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Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ?
G Model
ARTICLE IN PRESS
ENCEP-854; No. of Pages 4
L’Encéphale xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Cas clinique et revue brève
Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Can men be included in the population subjected to puerperal psychosis? A case report M. Colombel a,∗ , C. Rebillard a , C. Nathou a,b,c , S. Dollfus a,b,c a b c
Service de psychiatrie, centre Esquirol, CHU de Caen, 14000 Caen, France UFR de médecine, université de Caen, 14000 Caen, France CNRS UMR 6301, ISTCT, ISTS, centre Cycéron, 14000 Caen, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 9 janvier 2014 Accepté le 25 mars 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Psychose puerpérale Post-partum Père Rispéridone Périnatalité
r é s u m é Introduction. – La psychose puerpérale (PP) est une urgence psychiatrique touchant une grossesse sur 1000. Connue depuis l’antiquité, elle a été de nombreuses fois décrite chez les mères mais peu d’études ont recherché un trouble apparenté chez les pères. La particularité de cette pathologie réside plus dans son contexte d’apparition que dans sa description sémiologique, ce qui fait que sa place nosographique est toujours discutée. L’objectif est de réfléchir à la définition de la PP pour ensuite étendre cette pathologie à l’homme. Rapport de cas. – Nous rapportons le cas d’un jeune homme de 18 ans, atteint d’une bouffée délirante aiguë centrée sur la naissance de son premier enfant. Au troisième trimestre de grossesse de sa compagne, suite à un fléchissement thymique rapide, un délire riche se met en place. Il présente une négation de la grossesse puis de la naissance, accompagnée d’hallucinations acoustico-verbales et cénesthésiques à type de mouvements intra-abdominaux. Le patient devient asymptomatique après un mois de traitement par un antipsychotique atypique, la rispéridone. Conclusion. – Le trouble de ce patient correspond aux descriptions classiques de la psychose puerpérale. Deux éléments rendent la PP différente des autres psychoses aiguës : le contexte de grossesse et le délire centré sur l’enfant. Ce dernier peut mener à l’infanticide, or l’absence d’un cadre définissant précisément la PP n’améliore pas sa prévention et peut conduire à une prise en charge plus judiciaire que médicale des malades. Les hommes atteints de psychose aiguë dans un contexte de grossesse sont soumis aux mêmes risques. Il est nécessaire de publier de nouvelles descriptions de la PP pour redéfinir la maladie et peut-être à terme y inclure les hommes. © L’Encéphale, Paris, 2016.
a b s t r a c t Keywords: Psychotic disorder Post-partum period Male Antipsychotic agent Father
Introduction. – Puerperal psychosis (PP) is a psychiatric disorder that occurs in 1 out of 1000 pregnancies. Well known since antiquity, its symptoms have often been described in mothers, but few studies have successfully investigated a related disorder in fathers. The characteristic of this pathology is more related to its appearance than to its semiological description which is why its nosographic place is always discussed. The objective here is to focus on the definition of PP and to suggest an entity for both genders. Case report. – Our case report focused on the clinical description of an eighteen-year-old man suffering from an acute psychosis episode that occurred around the birth of his first child. Delusion followed a sudden decline in mood that lasted for a short period of time during the course of the third trimester of his wife’s pregnancy. The delirium was rich with auditory and cenesthesic hallucinations, pregnancy and birth denial, feeling movements and hearing voices in his stomach. The symptoms disappeared after one month of treatment via an antipsychotic drug, risperidone. Conclusion. – We can confirm that the symptomatic description of the disorder in this patient fits the classical descriptions of PP. Two elements make the PP different from other acute psychoses: the context
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Colombel). http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2016.
Pour citer cet article : Colombel M, et al. Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009
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of pregnancy and delirium focused on the child which can lead to a child murder. The absence of a framework precisely defining the PP does not improve its prevention and can lead to legal attitudes rather than medical care. Men suffering from acute psychosis in a context of pregnancy are submitted to the same risks as women. It is necessary to emphasize descriptions of PP in men to redefine the disease and consider that this entity involves both men and women. © L’Encéphale, Paris, 2016.
