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Les maladies chroniques non transmissibles, problème de santé publique mondial reconnu par les Nations Unies
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Éditorial
Presse Med. 2011; 40: 787–789 ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Les maladies chroniques non transmissibles, problème de santé publique mondial reconnu par les Nations Unies J. Bousquet1,3, Groupe d’étude clinique maladies chroniques, Languedoc-Roussillon1,2,3,4
1. Centre hospitalier universitaire de Montpellier, Montpellier, France 2. Centre hospitalier universitaire de Nîmes, Nîmes, France 3. Université de Montpellier 1, Montpellier, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 23 juillet 2011
Jean Bousquet, CHU de Montpellier, département pneumologie et addictologie, 34295 Montpellier cedex 05, France. [email protected]
Non-communicable chronic diseases, a global public health priority recognized by the United Nations
L
es maladies chroniques regroupent les maladies non transmissibles (majeures : maladies cardiovasculaires, cancer, maladies respiratoires chroniques et diabète [1] ; ainsi que les maladies neuropsychiatriques comme la dépression et ostéo-articulaires) et les morbidités chroniques liées au sida et aux maladies génétiques. Elles sont fortement associées au vieillissement. Les maladies chroniques non transmissibles (maladies chroniques) sont devenues prioritaires depuis trois ans [2]. Elles sont liées aux interactions entre les gènes, l’environnement et les facteurs socioéconomiques et présentent des expressions cliniques multiples (comorbidités) spécifiques de chaque patient. Elles sont souvent induites par des facteurs de risque communs de l’environnement et du mode de vie (tabac, nutrition, sédentarité, pollution atmosphérique [1]). Classiquement, ces maladies étaient classées et prises en charge à partir de leur expression clinique majeure (diabète, pathologie cardiovasculaire ou respiratoire chronique, etc.), mais le concept innovant est de considérer la maladie chronique dans sa totalité, en accord avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Organisation des Nations unies (ONU, résolution
M. Amouyal3, A. Avignon1,3, N. Best2, H. Blain1,3, G. Bourrel3, J. Bousquet1,3, J. Bringer1,3, W. Camu1,3, X. Capevila1,3, M. Claustres1,3, B. Combes1,3, P. Corbeau1,3, D.-J. Costa2,3, P. Courtet1,3, J.-P. Cristol1,3, J.-P. Daures2,3, M. Dauzat2,3, J.-M. Davy1,3, Y. Dauvilliers1,3, J.-E. de La Coussaye2,3, P. Demoly1,3, O. Dereure1,3, P. Dujol1,3, G. Dupeyron2, P. FabbroPeray2,3, J.-L. Faillie2,3, P. Fesler1,3, J.-C. Gris2,3, B. Guillot1,3, C. Hamel1,3, M. Hayot1,3, C. Hérisson1,3, S. Jaber1,3, C. Jeandel1,3, C. Jorgensen1,3, C. Kervran1, B. Klein1,3, G. Launay1, T. Lavabre-Bertrand2,3, F. Leclerq1,3, C. Le Merre2, A. Le Quellec1,3, S. Lumbroso2,3, P. Mares2,3, T. Maudelonde1,3, J. Mercier1,3, P. Messner-Pellenc2,3, L. Meunier2,3, J. Morel1,3, T. Murat1,3, G. Ninot3, J.-L. Pasquié1, J.-Y. Pelissier2,3, Y.-M. Pers1, M.-C. Picot1,3, C. Piot1,3, C. Préfaut1,3, J.-L. Pujol1,3, X. Quantin1,3, I. Quéré1,3, P. Ray2, E. Renard1,3, J. Reynes1,3, M. Rodier2, F. Roubille1, J. Solassol1,3, A. Sotto2,3, A. Sultan1,3, C. Terral1,3, C. Touitou1,3, E. Thouvenot1, A. Uziel1,3, P. Van de Perre1,3, M. Villain1,3, A. Wojtusciszyn1.
tome 40 > n89 > septembre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.06.003
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4
J Bousquet, Groupe d’étude clinique maladies chroniques, Languedoc-Roussillon
A/RES/64/265) et le Conseil de l’Europe [3] qui recommandent une prise en charge globale des patients atteints de maladies chroniques non transmissibles.
