Les médecines alternatives complémentaires en oncologie

Bull Cancer 2019; 106: 479–491

Synthèse

en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com

Les médecines alternatives complémentaires en oncologie Claire Bosacki 1, Alexis Vallard 1, Mathilde Gras 2, Elisabeth Daguenet 2, Stéphanie Morisson 3, Benoite Méry 4, Omar Jmour 1, Jean-Baptiste Guy 1, Nicolas Magné 1

Reçu le 17 décembre 2018 Accepté le 19 février 2019 Disponible sur internet le : 23 avril 2019

1. Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth, département de radiothérapie, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, 42271 Saint-Priest-en-Jarez cedex, France 2. Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth, département universitaire de recherche et éducation, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, 42271 Saint-Priest-enJarez cedex, France 3. Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth, département interdisciplinaire de soins de support pour le patient en oncologie, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, 42271 Saint-Priest-en-Jarez cedex, France 4. Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth, département d'oncologie médicale, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, 42271 Saint-Priest-en-Jarez cedex, France

Correspondance : Claire Bosacki, Institut de cancérologie Lucien-Neuwirth, département de radiothérapie, 108 bis, avenue Albert-Raimond, BP 60008, 42271 Saint-Priest-enJarez cedex, France. [email protected]

Keywords Complementary and alternative medicines Unconventional care practices Cancer Level of evidence Literature review

Résumé Les médecines alternatives et complémentaires (MAC) sont de plus en plus prégnantes sur la scène médicale française mais aussi mondiale. Cependant, elles font l'objet de questionnements légitimes quant à leur définition et leur place dans l'arsenal thérapeutique des soins en oncologie. Cet article a pour objectif de faire l'état des lieux des médecines alternatives et complémentaires reconnues par le conseil de l'ordre des médecins, et celles émergentes ou implantées dans les pratiques en France. Nous rappelons leurs fondements, leurs statuts et leurs modalités d'exercice. Une synthèse de la littérature abordant les principaux essais cliniques de qualité ayant inclus des patients atteints de cancer est réalisée. Enfin, nous aborderons des hypothèses concernant l'engouement pour ces pratiques, les conflits qui les entourent et nous tenterons d'élaborer des voies de convergence entre médecine alternative et complémentaire et médecine conventionnelle.

Summary Complementary and alternative medicines in cancer patients Complementary and alternative medicines (CAMs) play more and more a significant role both in France and all over the world. Yet, their definition and their role in cancer treatments legitimately raise concerns. This article aims at establishing a picture of the CAMs admitted by the French Medical Board as well as those which are new or in common medical practices in France. We start

tome 106 > n85 > mai 2019 https://doi.org/10.1016/j.bulcan.2019.02.011 © 2019 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Mots clés Médecines alternatives complémentaires Pratique de soins non conventionnelle Cancérologie Niveau de preuve Soins de support Revue de littérature E´valuation de pratiques

Synthèse

, et al.

Supportive care Assessment of practices

with a brief reminder of their origin, their status and how they are used. Then, we review the literature about some of the best clinical trials using CAMs in cancer patients. To finish, we try to understand what makes CAMs so thrilling, but also why they create controversy and which common points they may have with conventional medicine.

Introduction

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Les médecines alternatives et complémentaires (MAC), terminologie retenue par l'OMS, sont « un ensemble très hétérogène composé d'approches, pratiques et produits de santé n'appartenant pas à la médecine conventionnelle ». La scission entre la médecine conventionnelle et toutes les autres pratiques fut réalisée par les érudits grecs dès l'antiquité. Ils séparèrent la médecine occidentale des pratiques ésotériques, relatives à la magie. Néanmoins, jusqu'au début du XXe siècle, la médecine non conventionnelle, les guérisseurs, les « recettes de grandsmères » ou la prière, restent le premier recours des classes populaires face à la maladie. 1930 et 1945 sont deux tournants majeurs pour l'adoption par le plus grand nombre de la médecine conventionnelle en France, avec les créations successives de l'assurance maladie puis de la sécurité sociale dans un contexte de croissance démographique et d'instruction plus grande. La conjonction de ces facteurs change les comportements liés aux soins : la consommation de médicaments se démocratise et la prise en charge des soins par la sécurité sociale incite la population à investir la médecine conventionnelle. Le positionnement de l'E´tat sur les pratiques de soins non conventionnelles (PSNC) reste néanmoins ambigu. L'E´tat ne les reconnaît pas, mais permet l'enseignement de certaines d'entre elles au sein de la faculté et leur exercice dans un cadre légal, leur offrant ainsi une véritable légitimité. Le recours des patients, et particulièrement des patients cancéreux, à ce type d'alternative est important [1]. Ainsi, selon le Conseil national de l'ordre des médecins, 40 % des Français avaient eu recours aux médecines alternatives et complémentaires en 2015. Ce taux était encore supérieur chez les personnes atteintes d'une maladie grave ou chronique. Du côté des professionnels de santé, 6115 médecins déclaraient un titre ou une orientation médecine alternative et complémentaire. L'homéopathie, l'ostéopathie ou l'acupuncture étaient pratiquées dans 91 % des cas. Un cinquième de ces médecines exerçait à l'hôpital, notamment dans les départements de soins de support en oncologie. Récemment, une controverse a fait suite à une tribune publique signée par 124 professionnels de santé, dénonçant l'homéopathie comme étant une pratique non scientifique uniquement basée sur des croyances. L'Ordre des médecins a demandé à l'Académie nationale de médecine, à la Haute Autorité de santé et à l'Agence nationale du médicament de se saisir du sujet. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a indiqué que « l'homéopathie pourrait rentrer dans le droit commun et être évaluée. Si elle est utile, elle restera remboursée. Si elle est

inutile, elle arrêtera de l'être ». Le gouvernement français a ainsi initié une démarche d'évaluation de l'homéopathie qui devrait prendre plusieurs mois. Une évaluation de l'index thérapeutique (balance bénéfice/risque) des autres médecines alternatives et complémentaires est également encouragée. Cet article a pour but de faire un état de l'art de cet ensemble disparate de pratiques utilisées par nombre de nos patients. Une définition exhaustive étant impossible (400 médecines alternatives et complémentaires recensées par l'OMS), nous nous focaliserons sur les médecines alternatives et complémentaires pratiquées en France, en insistant sur les médecines complémentaires qui présentent un véritable potentiel en association à la médecine conventionnelle, avec un regard attentif sur les études scientifiques ayant inclus des patients atteints de cancer. Un résumé de leurs caractéristiques est fourni dans le tableau I.

Matériel et méthodes Nous avons recherché sur la base de données « Pubmed » les articles indexés avec les mots-clés « cancer », et les différentes traductions anglaises des médecines alternatives et complémentaires (acupuncture, homéopathie, ostéopathie, mésothérapie, hypnose, EMDR, sophrologie, méditation pleine conscience, yoga, naturopathie, jeûne, hygiénisme, phytothérapie, etc.). Cette recherche a été complétée par une requête dans les bases de données INSERM avec les mêmes mots clés et une recherche en librairie. Aucune limite d'année n'a été imposée. La dernière requête a été effectuée le 11 février 2019.

