les registres, dossiers me´dicaux, et comptes rendus ope´ratoires des patients adresse´s dans ce service pour appareillage et re´e´ducation a` la marche. Les crite`res d’inclusion retenaient tous les patients ampute´s des membres infe´rieurs toutes causes confondues admis pour appareillage et re´e´ducation a` la marche. E´taient exclus, tous les patients ampute´s de l’un ou des deux membres supe´rieurs. Par patient e´taient pre´cise´s les donne´es : e´pide´miologiques (aˆge, sexe, profession) ; anamnestiques (ante´ce´dents cardiovasculaires, the´rapeutiques antidiabe´tiques (traitement(s) initie´s(s) : dose, efficacite´, et e´volution)) ; cliniques (initiales et e´volutives jusqu’a` l’amputation) et fonctionnelles. Ces donne´es e´taient secondairement e´tudie´es, compare´es et analyse´es.
Re´sultats Quarante-deux patients (29 hommes, 13 femmes, sex-ratio 0,44) e´taient inclus dans l’e´tude. L’aˆge moyen e´tait de 52,4 ans
Tableau I Re´partition des amputations selon l’aˆge. Tranche d’aˆge
Masculin
Fe´minin
Total
Effectif
(ans)
n
n
n
(%)
20–35 36–51 52–67 > 68 Total
1 6 19 6 32
0 2 4 4 10
1 8 23 10 42
0,23 19,04 54,76 23,8 100
(extreˆmes : 34 et 88), avec une tranche d’aˆge de 52 ans a` plus de 68 ans pre´dominante (80,9 %). Dans la population masculine, la tranche d’aˆge de 52 a` 67 ans repre´sentait 65,5 % de la population, pour dans la population fe´minine une tranche d’aˆge de 52 a` plus de 68 ans dans 92,3 % (tableau I). Concernant le type d’amputation, l’aˆge moyen e´tait de 49 ans (extreˆmes : 34 et 60) dans les amputations de cause traumatique, et de 62 ans dans les amputations de causes ische´miques (extreˆmes : 46 et 88). Comme facteur de risque cardiovasculaire pre´existait avant l’amputation : un diabe`te (n = 15) connu depuis une moyenne de 15 ans (extreˆmes 3 mois et 30 ans), traite´ par re´gime seul (n = 1), insulinothe´rapie (n = 3) ou antidiabe´tiques oraux (n = 11), avec sur le plan du suivi e´volutif, une he´moglobine glyque´e, a` un taux moyen de 6,3 % (extreˆmes de 5,2 % et 8,4 %), avec un taux pathologique (n = 10) sur l’anne´e pre´ce´dant l’amputation ; un tabagisme moyen de 20 paquets anne´es (extreˆmes : 10 paquets anne´es et 40 paquets anne´es) isole´ (n = 7) ou associe´ a` d’autres facteurs de risque (n = 6) (hypertension arte´rielle dans 4 cas, diabe`te dans 2 cas) ; une hypertension arte´rielle (n = 10) dont la moyenne systolique e´tait de 160 mmHg de systolique et diastolique de 80 mmHg, complique´e de cardiomyopathie ische´mique (n = 1). Les explorations vasculaires (e´cho-doppler (n = 9) et/ou arte´riographie (n = 29) des membres infe´rieurs pre´ce´dant l’amputation retrouvai(en)t : une arte´rite de stade IV (n = 19, soit 81 %)). L’e´tiologie des amputations e´tait : une arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs (45,2 %), un diabe`te (35,6 %), un traumatisme (9,5 %) (fig. 1). La re´partition selon le sexe retrouvait 73,3 % d’amputations chez les hommes pour 26,67 % chez la femme. Les amputations d’origine ische´mique inte´ressaient dans 52,6 % des hommes vs 47,4 % de femmes ; et dans les amputations d’origines traumatiques, 75 % d’hommes contre 25 % de femmes. Le traumatisme e´tait secondaire a` un accident de la voie publique (n = 1), un traumatisme par arme a` feu (n = 1), un suicide (n = 1) ou des le´sions de membres dues a` des bruˆlures (n = 1). L’amputation e´tait transfe´morale (35,7 %), transtibiale (30,9 %), et avant-pied (7,1 %), de caracte`re unilate´ral (66,6 %) ou bi-amputations 26,2 % ; soit au total : 39 cas d’amputations majeures (92,8 %), et 3 cas d’amputations
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Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
Y.-S. Oliveira et al.
N
30 25 20 15
Nombre
10 5 0
Diabète
AOMI
Traumasmes
Figure 1. Re´partition des amputations selon l’e´tiologie.
mineures (7,2 %) qui ont e´te´ appareille´s. Concernant le niveau d’amputation : les prothe`ses e´taient fe´morales (n = 15), tibiales (n = 13), et des orthe`ses de l’avant-pied (n = 2) (tableau II). Les prothe`ses e´taient dans tous les cas bien tole´re´es, sans complications secondaires.
