Les lésions arthrosiques péri-trapéziennes

Mise au point

LES LI SIONS ARTHROSIQUES PI RI-TRAPI ZIENNES

Y. ALLIEU

ALLIEU Y . - Les lesions arthrosiques p6ri-trapeziennes. Ann. Chit. Main, 1983, 2, 1,73-92.

ALLIEU Y. - - Pantrapezial osteoarthritic lesions. (In French). Ann. Chit. Main, 1983, 2, 1, 73-92.

RI~SUM¢: : A la conception classique de la rhizarthrose, arthrose carpo-metacarpienne de la base du pouce, s'est substitue le concept d'arthrose p6ri-trapezienne atteignant t o u s l e s interlignes peri-trapeziens. Dans I'etiopathogenie de I'arthrose peri-trapezienne, le r61e statique de la colonne du pouce et les contraintes Iors de la pince pollici-digitale paraissent preponderants. L'insuffisance des techniques adiographiques a jusqu'ici rendu difficile I'analyse exacte de cette articulation mais la possibilite de dysplasie trapezo-metacarpienne favorisant I'arthrose dolt ~tre discutee. Le traitement de la rhizarthrose du pouce est devenu apres I'echec du traitement medical, chirurgical. Les differentes techniques actuellement nombreuses sont detaillees. L'arthrodese carpo-metacarpienne garde encore quelques indications bien precises. Les arthroplasties ont pris le pas sur la simple trapezectomie, dont les resultats semblent cependant satisfaisants. Les differentes techniques d'arthroplastie et leurs indications respectives, en fonction du malade et du type anatomique de la rhizarthrose, sont discutees.

SUMMARY : The usual concept of arthrosis of the base of the thumb as a carpometacarpal arthrosis has been replaced by the concept of its being a pantrapezial arthrosis involving all of the peritrapezial joint spaces. In the pathogenesis of pantrapezial arthrosis, the static role of the shaft of the thumb, and the strains from pinching movements between the thumb and fingers are of predominant importance. The lack of satisfactory radiographic technique up to now has made the evaluation of this joint difficult, but the possibility of trapezometacarpal dysplasias favoring arthrosis should be considered. The treatment of an arthrosis of the basal joint of the thumb is surgical when medical treatment has not been successful. The various techniques, which currently are numerous, are given in detail. Carpo-metacarpal arthrodesis has still some precise indications. Arthroplasties have superseded the usual trapezectomy which, nevertheless, seemed to give satisfactory results. The various techniques of arthroplasty and their respective indications according to individual patients, and the anatomic type of the arthrosis of the base of the thumb are discussed.

MOTS-CLES : Rhizarthrose. - - Arthrose de la main. - - Arthrose scaphotrapezienne. - - Trapezectomie. - - Protheses et implants de trapeze.

KEY-WORDS : Arthrosis of the base of the thumb. - - Arthrosis of the .hand. - - Scapho-trapezial arthrosis. - - Trapezectorny. - - Prosthesis and implant of the trapezium.

Les ldsions d6gdndratives pdritrapdziennes de la base du pouce sont de connaissance relativement r6cente, Elles sont cependant les plus frdquentes des arthroses de la main. Cette fr6quence et les possibilit6s th6rapeutiques actuelles font l'intdr~t essentiel de la question. A la notion premi6re de rhizarthrose localis6e uniquement fi la trap6zo-m6tacarpienne, s'est progressivement substitu6 le concept d'arthrose p~ritrap6zienne pouvant atteindre tous les interlignes sur lesquels s'appuie le trap6ze. Cette entit6 anatomo-pathologique plus large permet une meilleure compr6hension des indications th6rapeutiques et ddbouche sur la connaissance r6cente de tableaux anatomo-cliniques particuliers tels l'arthrose scaphotrap6zo-trap6zoidienne.

Sur le plan OtiopathogOnique, de nombreuses incertitudes demeurent, mais ce chapitre nous parait domin~ par l'importance du r61e non seulement dynamique, mais surtout statique de la colonne du pouce. Par ailleurs, la possibilit6 de dysplasies trap6ziennes est rest6e dans l'ombre du fait de l'insuffisance des techniques radiographiques. Sur le plan sOniologique en effet, la symptomatologie clinique est certes bien connue, mais la s6mioManuscrit re(~u ~t la Redaction le 13 ianvier 1983.

Unitd de Chirurgie Orthopddique et Chirurgie de la Main H6pital Saint-Charles, 34000 MONTPELL1ER Tir~s-g~-part : pr y. Allieu, 1133 rue, des Bouisses, 34100 MONTPELLIER

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logie radiographique a souffert du manque de rigueur des techniques. Cette affection si fr6quente est restOe de ce fait paradoxalement real pr6cisOe. Enfin, le traitement devenu c hirurgical, surtout dans les pays anglo-saxons, bdndficie actuellement de n o m b r e u s e s techniques qui, si elles d o n n e n t t o u t e s ~ court terme des rOsultats darts l'ensemble satisfaisants, doivent cependant Otre actuellement discut6es en fonction de chaque cas particulier. Quoiqu'dtant la plus frdquente, la rhizarthrose a 6t6 la derni~re dOcrite des affections dOgdndratives de la main. En effet, les premiers travaux d'Heberden [56] en 1803 portent sur l'arthrose des articulations interphalangiennes. L'atteinte carpo-mOtacarpienne n'est signal6e qu'en 1913 par Pierre Marie et Leri [76]. En 1933, Ray [92] note la frOquence de cette affection au cours des manifestations arthrosiques de la main. C'est en fair, Forestier qui, en 1937, fit la description princeps de l'ostdo-arthrite s0che trapOzo-m6tacarpienne, qu'il baptise rhizarthrose du pouce ~ propos de 57 cas observds parmi 4 000 dossiers de rhumatisants de tous ordres ~ l'office thermal <> fi Aix-les-Bains. Ce travail clinique remarquable est 6tay6 d'une 6rude anatomo-pathologique et radiologique en collaboration avec Pierre Robert [931. Forestier pense dOj/i que la frOquence de la rhizarthrose est sous-estimde. Enfin le premier, il confie un malade au chirurgien. Le forage rdalis6 sous anesthOsie locale du trap0ze et de la base du premier mOtacarpien par Poilleux est suivi de succOs. En 1949, Lasserre [691 publie dans le <>, un remarquable travail devenu classique dans la littOrature amOricaine dans lequel il codifie la technique radiographique, montre une remarquable iconographie radiologique et 6voque le role de dysplasie trapOzienne dans la gen0se de cette affection. Durant la pdriode suivante, la littdrature franqaise est pauvre d'articles concernant l'arthrose de la base du pouce. En 1951, Merle d'Aubign6, Benassy et Tubiana [78] publient ~ propos de 3 cas, un travail sur l'intdrOt de la trapOzectomie darts certaines raideurs du pouce dont une observation concernait une rhizarthrose. UltOrieurement les travaux modernes de la Caffinitre [18], Duparc [32], Kapandji [59, 61], Rabischong, Tubiana [107] portent sur l'anatomie, la physiologie et la cotation clinique de l'articulation trapOzo-mOtacarpienne, alors que les publications scandinaves et anglo-saxonnes envisagent les possiblitds t h 6 r a p e u t i q u e s chirurgicales. Ces derni0res ont connu un renouveau ~ l'apparition des possibilitOs prothOtiques et en particulier avec l'utilisation des silicones au niveau de la main. On est frapp6 d'une part par l'importance de par leur qualit6 et leur caractOre basique des travaux fran~ais et, d'autre part par le fait que le d6veloppement du traitement chirurgical nous vienne de l'Otranger. L'organisation de notre systOme de sant6 et le cheminement des malades, consultant essentiellement pour ce type d'affection les rhumatologues dont certains ignorent les possibilitds chirurgicales au niveau de la main, expliquent certainement cette discordance.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

t2TIOLOGIE, t~TIOPATHOGt~NIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La rhizarthrose frappe essentiellement la femme dans la proportion de 80 dl 90 % des cas (Dell [29], A m o r [4]. Elle se manifeste surtout apr~s l'dge de 50 ans. C'est l'arthrose la plus fr(quente au niveau de Ia main. J.B. Graber-Duvernay et J.F. Graber-Duvernay [50] en 1970 rel0vent 500 cas sur 3 000 dossiers d'arthrosiques observOs en 15 ans. Sa frOquence para~t sous-estimOe si l'on ne consid0re que les cas s'extdriorisant cliniquement. Aune [6] rapporte 21 arthroses carpo-mdtacarpiennes aprOs radiographies systOmatiques de 96 femmes figOes de plus de 40 ans. Sur le plan ~tio-pathogOnique, l'analyse critique des travaux de la litt(rature ne permet pas de retenir de cause prOcise. L'importance indiscutable de la notion d'fige et de sexe permet certes d'envisager le role de la mdnopause et, donc de facteurs endocriniens. Ces derniers n'ont cependant pas fait l'objet de ddmonstrations indiscutables. Le facteur professionnel agissant par le biais de l'utilisation plus ou moins importante de la main a 6t6 souvent 6voqu6. Le fait qu'il s'agisse souvent de femmes a fait discuter dans la gdnose de la rhizarthrose la rOpdtition de gestes manuels utilisant la pince pollici-digitale : travaux de couture... I1 semblerait en effet que cette affection peu frOquente chez les travailleurs manuels de force, frappe principalement des travailleurs dits 16gers (en fait ceux utilisant le plus la pince pollici-digitale) : serveuses, tailleurs, caissiers... Sur 102 cas publids par A m o r on note 1 travailleur de force, 10 travailleurs manuels ldgers, 32 <, 10 sans profession, 40 retraitds. Cette statistique dolt ~tre tempdrOe par la notion d'fige. I1 est cependant difficile de dire si ces microtraumatismes professionnels ont un role dOterminant ou plutOt, en fait, sont revOlateurs de l'affection. Dans cette discussion Otio-pathogdnique, la notion d'unilatdralit6 ou non de l'atteinte est importante envisager. La rhizarthrose du pouce est, ou devient, dans la majorit6 des cas bilatOrale. Elle est cependant le plus souvent, lors de la ddcouverte, dObutante ou plus 6voluOe sur la main dominante. Pour J.B. et J.L. Graber-Duvernay, la rhizarthrose n'est unilatdrale apr0s 5 ans que dans 8 % des cas, et surtout s'il existe un antOcddent traumatique important. Par ailleurs, la rhizarthrose du pouce s'observe souvent dans le cadre d'autres manifestations arthrosiques. Elle s'accompagne tr0s souvent d'arthrose interphalangienne. Elle peut s'intOgrer darts un tableau de poly-arthrose surtout chez les sujets figOs, mais cette association n'est observde cependant que dans 13 % des cas par Amor. Dans 1/8 des cas, la rhizarthrose est isolOe. La notion d'hOrdditO, 6tudiOe par Stecher [102] (mais pour les arthroses digitales) ne peut 6tre retehue. Toute hypothOse faisant intervenir une hypovascularisation doit ~tre rejetOe, 6tant donn6 la richesse de la vascularisation trapOzo-mdtacarpienne [8]. Les conditions biom~caniques de l'articulation