Les médecines alternatives et complémentaires reconnues par le conseil national de l'ordre des médecins Le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) reconnaît et autorise quatre médecines alternatives et complémentaires en tant que médecines complémentaires (i.e. associées à la médecine conventionnelle) : l'acupuncture, l'homéopathie, la mésothérapie et l'ostéopathie. Le CNOM ne reconnaît pas les médecines alternatives et complémentaires en tant que spécialité mais cautionne leur exercice si elles sont pratiquées par un docteur en médecine dont le diplôme est reconnu en France, dans un cadre déontologique, et en tant que prescription adjuvante ou complémentaire. Le CNOM ne reconnaît pas la médecine alternative, qui elle, se substitue à la médecine conventionnelle. Par ailleurs, lorsqu'une médecine alternative et complémentaire est pratiquée par un non-médecin (par exemple l'ostéopathie depuis 2014), elle ne peut pas être encadrée par le CNOM. La méthodologie utilisée par le CNOM

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Les médecines alternatives complémentaires en oncologie

TABLEAU I Caractéristiques des médecines alternatives et complémentaires en oncologie Characteristics of complematary and alternative medicines in oncology Niveau de preuve scientifique (HAS)

Indications

Effets secondaires possibles

Contre-indications

Médecines alternatives et complémentaires reconnues par le Conseil de l'Ordre des médecins Acupuncture

Intermédiaire (Méta-analyses d'essais randomisés inhomogènes [2,4])

En traitement adjuvant de deuxième intention (liste non exhaustive) : nausées, vomissements ; antalgie ; syndrome anxio-dépressif ; aide au sevrage alcoolique et/ou tabagique ; pathologies fonctionnelles urogénitale

Ecchymoses

Aucune Si trouble de la coagulation, utilisation de la moxibution ou du laser en remplacement des aiguilles

Homéopathie

Faible (Absence de bénéfices dans la plupart des essais randomisés bien conduits [6–8,10,11], sauf pour l'arnica post-mastectomie [9])

Signes fonctionnels

Aucun

Aucun

Ostéopathie

Faible (Aucune étude randomisée positive)

Signes fonctionnels

Exacerbation des douleurs Restriction des mouvements, raideur Sensation de fatigue

Pas de contre-indication si les techniques sont adaptées à l'oncologie et l'hématologie (mobilisations douces) et si l'ostéopathe reste en lien étroit avec l'oncologue référent du patient La technique « basse amplitude et de haute vélocité » est contreindiquée

Mésothérapie

Faible (Aucune étude en cancérologie)

Douleurs

E´cchymoses Infections cutanées

Allergie au produit injecté Troubles de coagulation

Médecines alternatives et complémentaires non reconnues par le Conseil de l'Ordre des médecins : thérapies psychocomportementales

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Fort [19–29]

Hypno-sédation : examens complémentaires ou actes invasifs Hypno-analgésie : effets secondaires de la chimiothérapie (nausées, vomissements, asthénie), de la radiothérapie (asthénie) ; bouffées de chaleur ; sevrage tabagique ; douleur aigue¨ et chronique : névralgie, douleurs séquellaires postchirugicales ou de radio/

Asthénie Vertiges Anxiété Céphalées Sensation de malaise

Contre-indications relatives uniquement : états psychotiques ; démences modérées à sévères

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Hypnose

Synthèse

, et al.

TABLEAU I (Suite). Niveau de preuve scientifique (HAS)

Indications

Effets secondaires possibles

Contre-indications

chimiothérapie, neuropathie Hypno-thérapie : insomnie ; anxiété– dépression ; syndrome post-traumatique ; réhabilitation postthérapeutique EMDR (eye movement desensitization and reprocessing ou désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires) Sophrologie

Méditation pleine conscience

Yoga

Fort [31,33]

Syndrome de stress posttraumatique

Augmentation temporaire de la détresse psychologique Sensations physiques

Contre-indications relatives : états psychotiques ou troubles graves de personnalité (risque de dissociation) ; démences modérées à sévères

Faible (une seule étude en cancérologie [35])

Anxiété

Asthénie Vertiges Anxiété Céphalées Sensation de malaise

Contre-indications relatives : états psychotiques ; démences modérées à sévères

Faible (Très peu d'études en cancérologie)

Anxiété Rechute dépressive Douleurs Troubles du sommeil

E´tats d'euphorie Hallucinations Douleurs Paranoïa Anxiété

Contre-indications relatives : états psychotiques ; démences modérées à sévères

Intermédiaire (Méta-analyses d'essais randomisés inhomogènes [40,41])

Fatigue pré-existante aux traitements spécifiques Dysfonction érectile, incontinence urinaire Douleurs Anxiété–Dépression Troubles du sommeil

Asthénie Vertiges Anxiété Céphalées Sensation de malaise

E´pilepsie Sclérose en plaques Chirurgie > 1 an Métastases osseuses instables

Médecines alternatives et complémentaires non reconnues par le Conseil de l'Ordre des médecins : autres Naturopathie/jeûne/ hygiénisme Phytothérapie

Autres (étiopathie, Reiki, kinésiologie, crudivorisme, coupeurs de feu, magnétiseurs. . .)

Nul

Aucune

Interactions Toxicité Dénutrition

Pas d'indication dans l'état actuel des connaissances

Nul

Aucune

Interactions Toxicité Dénutrition

Pas d'indication dans l'état actuel des connaissances

Nul

Aucune

Dérives sectaires

Pas d'indication dans l'état actuel des connaissances

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pour reconnaître ou pas une médecine complémentaire n'est pas communiquée. Le CNOM ne se porte pas garant du caractère scientifique de cette « reconnaissance », mais n'est responsable que de l'application déontologique des soins. Ainsi, face aux

controverses récentes portant sur la légitimité de l'homéopathie, le CNOM a saisi l'Académie de médecine et la ministre de la santé, pour trancher sur la validité scientifique et juridique de cette pratique. Notons d'ailleurs que l'Académie de médecine

