Les myoclonies chez l’adulte : démarche diagnostique

Neurophysiol Clin 2001 ; 31 : 3-17 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0987705300002446/REV www.elsevier.fr/direct/nc-cn

REVUE GÉNÉRALE

Les myoclonies chez l’adulte : démarche diagnostique L. Vercueil*1, J. Krieger2 1 Service de neurologie, Hôpitaux universitaires de Grenoble, 38700 La Tronche, France ; 2 service des explorations fonctionnelles du système nerveux et de pathologie du sommeil, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 67000 Strasbourg, France

(Reçu le 15 février 2000 ; accepté le 1er octobre 2000)

Résumé – Les myoclonies sont des mouvements involontaires brefs et soudains, à l’origine de secousses musculaires, pouvant être d’origine pathologique ou physiologique. En raison de la grande variété de pathologies en cause, et de l’extrême distribution des lésions pouvant provoquer des myoclonies, elles représentent un enjeu diagnostique difficile. L’objectif de ce travail est de proposer un fil conducteur permettant d’orienter la démarche diagnostique à partir des données cliniques et électrophysiologiques recueillies devant des myoclonies de l’adulte. Successivement, les éléments cliniques permettant de distinguer une myoclonie d’autres mouvements anormaux, les caractéristiques des myoclonies pouvant contribuer à orienter le diagnostic topographique et étiologique, l’apport du contexte clinique et celui des explorations electrophysiologiques sont détaillés. Il est également important de rappeler que la détermination du site d’origine d’une myoclonie ne préjuge en rien du siège du processus pathologique. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS diagnostic [revue] / myoclonie

Summary – Diagnosis of myoclonus in adults. Myoclonus, defined as shock-like involuntary movement, may be physiological or caused by a very wide variety of hereditary and acquired conditions. Because myoclonus can originate from different disorders and lesions affecting quite varied levels of the central and peripheral nervous systems, it represents from many points of view a diagnostic challenge. Moreover, new entities have been recently individualized, such as cortical tremor, which deserve renewed attention. The aim of this review is to propose a rationale for a diagnostic approach based on clinical and electrophysiological grounds. In this setting, we successively address 1) the clinical features allowing a positive diagnosis of myoclonus; 2) the clinical clues to the etiology; 3) the relevance of the clinical context to the diagnosis; and 4) the contribution of neurophysiology. Differentiating myoclonus from tics, spasm, chorea and dystonia can be difficult, and a careful reappraisal of clinical features allowing precise identification is presented. Moreover, the topographical distribution of myoclonus, the temporal pattern of muscle recruitment, the condition of occurrence and the rhythm of the event, may provide clinical clues relevant to the diagnosis. Myoclonus without associated epilepsy, myoclonus with epilepsy, myoclonus with encephalopathy, parkinsonism and/or dementia represent overlapping clinical categories, although they remain useful for the diagnostic approach. Using electrophysiology (including back-averaging EEG, MEG, SEP, C-reflex studies) to determine the origin of myoclonus may not allow us to focus on the underlying condition. Indeed, in many instances, the myoclonus is cortical in origin, but the pathology is found elsewhere. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS diagnosis [review] / myoclonus

*Correspondance et tirés à part : L. Vercueil, même adresse. Tél. : 04 76 76 54 49 ; fax : 04 76 76 56 31.

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Mouvements pathologiques élémentaires, les myoclonies relèvent d’étiologies nombreuses impliquant des physiopathologies diverses. Chez l’adulte, elles présentent une toute autre signification que celles survenant chez l’enfant : – les myoclonies épileptiques sont moins fréquentes ; – des lésions du système nerveux central sont souvent mises en évidence ; – les physiopathologies sous-jacentes sont extrêmement diverses, et peuvent orienter la thérapeutique. Dans ce cadre, la démarche diagnostique doit se concevoir comme une série d’étapes : – reconnaître la myoclonie et la différencier d’autres mouvements involontaires ; – reconnaître certains caractères cliniques de la myoclonie et en évaluer l’apport diagnostique ; – intégrer les myoclonies dans un contexte pathologique permettant d’orienter la démarche diagnostique ; – utiliser les enregistrements électrophysiologiques pour caractériser la myoclonie et l’intégrer dans un ensemble physiopathologique. Ce plan, décalqué de la pratique clinique, sera suivi au cours de cet article de synthèse. Utiles à la recherche clinique, indispensables pour les échanges scientifiques, les différentes classifications des myoclonies, en évolution permanente, ne sont pas d’un usage facile pour le clinicien. Conserver à l’esprit la classification neurophysiologique des myoclonies, distinguant myoclonies corticales, sous-corticales et spinales, permet cependant d’orienter la conduite thérapeutique [69]. RECONNAÎTRE UNE MYOCLONIE, LA DISTINGUER D’AUTRES MOUVEMENTS INVOLONTAIRES La myoclonie est un mouvement involontaire bref, soudain, réalisant un déplacement unique suivi d’un retour à la position initiale (figure 1a). Ce déplacement articulaire peut être provoqué par une contraction musculaire (myoclonie positive) ou par l’inhibition d’une activité musculaire (myoclonie négative). Cette activité « négative » peut suivre une myoclonie positive, ou être isolée. Les myoclonies positives ou négatives doivent être distinguées, mais leur signification diagnostique est identique : elles peuvent s’associer chez un même patient (figure 1b), et partager les mêmes étiologies [78]. Sur le plan électromyographique, la myoclonie est constituée par une bouffée d’activité, ou par un silence, dans le cas des myoclonies négatives, à début et fin brusque, durant moins de 100 ms. La question de la

