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Les préparations pédiatriques de produits sanguins
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ARTICLE IN PRESS
TRACLI-2924; No. of Pages 3
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique xxx (2017) xxx–xxx
État de l’art
Les préparations pédiatriques de produits sanguins Pediatric preparations of blood products C. Boulat EFS direction médicale, 20, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine-Saint-Denis, France
Résumé La transfusion en pédiatrie peut nécessiter le recours à des préparations spécifiques pour s’adapter aux différentes caractéristiques du prématuré au grand enfant : poids, immaturité, système immunitaire, volume sanguin, pronostic à court et long terme ainsi que répondre aux besoins de pathologies liées à la périnatalité. La connaissance des modes de préparation, de conservation et d’administration de ces produits particuliers doit permettre une transfusion sécuritaire en accompagnant les prescripteurs dans une gestion personnalisée de la transfusion. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Transfusion ; Produits sanguins Labiles ; Pédiatrie
Abstract The transfusion in pediatrics may require specific preparations to adapt to the various characteristics from preterm neonates to big child: weight, immaturity, immune system, blood volume, long and short-term prognosis, and to meet the needs of pathologies related to the perinatal period. The knowledge of the process for preparation, conservation and administration of these particular products shall permit a transfusion in safe conditions by supporting the prescribers in a personalized blood management. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Transfusion; Blood products; Pediatrics
La transfusion dans les services de pédiatrie nécessite encore plus que chez l’adulte, une bonne connaissance des principales indications, des caractéristiques des produits, de leur possibilité d’adaptation au volume sanguin du receveur concerné et impose une concertation régulière avec les prescripteurs. L’analyse des effets indésirables dans cette population particulière doit permettre une évolution constante des pratiques. 1. Les préparations pédiatriques de concentrés de globules rouges (CGR) Elles consistent en une division aseptique d’un produit ayant les caractéristiques d’une unité adulte voir d’une unité enfant.
Adresse e-mail : [email protected]
La réglementation actuelle [1] prévoit la possibilité de préparer jusqu’à 4 fractions pédiatriques à partir d’un même produit avec un minimum de 50 mL par fraction et sans modification des principales caractéristiques du produit, en particulier sans modification de la péremption. Après connexion stérile avec un dispositif multi-poches, elles permettent en circuit clos, la constitution d’un produit d’un volume adapté à la prescription. Il n’est pas demandé que les fractions aient un volume similaire, même si cela peut être une pratique habituelle lorsque la préparation est réalisée à distance du site utilisateur. Tous les qualificatifs et transformations applicables aux unités adultes sont applicables aux préparations pédiatriques, mais les conditions d’utilisation des fractions irradiées sont spécifiées dans le cadre des transfusions néonatales [2]. En néonatalogie, la pratique du protocole monodonneur, CGR « frais » fractionné en 4 préparations pédiatriques dédiées
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003 1246-7820/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003
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à un même receveur, délivrées au fur et à mesure des besoins a été développée pour réduire les risques transfusionnels de contamination virale. Elle a diminué au profit des recommandations d’épargne sanguine comme le clampage retardé du cordon, la supplémentation précoce en fer, la prescription d’érythropoïétine et le contrôle des volumes de prélèvement [3,4]. Toutefois la transfusion d’une ou plusieurs unités peut s’avérer nécessaire chez les prématurés de tout petit poids [5]. En dehors de la période néonatale, les principales indications sont toutes les transfusions des spécialités pédiatriques médicales pour lesquelles le volume prescrit permet la constitution d’au moins deux fractions conformes. En chirurgie pour des enfants de petits poids et en fonction du saignement prévisible, cette pratique permet de séquencer les délivrances aux différentes étapes chirurgicales, per- ou postopératoires, réanimation secondaire. La préparation pédiatrique peut être réalisée au plus près de la délivrance, pour un même receveur ou non. Elle permet donc une optimisation de la ressource en adaptant au quotidien le volume du produit délivré au volume prescrit par simple transfert d’un volume spécifique d’une poche dans l’autre, la délivrance du strict nécessaire et de ne pas prolonger les temps de transfusion lorsqu’une