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L'acupuncture C'est une des composantes de la médecine traditionnelle chinoise, vieille de 5000 ans. Elle apparaît en France dès le XIIe siècle. On doit le terme de latin médical « acupunctura » au médecin hollandais Willem Ten Rhyne. Il est formé de acus (aiguille) et punctura (piqûre). Elle peut aussi être pratiquée par stimulation électrique, chaleur (moxibustion), laser ou accupression. Notons que l'auriculothérapie ne dépend pas des mêmes principes neurophysiologiques, et ne peut donc pas être comparée au reste de l'acupuncture « traditionnelle chinoise ». Cette dernière repose sur la théorie d'énergie circulant dans le corps selon des méridiens, le long desquels se trouvent des points énergétiques (près de 2000). Des aiguilles sont plantées sur ces points pour stimuler ou freiner la circulation du Qi (chi), souffle vital, et rétablir ainsi l'équilibre entre le yin et le yang. Cette médecine s'inscrit dans la définition générale selon l'OMS de la médecine traditionnelle. Les patients bénéficient de son remboursement en partie par l'Assurance Maladie si le médecin est conventionné. La classification commune des actes médicaux (CCAM) fixe le prix de la séance à 18 euros. L'acupuncture peut être réalisée par les médecins ayant un diplôme inter universitaire (DIU) ou une capacité d'acupuncture, par les sages-femmes ayant un DIU d'acupuncture obstétricale ou par un chirurgiendentiste dans leurs domaines de compétence. Un centre intégré de médecine chinoise a été créé au sein du Groupe hospitalier universitaire de la Pitié-Salpêtrière–Charles-Foix, afin de contribuer à l'évaluation de l'acupuncture et des autres techniques de médecine chinoise. La direction de la recherche des études de l'évaluation et des statistiques (DRESS) comptait 3442 médecins exerçant l'acupuncture en 2011. L'Assurance Maladie avait recensé un peu plus de 1000 médecins acupuncteurs, tandis que la consultation du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) en indiquait 1864. En 2012, le Dr Michel Fauré, président du Syndicat national des médecins acupuncteurs français (SNMAF) estimait entre 4000 et 6000 le nombre de personnes pratiquant l'acupuncture de manière illégale en France. Les indications non exhaustives retenues par l'HAS, sont :
en traitement adjuvant et de deuxième intention, chez l'adulte, de la nausée et des vomissements ;
à visée antalgique ;
en association à d'autres traitements à l'encontre d'un syndrome anxiodépressif ;
en association avec un programme de prise en charge globale, pour accompagner un sevrage alcoolique et tabagique ;
pour la prise en charge de pathologies fonctionnelles urogénitales. Une recherche sur Medline avec les mots clés « acupuncture » et « clinical trial » fait apparaître plus de 6600 occurrences riches en méta-analyses et revues de la littérature. Cependant, les

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travaux de bonne qualité scientifique sont rares, surtout dans le domaine du cancer. À partir de 1997, l'acupuncture est décrite comme une « procédure médicale utile » dans la conférence de consensus du National Institute of Health. De même, les recommandations pour la gestion de la douleur cancéreuse de l'adulte publiées par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) décrivent l'acupuncture comme une option thérapeutique, en combinaison à d'autres traitements. Les analyses sont cependant contradictoires et les données fragiles. L'évaluation est compliquée par un puissant effet placebo, attesté par de nombreuses études et difficile à exclure par un double insu. Si les essais contrôlés par rapport à l'absence d'intervention montrent souvent un effet très significatif de l'acupuncture, les résultats sont plus modestes quand la comparaison est faite par rapport à une acupuncture fictive (placement des aiguilles hors méridiens). Tea-Young Choi a publié en 2012 dans la revue Supportive Care in Cancer une méta-analyse des études randomisées. Elle regroupait 15 essais ayant inclus 1157 patients atteints de cancer, dont 14 conduits en Chine (n = 1070) et un en France (n = 87). Les techniques utilisées regroupaient l'acupuncture classique, l'acupuncture auriculaire et l'électro-acupuncture. Certaines associaient les traitements pharmacologiques classiques. Cette analyse concluait à une puissance trop faible de l'ensemble des essais, qui comportaient par ailleurs de trop nombreux biais [2]. L'essai de Chen et al. issu de cette métaanalyse portait sur 60 patients atteints de cancers du pancréas, et utilisait l'échelle de douleur NRS. Les patients étaient randomisés dans deux groupes . Groupe1 : électro-acupuncture, trois séances de 30 minutes pendant trois jours ; Groupe 2 : points placebo, en plus de leur traitement antalgique classique. La douleur était significativement réduite dans le bras acupuncture versus placebo après plus de trois séances [3]. La méta-analyse de Choi peut par ailleurs être scindée en deux parties : lorsque l'acupuncture était testée versus traitement médicamenteux conventionnel (huit études), il n'a jamais été retrouvé de supériorité significative de l'acupuncture seule (n = 886, RR = 1,12 [IC 95 % : 0,98–1,28], p = 0,09) [2]. Cependant, lorsque l'ajout de l'acupuncture à un traitement médicamenteux conventionnel était testé versus traitement médicamenteux conventionnel exclusif (sept études), un effet bénéfique significatif en faveur du traitement combiné était montré (n = 437, RR = 1,36 [IC 95 % : 1,13–1,64], p = 0,003). De façon intéressante, aucun effet secondaire de l'acupuncture n'était constaté. Plus récemment, une deuxième méta-analyse portant sur l'utilisation de l'acupuncture dans la douleur liée au cancer a été publiée [4]. Au total, 36 essais randomisés ayant inclus 2213 patients (29 essais menés en Chine, six aux E´tats-Unis, deux en France, un en Suède) ont été analysés. Dix-sept essais s'intéressaient aux douleurs cancéreuses, 11 aux douleurs chimio- ou radio-induites, huit aux douleurs secondaires à la chirurgie, et trois essais s'intéressaient aux douleurs secondaires à l'hormonothérapie.

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avait déjà pris une position claire en demandant le déremboursement de l'homéopathie en 1987 et 2004.

Synthèse

Les médecines alternatives complémentaires en oncologie

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, et al.

L'association de l'acupuncture avec un traitement conventionnel apportait un bénéfice significatif sur la douleur induite par le cancer et par la chirurgie. En revanche, le bénéfice était non significatif sur la douleur induite par l'hormonothérapie et il n'existait pas de bénéfice sur les douleurs radio- ou chimioinduites. Il n'y a pas de contre-indication à cette pratique. Un trouble de la coagulation inné ou acquis peut être contourné par l'utilisation de moxibustion ou du laser. Au quotidien, nous pouvons nous référer au guide de l'AFSOS (Association francophone des soins oncologiques de support) qui détaille de façon très complète les principes d'usage pour certaines médecines alternatives et complémentaires [5].

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L'homéopathie , « soufLe terme est issu du grec , « similaire » et france » ou « maladie ». C'est une pratique inventée par Samuel Hahnemann en 1796. Son principe consiste à soigner un patient en diluant très fortement des substances qui, si elles étaient concentrées, provoqueraient des symptômes similaires à ceux provoqués par la maladie. Quatre principes fondent donc l'homéopathie : la similitude, la dilution, la dynamisation et l'infinitésimalité. La substance active appelée teinture mère est obtenue par macération dans de l'alcool du principe actif choisi, puis est diluée dans de l'eau. La dynamisation consiste en l'agitation par forte secousse de ce produit. Une goutte de substance active dans 99 gouttes d'eau donne 1 CH. Pour arriver à 2 CH, on dilue encore une goutte du produit obtenue dans 99 gouttes d'eau et ainsi de suite. Afin d'illustrer ce principe, 1 CH = 1 cl de la substance de produit actif dans un litre d'eau, 4 CH = une goutte dans une piscine de jardin, 5 CH = une goutte dans une piscine olympique, 12 CH = une goutte dans tous les océans de la planète, 30 CH = une goutte dans un milliard de milliard de milliard de milliard de fois toute l'eau de tous les océans de la planète. Pour exemple, 200 CH correspondent à la dilution du remède populaire contre les états grippaux, l'Oscillococcinum. L'homéopathie voit généralement ses détracteurs opposer quatre arguments :
est-il éthique de prescrire ce qui est possiblement un placebo ?
alors même que le bénéfice thérapeutique n'est pas prouvé, leur remboursement induit des coûts majeurs pour la société ;
il existe une injustice vis-à-vis de l'ensemble des autres médicaments qui doivent, eux, faire la preuve de leur efficacité avant une éventuelle mise sur le marché ;
il existe un risque que leur prescription retarde la mise en route d'une thérapie conventionnelle plus efficace. Le ministère des Affaires sociales français a commandé en 1985 une étude portant sur l'opium 15 CH et le raphanus 5 CH dont les résultats furent publiés dans le Lancet en 1998 [6]. Les auteurs concluaient à l'absence d'amélioration de l'état des patients qui avaient suivi le traitement homéopathique. Le Lancet a publié en 2006 une méta-analyse menée par huit

