Les fractures de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte évolution des techniques et des indications

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

A NA L YSES

Analyses theses

LES FRACTURES DE L'EXTRI~MITE INFERIEURE DU RADIUS CHEZ L'ADULTE EVOLUTION DES TECHNIQUES ET DES INDICATIONS

LES TRAUMATISMES FERMES DE L'ARTICULATION INTERPHALANGIENNE PROXIMALE DES DOIGTS A propos de 420 observations O. RUSSEL These de Medecine, Lille, 1986, 110 pages La difficulte de traitement des lesions traumatiques fermees de I'interphalangienne proximale (IPP) des doigts a amene I'auteur & rechercher I'attitude therapeutique la mieux adaptee, afin de prevenir la sequelle la plus frequente et le plus redoutable : la raideur en flexion de I'IPP par retraction de la plaque palmaire. Awes un chapitre d'anatomie fonctionnelle, toutes les lesions classiques sent etudiees : entorses avec leurs diverses varietes, luxations et tous les types de fracture. Cela fait une nomenclature tres etendue et, malgrE~ le nombre important de cas de la serie (420 observations), risque de ne pas aboutir & des conclusions satisfaisantes. C'est pourquoi O. Russel distingue : - - les fractures articulaires de P1 : 36 cas soit 8,57 %, - - les fractures articulaires de P2 interessant plus du quart de la surface articulaire de la base de P2 : 145 cas soit 34,52 %, - - les lesions capsulo-ligamentaires sans ou avec lesion osseuse, interessant moins du quart de la surface articulaire de la base de P2 : 239 cas soit 56,90 %. II y ajoute une etude tres interessante sur les traumatismes iatrogenes dus a I'immobilisation d'une IPP saine en flexion. Les sequelles les plus frequentes et les plus invalidantes sent les raideurs en flexion. EIles sent dues a une retraction de la plaque palmaire et sent pratiquement irremediables. II n'en est pas de meme des raideurs en extension qui regressent peu & peu et qui entrainent une gene moins importante. Aucun patient n'a consulte pour une raideur en extension mais malheureusement beaucoup pour une raideur en flexiori. II persiste aussi pratiquement toujours une sensibilite au froid. Par centre, I'instabilite chronique est rarement mise en cause. Au terme d'une etude avec revision des patients, I'auteur opte pour une attitude franchement orthopedique dans la quasi-totalite des cas. L'indication chirurgicale est rarissime et ne s'adresse pratiquement qu'aux fractures deplacees de la f~te de P1 et aux fractures tres deplacees de la base de P2. Parmi les methodes orthopediques preconisees, deux sent retenues : - - I'immobilisation en position intrinseque plus sur attelle, MP en flexion, IPP et IPD en extension. Methode simple, facile faire admettre, pouvant s'adresser & des patients non selectionnes de tous &ges et dent les possibilites de cooperation sent parfois limitees. i L'autre methode est la mobilisation precoce & partir d'une position d'extension complete gr&ce & une orthese dent la mise en place, le reglage, la surveillance ne sent pas toujours tres faciles. L'une comme I'autre methode apporte dans plus de 90 % des cas d'excellents resultats, avec recuperation pour le doigt d'une fonction normale. Cette these, basee sur une serie importante, permet de se faire d'une lesion frequente une idee assez exacte et aboutit & des conclusions pratiques. Sa lecture est tres instructive. J.P. RAZEMON

P. PHILIP These de Medecine Clermont-Ferrand, 1984, 195 pages Le travail analyse darts une premiere partie la litterature, en essayant malgre la discordance des cotations et des criteres utilises par les differents auteurs, de comparer les resultats suivant les types anatomiques des fractures qui sent bien detailles. Les resultats d'ensemble montrent que le pronostic est beaucoup plus base sur le type anatomique de la fracture que sur la methode orthopedique utilisee, en particulier, le type de reduction et de contention qui donnent des resultats analogues sur le plan du deplacement secondaire. Les bons resultats anatomiques donnent de boris resultats cliniques. Les mauvais resultats anatomiques donnent souvent des resultats subjectifs acceptables mais objectifs moins bons. L'embrochage extrafocal diminue le risque de deplacement secondaire surtout si on utilise deux broches. Une broche speciale pour les fragments postero-internes est rajoutee par cerrains auteurs. L'embrochage intrafocal (Kapandji) donne de bons resultats si I'on respecte les indications qui sent precises. II y a un risque tendineux. La diminution de la force musculaire est constatee quelle que soit la methode utilisee. L'ost#osynthese des fractures en compression-flexion se fait par plaque moulee et semble admise par tousles auteurs, le traitement orthopedique donnant des echecs trop frequents. La distraction par brochage suivant les differentes modalites de la litterature semble contre-indiquee dans les fractures en compression-flexion. Elle donne dans I'ensemble de bons resultats quand elle est utilisee par exces, et des resultats moyens quand elle est utilisee dans les bonnes indications, c'est-a-dire des fractures assez graves, en compression-extension. Les fractures en compression-flexion se deplacent souvent par cette distraction. La methode de Ledoux semble la plus simple. Les deplacemerits secondaires existent en cas de faute technique, d'ablation precoce ou de sepsis, qui sent plus frequents que dans les autres methodes. Une analyse tres precise est faite de I'utilisation des fixateurs externes darts toute leur modalite, et la comparaison aux autres techniques, quand leur indication a ete large, montre que les resultats sent comparables & I'embrochage. Quand la technique a ete utilisee pour des indications precises de fracture grave, on ne peut pas comparer a d'autres techniques car il n'y a pas d'autre poseibilite therapeutique. II faut noter que les troubles trophiques sent frequents avec I'emploi des fixateurs externes, qu'il y a parfois des fractures des metacarpiens et quelques sepsis, rarement importants. II faut certainement mettre le fixateur en neutralisation, & la fin de la troisieme semaine. Cette these est une analyse tres precise des possibilites therapeutiques actuelles du traitement des fractures de I'extremite inferieure du radius. Elle a le merite d'arriver a comparer tousles chiffres des resultats des differentes techniques, en reunissant les points communs de routes les series et elle eclaircit par ses conclusions la variabilite des resultats des differents auteurs. Le choix des indications therapeutiques est fait en connaissance de cause. II ne faut pas apparemment trop mordre sur les indications des autres techniques et on peut dans une certaine mesure prevenir les complications de chaque methode. Ph. SAFFAR