VOLUME 2 n ° 1 -- 1983

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1 Kg

--~-120 Kg

Fig, 1. - - Contraintes subluxantes que subit la trap(~zo-metacarpienne du pouce Iors d'une prise pollici-digitale (Cooney et Chao), Fig. 1, - - Subluxating forces acting on the thumb during thumb-finger grasping (Cooney and Chao),

trapdzo-m~tacarpienne semblent particuliOrement intdressantes g 6tudier darts la genOse de la rhizarthrose. Le surmenage mOcanique de cette articulation est classique dans le sens d'un surmenage dynamique. Le pouce <, particulierement mobile souffle de mouvements d'opposition rOp6tOs. A cette notion, il faut ajouter le role statique de la colonne du pouce. L'articulation trapdzo-mdtacarpienne est une articulation qui travaille en permanence en compression ~ la rnanidre d'un pivot Kapandji [61], toujours stable grace ~ un systdme ligamentaire original. L a pression calcul6e au niveau de la trapOzo-mOtacarpienne par Cooney et Chao [24] en 1977 est, pour une prise terminale pollici-digitale d'une force d'un kg, de 12 kg au niveau de l'articulation carpo-mOtacarpienne. Cette force de compression peut s'61ever jusqu'~ 120 kg dans .les prises de force. Par ailleurs, cette contrainte exercOe /~ la base du pouce est subluxante tendant g entrainer une luxation du premier mOtacarpien en dehors. Or, il n'existe g la pattie externe de l'articulation trapOzo-mOtacarpienne aucune structure capsulo-lig a m e n t a i r e suffisante pour r6sister ~ une telle contrainte. Le long abducteur du pouee (abductor pollicis longus) a de plus, en adduction du 1°r mOtacarpien, une action subluxante et non un r61e stabilisateur, qu'il ne joue que lorsque le 1°r mOtacarpien est en abduction. Ceci explique la tendance/~ la subluxation de la trapOzo-mOtacarpienne dans toute sa pathologie (Tubiana [107]). Le trapeze apparait ainsi comme une vOritable clef de vofite dans la r6partition des forces de pression de l'extrOmit6 de la pince au poignet. La r6partition exacte des lignes de force est mal connue. Elles sont certainement diffusOes tout autour du trapeze. Cette hypothese pourrait expliquer le caractere pOri-articulaire des 16sions arthrosiques du trapeze (fig. 1). Le role d'une dysplasie articulaire (par analogie avec la hanche ou l'articulation fOmoro-patellaire)

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s'impose ~t l'esprit. EvoquOe par Lasserre mais sans prOcision, il s'agirait de malformations trap6ziennes. Cet auteur signale en effet des dysplasies de cet os entrainant une subluxation physiologique du premier mOtacarpien. I1 dOcrit aussi dans un cas sur 50, une surface articulaire trapdzienne dont la concavit6 est augmentde. Cette dysplasie a 6t6 6voquOe par Aune, Cotta et Mittelmeier [25] ainsi que Ruschforth [94]. On peut cependant se demander si ces auteurs ne font pas 6tat de la consOquence plut6t que de la cause de l'affection. En fait ce facteur dysplasique tres sOduisant d e m a n d e r a i t pour 6tre prouv6 des 6tudes radiologiques extr6mement pr6cises. L'insuffisance des techniques dOcrites jusqu'alors ne l'a pas permis. Le travail rOcent de Kapandji [60] devrait dOboucher, en 6tudiant des cas au dObut, sur des constatations intOressantes. Le r6le de l'hyperlaxitd ligarnentaire primitive est inddniable. L'hypermobilitO trapdzo-mdtacarpienne peut en effet trds bien expliquer une rhizarthrose secondaire. On sait que cette hypermobilit6 peut ~tre cong6nitale, dans le cadre d'une malformation locale ou d'une maladie plus gOnOrale, ou acquise. Certains sujets, rares il est vrai, ont une subluxation physiologique p e r m a n e n t e trap6zo-mOtacarpienne (Lasserre). I1 est cependant souvent difficile de faire la part entre une hypermobilit6 primitive engendrant des ldsions arthrosiques et une hypermobilit6 secondaire aux 16sions dOgOn6ratives, sauf dans les cas prOcis d'antOcOdents traumatiques (entorses et luxations carpo-mOtacarpiennes du pouce). Pathogenie

La pathogOnie de l'arthrose pOritrapOzienne ouvre la mOme discussion que celle de toute arthrose en gdnOral (Ficat [42]). Maladie du cartilage, la fibrillation cartilagineuse est la 16sion dObutante. Cette fibrillation consiste en une fissuration associOe g une ddpl6tion en protOoglycanes. Cette derniOre peut ~tre primitive correspondant au cadre des arthroses primitives, liOes gt des facteurs mOtaboliques entrainant un excOs de destruction ou de formation des protdoglycanes. Le cartilage, ainsi fragilis6, se fissure secondairement sous l'effet des contraintes mOcaniques au niveau des articulations expos6es, c'est~t-dire soumises ~ des charges et incongruentes, telles la trapOzo-mOtacarpienne. Au contraire, on peut admettre que c'est, sur une articulation ~ risque (et d'autant plus qu'elle est dysplasique et incongruente) la fissuration qui est primitive. LiOes fi des fractures de fatigue de la trame du collagOne, les fissures ainsi constitu6es permettent la fuite secondaire des protOoglycanes. Les 2 interprOtations (mOtabolique et m6canique) sont diffOrentes mais le r6sultat est le mOme : fissuration et d6plOtion en protOoglycanes. L'altOration cartilagineuse accroh la mauvaise r6partition des contraintes intra-articulaires aggravant encore les 16sions dans un vOritable cercle vicieux dont la destruction cartilagineuse, exposant l'os sous chondral, est le terme ultime. Les 16sions osseuses (gOodes, ostOophytose marginale) et synoviales

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(r6action synoviate/~ la lib6ration intra-articulaire de d6bris cartilagineux) sont secondaires. Les arthroses pOritrapOziennes secondaires peuvent s'observer apr6s toute atteinte de l'articulation. Rarement, elles succOdent h la destruction inflammatoire de la poly-arthrite rhumato]'de, qui, d'ailleurs, frappe relativement peu la trap6zo-m6tacarpienne [10, 95]. Elles sont essentiellement post-traumatiques et compliquent surtout les fractures n6glig6es ou real traitdes de la base du 1°r m6tacarpien et en particulier, les fractures-luxations articulaires de Bennett [1, 9]. Ces derni6res, parfois tr6s parcellaires, n'atteignant que la partie distale du bec du 1°r m6tacarpien, v6ritables arrachements ligamentaires passent parfois inaper~ues dans un tableau d'entorse banale et font ult6rieurement le lit de l'arthrose secondaire. Les rares fractures du trap6ze peuvent parfois passer inaper~ues, surtout les fractures frontales n'atteignant que le versant palmaire qui, invisibles sur les incidences radiologiques standard, requi6rent une incidence de canal carpien (Mc Clain et Boyes [23]) et peuvent n'~tre diagnostiqudes que secondairement. Quelle que soit l'origine de l'arthrose de la base du pouce, il s'agit au d6part d'une 16sion cartilagineuse. La 16sion cartilagineuse reste, comme il est de r6gles en pathologie g6n6rale, longtemps indolore, le cartilage n'6tant pas innerv6. La douleur, lorsqu'elle apparait, est ~ la fois d'origine osseuse par raise fi nu des 6piphyses expos6es aux frottements et synoviale par synovite chronique rdactionnelle. Ceci explique le d6but asymptomatique des troubles et le fait que les signes radiographiques sont en avance sur les signes cliniques. ANATOMIE PATHOLOGIQUE Dans son travail princeps, Forestier l'a 6tudi6e sur 12 mains de sujets fig6s pris au hasard ~ l'amphith6fitre de la Facult6. Sur ce nombre, 5 mains pr6sentaient des alt6rations ost6o-articulaires carpo-m6tacarpiennes. Ceci permet d'insister ~ nouveau sur la grande fr6quence de la rhizarthrose ~ un fige avanc6. Ce travail a permis de rattacher l'ost6o-arthrite s6che de la trap6zo-m6tacarpienne au groupe des arthroses d6g6n6ratives. De nombreuses descriptions radiologiques ont permis depuis d'analyser les atteintes d6gdn6ratives p6ri-trap6ziennes, Les interventions chirurgicales r6alisdes depuis peu sur un grand nombre de cas n'apportent pas de documents nouveaux y compris les trap6zectomies du fait de la fr6quente n6cessit6 d'extirper le trap6ze non pas en totalit6, mais aprbs fragmentation. Les publications, en fait, ne font pas 6tat des 16sions constat6es perop6ratoirement avec pr6cision. La notion moderne qui domine ce problOme est la gOnOralisation du processus arthrosique g~tous les interlignes pdritrap~ziens, la rhizarthrose ou arthrose de la base du pouce n' atteignant pas que la carpo-mOtacarpienne. Swanson (1981) [104] a r6cemment montr6 que l'arthrose carpo-m6tacarpienne proprement dire, s'accompagne darts 48 % des cas d'une