chercheurs, s'appuyant sur 19 banques de données médicales. L'analyse statistique concluait à l'absence de supériorité de l'homéopathie par rapport au placebo. Ces résultats confirmaient ceux de Shang et al. publiés par la même revue un an plus tôt, qui démontraient l'équivalence de l'homéopathie par rapport au placebo [7,8]. En 2015, le National Health and Medical Research Council, une agence de santé australienne, a évalué 255 études portant sur l'homéopathie. Elle concluait à l'absence de preuve de son efficacité. Depuis 2016 aux E´ tats-Unis, il est ainsi obligatoire d'afficher sur les médicaments homéopathiques : « Il n'existe aucune preuve scientifique que ce produit est efficace, les revendications de ce produit sont fondées sur la théorie de l'homéopathie formulée au XVIIIe siècle, qui n'est pas reconnue valide par la plupart des experts médicaux modernes ». Le gouvernement anglais a quant à lui décidé de ne plus initier d'essais visant à prouver l'efficacité de l'homéopathie, estimant que la preuve de son inefficacité était déjà faite. Son déremboursement est effectif depuis novembre 2017. Toutefois, il s'agissait dans ces pays d'une pratique marginale. Les laboratoires Boiron admettent d'ailleurs ne pas connaître, ni avoir démontré le principe d'efficacité de l'homéopathie. En ce qui concerne la cancérologie, on retiendra un essai positif de phase III randomisé contre placebo de publication récente. L'arnica ou un placebo étaient prescrits chez 53 femmes traitées par chirurgie pour cancer du sein (mastectomie partielle et totale). Les auteurs montraient une efficacité significative du traitement homéopathique sur les saignements et l'œdème postopératoire immédiat [9]. En 2018, Heudel, dans un essai de phase III randomisé en double insu, a étudié l'apport de l'homéopathie dans la prise en charge des bouffées de chaleurs dues au traitement hormonal adjuvant dans le cancer du sein. L'étude ne montrait pas d'amélioration significative des bouffées de chaleurs (objectif principal) ni de la qualité de vie. Les auteurs s'attachaient à souligner une possible (mais non démontrée) amélioration de l'observance de l'hormonothérapie grâce au traitement homéopathique, ainsi que son excellent profil de tolérance [10]. Enfin, un essai clinique randomisé, en double insu et contrôlé par placebo, portant sur 66 patientes traitées par radiothérapie pour un cancer du sein, a été mené pour évaluer l'effet de l'homéopathie sur les radiodermites. On retrouvait une tendance non significative en faveur de l'homéopathie par rapport au placebo. Il existait par contre un bénéfice statistiquement significatif de l'homéopathie sur la phase de récupération, mais ce n'était pas le critère de jugement principal [11]. Bien que largement prescrite en France, le niveau de preuve de l'efficacité de l'homéopathie reste donc faible. Suites aux récentes incitations des autorités de santé françaises, nul doute que des essais cliniques randomisés versus placebo seront prochainement ouverts dans les départements de soins de support en oncologie. Concernant les risques induits par l'homéopathie, aucune contreindication n'a été rapportée dans la littérature.

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le niveau de preuve est pour le moment faible. Les contreindications de l'ostéopathie dans le domaine de l'oncologie sont les techniques d'impulsions de basse amplitude et haute vélocité. Un référentiel de l'AFSOS est disponible pour guider les professionnels de santé [13]. La mésothérapie La mésothérapie a été développée, dans les années 1950, par le médecin français Michel Pistor [14]. C'est un traitement local par injection d'une faible quantité de substance médicamenteuse dans la peau au plus près de la lésion. Depuis 2003, la mésothérapie est reconnue par le Conseil national de l'Ordre des médecins. Un DIU est dispensé dans cinq villes de France, autorisant un médecin à faire mention de ce diplôme sur sa plaque et ses ordonnances. L'acte de mésothérapie à visée antalgique apparaît dans la classification commune des actes médicaux sans être tarifé et n'est donc pas remboursé. En 2015, 550 médecins étaient titulaires d'un DIU et étaient déclarés au Conseil national de l'Ordre des médecins [15]. En 70 ans, on retrouve six essais cliniques contrôlés randomisés et trois en double insu contre placebo. Ils évaluaient son utilisation en dermatologie esthétique et dans les pathologies douloureuses. Ces travaux hétérogènes, associant la mésothérapie à d'autres techniques, ne permettaient pas de conclure quant à l'efficacité de cette technique. Enfin, aucun essai n'a été spécifiquement mené dans le domaine de la cancérologie, peut-être par la crainte de complications infectieuses. Entre 1986 et 1992, la mésothérapie fut mise en cause dans 15 % des 92 cas d'infections cutanées mycobactériennes recensées en France. En 2006 et 2007, 16 cas d'infections souscutanées à mycobactéries atypiques furent identifiés dans la clientèle d'un généraliste parisien et sept cas étaient encore signalés en 2009 [16]. Le principal attrait de la mésothérapie serait la réduction des doses administrées comme le montrait un essai randomisé qui testait la mésothérapie après chirurgie stomatologique chez dix patients. Les injections d'anti-inflammatoire (AINS) avaient une efficacité sur les douleurs supérieures à celle des AINS absorbés par voie orale, et identique sur l'œdème, avec des doses dix fois moindres [17]. Aucun résultat n'est en tout cas disponible pour étayer son utilisation chez les patients atteints de cancer. Concernant les contre-indications, celles-ci sont limitées aux patients porteurs de troubles de la coagulation primitifs ou secondaires (risque d'ecchymose locale) et aux antécédents d'allergie aux produits injectés (notamment les AINS).