durée de la bouffée d’activité musculaire a été débattue, et elle n’est plus considérée actuellement comme un critère majeur de diagnostic, certaines myoclonies, notamment négatives, pouvant se prolonger au-delà de 100 ms (figure 2). Fasciculations et myokymies Les fasciculations sont des contractions musculaires isolées en relation avec la mise en jeu d’unités motrices indépendantes. C’est probablement le caractère limité (spatial et temporel) du recrutement des unités motrices qui est à l’origine de l’absence de déplacement segmentaire. Des signes de dénervation à l’EMG peuvent contribuer à la distinction entre fasciculations (où ils sont présents) et myoclonies (normalement absents), mais fasciculations et myoclonies peuvent s’associer dans certaines pathologies [18], comme au cours du stiff-man syndrome (syndrome de l’homme raide) [59]. Les myokymies s’expriment par une ondulation ou un frémissement sous la peau et correspondent à des décharges de potentiels d’unités motrices spontanées et répétitives. Elles peuvent intéresser de manière banale de petits muscles (paupières, phalanges digitales, etc.), entraînant alors un déplacement perceptible. Les tics moteurs simples Les tics moteurs simples peuvent passer pour des myoclonies, notamment en raison de leur caractère bref, entraînant un déplacement élémentaire, pouvant prendre l’aspect et justifier le qualificatif de « tic myoclonique ». En dehors de la possibilité d’un contrôle temporaire par la volonté, le caractère stéréotypé des mouvements, et l’intrication à d’autres manifestations motrices, vocales, sont évocateurs du diagnostic. Enfin, le tic n’interfère pas avec le mouvement volontaire, au contraire de ce qui est observé au cours des autres mouvements involontaires. Les mouvements choréiques Ces mouvements ont le caractère bref des myoclonies, mais incorporent une suite de contractions musculaires coordonnées pour réaliser un mouvement. C’est l’intégration « quasi gestuelle » de ces contractions qui la distingue du mouvement élémentaire myoclonique.

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a)

b) Figure 1a et 1b. Enregistrement de myoclonies positives sur différents muscles au cours de l’action (manœuvre du doigt au nez) (figure 1a). Au repos le patient ne présente pas de myoclonies. Chez le même sujet, des myoclonies positives (trace du bas) et négatives (trace du haut) peuvent s’associer simultanément (figure 1b). Barres d’échelle : durée 200 ms, amplitude 0,4 mV. Enregistrement par électrodes cutanées situées sur les muscles du membre supérieur droit (triceps, biceps, extenseur commun des doigts [R. EXT] et premier interosseux dorsal [R. FDI]).

Les tremblements Ils se définissent par une oscillation régulière autour d’un point d’équilibre, alors que les myoclonies entraînent un déplacement unique à partir d’un point de départ. L’activation des groupes musculaires antagonistes est donc généralement asynchrone et alternante dans le tremblement, alors qu’elle est synchrone au cours des myoclonies. Des myoclonies rythmiques peu-

vent simuler un tremblement, comme lors de l’atrophie corticobasale. L’individualisation récente du « tremblement cortical » [45], qui est constitué par des myoclonies corticales rythmiques impossibles à distinguer cliniquement d’un tremblement postural, incite à une étude soigneuse des patients épileptiques qui rapportent un tremblement (à ne pas attribuer trop rapidement à l’effet d’un traitement comme le valproate).

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Figure 2. Moyennage rétrograde d’une myoclonie négative. Le potentiel cortical est mis en évidence au niveau des aires centrales controlatérales (Enregistrement G. Suisse et P. Thomas, Nice).

La dystonie La dystonie, notamment lors de renforcements brusques des postures anormales, peut être très difficile à distinguer de myoclonies. La durée de l’événement est généralement plus longue (> 500 ms), et entraîne l’adoption d’une posture anormale, soutenue dans le temps. Dystonies et myoclonies peuvent coexister chez un même patient, en particulier au cours des syndromes myocloniques héréditaires (figure 1a et b) [37, 71], ou dans les dystonies idiopathiques [67]. Les spasmes musculaires La notion de spasme musculaire est peu définie (la contraction musculaire serait plus lente, de plus longue durée et parfois douloureuse). Au cours du spasme hémifacial, les contractions musculaires sont prolon-

gées [90], de même que dans le stiff-man syndrome, avec spasmes musculaires sensibles au diazepam, et myoclonies nocturnes [59]. Des spasmes axiaux, douloureux et prolongés, sont décrits dans l’encéphalite rabique. Les mouvements périodiques au cours du sommeil Les mouvements périodiques au cours du sommeil, nocturnal myoclonus, sont constitués d’une activation répétée des fléchisseurs des membres inférieurs, en salves, avec une périodicité moyenne de 30 à 40 s [29], souvent associés à un syndrome d’impatience de membres inférieurs à l’éveil. La durée de l’activation musculaire et le schéma d’activation musculaire stéréotypé s’opposent à l’utilisation du terme de myoclonie pour ce mouvement. Les caractéristiques diagnostiques sont résumées dans le tableau I. Les critères les plus fiables du diagnostic

Myoclonies de l’adulte Tableau I. Éléments cliniques distinctifs entre myoclonie, tic et chorée. Myoclonie