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atteinte trap6zo-scaphoidienne, dans 35 % des cas d'une atteinte trap6zo-trapdzoidienne, et dans 86 % des cas d'une atteinte trap6zo-mdtacarpienne entre le trapeze et le 2 ° m6tacarpien. Cette statistique portant sur 100 cas n'est cependant bas6e que sur des 616ments radiographiques. I1 faut tenir compte des difficult6s d'interpr6tation des clich6s dans l'atteinte des interlignes p6ritrap6ziens. Cette arthrose p6riarticulaire avait d6j~ 6t6 not6e par d'autres auteurs (J.B. et J.L. Graber-Duvernay, Sims et Bentley [99] (fig. 2 et 3). North [85] (1980) dans un travail r6cent, 6tudie 68 mains de cadavres et compare l'6tat anatomique des interlignes articulaires p6ritrap6ziens et les donn6es de l'examen radiographique standard. I1 d6nonce les insuffisances de ce dernier. I1 retrouve dans 60 % des cas une arthrose carpo-m6tacarpienne alors qu'elle n'est visible radiographiquement que dans le pourcentage de 43 %. La scapho-trap6zo-trap6zo~dienne est touch6e dans 34 % des cas, tant sur le plan anatomique que radiographique mais sans concordance dans 2/3 des cas. Si l'on note des images d'arthrose au contact du 2 ° m6tacarpien dans 22 % des cas, elle n'est retrouv6e anatomiquement que darts 1 % des mains 6tudi6es. L'articulation trap6zo-trap6zo~dienne est rarement atteinte ( 1 % des cas tant sur le plan anatomique que radiologique). La rhizarthrose prdsente tousles aspects des affections ddgOnOratives. Elle d6bute comme toute atteinte cartilagineuse par des 16sions de chondromalacie (ramollissement du cartilage) d'abord ferm6e et, secondairement ouverte correspondant au stade de fibrillation macroscopique. Ce premier stade est prdradiologique. Ult6rieurment la chondromalacie qui ne peut gudrir d6s qu'elle est ouverte peut 6voluer vers une 16sion arthrosique caract6ris6e par une atteinte cartilagineuse profonde correspondant au pincement de l'interligne articulaire avec possibilit6s d'exposition de l'os sous-chondral. La r6action osseuse secondaire classique et caract6ristique des 16sions arthrosiques est faite d ' o s t 6 o c o n d e n s a t i o n sous-chondrale avec souvent g6odes et d'ost6ophytose p6riph6rique. Le trapbze prend un aspect aplati du fait de la diminution du cartilage articulaire et surtout de son 6vasement dfi aux ost6ophytes p6riph6riques. Parfois les ost6ochondrophytes plus ou moins p6dicul6s peuvent former des corps 6trangers libres dans l'articulation. L'ost6ophytose est bien 6vidente sur le clich6 de face. Elle siOge en dehors et surtout en dedans dans l'espace entre les 2 m6tacarpiens. Cette ostdophytose interm6tacarpienne est en r~gle, surtout dans les cas avanc6s, la plus importante. Elle tend fi subluxer le premier m6tacarpien en dehors et, par ailleurs, d6truit le ligament interm6tacarpien si important pour la stabilit6 du premier m6tacarpien. Sur le clich6 de profil, l'ost6ophytose, moins importante, si~ge uniquement fi la partie interne sur le bec de la base du premier m6tacarpien. Ces formations arthrosiques peuvent diminuer le calibre du canal carpien et irriter le nerf m6dian. Parfois les ost6ochondrophytes plus ou moins p6diculds peuvent former des corps 6trangers dans l'articulation.

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Fig. 2. - - Coupe anatomique (F. Bonnel), montrant une rhizarthrose (arthrose carpo-metacarpienne) isolee et les interlignes peri-trap(~ziens. 1) Arthrose carpo-metacarpienne : noter le pincement articulaire, la subluxation externe, I'osteophytose externe et interne, cette derniere debordant sur I'interligne entre le trapeze et le deuxieme metacarpien difficile a analyser sur cette coupe. 2) Interligne trapezoscapho-scaphoidien : noter I'importance de la partie scapho-trapezo'l'dienne de I'interligne qui realise presque la moitie du socle scaphoidien. 3) Interligne trap(~zo-trapezo~dien. 4) Facette articulaire entre le trapeze et le deuxieme metacarpien (mal visible sur cette coupe, I'espace etant comble par I'osteophytose trapezienne interne). Fig. 2. - - Anatomical section (F. Bonnel) showing an isolated carpometacarpal arthrosis and the peritrapeziN joint spaces. 1) Carpomatecarpal arthrosis : note the articular narrowing, the lateral subluxation, the lateral and medial osteophytosis with latter impinging on the joint space between the trapezium and the second metacarpal, difficult to analyze on this section. 2) Scapho-trapezial joint space : note the importance of the scaphotrapezoidal part of the joint space with takes in almost half of the base of the scaphoid. 3) Trapezotrapezoidal joint space. 4) Articular facet between the trapezium and the second metacarpal (not well seen on this section) the space being filled by medial osteophytosis.

}.!, , 86% Fig. 3. - - Fr~quence de I'arthrose peri-trap~zienne dans la rhizarthrose du pouce (d'apres A. Swanson). Fig. 3. - - Frequency of pantrapezial arthrosis in basal arthrosis of the thumb (after A. Swanson).

Ces Idsions arthrosiques s'accompagnent d'instabilit~ de la trapdzo-m~tacarpienne allant jusqu'8 Ia luxation externe du premier m~tacarpien. Nous avons d6j~ dit qu'il 6tait difficile de situer cette laxit6 ligamentaire dans la gen6se de la rhizarthrose. Parfois,

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primitive, la 16sion d6g6n6rative 6tant secondaire, elle peut au contraire, apparaitre progressivement due ~ la destruction des cartilages articulaires. Cette complication est inscrite dans le morphotype biom6canique de la trap6zo-m6tacarpienne stabilis6e en dehors par le long abducteur, lequel a paradoxalement tendance ~ aggraver la subluxation. L'augmentation progressive des contraintes externes, le d6veloppement de l'ost6ophytose interm6tacarpienne, l'usure du cartilage, expliquent parfaitement l'aggravation progressive de cette subluxation que l'on peut comparer dans une certaine mesure ~ la coxarthrose subluxante. La subluxation du premier m6tacarpien s'accompagne d'une adduction avec fermeture du premier espace interosseux. Cette fermeture commissurale, au d6but seulement antalgique, est tr6s vite fix6e par la r6traction musculo-apon6vrotique et t6gumentaire. La mOtacarpo-phalangienne pour compenser le manque d'ouverture de la pince pollici-digitale se distend. L'hyperiaxit6 palmaire et interne aboutira progressivement ~ une subluxation dorsale et externe de la m6tacarpo-phalangienne. Le d6s6quilibre des haubans tendino-musculaires entraine secondairement outre l'hyperextension de la m6tacarpo-phalangienne, une 16g6re flexion de la derni6re phalange r6alisant une d6formation en ~> d~crit par Marie et Leri en 1912. I1 faut noter que, d6s l'apparition de l'hyperextension de la m~tacarpo-phalangienne, s'installe un vdritable cercle vicieux. Toute prise pollici-digitale aggrave cette subluxation dorsale mais aussi l'adduction du premier m6tacarpien. Le rdtablissement d'une bonne ouverture commissurale ne pourra 6tre possible et durable que si l'hyperextension de la m6tacarpo-phalangienne est corrig6e. SEMIOLOGIE CLINIQUE La rhizarthrose du pouce tr6s frdquente sur le plan anatomo-radiologique ne s'ext6riorise pas toujours cliniquement. Les douleurs sont dans la majorit6 des cas, le premier signe. I1 s'agit de douleurs de la racine irradiant vers le pouce, peu vers le poignet sur son bord externe. Elles sont d'intensit6 variable, mais peuvent 6tre fortes, g6nant consid6rablement la fonction de la main. Elles sont de type m6canique, apparaissant l'utilisation du pouce et cause d'une impotence fonctionnelle parfois qualifide de maladresse. Le malade ~. Elles sont calm6es par le repos. Elles sont augment6es par les heurts, le contact avec l'eau froide. Parfois, extr6mement g6nantes, elles peuvent persister ou m6me apparaitre la nuit, C'est la douleur qui est la cause de l'impotence fonctionnelle plus que la diminution de la mobilit6. Dans certains cas, la rhizarthrose s'installe au contraire, ~ bas bruit, sans douleur, et n'est constat6e qu'au stade de d6formation impor-

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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

tante. Dans le cas relat6 par Diaz et Francon [30] (1966), la rhizarthrose trOs 6volu6e rut d6couverte l'occasion d'un examen syst6matique chez un violoniste. Cette forme peu douloureuse et essentiellement d6formante est signal6e dans 4 % des cas des 500 observations de Graber-Duvernay.

L'impotence foncfionnelle est, rdp6tons-le, li6e la douleur. I1 est classique de voir d'importantes ddformations terminales laisser persister des possibilitds fonctionnelles 6tonnantes. L'examen clinique permet le diagnostic. Dans les cas 6voluds, l'inspection et la palpation mettent en 6vidence la ddformation de la base du pouce au-dessous de la stylo~de radiale. L'hypertrophie et la tumdfaction de la r6gion r6alisent la <~nodosit6 du pouce ~, d6crite par Marie et Leri : saillie dure, osseuse plus ou moins irrdguli6re et bosselde, elle correspond /~ la base hypertrophique et sublux6e du premier m6tacarpien. Plus rarement, on note une hydarthrose. Cette ddformation est exagdr6e du fait qu'il existe un certain degr6 d'atrophie des muscles th6nariens qui la font saillir davantage. L ' e x a m e n devra rechercher la subluxation. La saillie de la base du premier m6tacarpien sublux6, r6alise le ~ signe de la marche d'escalier ~ de Forestier, @ shoulder deformity ~> de Swanson). I1 faut rechercher si cette subluxation est r6ductible. Quelquefois non r6ductible, il est au contraire darts certains cas possible de la rdduire par traction. Le relfichement de la traction aboutit ~ nouveau ~ la subluxation. Cette manceuvre de pistonnage provoque douleurs et craquements. L'examen devra rechercher l'adduction du premier espace et le degr6 de rdtraction des parties molles en particulier cutan6e, ainsi que l'instabilit6 et l'hyper extension de la mdtacarpo-phalangienne. I1 faudra rechercher les signes correspondant a une atteinte du neff mddian au niveau de canal carpien. Certaines manoeuvres classiques pr6cisent le diagnostic. La pression rdveille la douleur en un point pr6cis, fi la base de la tabati6re anatomique, un travers de doigt au-dessous de la styloide radiale. On peut tr6s bien diff6rencier l'interligne carpo-mdtacarpien de l'interligne trapdzo-scaphoidien dont la douleur est situ6e plus au-dessus. La mobilisation surtout dans les positions extr6mes, l'opposition avec le cinqui6me doigt (Schlegel [96] r6veillent aussi la douleur. Le ~ pistonnage ~ consiste ~ saisir le pouce entier d'une main et le poignet de l'autre. On imprime au premier m6tacarpien des alternances de traction et de pression dans l'axe. Ces mouvements de piston recr6ent la douleur ressentie spontan6ment par le malade et rnettent en 6vidence une subluxation rdductible. Plus sp6cifique est la douleur provoqu6e par la rotation axiale du premier m6tacarpien maintenu en pression. Cette manoeuvre r6veille des douleurs et une sensation tactile voire auditive de craquement. Elle a 6t6 bien codifide par Swanson sous le terme de ,~ grind test >, : le pouce du patient est tenu dans la main droite de l'examinateur alors que sa base est fix6e entre le pouce et l'index de sa main gauche. La circumduction passive avec pression axiale produit