Discussion Les amputations concernent dans notre se´rie, une tranche d’aˆge pre´dominante de 52–67 ans ; soit 54,7 % de l’ensemble des patients, avec un aˆge moyen de 52,4 ans et des extreˆmes de 35 a` 89 ans. Ces re´sultats sont superposables a` ceux de certaines e´tudes occidentales de Johannesson et al. (Suisse) [6], et ame´ricaines de Dillingham et al. [7], qui confirment l’aˆge avance´ de ces patients, avec une espe´rance de vie avoisinant 90 ans, et un cumul des facteurs de risque cardiovasculaires isole´ ou en association, avec au premier plan, le diabe`te, et secondairement l’hypertension arte´rielle, et les dyslipide´mies a` l’origine de la plupart des causes d’amputation. L’e´tude de NASDAD, re´alise´e au Royaume-Uni en 2004–2005 rapportait un aˆge pre´dominant d’amputation de plus de 65 ans [8]. La pre´dominance masculine (69 % dans notre se´rie) demeure constante, avec une variabilite´ selon les auteurs [9,10]. L’arte´riopathie des membres infe´rieurs (AOMI), apparaıˆt comme la cause pre´dominante des amputations dans notre se´rie, elle affecte 81 % des patients. En France, elle affecterait
Tableau II Re´partition des amputations selon le niveau. Niveau
Transtibial Fe´morale Bi-amputation Avant pied
Gauche Droit Total Fre´quence
9 4 13 30,9 %
a
=0
124
7 8 15 35,7 %
a a
11 26,2 %
2 1 3 7,1 %
pre`s de 800 000 malades, dans lesquels seulement 2 a` 3 % des arte´ritiques subiront a` terme une amputation majeure [11–13]. Le diabe`te dans notre se´rie, affecte 15/42 de nos patients. Les me´canismes inflammatoires chroniques vasculaires qu’elle auto-entretient, aboutissent sur le long terme a` une obstruction vasculaire progressive. Cette maladie pre´dispose sur le plan e´volutif au bout de 10 a` 15 ans, a` la survenue de le´sions athe´romateuses pouvant ne´cessiter sur le long terme une amputation. Le taux d’amputations chez le diabe´tique est 15 a` 30 fois plus e´leve´ que la population ge´ne´rale [14]. En Belgique, la pre´valence du diabe`te de type 2 demeure encore mal connue. Les e´tudes disponibles portent sur la pre´valence globale du diabe`te, types 1 et 2 confondus. On estime que le diabe`te de type 2 repre´senterait 95 % de l’ensemble, avec une pre´valence de 3,2 % dans une e´tude mene´e en 2000 par des me´decins ge´ne´ralistes du re´seau sentinelle de l’institut de sante´ publique [14]. L’enqueˆte nationale de sante´ par interview de 2008 faisait e´tat d’une pre´valence de 3,4 % [15]. Sur base de remboursements des spe´cialite´s pharmaceutiques (banque de donne´es Pharmanet), l’institut national d’assurance maladie-invalidite´ (INAMI) estimait a` 5 000,000 le nombre de diabe´tiques de type 2 en Belgique en 2009, soit une pre´valence de 4,7 % [16]. Les relations entre l’AOMI et les facteurs de risques, e´tablies sur la base d’e´tudes pour la plupart transversales, permettent de de´finir un profil de risques communs avec l’athe´roscle´rose, mais dont la particularite´ est de reconnaıˆtre comme facteur de risque le tabagisme. Le tabac viendrait au premier plan aussi bien pour les formes symptomatiques comme pour les formes asymptomatiques. Ainsi, apre`s un suivi de 16 ans dans l’e´tude de Framingham [17], 78 % des claudications intermittentes sont dues au tabagisme. Le risque relatif atteint 1,5 a` 3,5, quels que soient le stade de l’AOMI et les populations e´tudie´es (aˆge, sexe, localisation ge´ographique). L’importance
Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation
et l’anciennete´ du tabagisme ont un roˆle inde´niable sur le de´veloppement et l’e´volution de la maladie. Le tabagisme aggrave l’AOMI, conduisant souvent a` une amputation plus importante (amputation au-dessus du genou) et la poursuite du tabagisme est, en soi, un facteur de mauvais pronostic. Enfin l’arreˆt du tabagisme semble particulie`rement difficile a` obtenir chez ces patients, peut-eˆtre en raison de l’ignorance des conse´quences de cette maladie. Au total, 9,52 % des patients dans notre e´tude ont e´te´ ampute´s pour des causes traumatiques. Elle concernait surtout la population masculine. En ge´ne´ral, dans les e´tudes ou` les patients sont jeunes, l’e´tiologie traumatique a e´te´ pre´dominante [9–19]. Nos re´sultats diffe`rent du fait de l’aˆge avance´ pre´dominant de nos patients avec une tranche d’aˆge de 52 ans a` plus de 68 ans dans 80,9 % des cas. L’amputation est faite, dans ce cas, aux urgences de traumatologies dans le but de