délivrance séquentielle est possible. La mise en œuvre nécessite un appareil à connexion stérile, une balance et une étiqueteuse connectée au LMT. Elle peut être réalisée au site transfusionnel de délivrance dès lors qu’il est pourvu d’un secteur de préparation. Le calcul du volume de la fraction à préparer doit ajouter au volume prescrit les éventuels volumes morts nécessaires selon la voie d’administration. Les tubulures sont de diamètre et de longueur variables en fonction du dispositif utilisé. Une connaissance des modèles à disposition dans chacun des services destinataires est utile. L’administration à l’aide d’une seringue électrique pour une meilleure maîtrise du débit est réalisable, tout en restant conforme à la réglementation avec l’utilisation d’une tubulure à filtre. 2. Les préparations pédiatriques de concentrés plaquettaires Seuls les concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) peuvent faire l’objet d’une séparation pour obtenir une ou des préparations pédiatriques [1]. Là encore, le nombre maximal de fractions issues d’un même concentré est fixé à 4 et le volume minimal de chacune d’entre elles est de 50 mL quelles que soient la quantité de plaquettes et la concentration du produit initial. L’évolution des caractéristiques devrait imposer une quantité de plaquettes minimum à 0,5 1011 avec une concentration ≥ 1000 G/L. Les qualificatifs et transformations applicables aux CPA sont également applicables aux CPA pédiatriques. La nécessaire adaptation de la quantité de principe actif au poids du patient pour la délivrance, les risques de surcharge chez des patients multi-transfusés en particulier en oncohématologie, la moindre disponibilité d’un produit à faible durée de conservation doivent favoriser cette préparation spécifique. Ce fractionnement doit permettre non seulement l’adaptation de la quantité de plaquettes à transfuser mais le choix du produit doit prendre en compte la concentration afin d’en optimiser le volume pour
limiter le risque d’œdème de surcharge particulièrement délétère chez le petit [6]. Les dispositifs pieuvres n’étant pas disponibles avec les plastiques dédiés à la conservation des plaquettes, le fractionnement peut s’effectuer soit par simple transfert si le CPA initial dispose de 2 poches jointes, soit par réalisation d’une connexion stérile si le diamètre et la longueur de tubulure le permettent. Certains DMU ne disposant pas d’une tubulure adéquate, la réalisation de ces préparations pédiatriques peut s’en trouver restreinte, l’ouverture intentionnelle du circuit pour le transfert réduisant la durée de conservation à 6 heures. Le matériau de certaines seringues pourrait favoriser l’agrégation plaquettaire et leur utilisation doit être évaluée dans un bénéfice/risque pour chaque catégorie de patient. La préparation pédiatrique de plasma frais congelé sécurisé issu d’aphérèse, bien que réglementairement possible [1] n’est pas d’usage. 3. La réduction de volume Elle vise à soustraire du produit tout ou partie d’une solution de conservation en préservant le principe actif après une étape de centrifugation permettant la séparation des éléments. Elle impose réglementairement une réduction de la durée de conservation [1]. Elle est peu utilisée pour les concentrés de plaquettes en raison du risque d’activation et d’agrégation lors de la centrifugation, imposant une phase de repos avant la remise en suspension alors que la péremption est réduite à 6 heures pour préférer un fractionnement pédiatrique à partir d’un CPA concentré. Pour les concentrés de globules rouges, le gain obtenu après une réduction de volume est faible car l’élévation de l’hématocrite doit rester limitée, aux alentours de 80 % pour permettre l’administration technique de la transfusion. Elle peut se discuter avec l’utilisation de CGR sans adjonction de SAGM. Leur intérêt est principal dans les grandes surcharges circulatoires ou dans les transfusions in utero lorsque le temps de l’acte transfusionnel pour l’administration d’une quantité optimale d’hémoglobine est un élément de bonne tolérance. 4. Le sang reconstitué La reconstitution de sang total est définie dans les caractéristiques [1] comme le mélange d’un CGR soit avec une solution d’albumine proche de la concentration physiologique, soit un plasma décongelé, sécurisé ou viro-atténué. L’hématocrite devant être comprise entre 35 et 50 %. La réalisation des exsanguino-transfusions du nouveau-né est facilitée par la préparation d’un Sang reconstitué. Cette préparation se fait habituellement avec du plasma. L’hématocrite final souhaité se situe à 45 % et la réduction de volume d’un CGR–SAGM permet l’adjonction d’un volume de plasma supérieur ce qui peut s’avérer bénéfique si des facteurs de risques hémorragiques sont associés [7]. Le sang reconstitué en plasma a également été proposé dans l’amorc¸age des aphérèses thérapeutiques chez l’enfant de moins de 10 kg [8].