Fig. 4. - - Rhizarthrose du pouce sur main polyarthrosique : aspect clinique. Noter I'importante adduction du premier metacarpien, I'espace interosseux n'etant plus visible et la subluxation externe compensatrice de la metacarpo-phalangienne du pouce. Noter I'atteinte arthrosique associee des inter-phalangiennes distales (nodosites d'Heberden). Fig. 4. - - Arthrosis of the basal joint of the thumb in a hand with polyarthrosis : clinical aspect. Note the important adduction of the first metacarpal, the interosseous space is no longer seen, and the lateral compensatory subluxation of the metacarpophalangeal joint of the thumb. Note the associated arthrosis of the distal interphalangeal joints (Heberden's nodes).

les douleurs et des ~
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LI~SIONS ARTHROSIQUES Pt~RI-TRAP~ZIENNES

t~TUDE R A D I O G R A P H I Q U E L'articulation de la base du pouce a, durant longtemps et encore actuellement, 6t6 mal explor6e radiologiquement. En effet, son orientation est oblique par rapport au reste de la main, la colonne du pouce s'drigeant en avant du plan de la paume. Les clichds d e face et de profil de la main donnent donc des rues de 3/4 de la trap6zo-mdtacarpienne. De fa~on gdn6rale pour obtenir des clich6s de face et de profil de l'articulation carpo-m6tacarpienne, il faut grossi6rement mettre la main de 3/4. Robert [93] le premier, en 1936, a soulev6 ce probl~me et codifi6 la radiographie de face de l'articulation trap6zo-m6tacarpienne. Pour obtenir la visualisation de l'interligne dans toute sa longueur, il faut que le premier m6tacarpien et le trapeze reposent/~ plat sur la plaque soit par leur face dorsale, soit par leur face palmaire. Ceci dtant impossible en mettant la main /~ plat, il faut donc demander au malade de la pronation forc6e. Lasserre (1949) insiste ~ nouveau sur l'int~r~t pour r6aliser une bonne radiographie de la trapdzo-mdtacarpienne de la position en pronation forc6e qui permet d'appliquer toute la face dorsale de l'articulation contre la plaque. On obtient ainsi d'excellents clich6s permettant d'6tudier la configuration de l'articulation et ses variations selon les sujets. I1 ne pousse pas l'6tude radiographique jusqu'/~ l'articulation scapho-trap6zienne. Par ailleurs, il ne visualise pas toute la colonne du pouce et ne peut donc avoir un contr61e exact de l'incidence. De plus, la position demand6e au malade est inconfortab l e : <
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<>de la base du premier mdtacarpien en dehors, qulil ne faut pas consid6rer comme pathologique.

Les ldsions visibles g~la radiographie ont permis de nombreuses classifications de la rhizarthrose. Dans son travail initial R o b e r t distingue 3 stades. Dans le premier stade, le seul signe est le pincement de Finterligne articulaire dont la largeur normale est de 1 mm /~ 1,5 mm avec condensation osseuse sur son pourtour. Au deuxi6me stade, l'interligne a disparu et il existe des images de remaniements osseux (gdodes, condensation). Au troisi6me stade, on note la formation d'ost6ophytes marginaux 61argissant la surface articulaire du trap6ze et une subluxation du p r e m i e r m6tacarpien. Cette diffdrenciation en 3 stades para~t subtile pour Lasserre qui ne distingue que deux groupes : l'arthrose d6butante et l'importante arthrose tardive isolant ainsi les signes radiographiques prficoces. Eaton et Littler [35] diff6rencient au contraire 4 stades radiologiques. Les 3 premiers stades correspondent au d6but de l'affection, le 4° ~ l'arthrose manifeste. Le premier stade est caractdris6 par l'absence de signes articulaires avec parfois un petit 61argissement de l'interligne et une subluxation inf6rieure ~ 1/3 : c'est la <. Dans le deuxi6me, la subluxation est 6gale au 1/3 de la surface du trap6ze. I1 existe une instabilit6 articulaire dynamique ; l'ostdophytose reste inf6rieure ~t 2 mm. Au troisi6me stade, appara~t un 16ger p i n c e m e n t articulaire ; la subluxation est importante, d6passant 1/3 et il existe une ostdophytose sup6rieure ~ 2 mm. Le quatri6me stade correspond l'arthrose 6volu6e avec pincement important, g6odes et scl6rose sous-chondrale, ostdophytose et subluxation importante. Les signes articulaires relativement mineurs des 3 premiers stades autoriseraient pour les auteurs une chirurgie pr6ventive par reconstruction ligamentaire alors que dans le 4°, l'atteinte articulaire majeure n6cessite un geste intra-articulaire d'arthrod6se ou d'arthroplastie. Toutes ces classifications ne sont possibles que sur d'excellents clich6s radiographiques permettant de bien d6filer l'interligne articulaire. Elles sont par ailleurs toutes un peu artificielles et surtout ne correspondent pas toujours ~ l'6tat clinique. L'absence de parallOlisme radioclinique (existence de douleurs importantes avec des signes radiologiques mineurs ou rhizarthrose tr6s 6volu6e sans douleur) fait appara~tre aussi artificielle, la classification plus r6cente de Dell (1978). Cet auteur distingue 4 stades correspondant chacun fi un tableau radioclinique particulier. I1 e n e s t de m6me de la classification de Burton [16] (1973). I1 nous para~t difficile de coter simultan6ment l'6tat clinique et l'6tat radiologique. Les 2 cotations doivent ~tre s6par6es. Par ailleurs, dans chaque cotation, chaque 616ment doit 6tre 6valu6 s6pardment. Ainsi dans la cotation clinique, la douleur doit faire l'objet d'une cotation propre. Sur le plan radiologique, le pincement de l'interligne, l'ost6ophytose et la subluxation doivent aussi 6tre 6valu6s s6par6ment.

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On doit, par ailleurs, apprdcier 2 facteurs importants pour la conduite th6rapeutique ult6rieure : l'existence ou non d'une atteinte des autres interlignes pdri-trap6ziens (difficile et pouvant demander des incidences spdciales) d'une part et, d'autre part l'existence ou non d'une d6formation de la m6tacarpo-phalangienne (fig. 5). I~VOLUTION L'histoire naturelle de la rhizarthrose a influenc6 l'attitude th6rapeutique. Cette affection reste douloureuse en g6n6ral durant 2/~ 6 arts. Darts 10 % des cas seulement, la douleur persiste apr6s 8 h 11 ans d'6volution (Amor). 11 faut rappeler l'existence de formes assymptomatiques 6voluant vers des d6formations consid6rables, malgr6 l'absence de symptomatologie douloureuse. Au bout donc d'une dizaine d'ann6es maximum, la majorit6 des cas n'entraine plus de ph6nom6nes douloureux mais laisse la racine du pouce enraidie et d6form6e avec dans un tiers des cas une subluxation m6tacarpo-phalangienne du pouce. Cette 6volution favorable sur le plan douloureux a fait longtemps n6gliger le traitement de cette affection r6put6e ~ pouvant gu6rir spontan6ment ,,. Il faut cependant tenir compte du prix de la gu6rison sur le plan fonctionnel et de l'handicap que peuvent pr6senter ces malades encore actifs durant plusieurs ann6es. ARTHROSE SCAPHO-TRAPt~ZOTRAPI~ZOiDIENNE

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

des arthrographies qui montr~rent une communication constante entre l'articulation et l'espace entourant le tendon du grand palmaire. I1 insiste sur la fr6quence de kystes synoviaux/~ la face palmaire du poignet, kystes communiquant avec la gaine du grand palmaire et l'articulation scapho-trap6zo-trap6zo~dienne. Louyot, Michon et Gauche [74] /~ propos de 3 observations franqaises relat6es dans l a litt6rature d'atteinte scapho-trap6zienne, insistent sur la fr6quence de l'amyotrophie du court abducteur qui ponte cette articulation. Sur le plan radiographique on note surtout un pincement de l'articulation avec scl6rose sous-chondrale et g6odes. L'ost6ophytose est peu marqu6e contrairement ~ l'arthrose trap6zo-m6tacarpienne. L'6cole de la Mayo-Clinic [27] a montr6 en outre que cette affection, par raccourcissement du carpe, entraine des perturbations dans la stabilit6 du carpe. Une position dorsifl~chie du scaphofde avec un angle entre le scapho~de et le semi-lunaire de moins de 45 ° est not0 chez 38 des 45 mains. Plus tard, apparalt une instabilit6 du semi-lunaire en dorsi-flexion. L'atteinte de l'articulation scapho-trap6zo-trap6zo~dienne peut donc avoir un retentissement d'amont au niveau du poignet. Inversement, une instabilit6 du carpe avec horizontalisation du scaphoi'de peut la longue retentir sur la scapho-trap6zoi'dienne (fig.

7). L'injection tr6s localis6e sous amplificateur de brillance de l'articulation par un corticoi'de, outre son action th6rapeutique, confirme le diagnostic. L'infiltration soit soulager les douleurs.