Les maladies chroniques, le problème de santé majeur du XXIe siècle Les maladies chroniques affectent tous les âges, mais particulièrement les populations vulnérables. Elles représentent la cause majeure de mortalité et de morbidité dans le monde [1]. Elles sont responsables en France de 85 % de la mortalité et plus de 70 % des dépenses de santé. Elles augmentent en fréquence et sévérité dans tous les pays du monde. Les maladies chroniques non transmissibles représentent une cause mal appréciée de pauvreté et ont un impact important sur le développement économique de tous les pays, même en Europe [4]. Les coûts directs et indirects induits par les maladies chroniques sont très importants pour le patient, sa famille et la société. Ces maladies ont des effets négatifs sur la micro- et la macroéconomie et en particulier l’aptitude scolaire et professionnelle [5].
Importance des comorbidités
788
Une comorbidité est la présence d’une ou plusieurs maladies (ou syndromes) en association avec une maladie primaire ou une affection qui induit plusieurs pathologies chez un même patient en association avec des facteurs de risques et/ou des mécanismes communs. Dans leur très grande majorité, les patients ayant une maladie chronique souffrent de plusieurs pathologies, en particulier lorsqu’ils vieillissent [6]. Les comorbidités sont une des caractéristiques des maladies chroniques majeures (cardiovasculaires, cancer, respiratoires chroniques et diabète [7]) et sont souvent présentes (parfois à un stade infraclinique) chez le même patient bien qu’il y ait habituellement une expression plus marquée d’une comorbidité [4]. Par exemple : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), maladie cardiovasculaire et/ou cancer associé au tabac, ou diabète, et inversement ; asthme sévère avec complications dues au traitement corticoïde au long cours induisant des problèmes métaboliques et/ou une hypertension artérielle. Les comorbidités aggravent le pronostic du patient, rendent la prise en charge plus difficile [8]. Les patients ayant une BPCO, un diabète, ou une maladie cardiovasculaire meurent prématurément souvent de comorbidités (parfois non identifiées) de leur maladie principale. C’est le cas de la BPCO sévère ou du diabète, les patients ayant une complication cardiovasculaire et vice versa. Il est donc de la plus haute importance de détecter, traiter et prévenir les comorbidités avant ou au début de leurs manifestations cliniques pour mieux la contrôler et améliorer la survie et la qualité de vie des patients.
Cependant, on connaît mal les regroupements de comorbidités qui tiennent compte des interactions gènes – environnement et sont spécifiques chez chaque patient [9]. Les recommandations cliniques sont, dans la très grande majorité des cas, fondées sur une pathologie isolée mais, rarement, certaines comorbidités ont été prises en compte (asthme et rhinite par exemple). Ces recommandations sont cependant fondées sur des essais cliniques randomisés, dont les critères d’exclusion sont très larges. En particulier, les patients sont exclus s’ils ont des comorbidités.
Les maladies chroniques ont des communautés et doivent être prises en charge globalement Les maladies chroniques sont souvent liées à des facteurs de risque communs de l’environnement et du mode de vie. Elles présentent des comorbidités multiples, souvent associées, mais parfois infracliniques. L’OMS recommande une politique de santé qui prend en charge toutes les maladies chroniques non transmissibles prises dans leur ensemble et non par pathologie [1]. La prévention et la prise en charge des maladies chroniques est actuellement fragmentée, essentiellement par pathologie, impliquant un recours aux soins complexe avec l’implication successive de plusieurs spécialistes. Cette prise en charge est peu efficiente et coûteuse. Elle est aussi pénible pour le patient. Un débat mondial sur une réorientation de la prise en charge globale des maladies chroniques non transmissibles est en cours, dirigé par l’OMS. Il a pour but d’améliorer la qualité de cette prise en charge, tout en permettant des économies de santé [10]. Dans ce système innovant, les soins de santé primaires devraient avoir une grande place, mais les interactions entre les divers membres du système de soin et l’approbation des patients sont essentielles. Le but final est d’optimiser la prise en charge du patient ayant une maladie chronique sur la base de stratégies de santé publique adéquates.