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003
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La reconstitution en Albumine est essentiellement prescrite pour la réalisation des échanges manuels réalisés chez le drépanocytaire. Elle facilite la stabilité hémodynamique et limite les risques d’hyperviscosité. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des PSL. [2] Décision du 9 juillet 2015 modifiant la décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles.
3
[3] Trentesaux AS, Egreteau L, Santerne B, Morville P. Érythropoïétine humaine recombinante chez le nouveau-né prématuré. Évaluation d’une année d’expérience. Arch Pediatr 1999;6:944–51. [4] Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Alvarez E. Erythropoietin and prematurity – where do we stand? J Perinat Med 2005;33. [5] Rabe H, Alvarez JR, Lawn C, Seddon P, Amess PN. A management guideline to reduce the frequency of blood transfusion in very-low-birth-weight infants. Am J Perinatol 2009;26:179–83. [6] Anon. Recommandation de bonne pratique transfusion de plaquettes : produits, indications. HAS/ANSM; 2015. [7] Anon. Recommandation de bonne pratique transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. HAS/ANSM; 2014. [8] Boulat C, Audat F, Jouvet P, Guigonis V. Échanges plasmatiques chez un nourrisson. XXIe congrès de la SFTS St Étienne; 2003.
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003
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Résumé La transfusion en pédiatrie peut nécessiter le recours à des préparations spécifiques pour s’adapter aux différentes caractéristiques du prématuré au grand enfant : poids, immaturité, système immunitaire, volume sanguin, pronostic à court et long terme ainsi que répondre aux besoins de pathologies liées à la périnatalité. La connaissance des modes de préparation, de conservation et d’administration de ces produits particuliers doit permettre une transfusion sécuritaire en accompagnant les prescripteurs dans une gestion personnalisée de la transfusion. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es. Mots clés : Transfusion ; Produits sanguins Labiles ; Pédiatrie
Abstract The transfusion in pediatrics may require specific preparations to adapt to the various characteristics from preterm neonates to big child: weight, immaturity, immune system, blood volume, long and short-term prognosis, and to meet the needs of pathologies related to the perinatal period. The knowledge of the process for preparation, conservation and administration of these particular products shall permit a transfusion in safe conditions by supporting the prescribers in a personalized blood management. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Transfusion; Blood products; Pediatrics
La transfusion dans les services de pédiatrie nécessite encore plus que chez l’adulte, une bonne connaissance des principales indications, des caractéristiques des produits, de leur possibilité d’adaptation au volume sanguin du receveur concerné et impose une concertation régulière avec les prescripteurs. L’analyse des effets indésirables dans cette population particulière doit permettre une évolution constante des pratiques. 1. Les préparations pédiatriques de concentrés de globules rouges (CGR) Elles consistent en une division aseptique d’un produit ayant les caractéristiques d’une unité adulte voir d’une unité enfant.