L'atteinte d6g6n6rative de l'articulation scaphotrap6zo-trap6zoidienne peut, darts 50 % des cas enDIAGNOSTIC DIFFI~RENTIEL viron coeister avec une arthrose trap6zo-m6tacarpienne. EIle peut aussi ~tre prddominante ou mOme En fait, le diagnostic de rhizarthrose ne pr6te isolde. Elle r6alise alors un tableau clinique particu- gu~re & confusion. Seule la t6nosynovite st6nosante lier et requiert un traitement sp6cifique. I1 s'agit de de Quervain pourrait 6tre 6voqu6e. Le si6ge difd'une entit6 antomo-clinique de d6couverte relative- fdrent de la douleur sur la styloide radiale, la doument r6cente, puisque la premiere description est leur aux manoeuvres mettant en tension les extencelle de Carstan [22] en 1968. En 1975, Patterson seurs du pouce, la tum6faction visible et palpable as[87] 6tudie 9 cas d'arthrose scapho-trap6zo-trap6zoi'- surent le daignostic confirm6 par une radiographie dienne isol6e. Le travail r6cent (1978) de Crosby, normale. L'association frdquente avec un syndrome Linscheid et Dobyns [27] apporte ~ propos de 49 du canal carpien ne doit pas faire minimiser l'une mains sur 34 patients, une description d6taill6e de des affections au profit de l'autre. L'arthrite tracette affection. Elle atteint comme la rhizarthrose la p6zo-m6tacarpienne de la poly-arthrite rhumatoide femme apr6s 50 ans. sera facilement 61iminde par l'absence de tout Sur le plan clinique, certains signes 6vocateurs contexte inflammatoire. I1 ne semble pas y avoir de doivent 6tre not6s. En effet, si les signes d'appel : rapport entre arthrose p6ri-trap6zienne et chondrodouleur, impotence fonctionnelle, diminution de la calcinose, sauf peut-~tre pour la scapho-trap6zienne force de pr6hension sont peu sp6cifiques, il n'en est dont l'atteinte serait assez sp6cifique de cette derpas de m6me des signes d'atteinte du grand palmaire nitre affection (fig. 8). Sur le plan radiographique, et de sa gaine. I1 faut rappeler les rapports intimes les os surnum6raires paratrap6ziens [11, 33, 67, 88] de ce tendon avec la face ant6rieure de la capsule doivent 6tre distingu6s de l'ost6ochondromatose secondaire g l'arthrose. I1 faut surtout, lorsque l'interscapho-trap6zo-trap6zoidienne extrOmement lfiche ce niveau, l'articulation pouvant s'ouvrir dans sa ligne trap6zo-m6tacarpien est normal, ne pas ignorer gaine (fig. 6). Le travail de Fitton et Shea [43] (1968) une arthrose scapho-trap6zo-trap6zoidienne isolde. portant sur les tendinites du grand palmaire avec 12 Enfin, une symptomatologie de tendinite du grand cas vdrifiOs opdratoirement, fait dtat dans routes les palmaire, un kyste synovial de la face ant6rieure du observations d'une arthrose scapho-trapdzo-trapOzoi- poignet doivent d6boucher sur un examen radiogradienne. Dans sa publication originale Carstam r6alisa phique.

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LESIONS ARTHROSIQUES PERI-TRAPEZIENNES

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5a

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Fig. 5. - - Deux aspects de la pluralit~ d'expression anatomo-radiologique de rarthrose p(~ri-trapezienne, a) Atteinte carpo-metacarpienne isol(~e avec subluxation : radiographie de profit et de face de la coIonne du pouce. Adduction du I ee metacarpien et hyperextension compensatrice de la metacarpo-phalangienne, b) Atteinte de tous les interlignes peri-trapeziens. Fig, 6. - - Coupe anatomique (F. Bonnel) montrant les rapports intimes du grand palmaire (flexor carpi radialis) [1] avec I'articulation trapezo-scaphoi'dienne [2]. Fig. 6. - - Anatomical section (F, Bonnel) showing the close relationship of the flexor carpi radialis (1) with the scapho-trapezial articulation (2).

Fig. 7. - - Arthrose scapho-trapezo-trapezo'~'dienne isolee. Noter le pincement de I'interligne, la condensation des berges, I'absance d'osteophytose. La carpo-metacarpienne est normale. Fig. 8. - - Chondrocalcinose et arthrose scapho-trap~zienne. Noter le liser~ d'opacification du ligament triangulaire et du ligament scapholunaire, le pincement scapho-trapezo-trapezo'z'dien et I'absence d'atteinte carpo-metacarpienne.

Fig. 5. - - Two aspects of the many radiologic manifestations of pantrapezial arthrosis, a) Isolated carpometacarpal involvement with subluxation : frontal and lateral radiography of the column of the thumb. Adduction of the first metacarpal and compensatory hyperextension of the metacarpophalangeal joint, b) involvement of all o f the peritrapezial joint spaces.

Fig. 7. - - Isolated scapho-trapezio-trapezoidal arthrosis. Note the narrowing of the joint space, condensation of the joint edges, and absence of osteophyts. The carpometacarpal joint is normal. Fig. 8. - - Chondrocalcinosis and arthrosis of the scaphotrapezial joint Note the opacification of the edge of the triangular ligament (discuss articularis) and of the scapholunate ligament, the narrowing of the scaphotrapezio-trapezoidal joint, and the absence of the carpometacarpal articulation,

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LESIONS ARTHROSIQUES Pt~RI-TRAPEZIENNES

TRAITEMENT Le traitement m6dical de la rhizarthrose, affection d6g6n6rative ne peut 6tre que symptomatique vis6e antalgique. Le traitement chirurgical, plus ambitieux, vise ~ supprimer les douleurs mais aussi depuis l'apparition des prothbses articulaires, ~ rdtablir la fonction. Les techniques chirurgicales sont actuellement nombreuses et varides. Leur recul est encore insuffisant. N6anmoins, les rdsultats, satisfaisants dans la grande majorit6 des cas, tendent actuellement ~ faire de la rhizarthrose une affection de plus en plus chirurgicale. Une meilleure 6tude analytique des arthroses p6ri-trap6ziennes permet dans une certaine mesure la codification des indications. Nous envisagerons d'abord les moyens et essaierons ensuite de d6gager une ligne de conduite dans leur choix. Traitement medical

I1 ne peut 6tre, r6p6tons-le, que symptomatique/t visde antalgique. Son but est de faire franchir au malade la pdriode douloureuse, en sachant qu'~ long terme la rhizarthrose devient indolore. I1 ne faut cependant pas perdre de vue, que cette indolence n'est obtenue qu'au prix de d6formations et de destruction articulaire. Le traitement g6ndral fair appel aux antalgiques et aux anti-inflammatoires. Nous ne ferons que signaler les nombreuses mddications visant ~ modifier le terrain dont Faction est irr6guli6re et souvent subjective. Le traitement local, o u t r e , l'hygi6ne de l'articulation ,> (consistant en particulier h 6viter son surmenage), la chaleur sous toutes ses formes, la radioth6rapie anti-inflammatoire et les ultrasons, est essentiellement bas6 sur l'infiltration intra-articulaire de corticoide. Le soulagement qu'il apporte, est malheureusement de dur6e variable. Cette th6rapeutique doit cependant 6tre essayde au moins une fois. Elle ne sera renouvelde que si elle a apport6 un soulagement de longue dur6e. La r6p6tition des injections parait condamnable. Elle aggrave le processus 6volutif de destruction articulaire. La prdvention des dOformations par orthOse peut 6tre utile au tout d6but de la maladie. En effet, lors des pouss6es douloureuses, l'attitude antalgique se fait en adduction du pouce. Une attelle en polysar maintenant le pouce en opposition lors des poussdes douloureuses ou pour la nuit, peut Otre utile en calmant les douleurs par le principe m6me de la raise au repos articulaire et en prdvenant dans une certaine mesure la subluxation de la base m6tacarpienne. Elle n'est cependant indiqu6e qu'au tout d6but de l'affection quand il n'existe pas de d6formations fix6es. Ult6rieurement elle est inefficace et ndfaste, ne faisant en particulier qu'aggraver le recurvature de la mdtacarpo-phalangienne. Toutes ces thdrapeutiques m6dicales doivent 6tre toujours essay6es avant tout traitement chirurgical. Elles restent toujours de mise pour les malades refusant l'intervention ou pour lesquels elle est contreindiqude.

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Traitement chirurgical

De nombreuses interventions ont 6t6 d6crites dans le traitement de la rhizarthrose. Techniques chirurgicales extra-articulaires Elles sont actuellement pratiquement toutes abandonn6es. - - Le forage du trapeze et de la base du premier mOtacarpien semble avoir 6t6 la premi6re intervention chirurgicale r6alisde darts la rhizarthrose. Elle a 6t6 pratiqude par Poilleux h l'instigation de Forestier en 1963. Diaz et Franqon, autres mddecins d'Aixles-Bains, signalent de bons r6sultats avec disparition des douleurs et m6me cicatrisation des ldsions osseuses, apr6s cette technique r6alisde par Poilleux et Herbert. Cette intervention /~ vis6e antalgique, dont le succ6s est, au niveau des autres articulations, souvent passager, n'a pas fait l'objet d'dtudes ult6rieures. - - L'ost~otomie a 6t6 prdconis6e par Wilson [116] (1973). Elle vise ~ corriger le pouce adductus par une ostdotomie d'abduction de 20 h 30" ~ 5 mm de la base du premier m6tacarpien. La consolidation n6cessite 6 semaines. Cette vole de recherche n'a pas 6t6 suivie par d'autres auteurs. Dans des cas vus prdcocement, avant l'apparition des 16sions articulaires, elle peut logiquement am61iorer la stabilit6 du pouce, l'incongruence articulaire et prdvenir peut6tre l'arthrose. Son indication de choix serait certaines formes dysplasiques avec arthrose ddbutante. - - La stabilisation par reconstruction Iigamentaire a 6t6 pr6nde en 1973 par Eaton et Littler [35] qui l'ont rdalisde chez 18 patients. Elle comprend une syndesmoplastie h l'aide d'une pattie du grand palmaire qui amarre la base du pouce en dedans et prdvient la subluxation. L e s auteurs pensent en stabilisant le pouce, traiter les douleurs dues fi la subluxation et pr6venir l'arthrose. Les r6sultats n'ont 6t6 satisfaisants qu'au d6but de l'affection, en l'absence de 16sions articulaires majeures. Ils se d6gradent ult6rieurement. Cette intervention ne serait donc pour les auteurs qu'indiqu6e aux stades I e t II de leur classification radiologique de la rhizarthrose. Dans les stades III et IV, la proth6se leur parait prdfdrable. I1 faut signaler que Eaton [36] en 1979, soit 6 ans apr6s cette premi6re publication, apporte 50 cas de rhizarthrose trait6s par implants (type Swanson modifi6). I1 p r d c o n i s e les m~mes i n t e r v e n t i o n s chirurgicales ne r6servant la proth6se qu'aux stades III et IV et continue /~ recommander la reconstruction ligamentaire darts les stades pr6coces. L'analyse du premier travail de Eaton et Littler sur la reconstruction ligamentaire montre que les auteurs font 6tat, dans l'6valuation des r6sultats, de la disparition des douleurs et de la restauration de la force, mais n'envisagent pas la mobilit6 post-op6ratoire. On peut consid6rer que cette intervention de stabilisation ligarnentaire n'est efficace que dans la mesure o~ elle limite la mobilit6 articulaire. Son effet antalgique et son r61e prophylactique [confirm6s par un travail plus r6eent (1980)] [37], dans l'.apparition des d6formations, paraissent s'expliquer ares1.