1. Introduction La psychose puerpérale (PP) est une pathologie rare, à composante thymique et délirante, présentant une prévalence de 1 à 2 cas pour 1000 accouchements [1]. Elle constitue une urgence psychiatrique survenant durant la grossesse [2], ou peu après la naissance de l’enfant [3]. La période du post-partum immédiat semble la plus à risque pour déclencher cette pathologie, particulièrement chez les primipares [4]. La psychose puerpérale est polymorphe, elle peut prendre la forme d’une manie délirante, d’une dépression mélancolique ou encore d’une psychose aiguë [1]. On doit la première description de trouble mental du postpartum à Hippocrate au IV siècle avant J.C. Il fait état dans son 3e livre des « épidémies » du cas d’une jeune femme qui suite à l’accouchement de ses jumeaux aurait présenté un tableau délirant au onzième jour, précédé d’une phase d’agitation et d’insomnie au sixième jour [5]. L’existence d’une forme de psychose spécifique à la grossesse fait débat depuis longtemps. Déjà au XIXe siècle, les médecins se posaient la question d’en faire une entité nosographique propre [6]. En effet, la particularité de ce trouble réside autant dans ses facteurs étiologiques et contextuels que dans sa description sémiologique. La place nosographique de la psychose puerpérale est toujours discutée : Le DSM-IV-TR [7] l’inclut parmi les troubles psychotiques brefs et dans les troubles psychotiques non spécifiés et la classification internationale des maladies (CIM10) la classe parmi les troubles mentaux associés à la puerpéralité, non classés ailleurs. En 1923, Groddeck parle pour la première fois de psychose puerpérale masculine. Peu d’études jusqu’à ce jour se sont intéressées aux psychoses aiguës des pères lors de la grossesse [8]. Dans ce contexte, quel sens peut-on apporter à la psychose puerpérale ? Les pères peuvent-ils aussi en être atteints ? Cette étude a pour objectif d’apporter quelques éléments de réflexion sur ces questions. 2. Rapport de cas Un jeune homme de 18 ans est hospitalisé sous contrainte en service de psychiatrie pour des idées délirantes centrées sur la naissance de son premier enfant, né trois jours plus tôt. Le patient a pour antécédents psychiatriques une hospitalisation brève en pédopsychiatrie pour intoxication médicamenteuse volontaire à l’âge de 14 ans dans un contexte d’enfance traumatique et carencée qui l’a mené à un placement en foyer. Il présente une toxicomanie au cannabis (dix joints par jour) depuis l’âge de 15 ans, sevré 1 mois avant le début des troubles. Dans ses antécédents familiaux, on note une dépendance à l’alcool chez ses deux parents et une dépression maternelle. La relation avec sa compagne est difficile, des violences conjugales nous sont rapportées par la famille. La symptomatologie clinique débute trois mois auparavant, au début du troisième trimestre de grossesse de sa compagne, lorsque celle-ci s’apprêtait à intégrer un centre monoparental près du foyer de jeunes travailleurs où résidait le patient. Il a présenté alors
un fléchissement thymique rapide avec une tristesse de l’humeur, compliqué d’un passage à l’acte suicidaire par intoxication médicamenteuse volontaire nécessitant une hospitalisation d’une semaine en service de psychiatrie. Le diagnostic d’épisode dépressif majeur réactionnel avait alors été porté. De retour à son domicile, un délire riche et productif s’est instauré après quelques jours. Le jeune homme qui jusque-là était bien investi dans la grossesse de sa compagne, a commencé à émettre des doutes sur sa paternité et à nier l’avancement de la grossesse. Il a alors des idées délirantes de persécution de mécanisme interprétatif et intuitif, le patient allant jusqu’à suspecter sa compagne de falsifier les échographies pour le tromper. Des hallucinations acoustico-verbales sont apparues, lui disant qu’il n’était pas le père de l’enfant, commentant ses faits et gestes et niant la grossesse. Les hallucinations se sont poursuivies, centrées sur son ventre, avec l’impression de sentir quelque chose « bouger » dans son abdomen et une voix lui « parler à l’intérieur du ventre ». Le tableau clinique se complique d’une perte de poids de 10 kg en trois mois. Le patient se replie socialement et amicalement. Le patient a nié l’accouchement, refusant d’y assister malgré les appels répétés de sa compagne et des sages-femmes. Dans le post-partum immédiat, le sentiment de persécution ainsi que les hallucinations se sont majorées. Il présentait une conviction délirante que les sages-femmes et sa compagne se moquaient de lui et lui disaient qu’il n’était pas le père de l’enfant. C’est dans ce contexte qu’il se présente aux urgences psychiatriques, accompagné d’une sage-femme et de sa compagne. Lors de l’entretien initial, le patient est calme mais obnubilé, il a un ralentissement idéo-moteur associé à des troubles du cours de la pensée, des barrages multiples et un émoussement affectif. Nous ne retrouvons pas d’automatisme mental. Une hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers en service de psychiatrie est mise en place. Les premiers jours d’hospitalisation sont marqués par une absence