sauver le patient. Il s’agit souvent de traumatisme par e´crasement de membres dans les suites d’un polytraumatisme survenant lors d’accidents de la voie publique ou d’accidents de travail [20]. La majorite´ de nos patients (95 %) ont be´ne´ficie´ d’un appareillage et ont e´te´ re´e´duque´s. L’appareillage peut avoir plusieurs objectifs, mais le plus important est de permettre a` l’ampute´ actif de pouvoir de nouveau de´ambuler. Le niveau d’amputation conditionne en grande partie le choix de l’appareillage et, par conse´quent, le pronostic fonctionnel. Dans la litte´rature, le taux des amputations fe´morales et tibiales a tendance a` se repartir de fac¸on e´gale [21], comme dans notre se´rie. L’appareillage de´finitif sur moignon stable et cicatrise´ comportera une emboiture avec appuis et contre-appuis identiques a` ceux de l’appareillage provisoire sans aucun contact distal. La prothe`se tibiale de type contact re´partit mieux les appuis sur l’ensemble du moignon et assure un confort et une meilleure qualite´ de marche [11]. Les pieds prothe´tiques utilise´s sont choisis en fonction de l’aˆge et de l’utilisation envisage´e. Les composites utilise´s sont : le carbone, les thermoplastiques, le polyure´thane et le me´tal. Les pieds a` restitution d’e´nergie ame´liorent les phases d’amortissement et de propulsion. L’appareillage de´finitif est propose´ quand la marche a` l’aide de cannes anglaises ou d’un de´ambulateur est possible. Chez les patients suffisamment muscle´s, une prothe`se de type contact avec genou a` verrou et pied articule´ monoaxial esthe´tique est re´alise´e. Chez les patients aˆge´s a` autonomie limite´e, il est pre´fe´rable d’utiliser une prothe`se avec emboiture classique munie d’un baudrier prenant appui sur l’e´paule controlate´rale.
Conclusion Le risque d’amputation de membre augmente de fac¸on pre´dominante chez le sujet aˆge´ de sexe masculin, avec pour cause principale e´tiologique les causes vasculaires.
La majorite´ de nos patients sont appareille´s, ce qui participe a` leur re´insertion sociale. La situation des patients ampute´s en Belgique semble superposable a` celle des autres pays d’Europe. L’ame´lioration du pronostic fonctionnel de nos patients passe ne´cessairement par une prise en charge multidisciplinaire des diffe´rents facteurs de comorbidite´s, notamment le diabe`te.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Kante´ L, Togo A, Diakite´ I, Traore´, Keita M, Dembe´le´ BT, et al. E´tude e´pide´miologique et the´rapeutique des amputations conse´cutives aux complications du diabe`te. Mali Med 2010; 25:11–3. OMS : Diabe`te et soins des pieds.www.who.int/diabetes/ actionnow/en/mapdiabprev.pdf. Vanmarsenille JM, Dierick F, Detrembleur C, De Cuyper F. L’appareillage de l’ampute´ de jambe adulte. Louv Med 2001;120:349–53. Barret A, Accadbled F, Bossavy JP, Garrigues D, Chaufour X. Amputation of lower limbs in occlusive arterial diseases. EMC Chir 2005;2:396–409. Bonvini RF, Roffi M. Traitement endovasculaire des arte`res jambie`res dans l’ische´mie critique des membres infe´rieurs. Rev Med Suisse 2010;6:1146–53. Johannesson A, Larsson GU, Ramstrand N, Turkiewicz A, Wire´hn AB, Atroshi I. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population. Diabetes Care 2009;32:275–80. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. South Med J 2000;95:875–83. NASBAB. national amputee statistical database for the United Kingdom. Gyle Square 1 South Gyle Crescent Edinburgh: EH129EB 2005/06 Report p.45. Manou BK, Bombo J, Alloh AD, Coulibaly A, Kouakou J, Nandjui B. Amputation de membres infe´rieurs et appareillage : expe´rience du centre d’appareillage « Vivre debout » a` Abidjan. J Readapt Med 2009;29:152–7. Dangesler G, Besson S, Gatina JH, Blicke´ JF. Amputations among diabetics in Reunion Island. Diabete Metab 2003;29: 628–34. Dupre´ JC, Dechamps E, Lamande F, Pillu M, Despeyroux L, Ballista V. Amputations d’indication vasculaire et troubles trophiques des membres infe´rieurs : modalite´s d’appareillage. STV 2003;15:237–47. Becker F, Loppinet A. Chronic critical ischemia of lower limb. Definition and management. Ann Cardiol Angeiol 2007;56: 63–9. Heymans O, Lemaire V, Ne´lissen X, Verhelle N, Van Damme H. Revascularisation arte´rielle et transfert de lambeau libre pour le sauvetage des membres ische´miques avec perte de tissus mous : une alternative a` l’amputation. Rev Med Liege 2002; 57:453–8.