Tic

Chorée

+ – – ± + – + + +

– + + – + + + – –

– ± – – + – + – ±

Localisation stable Contrôlable volontairement Soulagement après Rythmique Soudaineté Survient en salve Augmenté par le stress Stimulus-sensible Interfère avec le mouvement

clinique d’une myoclonie sont : un mouvement involontaire bref, à début et à fin brusque, entraînant un déplacement unique à partir d’une position de départ (aller-retour et non oscillation), amplifié par le mouvement, ou par des stimulations tactiles, à l’origine d’une gêne (pour la myoclonie d’action) dans les gestes de la vie courante. ORIENTER LE DIAGNOSTIC À PARTIR DES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DE LA MYOCLONIE Distribution topographique La myoclonie peut-être focale, segmentaire, multifocale (figure 1a) ou généralisée. Focale, l’origine corticale est la plus fréquente, mais un myoclonus peut affecter exclusivement un territoire topographique traumatisé et dans ce cas, une origine spinale est généralement présumée [3], et les myoclonies spinales peuvent connaître une distribution très limitée [46]. Segmentaire, la myoclonie intéresse un myotome défini, voire les myotomes sus- ou sous-jacents, correspondant à une origine spinale ou du tronc cérébral, comme pour les myoclonies du voile [46]. Il existe probablement un risque de confusion lié à l’utilisation du terme de « segmentaire », qui, pour certains auteurs, ne renvoie pas à une systématisation médullaire, mais au déplacement d’un segment articulaire [39]. Stricto sensu, une myoclonie segmentaire ne préjuge pas de l’origine spinale, bien qu’en pratique, les termes aient été confondus [46]. Multifocales, elles évoquent une origine corticale, tandis que généralisées, elles peuvent être corticales ou réticulaires. La myoclonie peut-être distale, et prédominer au niveau des doigts, comme lors des myoclonies corticales (par exemple le minipolymyoclonus de la

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maladie d’Alzheimer [94]), ou proximales, plus évocatrices d’une origine réticulaire, propriospinale ou spinale. Fréquence et conditions de survenue Les myoclonies peuvent être rares, matinales comme dans l’épilepsie myoclonique juvénile, ou continues, au cours de l’épilepsie partielle continue, des myoclonies spinales ou la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Dans ces derniers cas, il est habituel de constater leur persistance au cours du sommeil. Le caractère rythmique lent des myoclonies oriente volontiers vers une origine spinale [46], mais peut relever également d’une origine corticale comme au cours des épilepsies partielles continues, ou, si la fréquence en est élevée (8–10 Hz), d’un « tremblement cortical », qui sont des myoclonies rythmiques d’origine corticale [21, 45]. Des myoclonies spontanées, survenant au repos, sont évocatrices d’une origine spinale ou du tronc cérébral. Elles sont cependant également rencontrées au cours des épilepsies partielles continues, ou matinales, au cours de l’épilepsie myoclonique juvénile. Des myoclonies d’action, survenant au cours du mouvement, constituent un motif fréquent de consultation neurologique, car elles sont à l’origine d’une gêne importante, alors que les myoclonies spontanées doivent être recherchées par l’interrogatoire. Lorsqu’elles surviennent de façon exclusive lors du mouvement, elles évoquent des myoclonies post-anoxiques. Des myoclonies réflexes peuvent être induites par des stimulations sensitives distales [27, 74], photiques [2, 41, 48], ou des tâches neuropsychologiques [60, 72] pour les myoclonies corticales réflexes, ou des stimulations auditives pour les myoclonies réticulaires réflexes. Amplitude Très variable, l’amplitude peut être minime et distale, au cours du minipolymyoclonus rencontré dans la maladie d’Alzheimer [94] ou la forme parkinsonienne des atrophies multisystématisées [76], qui entraîne des mouvements irréguliers et rapides des doigts. Des myoclonies peuvent être au contraire massives, entraînant la chute, notamment au cours des myoclonies épileptiques [48].

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ORIENTER LE DIAGNOSTIC À PARTIR DU CONTEXTE CLINIQUE DE SURVENUE Les myoclonies isolées de l’adulte Myoclonies physiologiques Chez l’adulte, les myoclonies physiologiques les plus fréquemment rencontrées sont les myoclonies hypnagogiques (sleep startles dans la littérature anglosaxonne). Il s’agit de myoclonies focales ou multifocales survenant à l’endormissement, particulièrement dans un contexte de stress, ou d’irrégularité de l’horaire de sommeil, ce qui peut faire discuter le qualificatif de physiologique [20]. Le sursaut physiologique, forme particulière de myoclonie caractérisée par une composante précoce de clignement palpébral, suivie d’une contraction proximale de recrutement bidirectionnel à partir des muscles sterno-cléidomastoïdien, s’épuise rapidement avec la répétition du stimulus [14]. Le caractère pathologique d’un sursaut est développé plus loin. Le hoquet constitue une autre forme de myoclonie physiologique, bien que certains hoquets puissent être pathologiques, alors souvent inépuisables, d’origine néoplasique, inflammatoire, iatrogène, ou rapportés à une lésion bulbaire. Syndromes myocloniques héréditaires Les myoclonies essentielles familiales constituent une entité reconnue depuis Nikolaus Friedreich sous le terme de « paramyoclonus multiplex ». Il s’agit de sujets présentant des myoclonies proximales (racine des membres, musculature cervicale, tronc), exacerbées par l’action ou exclusivement présentes lors du mouvement [12]. La transmission est autosomique dominante. Le début se situe au cours des deux premières décennies de vie, et peut donc intéresser le jeune adulte. Les myoclonies peuvent s’associer à un tremblement essentiel, et à des phénomènes dystoniques discrets, qui ont conduit certains auteurs à parler de dystonie myoclonique [37, 71]. Les cas sporadiques sont fréquents, la sensibilité à l’alcool, qui supprime les myoclonies, est marquée chez de nombreux sujets [12]. Une famille de dystonie myoclonique a permis de mettre en évidence la transmission d’un locus en q21-31 sur le chromosome 7 [66], découverte confirmée récemment chez cinq familles sur six testées. Un deuxième gène, située sur le locus 11q23, et codant pour le récepteur D2 de la dopamine, a été identifié dans une famille.