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LESIONS ARTHROS1QUEsPERI-TRAPEZ1ENNES

ArthrodOse trapOzo-mOtacarpienne A p p a r e m m e n t illogique, car sacrifiant une articulation classiquement capitale dans la fonction du pouce, elle donne cependant dans la plupart des publications des r6sultats satisfaisants et, quoique abandonnde par les auteurs modernes, elle est nouveau pr6n6e par Stark, Moore, Ashworth et Boyes [101] dans un article r6cent (1977). Comme route arthrod6se, elle assure l'indolence au prix de !a mobilit6. La perte de cette derni6re peut cependant ~tre compensde par les autres articulations de la colonne du pouce. Le probl6me de la d6tdrioration primitive ou secondaire par surmenage de ces derni6res doit 6tre discut6. Par ailleurs, cette arthrod6se n6cessitant le bon avivement d'un petit os ddform6 et aplati comme le trap6ze pose des probl6mes techniques, entrMnant dans de nombreuses statistiques des difficult6s de consolidation. Si Leach et Bolton [70] (1968) rapportent 5 % d'6checs, malgr6 une immobilisation pouvant atteindre 12 semaines, et l'utilisation pour fixer l'arthrod6se de greffons cortico-spongieux iliaques, Mattson [77] (1969) fait 6tat de 50 % d'6checs sur 19 cas. I1 remarque cependant que la non fusion entralne, malgr6 tout, un excellent r6sultat par la disparition des douleurs. Cet important pourcentage de non consolidation parait secondaire fi la technique ddcrite par l'auteur qui r4alise une rdsection 6conomique des surfaces articulaires maintenues par un cerclage m6tallique. La n6cessit6 d'une technique plus stricte a pouss6 Muller [81] (1949) /~ utiliser syst6matiquement des greffons iliaques associds et Carroll [20] (1973) ~ mettre au point une technique pr6cise dans laquelle il encheville le premier m6tacarpien dans le trapeze. A ce prix, il obtient la consolidation en 6 semaines chez 36 patients sur 39. Weilbly [112] (1971) fait cependant 6tat de 33 % de non consolidation apr6s arthrod6se trap6zo-m6tacarpienne. La position de l'arthrod6se doit ~tre soigneusement calculde. Elle doit permettre /~ la pulpe du pouce d'6tre en contact avec la 2 ° phalange de l'index. Ceci n6cessite une ant6position de 30 ~ 40 °, une abduction-extension de 10 fi 15". T o u s l e s travaux relatifs fi cette intervention font 6tat de bons r6sultats. La mobilit6 m 6 m e est satisfaisante grace /~ la compensation dans les autres articulations de la colonne du pouce. L'arthrod6se n6cessite donc th6oriquement des articulations m6tacarpo-phalangiennes et scapho-trap6zo-trap6zoidiennes intactes. L'atteinte des articulations sus-et sous-jacentes gr~ve le r6sultat et fait courir le risque de r6apparition des douleurs, ce qui fur le cas dans 39 % des patients chez qui Wei!bly r6alisa cette intervention. N6anmoins, Stark et l'6cole de Los Angeles, apr6s 6tude de 30 cas r6habilitent cette intervention qui donne tr6s long terme (certains patients 6tant suivis depuis 20 ans) un pouce indolore et stable permettant ~ne prise de force, la limitation de la mobilit6 6tant mineure et n4gligeable. Par ailleurs, l'arthrod6se trap6zo-mdtacarpienne ne pr4dispose pas pour ces auteurs h l'alt4ration des articulations de voisinage et

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ne particulier, de la t r a p 6 z o - s c a p h o i d i e n n e qui, m~me si elle pr6sente des signes mineurs d'arthorse, n'est secondairement pas alt6rde. Ils font 6tat pour obtenir une fusion compl6te de 3 mois /t 3 mois et demi d'immobilisation. Les conclusions de ce travail ne doivent cependant pas faire oublier que, comme pour toute arthrod6se, une mobilit6 compensatrice est est n6cessaire dans les articulations de voisinage. Eaton et Littler [34] (1969) ont bien montr6 apr6s 6tude radio-cin6matographique une mobilit6 accrue de l'articulation s c a p h o - t r a p 6 z o - t r a p 6 z o i d i e n n e . Eiken et Carstan [40] fixent cette mobilit6 ~ 10" apr6s fusion carpo-m6tacarpienne. Leach et Bolton p e n s e n t q u e la m 6 t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e p e u t cornpenser le blocage de l'articulation sus-jacente. Carroll estime que c'est effectivement cette derni6re articulation qui est la plus importante dans la mobilit6 de la colonne du pouce apr6s arthrod6se trapdzo-m4tacarpienne, l'articulation scapho-trap6zoidienne 6tant secondaire. T o u s l e s auteurs sont unanimes pour dire que l'arthrod6se augmente la force de la pince pollici-digitale et que la diminution de mobilit6 permet cependant une bonne fonction du pouce. N6anmoins, le risque de r6apparition de ph6nom6nes douloureux au niveau des articulations suset sous-jacentes secondairement surmen6es parait 6vident et a priori, l'arthrod6se trap6zo-m6tacarpienne comme route arthrod6se ndcessite un bon 6tat articulaire de voisinage. Nous retenons par ailleurs, malgr6 t o u s l e s artifices techniques, la n6cessit6 d'une immobilisation en moyenne de 3 mois. Harrison [55] (1976) d6crit en fair sous le terme de ~
TrapOzectornie C'est Gervis [47] qui en 1949 rapporta les 18 premi6res observations d'extirpation du trap6ze pour rhizarthrose, avec des r6sultats qu'il qualifie de bons. Cette m6thode qui rut la premi6re utilisde dans le traitement de la rhizarthrose s'est maintenue e t a fait l'objet de travaux rdcents. La statistique importante de Murley [82] en 1960 porte sur 39 op6rations. Gervis [48] en 1973 reprend sa premi6re publication avec de nouveaux cas et confirme que cette op6ration simple donne d'excellents r6sultats. Reprise par de nombreux autres auteurs, Goldner [49] (1959), Haraldsson [54] (1972), Thys [106] (1974), Gschwend [51, 52] (1973), Murley [82] (1960), elle assure au prix d'une intervention tr6s simple ne demandant pas d'immobilisation, des r6sultats tr6s satisfaisants sur le plan de.la douleur et de la mobilit6, mais avec dans l'ensemble une diminution de force et une tendance dans certains cas ~ la r6cidive de la d6formation en adduction. Le raccourcissement de la colonne du pouce et l'ablation du trap6ze, v6rita-

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Fig. 9. - - Trapezectomie simple (a) et completee par une languette enroulee, prelevee sur une partie du grand palmaire (Froimson) (b) ou du silicone Iiquide (c). Fig. 9. - - Simple trapezectomy (a) and completed by a rolled up strip of tissue taken from part of the flexor carpi radialis (Froimson) (b) or with liquid silicone (c).

ble clef de vofite de cette derniere, expliquent clairement ces inconvenients. Pour y pallier, Froinson [46] (1970) propose d'interposer awes l'ablation du trapeze, une partie du grand palmaire enroulee sur elle-meme afin de combler la cavite. Cette technique a 6t6 aussi utilisde par Buck-Gramcko [15] (1972), et lui donne des resultats satisfaisants dans 90 % des cas ainsi traites. Nigst [84] relate la meme experience. Dell [29] (1978) a fait recemment une etude comparative de 16 trapezectomies simples et de 6 completees par cette interposition de grand palmaire. I1 conclut ~ l'absence de difference dans lec resultats de l'une ou de l'aute methode. La trapdzectomie est contre-indiqude dans les cas off l'adduction du premier metacarpien est importante et surtout lorsqu'il existe une subluxation de la metacarpo-phalangienne. Wilhem [114] interpose du silicone liquide dans la cavit6 (fig. 9). Arthroplasties Actuellement en plein essor, de nombreux types de protheses sont proposals au choix des chirurgiens. Les arthroplasties trapdzo-metacarpiennes peuvent etre de 3 types : l'implant de trapeze qui vise ~aremplacer le trapeze et complete en quelque sorte une trapezectomie, les arthroplasties partielles ou d'insertion, les arthroplasties totales qui remplacent les 2 versants articulaires de l'articulation trapezo-metacarpienne. - - Les implants trap~ziens. Leur but est de remplacer le trapeze et donc de completer la trapezectomie. C'est Swanson [103] qui en 1965 en eut l'idee et mit au point son implant de trapeze en silastic, dont la queue se fixe dans le premier metacarpien. L'apparition des n o u v e a u x silicones ~< haute performance ,~ a amelior6 de 400 % la r6sistance du materiel. L'arthroplastie par implant de Swanson est celle qui a 6t6 la plus utilisde. Elle a fait l'objet de nombreux travaux de differents auteurs qui y ont souvent apport6 des modifications portant, soit sur la technique, soit sur l'implant lui-meme tout en gar-