totale de critique du délire. Sur le plan thymique, on note une tristesse de l’humeur associée à des angoisses, une asthénie importante et une indifférence affective pour ses proches, son avenir et son environnement. Un traitement antipsychotique par rispéridone 4 mg/j est instauré dans l’hypothèse d’un épisode psychotique aigu. L’euthymie est atteinte après quelques jours d’hospitalisation. Après 1 semaine de traitement les idées délirantes diminuent, suivies d’une disparition progressive des symptômes dissociatifs. Des visites médiatisées par les soignants sont organisées pour qu’il puisse voir sa fille et sa compagne, et se réapproprier son rôle de père. Après 30 jours de traitement, le patient est totalement asymptomatique et réinvesti dans la prise en charge de son enfant. Pour faciliter l’observance chez un patient avec un faible insight et devant la perspective prochaine de cohabitation avec un nourrisson, il est décidé avec le patient après 3 semaines de traitement, d’un relais rapide par palmitate de palipéridone à raison de 75 mg en injection intramusculaire, tous les mois. Le traitement est mis en place pour 18 mois. Après sa sortie, le patient est pris en charge par le SAMU social en attendant une place en foyer pour sa famille, la compagne et sa fille étant logé en foyer maternel. Le suivi se continue en ambulatoire.
Pour citer cet article : Colombel M, et al. Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009
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3. Discussion 3.1. Les points communs entre notre cas et la description classique de psychose puerpérale La sémiologie classique de la PP se décompose en plusieurs étapes, on retrouve dans les prodromes : un trouble du sommeil, de l’irritabilité, de la fatigue, une labilité émotionnelle [9]. Ensuite la mère montre un trouble thymique brutal avec une humeur dépressive, exaltée ou mixte [1]. Puis surviennent un délire, un comportement désorganisé et un émoussement affectif. Le délire est généralement centré sur l’enfant et sa naissance avec un questionnement excessif sur la santé de l’enfant, une négation de la maternité, un sentiment de non-existence de l’enfant ou encore une conviction qu’il est mort. Des hallucinations demandant de porter atteinte à l’enfant peuvent être rapportées [10,11]. Le cas de notre patient présente de multiples similitudes avec cette description clinique : on retrouve chez lui la phase prodromique classique, suivie d’une dépression réactionnelle puis après quelques jours, d’un délire prolixe centré sur la naissance. Les hallucinations les plus marquantes restent les cénesthésiques, qui nous évoquent une appropriation délirante de la grossesse pour son propre compte. Notre patient possède certains facteurs de risques décrits classiquement dans la littérature : une première paternité [12], l’isolement social [12,13], la présence d’une conjugalité conflictuelle [14], une enfance difficile. D’autres études font état de difficultés relationnelles antérieures avec le père, voire son absence totale [15,16], ce qui rappelle le cas de notre patient. 3.2. Les différences entre notre cas et les psychoses puerpérales classiques Il existe d’autres facteurs de risques de PP non présents chez notre patient : la présence d’antécédents personnels ou familiaux de psychose [17], l’association à un trouble bipolaire ou à une manie [18,19]. D’autres facteurs sont plus discutés, en particulier la responsabilité du changement hormonal induit par l’accouchement. Les résultats des études sont contradictoires avec, pour certains, une influence néfaste de la diminution des estrogènes [20,21], et pour d’autres, une absence d’implication des estrogènes [22]. La date du début des troubles est un autre élément discutable. Les premiers signes cliniques se situent au début du troisième trimestre de grossesse lorsque sa compagne s’apprêtait à le rejoindre. La sémiologie habituelle de la PP se caractérise par un début brutal, s’étendant sur une période allant de 48 heures après la naissance jusqu’à 4 semaines [23]. Mais des auteurs ont déjà fait des descriptions de PP dans la période du pré-partum [2,24]. Chez notre patient ce déclenchement précoce de la pathologie peut être expliqué par le changement de cadre de vie engendré par le rapprochement géographique de sa compagne. Enfin, on peut s’interroger sur le rôle du cannabis dans le déclenchement de la symptomatologie. Jusqu’à ce jour le sevrage du cannabis n’a pas été incriminé dans l’apparition d’une psychose, mais le cannabis peut provoquer des perturbations psychiques jusqu’à 1 mois de l’arrêt [25]. 3.3. Les enjeux de la reconnaissance de la psychose puerpérale comme une pathologie à part entière Deux éléments rendent la PP différente des autres psychoses aiguës. Ces deux éléments sont le contexte de la grossesse et la présence d’un délire centré sur l’enfant. La grossesse, puis l’arrivée d’un premier enfant, provoquent un bouleversement radical du mode de vie d’un couple. Plusieurs études ont montré que la grossesse au sein d’un couple d’adultes jeunes provoque souvent un stress intense, propice à l’apparition d’une psychose aiguë [26,27].