Hyperekplexia Il s’agit de sursauts pathologiques, car exagérés, inépuisables, dont l’origine se trouve dans la partie caudale de la formation réticulaire médiale bulbopontine. Elle reproduit le recrutement musculaire du sursaut physiologique, avec un réflexe de clignement initial, puis une contraction des muscles sterno-cléidomastoïdiens, suivie d’une vague de contraction bidirectionnelle, ascendante vers les muscles de la face dans le sens caudorostral, et descendante vers les membres dans le sens rostrocaudal [14]. Les formes familiales, liées à une mutation du gène de la sous-unité alpha 1 du récepteur de la glycine sensible à la strychnine, intéressent les nourrissons. Les formes sporadiques, idiopathiques ou symptomatiques, touchent l’adulte. Dans ce cadre, une pathologie du tronc cérébral est généralement présente [36, 50]. La distinction entre une forme majeure et une forme mineure (sans rigidité associée ni crises hypertoniques mettant en jeu le pronostic vital), ne semble pas reposer sur des bases génétiques. Les deux formes peuvent en effet être associées au sein d’une même famille, et ne se distinguent, du point de vue électrophysiologique, que par une différence de latence de la réponse musculaire après le stimulus, plus courte dans la forme majeure [82]. Dans le cadre de l’épilepsie-sursaut, le sursaut peut lui-même être physiologique ou pathologique, c’est-à-dire exagéré et inépuisable [88]. Myoclonies focales post-traumatiques et myoclonies spinales Dans les suites d’un traumatisme affectant le système nerveux périphérique, des myoclonies focales peuvent se développer dans le territoire concerné par le traumatisme [3, 40, 47, 52]. Ces myoclonies ont les caractéristiques des myoclonies spinales, notamment par leur rythme lent [3, 47, 52], et par l’absence de sensibilité aux stimulations sensitives, bien que dans certains cas celles-ci aient pu de façon paradoxale supprimer temporairement les secousses [3]. Des myoclonies focales, rythmiques, très proches des myoclonies posttraumatiques, ont également été décrites après lésion nerveuse périphérique d’origine néoplasique [75], ou sur le moignon d’une amputation [57]. Les myoclonies segmentaires comprennent les myoclonies spinales et les myoclonies vélopalatines (ou « branchiales ») [46]. Le caractère rythmique des secousses limitées à un myotome (ou aux myotomes voisins) est très évocateur. Bien que la fréquence soit habituellement lente, elle peut être élevée, jusqu’à 10 c./s. La sensibilité aux stimulations tactiles manque,

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par opposition aux myoclonies réticulaires ou corticales réflexes. Toutefois, elle a été rapportée ponctuellement [30]. Les myoclonies vélopalatines peuvent être essentielles ou symptomatiques [32]. Dans les formes essentielles, elles sont associées à un click audible, qui manque dans les formes symptomatiques [32]. Les myoclonies du voile surviennent à un rythme de 0,5 à 3 Hz et peuvent s’accompagner de myoclonies de la langue, du larynx, du cou, de la face, voire des membres supérieurs. Les myoclonies propriospinales sont caractérisées par la propagation lente d’une myoclonie spinale par la voie propriospinale aux myotomes voisins. Myoclonies psychogènes Des myoclonies psychogènes ont été rapportées, avec une sensibilité à la distraction et survenant dans un contexte psychiatrique [65]. La présence d’un potentiel de préparation motrice précédant la décharge EMG peut en suggérer la nature volontaire [81]. Les myoclonies avec épilepsie Dans ce cadre, les myoclonies s’associent à des crises épileptiques. De nombreuses pathologies affectent l’enfant, cependant certaines peuvent concerner l’adulte jeune, comme l’épilepsie myoclonique juvénile, ou des formes tardives d’épilepsies myocloniques progressives. À titre de diagnostic différentiel majeur, il faut se souvenir qu’au cours d’une syncope, des myoclonies multifocales sont observées chez 90 % de sujets volontaires sains [55]. Le terme de syncope « convulsivante » a été proposé par Henri Gastaut pour qualifier ces mouvements qui peuvent conduire à des erreurs de diagnostic avec une crise épileptique. Une dépression de l’electrogénèse avec silence EEG précède les secousses de la syncope, contrastant avec l’activité EEG contemporaine d’une crise épileptique [38]. Épilepsie myoclonique juvénile (EMJ) L’EMJ est un syndrome épileptique fréquent de l’adulte jeune, appartenant au cadre des épilepsies généralisées idiopathiques [41]. Les myoclonies, matinales, affectent de façon grossièrement symétrique les membres supérieurs, mais peuvent être également asymétriques, focales ou multifocales [41, 48]. Elles s’associent à des crises clonico-tonicocloniques généralisées dans 80 % des cas, de survenue également matinale, peu après le réveil, et typiquement précédées par une salve de secousses. Une photosensibilité est fréquente, de même que l’activation par les tâches neuropsycholo-