125
Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
Y.-S. Oliveira et al. [14]
[15]
[16]
[17]
126
Fleming DM, Schellevis FG, Van Casteren V. The prevalence of known diabete in eight European countries. Eur J Public Health 2004;14:10–4. Denis B, Bellefontaine V, Marganne M, Somasse´ E, Drielsma P. Pre´valence du diabe`te de type 2 et ine´galite´s sociales de sante´. Rev Med Brux 2011;32:10–3. Institut national d’assurance maladie-invalidite´ (INAMI). Infospot 12.07.2010. http://www. inami.fgov.be/drug/fr/statisticsscientifi-information/pharma-net/info-spo/2010-07-12/pdf/ infospot20100712.pdf. Dawber TR. The Framingham study. The epidemiology of artherosclerotic desease. Cambridge: Harvard University Press; 1980.
[18]
[19]
[20]
[21]
Rotter K, Sanhueza R, Robles K, Godoy M. A descriptive study of traumatic lower limb amputees from the Hospital Hel Trabajador: clinical evolution from the accident until rehabilitation discharge. Prosthet Orthot Int 2006;30:81–6. Dogan A, Sungur I, Bilgic S, Uslu M, Atik B, Tan O. Amputations in eastern Turkey (Van): a multicenter epidemiological study. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:53–8. Kamane MB, Ismae ¨l F, Alami M, Mekkaoui J, Lahlou A, Kharmaz M. Complications des amputations des membres. Rev Maroc Chir Orthop Traumato 2008;35:19–23. Menager D. Les amputations du membre infe´rieur et leur appareillage. Expansion Sci 1993;45:177–96.
Disponible en ligne sur
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Appareillage
Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation : impact de l’insuffisance arte´rielle et du diabe`te The causes of amputations of lower limbs in reeducation: Impact of the arterial insufficiency and the diabetes Y.-S. Oliveiraa,*, J. Iba Bab, D. Nsamec, J.-M. Mba Angouea, A. Lebanea, K. Minooee Saberia, J.-R. Nzenzed, A. Parenta a Centre de traumatologie et de re´adaptation, place Van-Gehuchten, 4, 1020 Bruxelles, Belgique b Service de me´decine A, centre hospitalier universitaire de Libreville, BP 2228, Libreville, Gabon c Service d’endocrinologie et de diabe´tologie, CHU Ibn-Rochd, 1, rue des Hoˆpitaux, Casablanca, Maroc d Service de me´decine interne, hoˆpital d’instruction des arme´es Omar-Bongo-Ondimba, BP 20404, Libreville, Gabon
Summary Objective. Appreciate prevalence of cardiovascular risk in causes of amputation of low limb inferior; in order to precise epidemiological characteristics patients over a period from January 1st 2010 on December 31st 2012. Materials and methods. Descriptive retrospective study led from cases of patients with amputation of low limbs realized in Brussels Traumatology and Rehabilitation Center. Results. During 36 months, 42 amputations were realized in male predominant: 69.04%. The mean age was 52.4 years. Causes were respectively obliterans arteriopathy in 45.2%, diabetes in 35.6%, and traumatism in 9.52%. Transtibial and transfemoral amputation represented 66.6% of the levels of amputations with major 92.8% of amputations and minor 7.2% of amputations. Femoral prosthesis were most represented in 37.5 %. Conclusion. Risk of limbs amputation increases in male old subject, with cardiovascular risk factors, and social reintegration was possible in most of patients. The improvement of the functional forecast of our patients passes inevitably by a multidisciplinary care of the various mailmen of comorbidity, in particular the diabetes. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Lower limbs amputation, Diabete, Arteriopathy