Les médecines alternatives et complémentaires émergentes ou implantées non reconnues par le conseil national de l'ordre des médecins Avec ce chapitre, nous abordons de manière non exhaustive le groupe des techniques psychocorporelles (TPC) ou Body Mind Therapies, qui comprend : hypnose, EMDR, méditation,

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L'ostéopathie Fondée en 1874 par le médecin américain Andrew Taylor Still, l'ostéopathie est basée sur des techniques manuelles visant à la conservation ou la restauration de la mobilité physiologique des différentes structures de l'organisme. C'est une méthode thérapeutique qui considère que l'altération de la mobilité naturelle des organes les uns par rapport aux autres induit des dysfonctionnements. L'ostéopathie est centrée sur les maladies fonctionnelles, ne relevant pas de rééducation en kinésithérapie. En 1987, l'ostéopathie faisait partie des « doctrines irrationnelles et antiscientifiques » aux yeux de l'Académie nationale de médecine. Un cadre légal, apparu en 2002 avec la loi Kouchner (art. 75), a reconnu le titre professionnel d'ostéopathe et de chiropraticien. Bien qu'elles aient été regroupées dans la même loi, ces deux pratiques ont une approche très différente puisque la chiropraxie s'intéresse exclusivement à la colonne vertébrale. Les ostéopathes non médecins devinrent alors des professionnels autonomes sans instance ordinale. Le médecin-ostéopathe fut quant à lui soumis au code de la santé publique, au code de déontologie médicale, au code de la sécurité sociale et au conseil national de l'ordre des médecins, toutefois sans remboursement de la prestation par la sécurité sociale. En 2007, l'ostéopathie fut admise en tant que médecine douce, mais « ne devant pas se substituer au soin pour les pathologies nécessitant des interventions médicales poussées, notamment l'usage de médicaments ou l'intervention chirurgicale ». En décembre 2014, deux nouveaux décrets fixèrent la formation des ostéopathes à cinq ans post-bac. Il existe également des diplômes universitaires ou interuniversitaires (DU/DIU) de deux à trois ans, accessibles aux médecins. Certaines manipulations du rachis cervical et du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois sont ainsi réservées aux titulaires d'un diplôme médical ou paramédical, ou nécessitent qu'un médecin atteste de l'absence de contre-indication médicale à la pratique de l'ostéopathie. Les essais de valeur scientifique correcte évaluant l'index thérapeutique de l'ostéopathie sont en nombre réduit et se heurtent à des difficultés méthodologiques. Ils concluent globalement à une faible efficacité, avec de nombreux résultats attribués au seul effet placebo. En 1999, l'Association de recherche et d'étude pour le développement de l'ostéopathie en Europe (AREDOE), mandatée par la Commission européenne, a analysé 363 articles. Sur 15 études contrôlées, randomisées ou effectuées en double insu, cinq étaient finalement considérées comme étant de bonne qualité. Ces essais n'apportaient pas de démonstration de l'efficacité de l'ostéopathie. Concernant la population cancéreuse, une étude récente montrait une amélioration significative de la douleur, et non significative de la qualité de vie, chez 24 patients cancéreux hospitalisés en oncologie gériatrique traités par ostéopathie [12]. Très peu d'études ont donc été effectuées chez des patients porteurs de cancer, et

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sophrologie, yoga, Tai Chi, Chi Qong, art-thérapie. . . [18]. Les autres pratiques auxquelles nous sommes confrontés dans notre pratique comme la phytothérapie, la naturopathie, le jeune, l'hygiénisme et d'autres seront évoquées dans une seconde partie.

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L'hypnose » qui signifie Le terme hypnose vient du mot grec « sommeil. Si l'hypnose telle qu'elle est pratiquée de nos jours apparaît dans l'histoire de la médecine il y a deux siècles, on retrouve des traces de séances d'hypnose à visée thérapeutique dans l'E´gypte ancienne. C'est Milton H. ERICKSON, psychiatre américain, qui a développé les techniques actuellement utilisées. L'état hypnotique est un état de conscience modifiée, appelé « hyperconcentration ». Le déroulement d'une séance d'hypnose débute par l'induction (augmentation de la concentration) puis aboutit à une phase de dissociation par rapport à la réalité extérieure et aux pensées habituelles. Durant cet état particulier, l'hypnopraticien guide le patient par des suggestions pour qu'il trouve ses propres ressources afin de résoudre les dysfonctionnements dont il souffre. Le champ thérapeutique de l'hypnose recouvre ainsi des pratiques sensiblement différentes : hypnosédation, hypnoanalgésie et hypnothérapie à orientation psychothérapeutique. Le statut d'hypnopraticien n'est pas règlementé en France. La formation universitaire est possible dans une douzaine d'universités, mais également dans des structures privées. Si le médecin est conventionné, généraliste ou psychiatre hypnothérapeute, le remboursement s'effectue à 70 % sur la base du tarif de consultation conventionnel de 23 euros. Par ailleurs, si la séance est réalisée chez un psychiatre hypnothérapeute, le médecin traitant doit avoir prescrit la séance, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Une des premières publications concernant l'hypnose date de 1829 et relate le déroulement d'une chirurgie de cancer du sein sous hypnose. Il existe une vingtaine d'études cliniques (incluant plus de 100 sujets) et/ou revues de la littérature réalisées par la fondation Cochrane qui avaient pour but d'évaluer l'efficacité et les mécanismes d'actions de l'hypnose. La plupart des publications concernaient le versant anesthésique, montraient que l'hypnose permettait de se substituer à l'anesthésie générale lors de biopsies mammaires, ou lors de la réalisation de curiethérapie de prostate, chez des patients volontaires [19–21]. De plus, elles ont permis de montrer qu'il existe une modification des ondes cérébrales lors de cet état hypnotique, qui ne correspond pas à un état de veille, de sommeil ou de somnolence. L'activation de zones cérébrales spécifiques à l'état hypnotique fut mise en évidence par l'IRM fonctionnelle [22]. Une des études randomisées les plus importantes a inclus 200 femmes atteintes de cancer du sein qui bénéficiaient de séances d'hypnose de 15 minutes avant chirurgie pour tumorectomie ou biopsies. Les auteurs rapportaient