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giques [48, 60], à l’origine de la description de nombreuses « épilepsies de la pensée », où les myoclonies sont déclenchées par certaines activités cognitives accompagnées d’une activité motrice (jeux d’échec, Scrabblet, jeux de piano, écriture, etc...). La myoclonie est précédée sur l’EEG de scalp par une décharge de polypointe-onde généralisée caractéristique. Les myoclonies des épilepsies réflexes sont peut-être à rapprocher des myoclonies de l’EMJ : dans l’épilepsie de la lecture, des myoclonies faciales surviennent au cours de la lecture ou de l’expression orale, et peuvent s’associer aux myoclonies matinales typiques de l’EMJ [72]. Toutefois, les épilepsies réflexes (notamment l’épilepsie de la lecture) sont actuellement classées par la ligue internationale dans le cadre des épilepsies partielles idiopathiques. Il faut enfin noter que la mise en évidence d’un corrélat EEG aux myoclonies faciales induites par le langage n’est pas toujours possible, y compris à l’aide du moyennage rétrograde [5]. Épilepsies myocloniques progressives (EMP) Chez l’adulte, les pathologies de ce groupe qui peuvent être rencontrées sont la maladie d’UnverrichtLündborg, les formes à début tardif de la maladie de Lafora, les formes à début tardif de ceroid-lipofuscinose (maladie de Kufs) et le MERRF (myoclonic epilepsy with ragged red fibres) en relation avec une mutation de l’ADN mitochondrial hérité de la mère. Les myoclonies observées dans le cadre des EMP ont une origine corticale démontrée, en relation avec une hyperexcitabilité du cortex sensorimoteur primaire [63]. C’est dans ce groupe que les potentiels évoqués somesthésiques géants sont le plus fréquemment rencontrés [77]. La maladie d’Unverricht-Lündborg débute chez l’adolescent ou chez l’enfant d’âge scolaire [7]. L’association de myoclonies, de crises généralisées tonicocloniques, avec une progression vers l’ataxie, et un détérioration cognitive qui peut rester modérée, en réalise le tableau typique. La transmission est autosomique récessive. Une mutation du gène de la cystatine B sur le locus 21q22.3 a été mise en évidence [70]. La maladie de Lafora peut survenir légèrement plus tard. De transmission autosomique récessive, la démence y est inexorable, et les troubles du comportement, l’altération des performances scolaires signent généralement le début, tandis qu’un syndrome myoclonique sévère et pharmacoresistant affecte l’évolution ultérieure. Les potentiels évoqués géants sont très fréquemment observés, l’évolution est fatale dans un délai

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de deux à dix ans. Les inclusions typiques sont retrouvées dans la peau, les muscles, le foie ou le cerveau. La céroidolipofuscinose (maladie de Kufs) réalise un tableau de démence myoclonique de l’adulte jeune, accompagné de crises épileptiques. La sensibilité EEG à la stimulation lumineuse à basse fréquence, qui induit des décharges de pointes-ondes est très évocatrice. L’ensemble du tableau est réalisé au stade avancé de l’affection. Aux crises épileptiques et aux myoclonies du MERRF, s’associent une myopathie, une ataxie, une surdité, une atteinte du système nerveux périphérique, et un syndrome démentiel. Le début intéresse généralement la seconde décennie, mais tout âge peut être concerné. Le diagnostic repose sur la biopsie musculaire. Les myoclonies du MERRF ont été étudiées de façon détaillée chez cinq patients adultes [84] : elles intéressaient le mouvement, et présentaient un caractère réflexe marqué, notamment lors des stimulations sensitives. Des potentiels somesthésiques géants étaient présents, ainsi que des anomalies EEG avec des pointesondes généralisées et une photosensibilité [84]. Les ataxies myocloniques progressives (syndrome de Ramsay Hunt) se distinguent du précédent groupe par le fait que l’épilepsie y est rare, et la démence généralement absente [58]. Chez l’adulte, la cause la plus fréquente en est la maladie coeliaque [9], mais les dégénerescences spinocérébelleuses, l’atrophie dentatorubropallidoluysienne et la forme cérébelleuse de l’atrophie multisystématisée peuvent être rencontrées. Épilepsie partielle continue Par définition, il s’agit d’une activité myoclonique continue, localisée à un groupe musculaire, pouvant durer des jours, des mois, voire des années [10]. Des deux types distingués par Bancaud et al. [4], seul le type 1 peut-être observé chez l’adulte (en relation avec une lésion corticale acquise qu’il faut mettre en évidence, ou un trouble métabolique comme l’hyperglycémie sans cétose), alors que le type 2, correspondant à l’encéphalite de Rasmussen, concerne essentiellement l’enfant. Selon la définition de Bancaud et al., le type 1 s’accompagne de crises épileptiques de même topographie que les myoclonies [4]. L’existence d’un potentiel cortical pathologique précédant la myoclonie n’est pas toujours démontrée, peut-être en raison des limites de résolution spatiale de l’EEG du scalp [26]. L’enregistrement intracrânien démontre l’origine corticale (figure 3).