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La réglementation actuelle [1] prévoit la possibilité de préparer jusqu’à 4 fractions pédiatriques à partir d’un même produit avec un minimum de 50 mL par fraction et sans modification des principales caractéristiques du produit, en particulier sans modification de la péremption. Après connexion stérile avec un dispositif multi-poches, elles permettent en circuit clos, la constitution d’un produit d’un volume adapté à la prescription. Il n’est pas demandé que les fractions aient un volume similaire, même si cela peut être une pratique habituelle lorsque la préparation est réalisée à distance du site utilisateur. Tous les qualificatifs et transformations applicables aux unités adultes sont applicables aux préparations pédiatriques, mais les conditions d’utilisation des fractions irradiées sont spécifiées dans le cadre des transfusions néonatales [2]. En néonatalogie, la pratique du protocole monodonneur, CGR « frais » fractionné en 4 préparations pédiatriques dédiées
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003 1246-7820/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003
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à un même receveur, délivrées au fur et à mesure des besoins a été développée pour réduire les risques transfusionnels de contamination virale. Elle a diminué au profit des recommandations d’épargne sanguine comme le clampage retardé du cordon, la supplémentation précoce en fer, la prescription d’érythropoïétine et le contrôle des volumes de prélèvement [3,4]. Toutefois la transfusion d’une ou plusieurs unités peut s’avérer nécessaire chez les prématurés de tout petit poids [5]. En dehors de la période néonatale, les principales indications sont toutes les transfusions des spécialités pédiatriques médicales pour lesquelles le volume prescrit permet la constitution d’au moins deux fractions conformes. En chirurgie pour des enfants de petits poids et en fonction du saignement prévisible, cette pratique permet de séquencer les délivrances aux différentes étapes chirurgicales, per- ou postopératoires, réanimation secondaire. La préparation pédiatrique peut être réalisée au plus près de la délivrance, pour un même receveur ou non. Elle permet donc une optimisation de la ressource en adaptant au quotidien le volume du produit délivré au volume prescrit par simple transfert d’un volume spécifique d’une poche dans l’autre, la délivrance du strict nécessaire et de ne pas prolonger les temps de transfusion lorsqu’une délivrance séquentielle est possible. La mise en œuvre nécessite un appareil à connexion stérile, une balance et une étiqueteuse connectée au LMT. Elle peut être réalisée au site transfusionnel de délivrance dès lors qu’il est pourvu d’un secteur de préparation. Le calcul du volume de la fraction à préparer doit ajouter au volume prescrit les éventuels volumes morts nécessaires selon la voie d’administration. Les tubulures sont de diamètre et de longueur variables en fonction du dispositif utilisé. Une connaissance des modèles à disposition dans chacun des services destinataires est utile. L’administration à l’aide d’une seringue électrique pour une meilleure maîtrise du débit est réalisable, tout en restant conforme à la réglementation avec l’utilisation d’une tubulure à filtre. 2. Les préparations pédiatriques de concentrés plaquettaires Seuls les concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA) peuvent faire l’objet d’une séparation pour obtenir une ou des préparations pédiatriques [1]. Là encore, le nombre maximal de fractions issues d’un même concentré est fixé à 4 et le volume minimal de chacune d’entre elles est de 50 mL quelles que soient la quantité de plaquettes et la concentration du produit initial. L’évolution des caractéristiques devrait imposer une quantité de plaquettes minimum à 0,5 1011 avec une concentration ≥ 1000 G/L. Les qualificatifs et transformations applicables aux CPA sont également applicables aux CPA pédiatriques. La nécessaire adaptation de la quantité de principe actif au poids du patient pour la délivrance, les risques de surcharge chez des patients multi-transfusés en particulier en oncohématologie, la moindre disponibilité d’un produit à faible durée de conservation doivent favoriser cette préparation spécifique. Ce fractionnement doit permettre non seulement l’adaptation de la quantité de plaquettes à transfuser mais le choix du produit doit prendre en compte la concentration afin d’en optimiser le volume pour