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La présence de l’enfant est un élément central dans la PP. En effet, le délire tourne autour du bébé. Il peut rapidement être identifié comme l’être persécuteur et devenir la cible d’un infanticide [28]. Or l’absence d’une description officielle de la PP nuit à la reconnaissance du trouble et à la mise en place précoce et en urgence de mesures préventives permettant de sécuriser la mère et l’enfant [29]. Le risque de mise en danger du nourrisson oblige aussi à une surveillance accrue de l’observance du traitement médicamenteux, en particulier avec l’emploi des formes injectables [30]. L’autre problème posé par l’absence de critères diagnostiques dans les classifications du DSM-IV puis du DSM-5 est celui de la prise en charge des mères infanticides atteintes de PP. Aux États-Unis, la tendance actuelle est à la prise en charge judiciaire des mères plus qu’à leur prise en charge médicale [31]. 3.4. La nécessité de redéfinir un cadre nosographique à la psychose puerpérale et la place des pères malades Les premiers articles faisant référence aux PP remontent aux années 1950 [32]. Mais depuis 10 ans, peu de publications ont été faites sur ce sujet. Pourtant il paraît important de redéfinir le cadre de la maladie pour permettre l’identification précoce du trouble et la mise en place de mesures préventives auprès des parents et du nourrisson. La reconnaissance de la PP comme une entité spécifique irait dans le sens de la protection des patients, dans une société de plus en plus encline à la judiciarisation des maladies mentales. Notre patient semble partager les mêmes symptômes, les mêmes facteurs de risques et les mêmes problématiques de prise en charge que les mères atteintes de PP. Un seul autre cas a été rapporté chez l’homme dans la littérature [8] : le patient avait été hospitalisé cinq jours après la naissance de son fils, le diagnostic d’épisode maniaque aigu délirant avait alors été porté. Il serait nécessaire dans l’avenir de publier plus de descriptions de la maladie pour trouver un nouveau cadre à cette pathologie, et peutêtre à terme, d’inclure les hommes dans la population à risque de psychose puerpérale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363(9405): 303–10. [2] Dayan J. Considérations sur la folie maternelle. J Psychanal Enfant 1997; 21:234–67. [3] Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662–73. [4] Valdimarsdóttir U, Hultman CM, Harlow B, et al. Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study. PLoS Med 2009;6(2):13. [5] Butts HF. Psychodynamic and endocrine factors in post-partum psychoses. J Natl Med Assoc 1968;60(3):224–7. [6] Loudon I. Puerperal insanity in the 19th century. J R Soc Med 1988;81(2):76–9. [7] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC, USA: American Psychiatric Association; 2000. [8] Shahani L. A father with postpartum psychosis. BMJ Case Rep 2012. [9] Robinson GE, Stewart DE. Postpartum psychiatric disorders. CMAJ 1986;134(1):31–7. [10] Tabbane K, Charfi F, Dellagi L, et al. Les psychoses aiguës du post-partum. Encéphale 1999;3(25 Spec No):12–7. [11] Sichel JP, Weibel H, Metzger JY. Psychose puerpérale et-ou bouffée délirante. Ann Med Psychol 1991;149(3):251–6. [12] Nager A, Johansson L-M, Sundquist K. Are sociodemographic factors and year of delivery associated with hospital admission for postpartum psychosis? A study of 500,000 first-time mothers. Acta Psychiatr Scand 2005;112(1):47–53. [13] Nager A, Johansson L-M, Sundquist K. Neighborhood socioeconomic environment and risk of postpartum psychosis. Arch Womens Ment Health 2006;9(2):81–6.