Myoclonies avec encéphalopathie Myoclonies post-anoxiques (Lance et Adams) Deux circonstances post-anoxiques peuvent être distinguées : les myoclonies multifocales, survenant dans les heures ou les jours qui suivent une réanimation cardiorespiratoire prolongée, qui sont de mauvais pronostic, considérées comme des « fragments » d’état de mal convulsif (subtle status) et qui s’accompagnent d’anomalies EEG contemporaines, et les myoclonies d’action post-hypoxiques décrites par Lance et Adams en 1963 [54], survenant dans un délais de un à 120 jours après l’hypoxie (médiane de 45 jours), qui seraient d’un pronostic moins dramatique [35, 92]. Ces myoclonies comprennent un mécanisme mixte cortical (myoclonies disparaissant au relâchement musculaire, survenant de façon élective lors du mouvement [92] et présentant un caractère réflexe marqué [22]) et réticulaire avec un sursaut exagéré [15, 42]. Elles présentent fréquemment une fluctuation dans la journée (plus importantes le matin) ou au cours du cycle menstruel. Des signes d’encéphalopathie associée sont fréquents : dans une série de 14 patients, la moitié présentaient des signes d’atteinte du motoneurone supérieur ou des altérations des mouvements oculaires, voire une épilepsie, et pour sept des patients, des anomalies franches lors de l’EEG [92]. Myoclonies d’origine systémique (infectieuses, métaboliques…) Au cours des encéphalopathies métaboliques (insuffisance rénale, hépatique, respiratoire, trouble de la régulation glycémique, dysthyroïdie...) des myoclonies sont fréquemment présentes, habituellement corrélées à l’évolution du syndrome confusionnel associé, comme cela est également constaté au cours des encéphalopathies de cause toxique. De très nombreux médicaments sont susceptibles d’induire des myoclonies, parmi lesquels le lithium, les tricycliques, la levodopa chez le patient parkinsonien traité [87] ou la carbamazepine (liste non exhaustive). Le tableau d’encéphalopathie myoclonique au bismuth est historique. Au cours du sevrage en benzodiazépine, des myoclonies sont fréquentes, ainsi qu’au cours du syndrome sérotoninergique. Les myoclonies sont fréquentes dans les pathologies infectieuses, en particulier au cours des encéphalites virales. Les myoclonies de la panencéphalite sclérosante subaiguë sont essentiellement décrites chez des enfants, il s’agit de myoclonies massives, proximales, pouvant entraîner la chute, parfois de distribution asymétrique, évoluant vers des prises de postures

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Figure 3. Épilepsie partielle continue avec exploration intracorticale (stéréo-EEG) : myoclonies asynchrones des deux mains contemporaines de pointes indépendantes au niveau des aires motrices primaires (schéma d’implantation : T : aire de représentation de la main, S : aire de représentation de la face, T’ et S’ : homologues à gauche). Noter le recueil thalamique droit (Th) d’une activité de pointes (Enregistrement P. Kahane, Grenoble).

prolongées, proches de spasmes dystoniques [31]. Un syndrome démentiel rapidement évolutif s’associe au syndrome myoclonique. Des myoclonies diffuses, touchant la nuque, le diaphragme, mais parfois également les membres, associées à des secousses anarchiques des globes oculaires permettent de porter le diagnostic d’opsoclonus-myoclonus, qui chez l’adulte, peut être associé à un cancer, une infection virale ou à des troubles métaboliques [23, 44, 51]. Myoclonies et lésions focales En dehors des lésions de l’aire centrale rencontrées dans les épilepsies partielles continues de type I, les myoclonies ont été rapportées à des lésions thalamiques controlatérales, en particulier les myoclonies négatives posturales (asterixis). Des lésions thalamiques bilatérales chez

le singe peuvent induire des myoclonies sensibles aux stimuli probablement d’origine corticale [31]. Il a été observé récemment qu’au cours d’une stimulation thalamique à basse fréquence (noyau ventral intermédiaire, Vim) des myoclonies focales réflexes pouvaient être observées [6]. Inversement, la stimulation chronique à haute fréquence du noyau Vim thalamique a permis de contrôler les myoclonies d’un sujet présentant des myoclonies essentielles [53]. Myoclonies avec démence Un syndrome démentiel s’accompagnant de myoclonies doit faire évoquer deux diagnostics prioritaires, la maladie de Creutzfeldt-Jakob et la maladie d’Alzheimer

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[8, 91], mais le groupe des épilepsies myoclonies progressives est également concerné par ce cadre diagnostique notamment lorsque l’épilepsie manque, en particulier au cours de la maladie de Kufs ou le MERRF. Myoclonies de la maladie d’Alzheimer Des myoclonies sont observées au cours de la maladie d’Alzheimer ou au cours du syndrome de Down, de similarité physiopathologique et histopathologique majeure [8, 33, 34, 61, 62, 93]. Il s’agit de myoclonies distales, focales ou multifocales, spontanées ou réflexes, souvent exagérées par le mouvement et pouvant prendre un aspect rythmique à 8 Hz proche du « tremblement cortical », ou du minipolymyoclonus [94]. Elles s’associent à des signes d’hyperexcitabilité corticale, comme une exagération des réflexes de longue latence ou une augmentation d’amplitude des potentiels évoqués somesthésiques [93]. Un potentiel EEG négatif focal précède la bouffée EMG du membre supérieur d’environ 10 à 15 ms, confirmant l’origine corticale des myoclonies [93]. La discrétion de cet événement cortical nécessite, pour le mettre en évidence, des techniques de moyennage rétrograde à partir de la bouffée EMG. Les myoclonies de la maladie d’Alzheimer sont surtout présentes dans les formes familiales, à début précoce. Elles intéressent entre 7,5 et 20 % des patients à la forme d’état [33, 34, 61]. Elles sont associées à un niveau sévère d’atteinte cognitive ainsi qu’à un décès précoce [34]. Les myoclonies induites par la tacrine disparaissent à l’arrêt du traitement [1]. La forme « myoclonique » de la maladie d’Alzheimer n’a pas démontré d’atteinte neuropathologique spécifique pouvant la distinguer (notamment dans la distribution de la pathologie aux structures profondes) de la forme nonmyoclonique [34]. Une réduction de l’activité acetylcholinesterasique mesurée dans le liquide céphalorachidien (LCR) pourrait accompagner les formes myocloniques, mais elle pourrait également être en relation avec une atteinte cognitive plus marquée [49]. Myoclonies de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Il s’agit de myoclonies proximales, spontanées, continues, pouvant être induites par des stimulations audiogènes, et dont le générateur présumé est situé dans le tronc cérébral. Elles surviennent généralement à un stade avancé de l’affection. Myoclonies avec syndromes parkinsoniens Des myoclonies focales distales réflexes, sensibles aux stimulations sensitives (heurt de l’extrémité des doigts)