Re´sume´ Objectif. Appre´cier la pre´valence du diabe`te et de l’ische´mie dans l’amputation du membre infe´rieur, dans le but de de´gager les caracte´ristiques e´pide´miologiques de nos patients sur une pe´riode allant du 1er janvier 2010 au 31 de´cembre 2012. Patients et me´thodes. E´tude re´trospective descriptive mene´e a` partir des dossiers des patients ayant subi une amputation du membre infe´rieur et appareille´s au centre de traumatologie et de re´adaptation a` Bruxelles. Re´sultats. Quarante-deux amputations pendant les 36 mois de l’e´tude dont une majorite´ de sujets de sexe masculin 69,04 %. La moyenne d’aˆge a e´te´ de 52,4 ans (extreˆmes : 34 et 88). L’arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs a constitue´ la majorite´ des causes d’amputations avec 45,2 % des cas, suivis du diabe`te dans 35,6 % des cas et des traumatismes 9,52 %. Les amputations transtibiales et transfe´morales repre´sentaient 66,6 % des niveaux d’amputations avec 92,8 % d’amputations majeures et 7,2 % d’amputations mineures. La pose de prothe`ses fe´morales pre´dominait dans 37,5 % des cas. Conclusion. Le risque d’amputation de membre augmente de fac¸on pre´dominante chez le sujet aˆge´ de sexe masculin, avec pour principale cause, une e´tiologie vasculaires. L’appareillement de ces patients participe a` la re´insertion sociale. L’ame´lioration du pronostic fonctionnel des patients passe ne´cessairement par une prise en charge multidisciplinaire des diffe´rents facteurs de comorbidite´s, notamment le diabe`te. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Amputation membres infe´rieurs, Diabe`te, Arte´riopathie
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (Y.-S. Oliveira). 0242-648X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.jrm.2013.09.003 Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
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Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation
Introduction L’amputation consiste en l’ablation chirurgicale d’un membre, d’un segment de membre ou d’une partie saillante, ayant perdu toute vitalite´ [1]. En l’absence de traumatisme, les facteurs de risque cardiovasculaire (diabe`te, obe´site´, dyslipide´mie, tabagisme, hypertension arte´rielle. . .) isole´s ou en association pre´disposent a` la survenue de manifestations ische´miques. Les causes pre´ponde´rantes de ces amputations demeurent l’arte´rite oblite´rante des membres infe´rieurs (90 %), et le diabe`te. L’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) pre´voit d’ici 2025, une augmentation des amputations des membres infe´rieurs de cause diabe´tique a` 40–70 % de toutes les amputations [2]. Les causes tumorales, infectieuses et malformatives d’amputations demeurent accessoires [3]. L’ame´lioration exponentielle des techniques d’exploration vasculaire depuis deux de´cennies, a permis une e´valuation pre´cise de la vascularisation arte´rielle, et constitue un atout essentiel en cas de revascularisation chirurgicale et/ou endovasculaire [4]. Graˆce a` ces techniques innovantes, on estime a` 500–1000 nouveaux cas d’ische´mie des membres infe´rieurs par an, par millions d’habitants en Europe [5]. En Belgique, les e´tudes concernant les amputations des membres demeurent parcellaires. Dans ce contexte, nous avons, dans un service de traumatologie et de re´adaptation physique de ce pays, voulu appre´cier la pre´valence du diabe`te et de l’ische´mie dans l’amputation du membre infe´rieur, dans le but de de´gager les caracte´ristiques e´pide´miologiques de nos patients.
Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective monocentrique re´alise´e dans le centre de traumatologie et de re´adaptation (CTR) de Bruxelles (Belgique), sur une pe´riode allant du 1er janvier 2010 au 31 de´cembre 2012, et prenant pour support les registres, dossiers me´dicaux, et comptes rendus ope´ratoires des patients adresse´s dans ce service pour appareillage et re´e´ducation a` la marche. Les crite`res d’inclusion retenaient tous les patients ampute´s des membres infe´rieurs toutes causes confondues admis pour appareillage et re´e´ducation a` la marche. E´taient exclus, tous les patients ampute´s de l’un ou des deux membres supe´rieurs. Par patient e´taient pre´cise´s les donne´es : e´pide´miologiques (aˆge, sexe, profession) ; anamnestiques (ante´ce´dents cardiovasculaires, the´rapeutiques antidiabe´tiques (traitement(s) initie´s(s) : dose, efficacite´, et e´volution)) ; cliniques (initiales et e´volutives jusqu’a` l’amputation) et fonctionnelles. Ces donne´es e´taient secondairement e´tudie´es, compare´es et analyse´es.