une réduction significative de l'utilisation de propofol (d = 0,29, IC 95 % [0,01–0,57]), de lidocaïne (d = 0,46, IC 95 % [0,18– 0,74]) et des coûts par patient ($772,71 de moins par patient, IC 95 % [$75,10–$1469,89]), sans aggravation de la douleur (d = 0,82, IC 95 % [0,53–1,11]) [23]. Une autre étude randomisée a inclus 236 femmes prises en charge en ambulatoire pour biopsie mammaire sous autohypnose, empathie structurée, ou prise en charge standard. Les auteurs rapportaient que l'empathie structurée et l'hypnose diminuaient significativement la douleur et l'anxiété. L'hypnose procurait par ailleurs un soulagement plus puissant de l'anxiété sans augmentation du coût malgré la nécessité d'un intervenant supplémentaire dans le groupe hypnose [19]. On trouve également beaucoup de publications de qualité dans le domaine de la cancérologie avec un effet bénéfique sur la douleur, la gestion de la fatigue et du stress, ou des bouffées de chaleurs sous hormonothérapie dans la population adulte ou pédiatrique [24–26]. Cependant, si les résultats semblent concluants sur la douleur aigue¨, les résultats des études menées sur les patients cancéreux souffrant de douleurs chroniques et/ou liées à la fin de vie sont plus contrastés, avec de nombreuses études négatives [27]. Butler et al. ont randomisé 124 patientes avec un cancer du sein métastatique entre hypnose et éducation thérapeutique pendant un an. Il existait une réduction significative de l'intensité et de la durée de la douleur dans le groupe hypnose, sans impact significatif sur la fréquence des épisodes douloureux [28]. L'effet de l'autohypnose pourrait différer selon le type de population ciblée, comme rapporté dans une étude qui comparait son efficacité chez des patients atteints de cancer du sein ou de la prostate. Après l'intervention, le groupe cancer du sein bénéficiait d'effets positifs sur l'anxiété, la dépression, la fatigue, les troubles du sommeil et l'état de santé général. Il n'y avait en revanche aucun effet dans le groupe des cancers de la prostate. Il faut cependant noter que les femmes souffraient de plus grandes difficultés avant l'intervention et que leurs traitements oncologiques étaient différents de ceux des hommes [29]. En pratique, les effets secondaires sont mineurs à type de vertiges, céphalées, tachycardies. On note peu de contre-indications en dehors des états psychotiques, mais elle reste relative. Un référentiel AFSOS sur l'hypnose est disponible et constitue un bon guide pour les oncologues ou soignants en oncologie [30]. L'EMDR (mouvements oculaires de sensibilisation et de retraitement) L'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), technique de désensibilisation et retraitement par mouvements oculaires, est une pratique apparue à la fin des années 1980. Elle intègre des techniques issues de l'hypnose et une approche psychothérapeutique. Cette thérapie brève, basée sur le modèle du traitement adaptatif de l'information, est essentiellement connue dans la prise en charge du syndrome de stress posttraumatique (SSPT) de l'adulte, suite aux résultats d'une revue

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La sophrologie (« bien porSon étymologie est issue du grec ancien, tant »), (« conscience ») et (« étude »). La sophrologie est un terme créé en 1960 par Alfonso Caycedo, médecin neuropsychiatre formé à l'école de psychiatrie phénoménologique et existentielle, pour désigner une méthode qu'il a conçu pour l'étude de la conscience harmonieuse et la conquête de l'équilibre corps–esprit, par la répétition de techniques psychocorporelles qui lui sont propres. Elle est basée sur la respiration profonde et la relaxation dynamique avec des exercices inspirés du yoga, des visualisations (utilisant l'imagination, la pensée positive. . .) aboutissant à un état de détente physique et mentale. Le ministère de la Santé en France a publié dans le Journal Officiel du 21 septembre 2004 que la sophrologie n'était « pas une discipline définie, ni reconnue dans le cadre du code de la santé publique ». Elle n'est pas réglementée et son exercice est libre en France, accessible sans diplôme. On trouve 4 essais cliniques portant sur son efficacité dans l'asthme et la préparation à l'accouchement et son effet sur l'intensité de la douleur et de l'anxiété. Dans le domaine de la cancérologie, on retiendra seulement un essai suggérant un effet bénéfique de la sophrologie sur l'anxiété de femmes atteintes de cancer du sein en cours de chimiothérapie [35]. D'autres études sont donc attendues dans le domaine de l'oncologie. Il est à noter que hormis la psychose chronique, il n'existe pas de contreindication à la sophrologie.

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La méditation pleine conscience La pleine conscience, ou mindfulness en Anglais est un état de conscience pendant lequel l'attention est ancrée sur l'instant présent de façon calme, lucide et objective. Cette pratique issue du bouddhisme a trouvé deux applications en thérapie cognitive : la réduction du stress à partir de la pleine conscience (Mindfulness-Based Stress Reduction ou MBSR), qui a été développée par Jon Kabat-Zinn, et la thérapie basée sur la pleine conscience pour traiter la dépression (Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression ou MBCTD) présentée comme un moyen de prévention aussi efficace que les antidépresseurs des rechutes dépressives dans un récent article publié dans le Lancet [36]. Des formations sont proposées en France sous la forme de DU dans au moins 5 universités, mais également dans des structures privées. De nombreuses publications ont décrit les effets de la méditation en pleine conscience sur le système nerveux central et endocrinien, notamment chez les patients cancéreux. Ainsi, Blacks et al. ont publié une étude en 2017 dans la revue Cancer [37]. Une augmentation du cortisol salivaire, considéré comme étant un marqueur de l'activité du système neuroendocrinien, était mise en évidence chez les patients en cours de chimiothérapie 20 minutes après le début d'une séance de méditation. Les auteurs concluaient que la pratique du mindfulness stimulait le système neuroendocrinien lors de l'administration des chimiothérapies à l'inverse du groupe témoin [37]. Un autre essai a évalué l'intérêt d'un programme de méditation de pleine conscience de huit semaines chez 49 patients traités en phase précoce de cancer du sein ou de la prostate. La qualité de vie, l'humeur, le stress, le nombre de lymphocytes et de cytokines étaient évalués avant et après l'intervention par méditation. Une amélioration significative de la qualité de vie globale, des symptômes de stress et de la qualité du sommeil était rapportée. Aucune différence n'était notée concernant le nombre total de lymphocytes ou de sous-ensembles de cellules. La production d'IL-4 par les lymphocytes T était, en revanche, augmentée et l'IFN-gamma diminué. La sécrétion d'IL-10 par les cellules NK était également diminuée. Cette étude fut la première à suggérer que la méditation était associée à des changements dans la production de cytokines habituellement liées au cancer [38]. Les résultats d'autres études sont attendus pour confirmer ou infirmer ces résultats préliminaires. Concernant le volet des contre-indications possibles chez les patients suivis en cancérologie, seuls les troubles psychotiques sont retrouvés. Des effets secondaires ont été rapportés : états d'euphorie, hallucinations, douleurs, paranoïa, colère et anxiété, chez les méditants dont la pratique est intense. Le yoga , qui apparaît entre Le yoga est un terme issu du sanskrit, le XV et Xe siècle avant JC. La pratique est quant à elle née entre le IIe siècle avant JC et le Ve. Le but de cette philosophie indienne

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Cochrane incluant 70 essais (n = 4761) dont 15 avec une intervention en EMDR (n = 780). À ce jour, les thérapies cognitivocomportementales centrées sur le traumatisme et l'EMDR sont considérées comme les psychothérapies ayant le meilleur niveau de preuve dans la prise en charge du SSPT [31]. En revanche, chez l'enfant ou l'adolescent, un travail similaire n'a pas permis de conclure à une efficacité [32]. Les formations initiales et continues sont contrôlées et homogénéisées au niveau national et européen pour obtenir le titre de « Praticien EMDR Europe ». Dans le domaine de la cancérologie, l'EMDR comme traitement du traumatisme engendré par le cancer semble prometteur [33]. Par ailleurs, chez des patients atteints de glioblastome, l'efficacité du traitement par EMDR sur l'anxiété, la dépression et le sens de la cohérence a été comparée aux soins standards et à un groupe témoin. Les résultats montraient une diminution statistiquement significative, dans le groupe EMDR, de l'anxiété, de la dépression et de la colère, par rapport au groupe expérimental. Un impact positif sur le sentiment de cohérence était également relevé [34]. Cependant, le nombre d'études reste faible et ces résultats préliminaires méritent d'être confirmés. Les seules contre-indications sont les états psychotiques, d'après l'HAS.