Prévention et contrôle des maladies chroniques : un investissement vital En raison de leur morbidité et mortalité, ainsi que de leurs coûts pour la santé et leur impact sur l’économie mondiale, l’OMS a considéré les maladies chroniques non transmissibles comme une priorité (61e Assemblée mondiale de la santé, 2008). Un plan d’action pour la prévention et la prise en charge des maladies chroniques majeures (maladies cardiovasculaires, cancer, maladies respiratoires chroniques et diabète) a été publié (2008–2013) [1]. Le 7 décembre 2010, le Conseil de l’Europe a adopté les conclusions sur l’approche innovante et globale des maladies chroniques pour les systèmes de santé [3] dans le but de développer des recommandations et politiques de santé centrées sur le patient. tome 40 > n89 > septembre 2011
La position des Nations unies concernant la prévention et la lutte contre les maladies chroniques L’Assemblée générale des Nations unies, par sa résolution A/ RES/64/265 adoptée le 20 mai 2010, décide de tenir une réunion de haut niveau sur la prévention et la maîtrise des maladies chroniques, avec la participation de chefs d’État et de gouvernement le 19 septembre 2011 (www.un.org/fr/ga/ 64/resolutions.shtml). La résolution invite les États membres à débattre, lors du Sommet sur les objectifs du millénaire pour le développement, de l’incidence croissante et de l’impact socioéconomique de la forte prévalence des maladies chroniques dans le monde entier. Le secrétaire général est invité à présenter au cours de la 65e session de l’Assemblée générale, un rapport sur la situation mondiale des maladies, avec un accent particulier sur les défis de développement auxquels sont confrontés les pays en développement. L’Université de Montpellier 1 (UM1), le CHRU de Montpellier et le CHU de Nîmes joignent leurs efforts pour faire des maladies
chroniques une priorité dans le but d’optimiser l’application des recommandations des Nations unies en France et en Europe.
Éditorial
Les maladies chroniques non transmissibles, problème de santé publique mondial reconnu par les Nations Unies
Conclusion L’Assemblée générale des Nations unies (19 septembre 2011) recommande de faire une priorité concernant les maladies chroniques dans tous les pays pour améliorer leur prévention et leur prise en charge et pour réduire les inégalités sociales. C’est une étape charnière pour la santé publique mondiale. Déclaration d’intérêts : Jean Bousquet déclare : activités d’évaluation scientifiques, de recherche et de conseil, membres de groupes d’experts, conférences lors de réunions scientifiques : Actelion, Almirall, AstraZeneca, Chiesi, FAES Farma, GSK, Merck, MSD, Novartis, OM Pharma, Sanofi-Aventis, Schering Plough, Stallergènes, Teva, Uriach ; essais cliniques (investigateur principal) : Chiesi, Merck, Novartis, Schering-Plough ; membre du Conseil d’administration de Stallergènes.
Références
[2]
[3]
2008–2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases. Prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases, diabetes. http://www.who.int/nmh/Actionplan-PCNCD-2008pdf. 2008. Beaglehole R, Horton R. Chronic diseases: global action must match global evidence. Lancet 2010;376(9753):1619-21. Council conclusions ‘‘Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare systems’’. Council of the European Union 3053rd Employment, Social Policy Health and Consumer Affairs Council meeting Brussels, 7 December 2010. 2010.
tome 40 > n89 > septembre 2011
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Strong K, Mathers C, Leeder S, Beaglehole R. Preventing chronic diseases: how many lives can we save? Lancet 2005;366(9496): 1578-82. Busse R, Blümel M, Scheller-Kreinsen D, Zentner A. Tackling chronic disease in Europe. Strategies, interventions and challenges. WHO;1;2010. van Weel C, Schellevis FG. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006;367(9510):550-1. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report. World Health Organization October 5. http://www. who.int/chp/chronic_disease_report/en/. 2005.