Re´sultats Quarante-deux patients (29 hommes, 13 femmes, sex-ratio 0,44) e´taient inclus dans l’e´tude. L’aˆge moyen e´tait de 52,4 ans
Tableau I Re´partition des amputations selon l’aˆge. Tranche d’aˆge
Masculin
Fe´minin
Total
Effectif
(ans)
n
n
n
(%)
20–35 36–51 52–67 > 68 Total
1 6 19 6 32
0 2 4 4 10
1 8 23 10 42
0,23 19,04 54,76 23,8 100
(extreˆmes : 34 et 88), avec une tranche d’aˆge de 52 ans a` plus de 68 ans pre´dominante (80,9 %). Dans la population masculine, la tranche d’aˆge de 52 a` 67 ans repre´sentait 65,5 % de la population, pour dans la population fe´minine une tranche d’aˆge de 52 a` plus de 68 ans dans 92,3 % (tableau I). Concernant le type d’amputation, l’aˆge moyen e´tait de 49 ans (extreˆmes : 34 et 60) dans les amputations de cause traumatique, et de 62 ans dans les amputations de causes ische´miques (extreˆmes : 46 et 88). Comme facteur de risque cardiovasculaire pre´existait avant l’amputation : un diabe`te (n = 15) connu depuis une moyenne de 15 ans (extreˆmes 3 mois et 30 ans), traite´ par re´gime seul (n = 1), insulinothe´rapie (n = 3) ou antidiabe´tiques oraux (n = 11), avec sur le plan du suivi e´volutif, une he´moglobine glyque´e, a` un taux moyen de 6,3 % (extreˆmes de 5,2 % et 8,4 %), avec un taux pathologique (n = 10) sur l’anne´e pre´ce´dant l’amputation ; un tabagisme moyen de 20 paquets anne´es (extreˆmes : 10 paquets anne´es et 40 paquets anne´es) isole´ (n = 7) ou associe´ a` d’autres facteurs de risque (n = 6) (hypertension arte´rielle dans 4 cas, diabe`te dans 2 cas) ; une hypertension arte´rielle (n = 10) dont la moyenne systolique e´tait de 160 mmHg de systolique et diastolique de 80 mmHg, complique´e de cardiomyopathie ische´mique (n = 1). Les explorations vasculaires (e´cho-doppler (n = 9) et/ou arte´riographie (n = 29) des membres infe´rieurs pre´ce´dant l’amputation retrouvai(en)t : une arte´rite de stade IV (n = 19, soit 81 %)). L’e´tiologie des amputations e´tait : une arte´riopathie oblite´rante des membres infe´rieurs (45,2 %), un diabe`te (35,6 %), un traumatisme (9,5 %) (fig. 1). La re´partition selon le sexe retrouvait 73,3 % d’amputations chez les hommes pour 26,67 % chez la femme. Les amputations d’origine ische´mique inte´ressaient dans 52,6 % des hommes vs 47,4 % de femmes ; et dans les amputations d’origines traumatiques, 75 % d’hommes contre 25 % de femmes. Le traumatisme e´tait secondaire a` un accident de la voie publique (n = 1), un traumatisme par arme a` feu (n = 1), un suicide (n = 1) ou des le´sions de membres dues a` des bruˆlures (n = 1). L’amputation e´tait transfe´morale (35,7 %), transtibiale (30,9 %), et avant-pied (7,1 %), de caracte`re unilate´ral (66,6 %) ou bi-amputations 26,2 % ; soit au total : 39 cas d’amputations majeures (92,8 %), et 3 cas d’amputations
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Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
Y.-S. Oliveira et al.
N
30 25 20 15
Nombre
10 5 0
Diabète
AOMI
Traumasmes
Figure 1. Re´partition des amputations selon l’e´tiologie.
mineures (7,2 %) qui ont e´te´ appareille´s. Concernant le niveau d’amputation : les prothe`ses e´taient fe´morales (n = 15), tibiales (n = 13), et des orthe`ses de l’avant-pied (n = 2) (tableau II). Les prothe`ses e´taient dans tous les cas bien tole´re´es, sans complications secondaires.
Discussion Les amputations concernent dans notre se´rie, une tranche d’aˆge pre´dominante de 52–67 ans ; soit 54,7 % de l’ensemble des patients, avec un aˆge moyen de 52,4 ans et des extreˆmes de 35 a` 89 ans. Ces re´sultats sont superposables a` ceux de certaines e´tudes occidentales de Johannesson et al. (Suisse) [6], et ame´ricaines de Dillingham et al. [7], qui confirment l’aˆge avance´ de ces patients, avec une espe´rance de vie avoisinant 90 ans, et un cumul des facteurs de risque cardiovasculaires isole´ ou en association, avec au premier plan, le diabe`te, et secondairement l’hypertension arte´rielle, et les dyslipide´mies a` l’origine de la plupart des causes d’amputation. L’e´tude de NASDAD, re´alise´e au Royaume-Uni en 2004–2005 rapportait un aˆge pre´dominant d’amputation de plus de 65 ans [8]. La pre´dominance masculine (69 % dans notre se´rie) demeure constante, avec une variabilite´ selon les auteurs [9,10]. L’arte´riopathie des membres infe´rieurs (AOMI), apparaıˆt comme la cause pre´dominante des amputations dans notre se´rie, elle affecte 81 % des patients. En France, elle affecterait
Tableau II Re´partition des amputations selon le niveau. Niveau
Transtibial Fe´morale Bi-amputation Avant pied
Gauche Droit Total Fre´quence
9 4 13 30,9 %
a
=0
124
7 8 15 35,7 %
a a
11 26,2 %
2 1 3 7,1 %