Pour citer cet article : Colombel M, et al. Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009
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Service de psychiatrie, centre Esquirol, CHU de Caen, 14000 Caen, France UFR de médecine, université de Caen, 14000 Caen, France CNRS UMR 6301, ISTCT, ISTS, centre Cycéron, 14000 Caen, France
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Historique de l’article : Rec¸u le 9 janvier 2014 Accepté le 25 mars 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Psychose puerpérale Post-partum Père Rispéridone Périnatalité
r é s u m é Introduction. – La psychose puerpérale (PP) est une urgence psychiatrique touchant une grossesse sur 1000. Connue depuis l’antiquité, elle a été de nombreuses fois décrite chez les mères mais peu d’études ont recherché un trouble apparenté chez les pères. La particularité de cette pathologie réside plus dans son contexte d’apparition que dans sa description sémiologique, ce qui fait que sa place nosographique est toujours discutée. L’objectif est de réfléchir à la définition de la PP pour ensuite étendre cette pathologie à l’homme. Rapport de cas. – Nous rapportons le cas d’un jeune homme de 18 ans, atteint d’une bouffée délirante aiguë centrée sur la naissance de son premier enfant. Au troisième trimestre de grossesse de sa compagne, suite à un fléchissement thymique rapide, un délire riche se met en place. Il présente une négation de la grossesse puis de la naissance, accompagnée d’hallucinations acoustico-verbales et cénesthésiques à type de mouvements intra-abdominaux. Le patient devient asymptomatique après un mois de traitement par un antipsychotique atypique, la rispéridone. Conclusion. – Le trouble de ce patient correspond aux descriptions classiques de la psychose puerpérale. Deux éléments rendent la PP différente des autres psychoses aiguës : le contexte de grossesse et le délire centré sur l’enfant. Ce dernier peut mener à l’infanticide, or l’absence d’un cadre définissant précisément la PP n’améliore pas sa prévention et peut conduire à une prise en charge plus judiciaire que médicale des malades. Les hommes atteints de psychose aiguë dans un contexte de grossesse sont soumis aux mêmes risques. Il est nécessaire de publier de nouvelles descriptions de la PP pour redéfinir la maladie et peut-être à terme y inclure les hommes. © L’Encéphale, Paris, 2016.
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Introduction. – Puerperal psychosis (PP) is a psychiatric disorder that occurs in 1 out of 1000 pregnancies. Well known since antiquity, its symptoms have often been described in mothers, but few studies have successfully investigated a related disorder in fathers. The characteristic of this pathology is more related to its appearance than to its semiological description which is why its nosographic place is always discussed. The objective here is to focus on the definition of PP and to suggest an entity for both genders. Case report. – Our case report focused on the clinical description of an eighteen-year-old man suffering from an acute psychosis episode that occurred around the birth of his first child. Delusion followed a sudden decline in mood that lasted for a short period of time during the course of the third trimester of his wife’s pregnancy. The delirium was rich with auditory and cenesthesic hallucinations, pregnancy and birth denial, feeling movements and hearing voices in his stomach. The symptoms disappeared after one month of treatment via an antipsychotic drug, risperidone. Conclusion. – We can confirm that the symptomatic description of the disorder in this patient fits the classical descriptions of PP. Two elements make the PP different from other acute psychoses: the context
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Colombel). http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2016.
Pour citer cet article : Colombel M, et al. Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009
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of pregnancy and delirium focused on the child which can lead to a child murder. The absence of a framework precisely defining the PP does not improve its prevention and can lead to legal attitudes rather than medical care. Men suffering from acute psychosis in a context of pregnancy are submitted to the same risks as women. It is necessary to emphasize descriptions of PP in men to redefine the disease and consider that this entity involves both men and women. © L’Encéphale, Paris, 2016.