[8]
Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. A comprehensive approach. Global alliance against chronic respiratory diseases. World Health Organization. 2007:148 pages. ISBN 978 92 4 156346 8. [9] Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gibson TB, Marder WD, Weiss KB et al. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J Gen Intern Med 2007;22(Suppl 3):391-5. [10] Rapport sur la santé dans le monde : les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais. http://www.who.int/whr/ 2008/fr/indexhtml. 2008.
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Éditorial
Presse Med. 2011; 40: 787–789 ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Les maladies chroniques non transmissibles, problème de santé publique mondial reconnu par les Nations Unies J. Bousquet1,3, Groupe d’étude clinique maladies chroniques, Languedoc-Roussillon1,2,3,4
1. Centre hospitalier universitaire de Montpellier, Montpellier, France 2. Centre hospitalier universitaire de Nîmes, Nîmes, France 3. Université de Montpellier 1, Montpellier, France
Correspondance : Disponible sur internet le : 23 juillet 2011
Jean Bousquet, CHU de Montpellier, département pneumologie et addictologie, 34295 Montpellier cedex 05, France. [email protected]
Non-communicable chronic diseases, a global public health priority recognized by the United Nations
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es maladies chroniques regroupent les maladies non transmissibles (majeures : maladies cardiovasculaires, cancer, maladies respiratoires chroniques et diabète [1] ; ainsi que les maladies neuropsychiatriques comme la dépression et ostéo-articulaires) et les morbidités chroniques liées au sida et aux maladies génétiques. Elles sont fortement associées au vieillissement. Les maladies chroniques non transmissibles (maladies chroniques) sont devenues prioritaires depuis trois ans [2]. Elles sont liées aux interactions entre les gènes, l’environnement et les facteurs socioéconomiques et présentent des expressions cliniques multiples (comorbidités) spécifiques de chaque patient. Elles sont souvent induites par des facteurs de risque communs de l’environnement et du mode de vie (tabac, nutrition, sédentarité, pollution atmosphérique [1]). Classiquement, ces maladies étaient classées et prises en charge à partir de leur expression clinique majeure (diabète, pathologie cardiovasculaire ou respiratoire chronique, etc.), mais le concept innovant est de considérer la maladie chronique dans sa totalité, en accord avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’Organisation des Nations unies (ONU, résolution
M. Amouyal3, A. Avignon1,3, N. Best2, H. Blain1,3, G. Bourrel3, J. Bousquet1,3, J. Bringer1,3, W. Camu1,3, X. Capevila1,3, M. Claustres1,3, B. Combes1,3, P. Corbeau1,3, D.-J. Costa2,3, P. Courtet1,3, J.-P. Cristol1,3, J.-P. Daures2,3, M. Dauzat2,3, J.-M. Davy1,3, Y. Dauvilliers1,3, J.-E. de La Coussaye2,3, P. Demoly1,3, O. Dereure1,3, P. Dujol1,3, G. Dupeyron2, P. FabbroPeray2,3, J.-L. Faillie2,3, P. Fesler1,3, J.-C. Gris2,3, B. Guillot1,3, C. Hamel1,3, M. Hayot1,3, C. Hérisson1,3, S. Jaber1,3, C. Jeandel1,3, C. Jorgensen1,3, C. Kervran1, B. Klein1,3, G. Launay1, T. Lavabre-Bertrand2,3, F. Leclerq1,3, C. Le Merre2, A. Le Quellec1,3, S. Lumbroso2,3, P. Mares2,3, T. Maudelonde1,3, J. Mercier1,3, P. Messner-Pellenc2,3, L. Meunier2,3, J. Morel1,3, T. Murat1,3, G. Ninot3, J.-L. Pasquié1, J.-Y. Pelissier2,3, Y.-M. Pers1, M.-C. Picot1,3, C. Piot1,3, C. Préfaut1,3, J.-L. Pujol1,3, X. Quantin1,3, I. Quéré1,3, P. Ray2, E. Renard1,3, J. Reynes1,3, M. Rodier2, F. Roubille1, J. Solassol1,3, A. Sotto2,3, A. Sultan1,3, C. Terral1,3, C. Touitou1,3, E. Thouvenot1, A. Uziel1,3, P. Van de Perre1,3, M. Villain1,3, A. Wojtusciszyn1.
tome 40 > n89 > septembre 2011 doi: 10.1016/j.lpm.2011.06.003
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J Bousquet, Groupe d’étude clinique maladies chroniques, Languedoc-Roussillon
A/RES/64/265) et le Conseil de l’Europe [3] qui recommandent une prise en charge globale des patients atteints de maladies chroniques non transmissibles.