pre`s de 800 000 malades, dans lesquels seulement 2 a` 3 % des arte´ritiques subiront a` terme une amputation majeure [11–13]. Le diabe`te dans notre se´rie, affecte 15/42 de nos patients. Les me´canismes inflammatoires chroniques vasculaires qu’elle auto-entretient, aboutissent sur le long terme a` une obstruction vasculaire progressive. Cette maladie pre´dispose sur le plan e´volutif au bout de 10 a` 15 ans, a` la survenue de le´sions athe´romateuses pouvant ne´cessiter sur le long terme une amputation. Le taux d’amputations chez le diabe´tique est 15 a` 30 fois plus e´leve´ que la population ge´ne´rale [14]. En Belgique, la pre´valence du diabe`te de type 2 demeure encore mal connue. Les e´tudes disponibles portent sur la pre´valence globale du diabe`te, types 1 et 2 confondus. On estime que le diabe`te de type 2 repre´senterait 95 % de l’ensemble, avec une pre´valence de 3,2 % dans une e´tude mene´e en 2000 par des me´decins ge´ne´ralistes du re´seau sentinelle de l’institut de sante´ publique [14]. L’enqueˆte nationale de sante´ par interview de 2008 faisait e´tat d’une pre´valence de 3,4 % [15]. Sur base de remboursements des spe´cialite´s pharmaceutiques (banque de donne´es Pharmanet), l’institut national d’assurance maladie-invalidite´ (INAMI) estimait a` 5 000,000 le nombre de diabe´tiques de type 2 en Belgique en 2009, soit une pre´valence de 4,7 % [16]. Les relations entre l’AOMI et les facteurs de risques, e´tablies sur la base d’e´tudes pour la plupart transversales, permettent de de´finir un profil de risques communs avec l’athe´roscle´rose, mais dont la particularite´ est de reconnaıˆtre comme facteur de risque le tabagisme. Le tabac viendrait au premier plan aussi bien pour les formes symptomatiques comme pour les formes asymptomatiques. Ainsi, apre`s un suivi de 16 ans dans l’e´tude de Framingham [17], 78 % des claudications intermittentes sont dues au tabagisme. Le risque relatif atteint 1,5 a` 3,5, quels que soient le stade de l’AOMI et les populations e´tudie´es (aˆge, sexe, localisation ge´ographique). L’importance
Les causes d’amputations des membres infe´rieurs en re´e´ducation
et l’anciennete´ du tabagisme ont un roˆle inde´niable sur le de´veloppement et l’e´volution de la maladie. Le tabagisme aggrave l’AOMI, conduisant souvent a` une amputation plus importante (amputation au-dessus du genou) et la poursuite du tabagisme est, en soi, un facteur de mauvais pronostic. Enfin l’arreˆt du tabagisme semble particulie`rement difficile a` obtenir chez ces patients, peut-eˆtre en raison de l’ignorance des conse´quences de cette maladie. Au total, 9,52 % des patients dans notre e´tude ont e´te´ ampute´s pour des causes traumatiques. Elle concernait surtout la population masculine. En ge´ne´ral, dans les e´tudes ou` les patients sont jeunes, l’e´tiologie traumatique a e´te´ pre´dominante [9–19]. Nos re´sultats diffe`rent du fait de l’aˆge avance´ pre´dominant de nos patients avec une tranche d’aˆge de 52 ans a` plus de 68 ans dans 80,9 % des cas. L’amputation est faite, dans ce cas, aux urgences de traumatologies dans le but de sauver le patient. Il s’agit souvent de traumatisme par e´crasement de membres dans les suites d’un polytraumatisme survenant lors d’accidents de la voie publique ou d’accidents de travail [20]. La majorite´ de nos patients (95 %) ont be´ne´ficie´ d’un appareillage et ont e´te´ re´e´duque´s. L’appareillage peut avoir plusieurs objectifs, mais le plus important est de permettre a` l’ampute´ actif de pouvoir de nouveau de´ambuler. Le niveau d’amputation conditionne en grande partie le choix de l’appareillage et, par conse´quent, le pronostic fonctionnel. Dans la litte´rature, le taux des amputations fe´morales et tibiales a tendance a` se repartir de fac¸on e´gale [21], comme dans notre se´rie. L’appareillage de´finitif sur moignon stable et cicatrise´ comportera une emboiture avec appuis et contre-appuis identiques a` ceux de l’appareillage provisoire sans aucun contact distal. La prothe`se tibiale de type contact re´partit mieux les appuis sur l’ensemble du moignon et assure un confort et une meilleure qualite´ de marche [11]. Les pieds prothe´tiques utilise´s sont choisis en fonction de l’aˆge et de l’utilisation envisage´e. Les composites utilise´s sont : le carbone, les thermoplastiques, le polyure´thane et le me´tal. Les pieds a` restitution d’e´nergie ame´liorent les phases d’amortissement et de propulsion. L’appareillage de´finitif est propose´ quand la marche a` l’aide de cannes anglaises ou d’un de´ambulateur est possible. Chez les patients suffisamment muscle´s, une prothe`se de type contact avec genou a` verrou et pied articule´ monoaxial esthe´tique est re´alise´e. Chez les patients aˆge´s a` autonomie limite´e, il est pre´fe´rable d’utiliser une prothe`se avec emboiture classique munie d’un baudrier prenant appui sur l’e´paule controlate´rale.