1. Introduction La psychose puerpérale (PP) est une pathologie rare, à composante thymique et délirante, présentant une prévalence de 1 à 2 cas pour 1000 accouchements [1]. Elle constitue une urgence psychiatrique survenant durant la grossesse [2], ou peu après la naissance de l’enfant [3]. La période du post-partum immédiat semble la plus à risque pour déclencher cette pathologie, particulièrement chez les primipares [4]. La psychose puerpérale est polymorphe, elle peut prendre la forme d’une manie délirante, d’une dépression mélancolique ou encore d’une psychose aiguë [1]. On doit la première description de trouble mental du postpartum à Hippocrate au IV siècle avant J.C. Il fait état dans son 3e livre des « épidémies » du cas d’une jeune femme qui suite à l’accouchement de ses jumeaux aurait présenté un tableau délirant au onzième jour, précédé d’une phase d’agitation et d’insomnie au sixième jour [5]. L’existence d’une forme de psychose spécifique à la grossesse fait débat depuis longtemps. Déjà au XIXe siècle, les médecins se posaient la question d’en faire une entité nosographique propre [6]. En effet, la particularité de ce trouble réside autant dans ses facteurs étiologiques et contextuels que dans sa description sémiologique. La place nosographique de la psychose puerpérale est toujours discutée : Le DSM-IV-TR [7] l’inclut parmi les troubles psychotiques brefs et dans les troubles psychotiques non spécifiés et la classification internationale des maladies (CIM10) la classe parmi les troubles mentaux associés à la puerpéralité, non classés ailleurs. En 1923, Groddeck parle pour la première fois de psychose puerpérale masculine. Peu d’études jusqu’à ce jour se sont intéressées aux psychoses aiguës des pères lors de la grossesse [8]. Dans ce contexte, quel sens peut-on apporter à la psychose puerpérale ? Les pères peuvent-ils aussi en être atteints ? Cette étude a pour objectif d’apporter quelques éléments de réflexion sur ces questions. 2. Rapport de cas Un jeune homme de 18 ans est hospitalisé sous contrainte en service de psychiatrie pour des idées délirantes centrées sur la naissance de son premier enfant, né trois jours plus tôt. Le patient a pour antécédents psychiatriques une hospitalisation brève en pédopsychiatrie pour intoxication médicamenteuse volontaire à l’âge de 14 ans dans un contexte d’enfance traumatique et carencée qui l’a mené à un placement en foyer. Il présente une toxicomanie au cannabis (dix joints par jour) depuis l’âge de 15 ans, sevré 1 mois avant le début des troubles. Dans ses antécédents familiaux, on note une dépendance à l’alcool chez ses deux parents et une dépression maternelle. La relation avec sa compagne est difficile, des violences conjugales nous sont rapportées par la famille. La symptomatologie clinique débute trois mois auparavant, au début du troisième trimestre de grossesse de sa compagne, lorsque celle-ci s’apprêtait à intégrer un centre monoparental près du foyer de jeunes travailleurs où résidait le patient. Il a présenté alors
un fléchissement thymique rapide avec une tristesse de l’humeur, compliqué d’un passage à l’acte suicidaire par intoxication médicamenteuse volontaire nécessitant une hospitalisation d’une semaine en service de psychiatrie. Le diagnostic d’épisode dépressif majeur réactionnel avait alors été porté. De retour à son domicile, un délire riche et productif s’est instauré après quelques jours. Le jeune homme qui jusque-là était bien investi dans la grossesse de sa compagne, a commencé à émettre des doutes sur sa paternité et à nier l’avancement de la grossesse. Il a alors des idées délirantes de persécution de mécanisme interprétatif et intuitif, le patient allant jusqu’à suspecter sa compagne de falsifier les échographies pour le tromper. Des hallucinations acoustico-verbales sont apparues, lui disant qu’il n’était pas le père de l’enfant, commentant ses faits et gestes et niant la grossesse. Les hallucinations se sont poursuivies, centrées sur son ventre, avec l’impression de sentir quelque chose « bouger » dans son abdomen et une voix lui « parler à l’intérieur du ventre ». Le tableau clinique se complique d’une perte de poids de 10 kg en trois mois. Le patient se replie socialement et amicalement. Le patient a nié l’accouchement, refusant d’y assister malgré les appels répétés de sa compagne et des sages-femmes. Dans le post-partum immédiat, le sentiment de persécution ainsi que les hallucinations se sont majorées. Il présentait une conviction délirante que les sages-femmes et sa compagne se moquaient de lui et lui disaient qu’il n’était pas le père de l’enfant. C’est dans ce contexte qu’il se présente aux urgences psychiatriques, accompagné d’une sage-femme et de sa compagne. Lors de l’entretien initial, le patient est calme mais obnubilé, il a un ralentissement idéo-moteur associé à des troubles du cours de la pensée, des barrages multiples et un émoussement affectif. Nous ne retrouvons pas d’automatisme mental. Une hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers en service de psychiatrie est mise en place. Les premiers jours d’hospitalisation sont marqués par une absence totale de critique du délire. Sur le