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Les médecines alternatives complémentaires en oncologie

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est la libération du cycle des renaissances engendré par le karma individuel. Les techniques utilisées dans la pratique du yoga sont la méditation, l'ascèse morale et les exercices afin d'unifier l'être humain dans ses aspects physiques et psychiques. La demande est forte, avec 2,8 millions de pratiquants en France. Les exigences des formations privées sont hétérogènes (de 200 heures jusqu'à quatre années) mais des DU et DIU sont proposés dans diverses universités. L'HAS recommande avec un niveau de preuve 4 cette pratique dans le cadre de la prise en charge des douleurs pelviennes et notamment de l'endométriose. Dans le cadre des patients cancéreux, peu d'essais ont finalement rapporté une efficacité. Un essai randomisé a mesuré l'effet thérapeutique du yoga sur la fatigue, la fonction érectile, l'incontinence urinaire et la qualité de vie chez 50 patients atteints de cancer de prostate traité par radiothérapie. Le yoga avait un effet bénéfique significatif sur la réduction de la fatigue préexistante liée à la radiothérapie, sur la dysfonction érectile et sur l'incontinence urinaire. Aucune amélioration de la qualité de vie n'était par contre mise en évidence [39]. Quelques méta-analyses et revues de la littérature ont suggéré un intérêt modéré du yoga dans le domaine de la cancérologie, essentiellement en soins de supports. Une méta analyse publiée en 2011 par l'équipe de Lin s'est attachée à étudier l'effet du yoga sur l'état psychique et physique de patients cancéreux, à travers 10 études randomisées contrôlées [40]. Si un effet positif était mis en évidence sur la fatigue, l'anxiété, le moral, le stress et la qualité de vie, aucun bénéfice n'était démontré concernant l'état de forme physique, par rapport au groupe témoin. L'équipe de Buffart a mené en 2012 une autre méta-analyse et des revues systématiques de la littérature visant à explorer l'effet du yoga sur le statut physique et psychosocial de patients atteints de cancers [41]. Sur les 16 études analysées, 4 portaient sur la réduction de la douleur, et une seule suggérait un bénéfice significatif. Cependant, les auteurs soulignaient que les effectifs étaient probablement sous-dimensionnés pour pouvoir répondre aux questions posées. Par ailleurs, des effets bénéfiques sur le sommeil, le moral, l'anxiété et la qualité de vie étaient suggérés dans plusieurs publications [42]. En conclusion, bien que la faisabilité du yoga par des patients porteurs de cancer soit démontrée dans de nombreuses études, les preuves formelles de son bénéfice, notamment dans le soulagement des douleurs liées au cancer, manquent encore. D'autres études spécifiquement ciblées sur le lien entre yoga et diminution des douleurs cancéreuses sont ainsi nécessaires. Sur le plan des risques, l'épilepsie, la sclérose en plaques et les chirurgies récentes (moins d'un an) constituent des contre-indications relatives. Les lésions osseuses instables doivent faire contre-indiquer ce soin.

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La naturopathie, le jeûne et l'hygiénisme La naturopathie a été fondée au début du XXe siècle par John Scheel. Elle a été reprise et diffusée par Benedicte Lust, qui a fondé l'école américaine de naturopathie à New York en 1901.

Elle fait référence à la tradition médicale de la Grèce antique, dont les principes clés sont : ne pas nuire (Primum non nocere), la nature recèle son propre pouvoir de guérison (Vis medicatrix naturae), découvrir et traiter la cause (Tolle causam), enseigner (Docere) les principes d'un mode de vie sain et encourager les consultants à être responsables de leur santé. C'est une approche holistique visant la promotion de la santé et sa prévention. Elle utilise différentes techniques, parmi lesquelles l'acupuncture, la phytothérapie, les techniques de gestion du stress, l'homéopathie, l'hydrothérapie, la nutrition, les manipulations physiques, les massages etc. La formation en naturopathie fait l'objet d'un programme mis en place par l'OMS en 2005. Elle est accessible dans la plupart des cas au travers de structures privées. Cependant, il existe un DU dispensé à la faculté Paris XIII. Les hygiénistes peuvent être considérés comme appartenant à une branche des naturopathes mais qui s'opposent à la prise de toute molécule, y compris l'homéopathie et la physiothérapie. C'est un « art de vivre en bonne santé par le respect des lois de la nature ». Le jeûne est un outil des naturopathes et des hygiénistes dans un but de « détoxification de l'organisme et de réapprentissage des processus d'auto-guérison de l'organisme » [43]. Si le rationnel biologique de l'intérêt du jeûne dans le cancer est fort sur le plan pré-clinique, il existe aussi des complications liées à certaines pratiques de jeûne dit « secs » (sans eau). Par ailleurs, des retards à la prise en charge de pathologies graves étaient constatés quand ces pratiques étaient présentées comme étant curatives plutôt que préventives, comme le signalait un rapport de la mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (MIVILUDES) en 2012. Une expertise scientifique a été réalisée par l'unité Inserm U669 à la demande du Ministère de la Santé en 2014. On retrouvait 12 études comparatives réalisées dans le domaine de la polyarthrite rhumatoïde, des douleurs chroniques, des troubles digestifs, et d'autres pathologies chroniques On retrouvait ainsi 9 études observationnelles (portant sur l'hypertension artérielle, l'obésité, le sommeil, la polyarthrite rhumatoïde), et deux cas cliniques (portant sur la fatigue chronique et dermatite atopique). Dans le domaine de la cancérologie, on dispose principalement d'études précliniques et de cas cliniques. Les études de bonne valeur ont été recensées dans une publication récente du Lancet [44]. Les données concernant la prévention de la survenue de cancer par le jeûne sont discordantes : si des études épidémiologiques ont montré une augmentation de l'incidence de cancers (sein, œsophage, côlon) chez les obèses par rapport aux individus maigres, les données recueillies chez l'animal sont difficiles à interpréter. Certaines suggéraient un effet préventif du jeûne intermittent chez la souris alors que d'autres montraient au contraire une augmentation des cancers après une famine prolongée. Suite à ces résultats, le jeûne intermittent fut plus particulièrement étudié. L'association du jeûne intermittent et de la radiothérapie ralentissait la

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La phytothérapie Elle se définit par le traitement des maladies par des plantes ou leur extrait. Nous évoquons ici l'utilisation des plantes ne faisant pas partie de la pharmacopée en médecine conventionnelle, comme le thé vert, ginseng, gui (Viscum album), Fleurs de Bach, curcuma, millepertuis etc., auxquels nous sommes souvent confrontés. Il existe de multiples écoles en France qui délivrent un diplôme en deux à cinq ans soit de botanique, soit de botanique-phytothérapie. Néanmoins, le manque d'essai sur les toxicités intrinsèques de ces substances fait défaut dans nos pratiques. Toutefois, l'intérêt croissant pour cette thématique a permis l'émergence de publications concernant essentiellement les interactions médicamenteuses [45,46]. Certains guides pratiques comme celui du Dr Pourroy « plantes et chimiothérapies : interactions » et le guide de l'AFSOS sont une aide précieuse pour déterminer les nombreuses interactions et contre-indications, plante par plante [47]. Les autres E´tiopathie, Reiki, kinésiologie, crudivorisme, coupeurs de feux, magnétiseurs et beaucoup d'autres pratiques s'apparentent à des croyances avec une adhésion à la pensée magique. On retrouve ainsi peu de publication dans les revues scientifiques [48]. Une étude réalisée dans un service de radiothérapie relevait cependant que la majorité des patients traités par radiothérapie consultaient un coupeur de feu et rapportaient un bénéfice sur la tolérance subjective du traitement, sans qu'une amélioration objective ne puisse être constatée par leur médecin référent [49].