sont fréquemment observées au cours des syndromes parkinsoniens, y compris la maladie de Parkinson (en dehors des myoclonies induites par le traitement dopaminergique [87]), et sont généralement considérées comme des myoclonies d’origine corticale [25, 27]. Des myoclonies focales réflexes d’un membre supérieur, à prédominance distale et d’origine corticale, sont très évocatrices du diagnostic d’atrophie corticobasale, particulièrement si elles sont associées à une posture dystonique unilatérale et à des signes sensitifs asymétriques [27, 73, 86]. Dans cette pathologie toutefois, il n’a pas été possible de mettre en évidence des potentiels corticaux précédant la myoclonie, même en utilisant le moyennage rétrograde [56, 86]. Ce sont les études utilisant la stimulation magnétique transcranienne qui ont permis d’établir une origine corticale aux myoclonies de l’atrophie corticobasale [80, 86]. Il faut signaler qu’une étude neuropathologique conduite sur une série de 12 observations cliniques d’atrophie corticobasale, permettait de corriger le diagnostic dans six cas, dont deux maladies d’Alzheimer [11]. Ces deux observations, précisément, étaient les seules qui associaient des myoclonies aux autres signes évocateurs du diagnostic clinique, ce qui pourrait inciter à corriger la notion actuelle que l’association de myoclonies focales à un syndrome parkinsonien asymétrique et non dopasensible puisse être principalement évocatrice du diagnostic d’atrophie corticobasale. Dans le groupe des atrophies multisystémiques, les myoclonies sont fréquentes, particulièrement au sein des formes avec signes cérébelleux (ancienne atrophie olivo-pontocérebelleuse sporadique), au cours desquelles des myoclonies réflexes sensibles à la stimulation sensitive [27, 74], mais également à la stimulation lumineuse ont été enregistrées [2]. Récemment, un minipolymyoclonus, probablement d’origine corticale, a été identifié chez neuf des 11 patients consécutifs présentant le diagnostic d’atrophie multisystémique de type parkinsonien [76]. Des myoclonies peuvent être associées au cours évolutif d’une maladie de Huntington débutant à l’âge adulte [19, 24, 89]. Il s’agit de myoclonies survenant au cours de l’action, associées [24] ou non [19, 85] à un potentiel évoqué somesthésique géant, mais dont l’origine corticale a été démontrée [85]. Bien que la plupart de ces myoclonies aient été considérées d’origine corticale (arguments de latence de conduction, hyperexcitabilité du cortex sensorimoteur), une origine dans le tronc cérébral (myoclonie réticulaire) a également été avancée dans certains cas,

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essentiellement sur l’argument d’un début dans des muscles proximaux [28]. ORIENTER LE DIAGNOSTIC À PARTIR DES CARACTÉRISTIQUES ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES DES MYOCLONIES Une récente revue de l’électrophysiologie des myoclonies a récemment été publiée par Shibasaki [79]. Dans ce chapitre, nous évaluons plus particulièrement l’apport de ces études au diagnostic physiopathologique des myoclonies. Myoclonie corticale La myoclonie corticale est initiée par une activité neuronale pathologique à point de départ cortical, propagée par les voies corticospinales de conduction rapide (il s’agit des myoclonies « pyramidales » de Halliday [43]). Une hyperexcitabilité du cortex sensorimoteur primaire respectant le cortex somesthésique secondaire [63] est à l’origine de l’augmentation d’amplitude des potentiels évoqués somesthésiques (les potentiels périrolandiques P25 et N35 ainsi que le complexe frontopariétal P30-N30), ainsi que d’une réponse évoquée somesthésique bilatérale pour une stimulation unilatérale [13] ou des potentiels répétitifs pour une stimulation unique [77, 78], enfin de l’altération des phénomènes inhibiteurs intracorticaux mesurés par stimulation transcranienne [16]. Même lorsque l’examen EEG de routine ne permet pas de mettre en évidence de potentiel précédant la bouffée EMG, le moyennage rétrograde de l’activité EEG précédant l’activité EMG permet habituellement de mettre en évidence un potentiel positif dans l’aire centrale controlatérale précédant de 10 à 15 ms la bouffée EMG de l’avant-bras, de 20 à 25 ms celle de la main, et de 30 à 35 ms celle du pied (figure 4a et b) [17, 63, 64]. De façon contrastée, les études menées dans la maladie d’Alzheimer ou le syndrome de Down [93] démontraient un potentiel négatif précédant la myoclonie controlatérale, cette opposition (potentiel cortical négatif ou positif précédant la myoclonie) ayant été modélisée par certains auteurs distinguant des origines distinctes dans les couches profondes et superficielles dans le cortex à partir des données recueillies en magnétoencéphalographie [64]. Les réflexes de longue latence, comme le réflexe C, normalement absents, peuvent être retrouvés sur un muscle au repos [27]. Le continuum de la myoclonie corticale réflexe à l’épilepsie est supposé