Les maladies chroniques, le problème de santé majeur du XXIe siècle Les maladies chroniques affectent tous les âges, mais particulièrement les populations vulnérables. Elles représentent la cause majeure de mortalité et de morbidité dans le monde [1]. Elles sont responsables en France de 85 % de la mortalité et plus de 70 % des dépenses de santé. Elles augmentent en fréquence et sévérité dans tous les pays du monde. Les maladies chroniques non transmissibles représentent une cause mal appréciée de pauvreté et ont un impact important sur le développement économique de tous les pays, même en Europe [4]. Les coûts directs et indirects induits par les maladies chroniques sont très importants pour le patient, sa famille et la société. Ces maladies ont des effets négatifs sur la micro- et la macroéconomie et en particulier l’aptitude scolaire et professionnelle [5].
Importance des comorbidités
788
Une comorbidité est la présence d’une ou plusieurs maladies (ou syndromes) en association avec une maladie primaire ou une affection qui induit plusieurs pathologies chez un même patient en association avec des facteurs de risques et/ou des mécanismes communs. Dans leur très grande majorité, les patients ayant une maladie chronique souffrent de plusieurs pathologies, en particulier lorsqu’ils vieillissent [6]. Les comorbidités sont une des caractéristiques des maladies chroniques majeures (cardiovasculaires, cancer, respiratoires chroniques et diabète [7]) et sont souvent présentes (parfois à un stade infraclinique) chez le même patient bien qu’il y ait habituellement une expression plus marquée d’une comorbidité [4]. Par exemple : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), maladie cardiovasculaire et/ou cancer associé au tabac, ou diabète, et inversement ; asthme sévère avec complications dues au traitement corticoïde au long cours induisant des problèmes métaboliques et/ou une hypertension artérielle. Les comorbidités aggravent le pronostic du patient, rendent la prise en charge plus difficile [8]. Les patients ayant une BPCO, un diabète, ou une maladie cardiovasculaire meurent prématurément souvent de comorbidités (parfois non identifiées) de leur maladie principale. C’est le cas de la BPCO sévère ou du diabète, les patients ayant une complication cardiovasculaire et vice versa. Il est donc de la plus haute importance de détecter, traiter et prévenir les comorbidités avant ou au début de leurs manifestations cliniques pour mieux la contrôler et améliorer la survie et la qualité de vie des patients.
Cependant, on connaît mal les regroupements de comorbidités qui tiennent compte des interactions gènes – environnement et sont spécifiques chez chaque patient [9]. Les recommandations cliniques sont, dans la très grande majorité des cas, fondées sur une pathologie isolée mais, rarement, certaines comorbidités ont été prises en compte (asthme et rhinite par exemple). Ces recommandations sont cependant fondées sur des essais cliniques randomisés, dont les critères d’exclusion sont très larges. En particulier, les patients sont exclus s’ils ont des comorbidités.
Les maladies chroniques ont des communautés et doivent être prises en charge globalement Les maladies chroniques sont souvent liées à des facteurs de risque communs de l’environnement et du mode de vie. Elles présentent des comorbidités multiples, souvent associées, mais parfois infracliniques. L’OMS recommande une politique de santé qui prend en charge toutes les maladies chroniques non transmissibles prises dans leur ensemble et non par pathologie [1]. La prévention et la prise en charge des maladies chroniques est actuellement fragmentée, essentiellement par pathologie, impliquant un recours aux soins complexe avec l’implication successive de plusieurs spécialistes. Cette prise en charge est peu efficiente et coûteuse. Elle est aussi pénible pour le patient. Un débat mondial sur une réorientation de la prise en charge globale des maladies chroniques non transmissibles est en cours, dirigé par l’OMS. Il a pour but d’améliorer la qualité de cette prise en charge, tout en permettant des économies de santé [10]. Dans ce système innovant, les soins de santé primaires devraient avoir une grande place, mais les interactions entre les divers membres du système de soin et l’approbation des patients sont essentielles. Le but final est d’optimiser la prise en charge du patient ayant une maladie chronique sur la base de stratégies de santé publique adéquates.