plan thymique, on note une tristesse de l’humeur associée à des angoisses, une asthénie importante et une indifférence affective pour ses proches, son avenir et son environnement. Un traitement antipsychotique par rispéridone 4 mg/j est instauré dans l’hypothèse d’un épisode psychotique aigu. L’euthymie est atteinte après quelques jours d’hospitalisation. Après 1 semaine de traitement les idées délirantes diminuent, suivies d’une disparition progressive des symptômes dissociatifs. Des visites médiatisées par les soignants sont organisées pour qu’il puisse voir sa fille et sa compagne, et se réapproprier son rôle de père. Après 30 jours de traitement, le patient est totalement asymptomatique et réinvesti dans la prise en charge de son enfant. Pour faciliter l’observance chez un patient avec un faible insight et devant la perspective prochaine de cohabitation avec un nourrisson, il est décidé avec le patient après 3 semaines de traitement, d’un relais rapide par palmitate de palipéridone à raison de 75 mg en injection intramusculaire, tous les mois. Le traitement est mis en place pour 18 mois. Après sa sortie, le patient est pris en charge par le SAMU social en attendant une place en foyer pour sa famille, la compagne et sa fille étant logé en foyer maternel. Le suivi se continue en ambulatoire.
Pour citer cet article : Colombel M, et al. Psychose puerpérale chez l’homme : une entité diagnostique ? Encéphale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.03.009
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3. Discussion 3.1. Les points communs entre notre cas et la description classique de psychose puerpérale La sémiologie classique de la PP se décompose en plusieurs étapes, on retrouve dans les prodromes : un trouble du sommeil, de l’irritabilité, de la fatigue, une labilité émotionnelle [9]. Ensuite la mère montre un trouble thymique brutal avec une humeur dépressive, exaltée ou mixte [1]. Puis surviennent un délire, un comportement désorganisé et un émoussement affectif. Le délire est généralement centré sur l’enfant et sa naissance avec un questionnement excessif sur la santé de l’enfant, une négation de la maternité, un sentiment de non-existence de l’enfant ou encore une conviction qu’il est mort. Des hallucinations demandant de porter atteinte à l’enfant peuvent être rapportées [10,11]. Le cas de notre patient présente de multiples similitudes avec cette description clinique : on retrouve chez lui la phase prodromique classique, suivie d’une dépression réactionnelle puis après quelques jours, d’un délire prolixe centré sur la naissance. Les hallucinations les plus marquantes restent les cénesthésiques, qui nous évoquent une appropriation délirante de la grossesse pour son propre compte. Notre patient possède certains facteurs de risques décrits classiquement dans la littérature : une première paternité [12], l’isolement social [12,13], la présence d’une conjugalité conflictuelle [14], une enfance difficile. D’autres études font état de difficultés relationnelles antérieures avec le père, voire son absence totale [15,16], ce qui rappelle le cas de notre patient. 3.2. Les différences entre notre cas et les psychoses puerpérales classiques Il existe d’autres facteurs de risques de PP non présents chez notre patient : la présence d’antécédents personnels ou familiaux de psychose [17], l’association à un trouble bipolaire ou à une manie [18,19]. D’autres facteurs sont plus discutés, en particulier la responsabilité du changement hormonal induit par l’accouchement. Les résultats des études sont contradictoires avec, pour certains, une influence néfaste de la diminution des estrogènes [20,21], et pour d’autres, une absence d’implication des estrogènes [22]. La date du début des troubles est un autre élément discutable. Les premiers signes cliniques se situent au début du troisième trimestre de grossesse lorsque sa compagne s’apprêtait à le rejoindre. La sémiologie habituelle de la PP se caractérise par un début brutal, s’étendant sur une période allant de 48 heures après la naissance jusqu’à 4 semaines [23]. Mais des auteurs ont déjà fait des descriptions de PP dans la période du pré-partum [2,24]. Chez notre patient ce déclenchement précoce de la pathologie peut être expliqué par le changement de cadre de vie engendré par le rapprochement géographique de sa compagne. Enfin, on peut s’interroger sur le rôle du cannabis dans le déclenchement de la symptomatologie. Jusqu’à ce jour le sevrage du cannabis n’a pas été incriminé dans l’apparition d’une psychose, mais le cannabis peut provoquer des perturbations psychiques jusqu’à 1 mois de l’arrêt [25]. 3.3. Les enjeux de la reconnaissance de la psychose puerpérale comme une pathologie à part entière Deux éléments rendent la PP différente des autres psychoses aiguës. Ces deux éléments sont le contexte de la grossesse et la présence d’un délire centré sur l’enfant. La grossesse, puis l’arrivée d’un premier enfant, provoquent un bouleversement radical du mode de vie d’un couple. Plusieurs études ont montré que la grossesse au sein d’un couple d’adultes jeunes provoque souvent un stress intense, propice à l’apparition d’une psychose aiguë [26,27].