Discussion Au terme de cette revue de la littérature, on observe que le niveau de preuve de l'efficacité des TPC est bien supérieur à celui des autres médecines alternatives et complémentaires avec des essais bien conduits. En ce qui concerne les autres médecines

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alternatives et complémentaires, quand ils existaient, les essais faisaient souvent l'objet de limitations méthodologiques ayant pu biaiser les résultats, notamment avec des effectifs réduits et une absence de caractérisation des traitements conventionnels associés. Par conséquent, il semble indispensable d'évaluer l'apport des médecines alternatives et complémentaires chez les patients cancéreux dans des études dotées d'une méthodologie solide, menées au sein des départements de soins de support en oncologie. Par ailleurs, les essais négatifs ont souvent opposé médecines alternatives et complémentaires aux médecines conventionnelles, alors que ceux ayant testé leur association ont la plupart du temps montré un bénéfice. Dans sa note du 20 mars 2018, le ministère de la Santé a rappelé les différences entre la médecine conventionnelle et les pratiques de soins non conventionnelles : « La médecine conventionnelle est enseignée dans les facultés de médecine pour obtenir le diplôme et le titre de médecin, [. . .] de niveau national. Les traitements ont obtenu une validation scientifique soit par des essais cliniques, soit parce que ces traitements bénéficient d'un consensus professionnel fort. Les pratiques de soins non conventionnelles ne s'appuient pas sur des études scientifiques ou cliniques montrant leurs modalités d'action, leurs effets, leur efficacité ou encore leur non-dangerosité. Par ailleurs, lorsqu'elles sont utilisées pour traiter des maladies graves comme le cancer ou en urgence à la place des traitements conventionnels reconnus, elles peuvent annihiler les chances d'amélioration ou de guérison des personnes malades ». S'il est vrai que les médecines alternatives et complémentaires peuvent donner lieu à des dérives sectaires, au point de devoir solliciter la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (MIVILUDES), il est sans doute dommage de se couper de leur apport complémentaire possible, notamment dans la prise en charge de symptômes résistants aux traitements, ou dans le cadre de l'accompagnement psychologique. L'engouement de la demande est sans doute multifactoriel, mais il est intéressant de noter que la question du bien-être du patient n'est mesurée à travers des questionnaires de qualité de vie que depuis quelques années seulement en cancérologie, alors qu'elle est au centre de nombreuses médecines alternatives et complémentaires. La déshumanisation de la médecine conventionnelle, les temps de consultations de plus en plus courts (16 minutes en moyenne), la sectorisation des compétences et la sur-spécialisation de la médecine conventionnelle tranchent ainsi avec les modes d'exercice des médecines alternatives et complémentaires, souvent pratiquées lors de séances de plusieurs dizaines de minutes, tout en conservant le même interlocuteur durant toute la prise en charge. Les médecines alternatives et complémentaires font désormais partie de l'arsenal thérapeutique de nos patients. Leur intégration à la pratique académique permet sans doute un meilleur contrôle, notamment vis-à-vis des pratiques nocives et des

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progression tumorale dans un modèle murin de cancer du sein. Dans un modèle murin de tumeurs gliomateuses, un jeûne de 48 heures augmentait la radiosensibilité et la chimiosensibilité. Enfin, une étude clinique préliminaire fut menée chez 10 patients atteints de divers cancers, qui effectuaient un jeûne intermittent en parallèle de leur chimiothérapie. Outre la bonne tolérance du jeûne, les auteurs rapportaient que les patients développaient moins de fatigue et d'effets secondaires gastrointestinaux qu'attendu. Par ailleurs, l'effet de la chimiothérapie n'était pas diminué. Des essais cliniques de plus grande ampleur sont en cours mais les spécificités des malades cancéreux, souvent fragiles et déjà dénutris et ainsi dans l'incapacité de suivre de tels protocoles, ont limité les possibilités d'inclusion par le passé. L'absence d'essai scientifique rapportant des données d'efficacité et de toxicité rend impossible la détermination de contre-indications absolues ou relatives. Il ne semble donc pas raisonnable de proposer ces pratiques à nos patients.

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dérives sectaires. Il est probable que l'efficacité de certaines de ces thérapeutiques soit purement secondaire à l'effet placebo, qui produit tout de même un effet thérapeutique global sur le patient après que l'on ait fait abstraction de l'effet spécifique. Pourquoi se priverait-on donc d'un tel bénéfice pour nos patients ? C'est probablement dans cette optique de complémentarité qu'il faut envisager certaines médecines alternatives et complémentaires. Peut-être ne doit-on plus chercher uniquement à démontrer un effet spécifique mais plutôt un effet thérapeutique global, non délétère pour les patients. La notion de médecine intégrative développée entre autres aux E´tatsUnis dans le National Center for Complementary and Integrative Health [50] est sans aucun doute une approche intéressante dont la France pourrait s'inspirer. Elle se définit par une prise en charge holistique du patient, coordonnant les pratiques conventionnelles et complémentaires.

Conclusion Les médecines alternatives et complémentaires sont de plus en plus prégnantes sur la scène française mais aussi internationale. Sans doute incité par le coût social de la santé, devenu préoccupant, le développement des pratiques personnelles et

autonomes de gestion de sa santé est à présent encouragé. C'est dans cette perspective qu'en 2011, la Haute Autorité de santé a appelé à privilégier les alternatives non médicamenteuses. Au niveau international, l'OMS a inscrit le développement des médecines alternatives et complémentaires dans une « stratégie pour la médecine traditionnelle 2014–2023 ». Nos patients ont fréquemment recours à ce type de prise en charge, et parfois à notre insu. Nous rapportons la très grande disparité de ces pratiques et de leurs validations scientifiques. Là ou` certaines reconnues doivent désormais faire leur preuve, d'autres comme l'hypnothérapie étayée par des essais de valeur scientifique, méritent toute notre attention dans cette nouvelle optique de « médecine intégrative ». Comme le soulignait le rapport de l'Inserm de 2011 sur l'hypnose, il semble nécessaire de mettre en place des essais thérapeutiques de qualité permettant d'évaluer l'intérêt réel des médecines alternatives et complémentaires, en termes de santé individuelle et de santé publique [51]. En effet, les études de coût réalisées jusqu'à présent, semblent montrer un réel bénéfice aussi de ce point de vue. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Synthèse

Les médecines alternatives complémentaires en oncologie