Prévention et contrôle des maladies chroniques : un investissement vital En raison de leur morbidité et mortalité, ainsi que de leurs coûts pour la santé et leur impact sur l’économie mondiale, l’OMS a considéré les maladies chroniques non transmissibles comme une priorité (61e Assemblée mondiale de la santé, 2008). Un plan d’action pour la prévention et la prise en charge des maladies chroniques majeures (maladies cardiovasculaires, cancer, maladies respiratoires chroniques et diabète) a été publié (2008–2013) [1]. Le 7 décembre 2010, le Conseil de l’Europe a adopté les conclusions sur l’approche innovante et globale des maladies chroniques pour les systèmes de santé [3] dans le but de développer des recommandations et politiques de santé centrées sur le patient. tome 40 > n89 > septembre 2011
La position des Nations unies concernant la prévention et la lutte contre les maladies chroniques L’Assemblée générale des Nations unies, par sa résolution A/ RES/64/265 adoptée le 20 mai 2010, décide de tenir une réunion de haut niveau sur la prévention et la maîtrise des maladies chroniques, avec la participation de chefs d’État et de gouvernement le 19 septembre 2011 (www.un.org/fr/ga/ 64/resolutions.shtml). La résolution invite les États membres à débattre, lors du Sommet sur les objectifs du millénaire pour le développement, de l’incidence croissante et de l’impact socioéconomique de la forte prévalence des maladies chroniques dans le monde entier. Le secrétaire général est invité à présenter au cours de la 65e session de l’Assemblée générale, un rapport sur la situation mondiale des maladies, avec un accent particulier sur les défis de développement auxquels sont confrontés les pays en développement. L’Université de Montpellier 1 (UM1), le CHRU de Montpellier et le CHU de Nîmes joignent leurs efforts pour faire des maladies
chroniques une priorité dans le but d’optimiser l’application des recommandations des Nations unies en France et en Europe.
Éditorial
Les maladies chroniques non transmissibles, problème de santé publique mondial reconnu par les Nations Unies
Conclusion L’Assemblée générale des Nations unies (19 septembre 2011) recommande de faire une priorité concernant les maladies chroniques dans tous les pays pour améliorer leur prévention et leur prise en charge et pour réduire les inégalités sociales. C’est une étape charnière pour la santé publique mondiale. Déclaration d’intérêts : Jean Bousquet déclare : activités d’évaluation scientifiques, de recherche et de conseil, membres de groupes d’experts, conférences lors de réunions scientifiques : Actelion, Almirall, AstraZeneca, Chiesi, FAES Farma, GSK, Merck, MSD, Novartis, OM Pharma, Sanofi-Aventis, Schering Plough, Stallergènes, Teva, Uriach ; essais cliniques (investigateur principal) : Chiesi, Merck, Novartis, Schering-Plough ; membre du Conseil d’administration de Stallergènes.
Références
[2]
[3]
2008–2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases. Prevent and control cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases, diabetes. http://www.who.int/nmh/Actionplan-PCNCD-2008pdf. 2008. Beaglehole R, Horton R. Chronic diseases: global action must match global evidence. Lancet 2010;376(9753):1619-21. Council conclusions ‘‘Innovative approaches for chronic diseases in public health and healthcare systems’’. Council of the European Union 3053rd Employment, Social Policy Health and Consumer Affairs Council meeting Brussels, 7 December 2010. 2010.
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Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. A comprehensive approach. Global alliance against chronic respiratory diseases. World Health Organization. 2007:148 pages. ISBN 978 92 4 156346 8. [9] Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gibson TB, Marder WD, Weiss KB et al. Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. J Gen Intern Med 2007;22(Suppl 3):391-5. [10] Rapport sur la santé dans le monde : les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais. http://www.who.int/whr/ 2008/fr/indexhtml. 2008.
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