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dant le m6me principe. Le principe fondamental de l'implant de Swanson est base sur le concept d'arthrose peri-trapdzienne. Swanson ayant montr6 la frequence de l'atteinte des interlignes voisins de la carpo-metacarpienne, il preconise dont le remplacement de la totalit6 du trapeze. Sur le plan technique, les problemes fondamentaux sont d'une part la reconstruction d'une bonne capsule entourant l'implant afin de permettre l'encapsulation secondaire par fibrose induite par le silicone, d'autre part, la necessit6 de reconstruire des formations ligamentaires afin de bien stabiliser l'implant et d'eviter sa subluxation. En effet, la mise en place d'un implant non amarrd comme le trapeze du trapdzoide et au 2 c m6tacarpien expose ~ la dislocation, 6tant donne la tendance physiologique de l'articulation trapezo-metacarpienne h la luxation du premier mdtacarpien. Le risque sera d'autant plus grand qu'il existe au depart une r6traction de la premiere commissure et un recurvatum de la m6tacarpo-phalangienne. La mise en place d'un implant de Swanson nOcessite une technique extrOmement prOcise, visant ~ cette encapsulation et gl cette reconstruction ligamentaire (fig. 9). Minutieusement decrite par l'auteur, elle comporte un temps de reconstruction ligamentaire g l'aide d'une partie du grand palmaire. L'insertion distale du long abducteur du pouce peut ~tre avancee pour augmenter son action stabilisatrice. La reconstruction capsulaire parfaite est indispensable. La stabilisation provisoire de l'implant durant la constitution de la neocapsule peut 6tre assuree soit par une broche, soit par une fixation de la prothese au scapho~de par un fil resorbable. L'immobilisation post-operatoire est de 6 semaines. Swanson insiste sur la necessit6 de corriger lorsqu'elle existe, l'hyperextension de la m6tacarpo-phalangienne, lorsqu'elle est superieure 10° : entre 10 et 20 un brochage/t 10° de flexion durant 6 semaines est suffisant, au-delh de 20 °, il est necessaire de rdaliser soit une capsulodese anterieure, soit en cas d'instabilit6 importante ou de destruction articulaire une arthrodOse. La derni~re pu-

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Fig. 10. - - Trapezectomie compl~t(~e par I'implant de Swanson. a) Principe : exerese du trapeze qui est remplace par un implant en silicone fiche dans le premier metacarpien. La stabilisation et rencapsulation necessitent une plastie a I'aide d'une partie du grand palmaire (flexor carpi radialis), b) Importance des d~tails techniques (A. Swanson). (1) Stabilisation par un fil non resorbable au scapho'l'de (procede actuel), (2) Evidement du trapezoide pour medialiser I'implant qui est maintenu par une broche provisoire. (3) Coupe varisante de la base du I er metacarpien afin de stabiliser I'implant et sa tendance sa eubluxation dans le cas contraire. (4) Le principe de I'encapsulation de Swanson (a) et les gestes indispensables au niveau de la metacarpo-phalangienne si elle est en hyperaxtension : brochage et capsulodese anterieure (b). L'adducteur du pouce est desinsdr(~ en cas d'adduction importante (c),

Fig. 10. - - Trapezectomy completed by a Swanson's implant, a) Principle : removal of the trapezium which is replaced by a silicone implant fixed in the first metacarpal. Stabilization and encapsulation requires a plastic operation using a part of the flexor carpi radialis, b) Importance of technical details (A. Swanson). (1)Stabilization of the scaphoid with a non-absorbable suture (current procedure), (2) Channelling of the trapezium to medialize the implant which is maintained by a temporary pin. (3) Making a sloping section at the base of the first metacarpal to stabilize the implant and its tendency to subluxate in the opposite direction. (4) Principle of encapsulation of Swanson (a) and the indispensable procedures for the metacarpophalangeal joint if it is in hyperextension : pinning and anterior capsulodesis (b). The adductor of the thumb is disinserted if there is significant adduction (c).

blication de Swanson [104] fait 6tat de 150 cas d'arthroplasties par implant. Les r6sultats rapportds par l'auteur sont tr6s satisfaisants, avec disparition des douleurs, am61ioration de la force et de la mobilit6. Les quelques complications observfies avec le premier mod61e ont disparu avec le dernier mod61e d'implant. Pour l'auteur, la mobilit6 post-opdratoire se produit entre l'implant et le scaphoide et pour une faible part entre l'implant et le m6tacarpien.

Dans notre nous avons mobilit6 se la proth6se

exp6rience personnelle, bas6e sur 80 cas, 6t6 frapp6 au contraire par le fait que la produisait surtout autour de la queue de [2].

Cette technique originale de Swanson a 6t6 quelque peu modifi6e, en particulier dans la confection des plasties ligamentaires de renforcement par plusieurs auteurs (Crawford [26], Haffajee [53], Pagali-

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Fig. 11. - - a) Rhizarthrose avec atteinte des interlignes peri-trapeziens (pincement trapezo-scapho'fdien et trapezo-trapezo'fdien), b e t c) Implant trapezien de Swanson : contr61e de face et de profil. Noter la varisation de 10 ° de I'implant et I'evidement trapezo'='dien. Fig. 11. - - a) Arthrosis of the basal thumb joint with involvement of the peritrapezial joint spaces (pinching of the scapho-trapezial and trapezotrapezoidal joint spaces, b) and c) Trapezial implant of Swanson : frontal and lateral radiographic views. Note the slope of 10 ° of the implant and the channel/ing of the trapezoid.

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dis, Kuszynsski et Lamb [86], Lister [73]). Haffajee insiste sur la n6cessit6 de positionner la prothese en ldger varus pour obtenir sa stabilit6. Lister g la suite de Swanson souligne l'importance de la correction de la m6tacarpo-phalangienne, lorsqu'il existe une adduction, et met une broche interm6tacarpienne provisoire afin de maintenir le premier m6tacarpien en abduction durant la cicatrisation. Ce dernier auteur insiste sur le risque d'apparition dans 16,7 % des cas d'un syndrome du canal carpien de rdgression souvent spontan6e. Les r6sultats rapport6s par les auteurs ayant utilis6 l'implant de Swanson sont

tr~s satisfaisants et rejoignent notre exp6rience personnelle [2] (fig. 10). Certains auteurs ont modifi6 l'implant de Swanson, dans le but de prdvenir les risques de luxation. Poppen et Niebauer [91] prdconisent un implant en silicone recouvert de dacron pour permettre une meilleure fixation de la queue au niveau du m6tacarpien et qui prdsente surtout la possibilit6 d'6tre fix6 (par une ligature incorporde ~ la proth6se) au 2 ~ mdtacarpien. Ils rapportent en 1978 leg r6sultats de leurs 17 premiers cas, satisfaisants~ mais notent malgr~ leur artifice technique, une subluxation darts 6 cas. Clayton [41] (1977) rapporte 11 cas. Dans tous, la proth~se est restde stable, il associe cependant la techniqu originale de Niebauer une plastie tendineuse ~ l'aide d'une partie du grand palmaire. Eaton [36] pr6conise un implant de type Swanson trou6 en son corps afin de faciliter sa stabilisation par une languette pr61ev6e sur le long abducteur du pouce et qui sera fix6e au trap6zoide. II rapporte en 1976, 46 cas dont les r6sultats sont satisfaisants avec cependant 10 % de subluxation ou luxations. L'implant en silastic mis au point par Kapandji [621 est bas6 sur le principe du cadran. I1 laisse le trapeze en place et s'ins6re par 2 tiges dans le premier mdtacarpien et le trapeze. I1 ne pr6sente doric pas en principe, vu sa fixation, de probl6mes de stabilit6 (fig. 11).

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EATON

Fig. 12. - - Modifications de I'implant de Swanson pour augmenter sa stabilite, a) Implant perfore de Eaton. b) implant de Poppen-Niebauer, rehabitable au niveau de sa queue et fixe au deuxieme metacarpien.

Fig. 12. - - Modifications of Swanson's implant to increase its stability. a) Perforated implant of Eaton. b) Implant of Poppen-Niebauer, adjustable at the level of its tail and fixed in the second metacarpal.

En rOsumO, les implants (en particulier l'implant de Swanson le plus utilis6) permettent d'obtenir des rdsultats satisfaisants avec un recul actuel d'une dizaine d'ann6es. Le probl6me important est leur stabilisation, et ce, quelle que soit la technique utilis6e. I1 semble que la reconstruction capsulaire soigneuse, le bon positionnement de l'implant en varus et sa mddialisation en 6vidant le trapdzoide soient les garants les plus stars de cette stabilit6. Une immobilisation op6ratoire de 6 semaines est n6cessaire fi la cicatrisation fibreuse assurant la p6rennit6 du r6sultat. L'arthroplastie par implant peut 6tre rattrapde en cas de complications par l'ablation simple de l'implant r6alisant alors une trap6zectomie dont on connait les rdsultats, darts l'ensemble satisfaisants, et qui seront dans ce cas d'autant meilleurs qu'une interposition fibreuse induite par la proth6se s'est form6e. --Les arthroplasties par interposition. La premi6re exp6rience rapport6e est celle de Wilson [115] (1972). Cet auteur interpose du fascia lata entre les surfaces articulaires apr6s avivement a minima. Dickson [31] (1976) rdalise une interposition de silicone au niveau de l'articulation. Cette technique est aussi prdconis6e par Jouglard [58]. Carrol [21] (1977), plus rdcemment revient ~i l'interposition du fascia lata. Kessler [64] (1973), pr6conise un implant rich6 par une queue dans le premier m6tacarpien dont il <
U pien mais dans le trap6ze. I1 r6alise un avancement de l'insertion distale du long abducteur. Le <de la base du trap6ze permet une meilleure stabilit6 que lorsque la proth6se est ins6r6e ~ la base du premier m6tacarpien car elle glisse alors sur la surface d6form6e du trapeze laiss6 en place. Les premiers r6sultats rapport6s par l'auteur sont satisfaisants (fig. 12). I1 faut signaler par ailleurs l'implant <~condylien >> de Swanson qui remplace la surface articulaire de la base du premier m6tacarpien. I1 ne l'utilise cependant que darts la poly-arthrite rhumatoide et non dans la rhizarthrose, affection p6ri-articulaire, atteignant tousles interlignes. - - Les arthroplasties totales. Elles remplacent les 2 composantes de l'articulation. La proth~se de la Caffini6re [17, 19] rut la premi6re mise au point et la plus utilis6e [109]. Cette proth6se comprenant 2 paties une capsule sph6ri.que une pattie m6tacarpienne fix6e darts le premier m6tacarpien. Ces deux parties sont scell6es au m6tacrylate de m6thyle. Les premiers r6sultats, publi6s par l'auteur en 1979, portent sur 34 proth6ses ins6r6es depuis 1971. Cette statistique comprend aussi des arthrites rhumatoides. La r66ducation est effectu6e d6s le 15° jour. Les r6sultats rapport6s par l'auteur sont tr6s bons dans 71,4 % des cas. Les r6sultats obtenus par la proth6se de la Caffini6re sont relativement rapides et d'excellente qualit6. I1 s'agit n6anmoins d'une intervention complexe. Le risque de complications et de d6t6rioration ~ distance est celui de toutes les arthroplasties scell6es actuellement bien connues en Orthop6die g6n6rale. N6anmoins, une telle arthroplastie peut 6tre reprise m6me en cas de n6crose ou de fracture secondaire du trap6ze (petit os qui doit recevoir la cupule scell6e) par une trap6zectomie suivie ou non d'un implant. I1 faut par ailleurs signaler l'existence d'un mod61e comportant un col long qui permet de rattraper un raccourcissement du pre-

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13b Fig. 13. - - Arthroplasties par interposition, a) Type Kessler implantee dans le premier metacarpien, b) Type Ashworth implantee dans le trapeze.