Conclusion Le risque d’amputation de membre augmente de fac¸on pre´dominante chez le sujet aˆge´ de sexe masculin, avec pour cause principale e´tiologique les causes vasculaires.
La majorite´ de nos patients sont appareille´s, ce qui participe a` leur re´insertion sociale. La situation des patients ampute´s en Belgique semble superposable a` celle des autres pays d’Europe. L’ame´lioration du pronostic fonctionnel de nos patients passe ne´cessairement par une prise en charge multidisciplinaire des diffe´rents facteurs de comorbidite´s, notamment le diabe`te.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2] [3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Kante´ L, Togo A, Diakite´ I, Traore´, Keita M, Dembe´le´ BT, et al. E´tude e´pide´miologique et the´rapeutique des amputations conse´cutives aux complications du diabe`te. Mali Med 2010; 25:11–3. OMS : Diabe`te et soins des pieds.www.who.int/diabetes/ actionnow/en/mapdiabprev.pdf. Vanmarsenille JM, Dierick F, Detrembleur C, De Cuyper F. L’appareillage de l’ampute´ de jambe adulte. Louv Med 2001;120:349–53. Barret A, Accadbled F, Bossavy JP, Garrigues D, Chaufour X. Amputation of lower limbs in occlusive arterial diseases. EMC Chir 2005;2:396–409. Bonvini RF, Roffi M. Traitement endovasculaire des arte`res jambie`res dans l’ische´mie critique des membres infe´rieurs. Rev Med Suisse 2010;6:1146–53. Johannesson A, Larsson GU, Ramstrand N, Turkiewicz A, Wire´hn AB, Atroshi I. Incidence of lower-limb amputation in the diabetic and nondiabetic general population. Diabetes Care 2009;32:275–80. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. South Med J 2000;95:875–83. NASBAB. national amputee statistical database for the United Kingdom. Gyle Square 1 South Gyle Crescent Edinburgh: EH129EB 2005/06 Report p.45. Manou BK, Bombo J, Alloh AD, Coulibaly A, Kouakou J, Nandjui B. Amputation de membres infe´rieurs et appareillage : expe´rience du centre d’appareillage « Vivre debout » a` Abidjan. J Readapt Med 2009;29:152–7. Dangesler G, Besson S, Gatina JH, Blicke´ JF. Amputations among diabetics in Reunion Island. Diabete Metab 2003;29: 628–34. Dupre´ JC, Dechamps E, Lamande F, Pillu M, Despeyroux L, Ballista V. Amputations d’indication vasculaire et troubles trophiques des membres infe´rieurs : modalite´s d’appareillage. STV 2003;15:237–47. Becker F, Loppinet A. Chronic critical ischemia of lower limb. Definition and management. Ann Cardiol Angeiol 2007;56: 63–9. Heymans O, Lemaire V, Ne´lissen X, Verhelle N, Van Damme H. Revascularisation arte´rielle et transfert de lambeau libre pour le sauvetage des membres ische´miques avec perte de tissus mous : une alternative a` l’amputation. Rev Med Liege 2002; 57:453–8.
125
Journal de re´adaptation me´dicale 2013;33:122-126
Y.-S. Oliveira et al. [14]
[15]
[16]
[17]
126
Fleming DM, Schellevis FG, Van Casteren V. The prevalence of known diabete in eight European countries. Eur J Public Health 2004;14:10–4. Denis B, Bellefontaine V, Marganne M, Somasse´ E, Drielsma P. Pre´valence du diabe`te de type 2 et ine´galite´s sociales de sante´. Rev Med Brux 2011;32:10–3. Institut national d’assurance maladie-invalidite´ (INAMI). Infospot 12.07.2010. http://www. inami.fgov.be/drug/fr/statisticsscientifi-information/pharma-net/info-spo/2010-07-12/pdf/ infospot20100712.pdf. Dawber TR. The Framingham study. The epidemiology of artherosclerotic desease. Cambridge: Harvard University Press; 1980.
[18]
[19]
[20]
[21]
Rotter K, Sanhueza R, Robles K, Godoy M. A descriptive study of traumatic lower limb amputees from the Hospital Hel Trabajador: clinical evolution from the accident until rehabilitation discharge. Prosthet Orthot Int 2006;30:81–6. Dogan A, Sungur I, Bilgic S, Uslu M, Atik B, Tan O. Amputations in eastern Turkey (Van): a multicenter epidemiological study. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:53–8. Kamane MB, Ismae ¨l F, Alami M, Mekkaoui J, Lahlou A, Kharmaz M. Complications des amputations des membres. Rev Maroc Chir Orthop Traumato 2008;35:19–23. Menager D. Les amputations du membre infe´rieur et leur appareillage. Expansion Sci 1993;45:177–96.