limiter le risque d’œdème de surcharge particulièrement délétère chez le petit [6]. Les dispositifs pieuvres n’étant pas disponibles avec les plastiques dédiés à la conservation des plaquettes, le fractionnement peut s’effectuer soit par simple transfert si le CPA initial dispose de 2 poches jointes, soit par réalisation d’une connexion stérile si le diamètre et la longueur de tubulure le permettent. Certains DMU ne disposant pas d’une tubulure adéquate, la réalisation de ces préparations pédiatriques peut s’en trouver restreinte, l’ouverture intentionnelle du circuit pour le transfert réduisant la durée de conservation à 6 heures. Le matériau de certaines seringues pourrait favoriser l’agrégation plaquettaire et leur utilisation doit être évaluée dans un bénéfice/risque pour chaque catégorie de patient. La préparation pédiatrique de plasma frais congelé sécurisé issu d’aphérèse, bien que réglementairement possible [1] n’est pas d’usage. 3. La réduction de volume Elle vise à soustraire du produit tout ou partie d’une solution de conservation en préservant le principe actif après une étape de centrifugation permettant la séparation des éléments. Elle impose réglementairement une réduction de la durée de conservation [1]. Elle est peu utilisée pour les concentrés de plaquettes en raison du risque d’activation et d’agrégation lors de la centrifugation, imposant une phase de repos avant la remise en suspension alors que la péremption est réduite à 6 heures pour préférer un fractionnement pédiatrique à partir d’un CPA concentré. Pour les concentrés de globules rouges, le gain obtenu après une réduction de volume est faible car l’élévation de l’hématocrite doit rester limitée, aux alentours de 80 % pour permettre l’administration technique de la transfusion. Elle peut se discuter avec l’utilisation de CGR sans adjonction de SAGM. Leur intérêt est principal dans les grandes surcharges circulatoires ou dans les transfusions in utero lorsque le temps de l’acte transfusionnel pour l’administration d’une quantité optimale d’hémoglobine est un élément de bonne tolérance. 4. Le sang reconstitué La reconstitution de sang total est définie dans les caractéristiques [1] comme le mélange d’un CGR soit avec une solution d’albumine proche de la concentration physiologique, soit un plasma décongelé, sécurisé ou viro-atténué. L’hématocrite devant être comprise entre 35 et 50 %. La réalisation des exsanguino-transfusions du nouveau-né est facilitée par la préparation d’un Sang reconstitué. Cette préparation se fait habituellement avec du plasma. L’hématocrite final souhaité se situe à 45 % et la réduction de volume d’un CGR–SAGM permet l’adjonction d’un volume de plasma supérieur ce qui peut s’avérer bénéfique si des facteurs de risques hémorragiques sont associés [7]. Le sang reconstitué en plasma a également été proposé dans l’amorc¸age des aphérèses thérapeutiques chez l’enfant de moins de 10 kg [8].
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003
Modele + TRACLI-2924; No. of Pages 3
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La reconstitution en Albumine est essentiellement prescrite pour la réalisation des échanges manuels réalisés chez le drépanocytaire. Elle facilite la stabilité hémodynamique et limite les risques d’hyperviscosité. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des PSL. [2] Décision du 9 juillet 2015 modifiant la décision du 20 octobre 2010 fixant la liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles.
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[3] Trentesaux AS, Egreteau L, Santerne B, Morville P. Érythropoïétine humaine recombinante chez le nouveau-né prématuré. Évaluation d’une année d’expérience. Arch Pediatr 1999;6:944–51. [4] Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, Alvarez E. Erythropoietin and prematurity – where do we stand? J Perinat Med 2005;33. [5] Rabe H, Alvarez JR, Lawn C, Seddon P, Amess PN. A management guideline to reduce the frequency of blood transfusion in very-low-birth-weight infants. Am J Perinatol 2009;26:179–83. [6] Anon. Recommandation de bonne pratique transfusion de plaquettes : produits, indications. HAS/ANSM; 2015. [7] Anon. Recommandation de bonne pratique transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. HAS/ANSM; 2014. [8] Boulat C, Audat F, Jouvet P, Guigonis V. Échanges plasmatiques chez un nourrisson. XXIe congrès de la SFTS St Étienne; 2003.
Pour citer cet article : Boulat C. Les préparations pédiatriques de produits sanguins. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.003