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La présence de l’enfant est un élément central dans la PP. En effet, le délire tourne autour du bébé. Il peut rapidement être identifié comme l’être persécuteur et devenir la cible d’un infanticide [28]. Or l’absence d’une description officielle de la PP nuit à la reconnaissance du trouble et à la mise en place précoce et en urgence de mesures préventives permettant de sécuriser la mère et l’enfant [29]. Le risque de mise en danger du nourrisson oblige aussi à une surveillance accrue de l’observance du traitement médicamenteux, en particulier avec l’emploi des formes injectables [30]. L’autre problème posé par l’absence de critères diagnostiques dans les classifications du DSM-IV puis du DSM-5 est celui de la prise en charge des mères infanticides atteintes de PP. Aux États-Unis, la tendance actuelle est à la prise en charge judiciaire des mères plus qu’à leur prise en charge médicale [31]. 3.4. La nécessité de redéfinir un cadre nosographique à la psychose puerpérale et la place des pères malades Les premiers articles faisant référence aux PP remontent aux années 1950 [32]. Mais depuis 10 ans, peu de publications ont été faites sur ce sujet. Pourtant il paraît important de redéfinir le cadre de la maladie pour permettre l’identification précoce du trouble et la mise en place de mesures préventives auprès des parents et du nourrisson. La reconnaissance de la PP comme une entité spécifique irait dans le sens de la protection des patients, dans une société de plus en plus encline à la judiciarisation des maladies mentales. Notre patient semble partager les mêmes symptômes, les mêmes facteurs de risques et les mêmes problématiques de prise en charge que les mères atteintes de PP. Un seul autre cas a été rapporté chez l’homme dans la littérature [8] : le patient avait été hospitalisé cinq jours après la naissance de son fils, le diagnostic d’épisode maniaque aigu délirant avait alors été porté. Il serait nécessaire dans l’avenir de publier plus de descriptions de la maladie pour trouver un nouveau cadre à cette pathologie, et peutêtre à terme, d’inclure les hommes dans la population à risque de psychose puerpérale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363(9405): 303–10. [2] Dayan J. Considérations sur la folie maternelle. J Psychanal Enfant 1997; 21:234–67. [3] Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662–73. [4] Valdimarsdóttir U, Hultman CM, Harlow B, et al. Psychotic illness in first-time mothers with no previous psychiatric hospitalizations: a population-based study. PLoS Med 2009;6(2):13. [5] Butts HF. Psychodynamic and endocrine factors in post-partum psychoses. J Natl Med Assoc 1968;60(3):224–7. [6] Loudon I. Puerperal insanity in the 19th century. J R Soc Med 1988;81(2):76–9. [7] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC, USA: American Psychiatric Association; 2000. [8] Shahani L. A father with postpartum psychosis. BMJ Case Rep 2012. [9] Robinson GE, Stewart DE. Postpartum psychiatric disorders. CMAJ 1986;134(1):31–7. [10] Tabbane K, Charfi F, Dellagi L, et al. Les psychoses aiguës du post-partum. Encéphale 1999;3(25 Spec No):12–7. [11] Sichel JP, Weibel H, Metzger JY. Psychose puerpérale et-ou bouffée délirante. Ann Med Psychol 1991;149(3):251–6. [12] Nager A, Johansson L-M, Sundquist K. Are sociodemographic factors and year of delivery associated with hospital admission for postpartum psychosis? A study of 500,000 first-time mothers. Acta Psychiatr Scand 2005;112(1):47–53. [13] Nager A, Johansson L-M, Sundquist K. Neighborhood socioeconomic environment and risk of postpartum psychosis. Arch Womens Ment Health 2006;9(2):81–6.
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