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[68], bien que de nombreuses affections présentant des myoclonies corticales n’ont jamais été associée à une épilepsie (atrophie multisystémique, atrophie corticobasale, etc.). Dans le cas du tremblement cortical (atrophie corticobasale, maladie d’Alzheimer, épilepsie, etc.), l’électrophysiologie constitue un apport décisif, ainsi que cela a été souligné dans une revue récente [21] : des bouffées EMG brèves ou des périodes silencieuses pseudo-rythmiques sont responsables du tremblement. La possibilité qu’il y ait une relation entre le caractère rythmique ou pseudo-rythmique de ces myoclonies et la mise en évidence de réponses C répétitives ou de potentiels évoqués somesthésiques multiples pour une stimulation unique peut être envisagée. L’origine neurophysiologique d’une myoclonie (le générateur) ne présume pas du siège de la pathologie. Si, dans certaines pathologies (maladie d’Alzheimer, épilepsie), le cortex est pathologique, dans d’autres, il est indemne, mais soumis à une influence anormale le rendant hyperexcitable. Par exemple, dans la maladie cœliaque [9] ou dans les formes cérébelleuses de l’atrophie multisystémique [74], c’est l’atteinte des voies cérébelleuses qui est probablement à l’origine de l’hyperexcitabilité corticale [9, 83]. De même, certaines pathologies limitées aux ganglions de la base, peuvent être également à l’origine de myoclonies d’origine corticale [27]. Des phénomènes de désinhibition par les voies afférentes corticales modulant l’excitabilité du cortex sensorimoteur primaire sont supposés. Myoclonie du tronc cérébral Le sursaut pathologique et les myoclonies réticulaires partagent de nombreuses caractéristiques, tandis que les myoclonies vélopalatines sont à rapprocher des myoclonies spinales et ont été considérées comme une forme de tremblement. Le pattern de recrutement musculaire, la prédominance proximale de la décharge musculaire, la vitesse lente de conduction nerveuse par des voies réticulospinales ou vestibulospinales, l’absence de potentiels corticaux pathologiques, évoqués par la stimulation somesthésique ou précédant l’activité EMG, distinguent nettement ces myoclonies des myoclonies corticales. Les pathologies sont infectieuses, inflammatoires, vasculaires ou tumorales, mais des myoclonies réticulaires ont également été rapportées dans des syndromes parkinsoniens [28] ou au cours de l’encéphalopathie post-anoxique [15].

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Figure 4a et b. Stimulation du faisceau corticospinal à hauteur du noyau sous-thalamique chez un patient implanté par électrode profonde (chirurgie fonctionnelle de la pathologie du mouvement). Le recueil est réalisé au niveau du premier interosseux dorsal (RFDI) controlatéral par électrodes cutanées. Cet enregistrement illustre plusieurs points développés dans le texte : 1) la facilitation de la survenue du potentiel évoqué moteur (PEM : « myoclonie » du faisceau corticospinal) par l’action (figure 4a, tracé supérieur droit, développé au centre), une stimulation de même intensité ne produisant aucun PEM sur le même muscle au repos (tracé à droite) ; 2) la latence de survenue du PEM est brève (ici 18 ms) et stable en fonction de l’intensité de stimulation (figure 4b, graphique supérieur) ; 3) seule la période silencieuse qui suit le PEM augmente de façon significative en fonction de l’intensité de stimulation (figure 4b, graphique inférieur), tandis que l’amplitude moyenne du potentiel n’est pas modifié significativement en fonction de l’intensité (graphique non montré). Les valeurs sont exprimées en secondes (Enregistrement L. Vercueil, Grenoble).

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Myoclonies de l’adulte Tableau II. Caractéristiques électrophysiologiques discriminant les trois types physiopathologiques de myoclonies. Distribution Topographie Propagation Durée Circonstances Stimulus sensible PES Moyennage EEG

Myoclonie corticale

Myoclonie réticulaire

Myoclonie spinale

Multifocale Distale Rostrocaudal

Généralisée Proximale Caudorostral pour les paires crâniennes. Rostrocaudal pour les membres et le tronc Prolongée (> 100 ms) Réflexe, repos Audiogène Normaux Sans

Focale Non préférentielle Myotomes (diffusion possible par les voies propriospinales au myotomes sus et sous-jacents) Non informative Repos Suppressible Normaux Sans

Brève (< 50 ms) Action, réflexe Somesthésique, Photique Géants Potentiel positif précédant l’activité EMG

Myoclonies spinales et propriospinales Les myoclonies propriospinales constituent des myoclonies spinales propagées à partir d’un myotome originaire vers les myotomes sus et sous-jacents, par les voies propriospinales de conduction lente. Il est possible de mesurer la latence entre l’activité musculaire déclenchée dans le myotome originaire, et celle qui intéresse les myotomes voisins, et en déduire la vitesse de transmission intramédullaire. Les myoclonies spinales et propriospinales sont d’origine traumatique, tumorale, inflammatoire et infectieuse [46]. Nous reprenons les principaux arguments permettant de distinguer les trois grands types physiopathologiques de myoclonies sur le tableau II. CONCLUSION Le diagnostic d’une myoclonie de l’adulte est probablement plus dépendant du contexte clinique et thérapeutique que chez l’enfant. La diversité des étiologies et des mécanismes physiopathologiques doit souligner la prudence nécessaire dans l’investigation du phénomène, y compris au lit du malade. Enfin, la segmentation théorique, basée sur la classification physiologique des myoclonies, est l’inévitable étape à franchir afin de pouvoir élaborer la démarche thérapeutique. REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier Edouard Hirsch (Strasbourg), Pierre Thomas (Nice), Philippe Kahane (Grenoble) pour leurs commentaires sur le manuscrit, ainsi que George Suisse (Nice), Philippe Kahane (Grenoble) et Pierre Thomas (Nice) pour le prêt de l’iconographie inédite.

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