Fig. 13. - - Interposition arthroplasties, a) Kessler type implanted in the, first metacarpal, b) Ashworth type implanted in the trapezium.

mier m6tacarpien notamment, en cas de rhizarthrose post-traumatique secondaire ~ une fracture. Des proth~ses du m6me type ont 6t6 conques (Thomas [105] (1977), p r o t h 6 s e d ' A l n o t , p r o t h ~ s e de la Mayo-Clinic).

le chirurgien est conscient des possibilit6s th6rapeutiques mOdicales et o4 surtout le rhumatologue est averti des possibilit6s chirurgicales, permet une approche encore plus exacte de l'indication. Une fois l'indication op6ratoire pos6e, reste le choix de la technique. Les 616ments de discussion doivent Otre les suivants : le sujet, c'est-~-dire son ~ge, et surtout son travail (travailleur de force ou non). Le type de l'arthrose en particulier, atteinte ou non des interlignes p6ri-trap6ziens.

Indications

Le premier point ~ discuter est celui de la n6cessit6 ou non de traiter chirurgicalement la rhizarthrose. L'indication chirurgicale est bas6e essentiellement sur l'existence de douleurs rebelles au traitement m6dical. Elle est tr6s discutable devant des formes avanc6es, chez un sujet en fin d'6volution, pour lequel la technique chirurgicale difficile (surtout s'il existe une r6traction de la premiere commissure) est al6atoire et chez qui un traitement m6dical permettra d'assurer l'indolence durant la courte p6riode n6cessaire h l'6volution spontan~ment favorable de la maladie. L'importance de l'handicap et surtout les ambitions fonctionnelles du malade sont un 616ment primordial de la d6cision op6ratoire. La consultation m6dico-chirurgicale dans la mesure ot~

D'une fagon sch~rnatique, on peut retenir les indications suivantes (fig. 13) : echez un sujet jeune, travailleur de force, l'arthrod6se peut encore 6tre discut6e dans la mesure o4 il n'y a qu'une atteinte carpo-m6tacarpienne. La tr6s bonne stabilit6 qu'elle procure, la possibilit6 d'une immobilisation plitr6e durant 3 mois, autorisent alors ce geste. N6anmoins, il faut conna~tre le risque de surmenage des articulations de voisinage (trap6zo-scaphoidienne et m6tacarpo-phalangienne).

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14 Fig. 14. - - Sch(~ma d'indication des differentes techniques chirurgicales : 1) Trapezectomie simple (atteinte de tous les interlignes peritrapeziens). 2) Trapezectomie completee par un implant de Swanson remplagant le trapeze. Noter la plastie de stabilisation et d'encapsulation rdalisee avec Is grand palmaire (flexor carpi radialis) (atteinte de tous les interlignes peri-trapeziens). 3) Arthroplastie carpo-m(Racarpienne d'interposition (prothese d'Ashworth en cas de rhizarthrose isolde. 4) Prothese totale coupl~e scell~e (de la Caffiniere) (rhizarthrose isol~e). 5) Arthrodese carpo-metacarpienne : indications s(~lectives et rhizarthrose isolee.

Fig. 14. - - Schema showing the indications for the different surgical procedures. 1) Simple trapezectomy (involvement of all of the peritrapezial joint spaces). 2) Trapezectomy completed by a Swanson's implant replacing the trapezium. Note the operation for the stabilization and encapsulation realized with the flexor carpi radialis (involvement of all of the peritrapezial joint spaces). 3)Interposition carpometacarpal arthroplasty (Ashv)orth prothesis) in cases of isolated arthrosis of the carpometaca[pal joint. 4)Total joint prosthesis (de la Caffiniere) (isolated basal thumb arthrosis). 5) Carpometacarpal arthrodesis : special indications and isolated arthrosis of the basal joint.

Les rdsultats rapport6s rdcemment par Stark ne permettent cependant pas d'abandonner totalement cette intervention. Elle peut donc 6tre r6serv6e aux cas ainsi d6finis et plus sp6cialement pour la main dominante si l'atteinte est bilat6rale. eDans les autres cas, la discussion est essentiellement bas6e sur le type de l'arthrose : d a n s les cas d'arthrose trapOzo-mOtacarpienne au tout d6but, la stabilisation ligamentaire telle qu'elle a 6t6 pr6conis6e par Eaton et Littler et dont les r6sultats ont tout r6cemment 6t6 repris avec un recul important, peut 6tre discut6e. S'il s'agit d'une arthrose localis~e h l'interligne carpo-m~tacarpien, les prothhses par interposition pourront 6tre envisag6es. La prothhse d'Ashworth parait actuellement la plus sdduisante.

La proth6se de de la Caffini~re qui permet d'obtenir de fa~on rapide d'excellents r6sultats, comporte certains risques de complications ult6rieures mais qui sont rattrapables, peut ~tre aussi envisag6e. Elle trouve ses indications de choix dans certaines rhizarthroses post-traumatiques. S'il existe une atteinte de tousles interlignes pOri-trapOziens, la trap6zectomie compl6t6e par implant est la solution logique. Signalons cependant le travail tout r6cent de Amadio, MiUender et Smith [3] (1980) qui rapporte des r6sultats identiques apr6s trapdzectomie simple (25 cas) et apr6s implant (25 cas). L'implant de Swanson est celui qui a 6t6 le plus utilis6 avec des r6sultats tr6s satisfaisants mais au prix d'une technique tr6s rigoureuse.

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ANNALESDE CHIRURGIE DELAMAIN

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Fig. 15. - - Traitement de I'arthrose scapho-trapezo-trapezofdienne, a (1) Arthrose scapho-trap(~zienne assocMe a une atteinte oarpo-mdtacarpienne et des autres interlignes. (2) Mise en place alors d'un implant trapezien de Swanson. b (1) Arthrose scapho-trapezienne isolee. (2) Arthroplastie par interposition d'une feuille de silastic. (3) Arthrodese scapho-trapezo-trap(~zofdienne.

Fig. 15. - - Treatment of scapho-trapezio-trapezoidal arthrosis, a) (1) Scaphotrapezial arthrosis associated with involvement of the carpometacarpal and other joint spaces. (2) Placement of a Swanson trapezial implant, b) (1) Isolated scaphotrapezial arthrosis. (2) Arthroplasty by interposition of a silastic sheet. (3) Scapho-trapezio-trapezoidal arthrodesis.

I1 faut rappeler que si toute technique chirurgicale donne dans le traitement de la rhizarthrose des rdsultats dans l'ensemble satisfaisants, elles ne sont pas exemptes de certaines complications. La plus fr6quente et qu'il faut soigneusement 6viter, est l'irritation des branches sensitives du neff radial qui peuvent ~tre englob6es par la fibrose ou sectionn6es lors de la voie d'abord. Cette complication peut grever toute intervention r6alis6e /~ la base du pouce. L'abord chirurgical et la fermeture de la plaie op6ratoire devront tenir scrupuleusement compte des rameaux sensitifs qui doivent 6tre isol6s. Par ailleurs, comme dans toute intervention au niveau de la main, l'algodystrophie r6flexe est une complication impr6visible et redoutable. Le syndrome au canal carpien post-opdratoire ou existant avant l'intervention mais mdconnu et aggrav6 par elle, est au nombre de ces complications. I1 faut parfois associer une lib6ration du neff mddian au poignet lots de l'intervention sur la trap6zo-mdtacarpienne. Nous pensons

par ailleurs que l'intervention dolt ~tre r6alis6e sous anesthdsie loco-rdgionale ou plexulaire mais non g6n6rale. L'iddal, comme pour toute atteinte ddg6ndrative, serait une chirurgie prophylactique, Pour l'instant, la m6connaissance de la gdn6se exacte de la rhizarthrose ne l'autorise pas. Les ost6otomies, les rdfections ligamentaires n'ont jusqu'~ prdsent 6t6 r6alis6es que de fa~on empirique, et ne peuvent 6tre consid6r6es comme des interventions prophylactiques r6gl6es. De meilleures connaissances anatomoradiologiques permettront peut-~tre un jour de d6boucher sur une chirurgie prdventive rdgl6e ne sacrifiant pas l'articulation. T r a i t e m e n t de I'arthrose

scapho-trapezo-trapezdidienne

Lorsque l'arthrose trap6zo-scapho-scaphoi'dienne est associde g une arthrose carpo-m6tacarpienne, la th6rapeutique chirurgicale est subordonn6e ~ cette

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LESIONS ARTHROSIQUES Pt~RI-TRAPEZIENNES

derni6re. Seule la trap6zectomie associ6e ou non un implant est alors logique.

Le probl~me est celui de l'arthrose scapho-trapOzotrap~zoi'dienne isolie. Deux techniques sont alors possibles : l'arthrod6se ou l'arthroplastie par interposition : - - l ' a r t h r o d ~ s e doit unit le scaphoide au trap6ze et au trapdzoide (arthrod6se triscaphoidienne de Watson [110]: 1980). Cette arthrod6se n~cessite une longue immobilisation (2 ~ 3 mois). Elle doit, pour r6tablir les rapports entre les os du carpe, utiliser, afin d'6viter apr6s r6section des interlignes articlaires, les d6formations des greffes spongieuses interposses. I1 faudra veiller ~ ce que le scaphoide soit en bonne position et en particulier, non horizontalis6

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afin de ne pas avoir de r6percussions sus-jacentes au niveau du poignet par conflit stylo-scaphoidien sur un scaphoide horizontal. La technique de cette arthrod6se a 6t6 parfaitement d6crite par Watson qui l'a utilis6e dans 6 cas d'arthrose trap6zo-scapho-scaphoidienne avec des r6sultats satisfaisants. --L'arthroplastie par interposition peut faire appel fi une simple feuille en silastic : Eiken [38] (1979). Crosby et Lindscheid sur 20 cas op6r6s par arthrod6se ou arthroplastie ne concluent pas sur la sup6riorit6 de l'une ou de l'autre technique. Ils ont aussi r6alis6 des arthroplasties fibreuses en interposant une partie du grand palmaire avec de bons r6sultats (fig. 14).

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