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Les réactions allergiques vaccinales
REVUE FRAN(~AISE D'ALLERGOLOGIE
ET D'IMMUNOLOGIE CLINIQUE
Les reactions allergiques vaccinales C. P O N V E R T 1, V.B. B A K O N D E
2, J. P A U P E 1, J. DE B L I C 1, P. S C H E I N M A N N
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RI~SUME,
SUMMARY
Parmi les r6actions post-vaccinales susceptibles d'4voquer une r4action d'hypersensibilit6 (HS) h l'un des constituants des vaccins, les plus fr6quentes surviennent apr6s l'injection de vaccins associ4s du type DTCP/Tetracoq ou Pentacoq. I1 s'agit n o t a m m e n t de rfactions locales importantes, dont certaines, h type de ph6nom6ne d'Arthus, et survenant chez des sujets hyperimmunis6s, r6sultent bien d ' u n e rdaction d'HS semi-retard6e (par complexes immuns activant le syst6me du compl4ment) ; toutefois, la plupart de ces r6actions locales semblent li4es/t une inflammation n o n sp6cifique, faisant suite h l'injection d'importantes quantit4s de substances d'origine microbienne. Viennent ensuite des r6actions 5. type d'urticaire e t / o u oedhme de Quincke, susceptibles d'6voquer une r6action allergique du type imm6diat: lh encore, si ces r4actions sont parfois li6es/t l'existence d'IgE sp6cifiques de l'un des antighnes microbiens (anatoxines notamment) ou ~t la formation de complexes immuns antig6nes microbiens-IgG sp4cifiques, la plupart d'entre elles paraissent r4sulter de la lib6ration de m6diateurs vaso-actifs et pro-inflammatoires dans l'organisme, suite h l'injection d'importantes quantit6s de substances d'origine microbienne. Enfin, ont 6t6 rapportfs de rares cas de r6actions anaphylactiques, parfois s6vhres, qui imposent u n bilan allergologique comportant des tests cutan6s (TG) fi lecture imm6diate et des RAST aux divers antig6nes vaccinaux, m4me si la valeur diagnostique et pr4dictive de ces tests est controvers6e. D'une faqon gfn6rale, la pr6vention des r6cidives repose sur le report des injections de rappel si le sujet est convenablement prot6g6; dans le cas contraire, on recommande d'effectuer les injections de vaccins sous forme dissoci4e, h quelquesjours d'intervalle, la revaccination antit4tanique ou antidipht4rique 6tant effectu6e selon une m4thode
Allergic reactions to vaccines. - Most allergic (or allergylike) reactions induced by vaccines occur after injections of multivalent vaccines such as D.T.C.P/Tetracoq or Pentacoq. Large local reactions (ie Arthus phenomenon) are reported in hyperimmunized patients and result from activation of the complement system by immune complexes composed of specific IgG and antigens (especially tetanus and diphteria toxoids). In most cases however these reactions result from non-specific inflammation following injections of large amounts of microbial components, Prevention of relapses is based on deferral of booster immunizations when serum IgM/IgG specific antibody levels are high. In patients with low levels of specific antibodies, booster immunizations must be performed with monovalent vaccines injected separately. Also, most cases of urticaria a n d / o r benign angiooedemas induced by multivalent vaccines are related to non-specific activation of complement a n d / o r kinin systems. However, some of these reactions are IgE- or IgC,-dependent. Finally, severe anaphylactic reactions have been reported in a limited n u m b e r of patients after injections of vaccines containing tetanus or diphteria toxoids: in these patients, allergological tests (immediate-reading skin tests and RAST) must be performed, although diagnostic and predictive values of these tests are uncertain. In patients with positive tests, prevention of relapses is based on booster immunizations using tolerance schedules performed in specialized clinical units. Other allergic (like) reactions to vaccines are infrequent: most are local reactions related to delayed-type hypersensitivity to excipients (eczema, persistent subcutaneous nodules) or microbial antigens (recurrent abscesses). Diagnostic and predictive values of late-reading skin tests (patch-tests or intradermal) are
(suite du resum# page suivante)
1. Service de Pneumologie et Allergologie p4diatriques, H6pital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Shvres, 75015 PARIS. 2. Service de P6diatrie, CHU Campus, BP 30284 LOMI~ (Togo). Tir4s a part: Dr C1. Ponvert, adresse ci-dessus.
(summary continued on next page)
PONVERT C., BAKONDE V.B., PAUPE J., DE BLIC J., SCHEINMANN P. - Les r6actions allergiques vaccinales. Rev. fr. Allergol., 1998, 38 (4), 296-305.
© Expansion Scientifique Publications, 1998
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/ t ~ A CTIONS ALLERGIQUES A UX VA CCINS COURANTS •
(suite du r~surn#)
(summary continued)
d'accoutumance, en milieu hospitalier, si les TC aux anatoxines sont positifs e t / o u si les sympt6mes pr6sent6s lors des injections ant6rieures ont 6t~ pr6occupants. Les autres r6actions post-vaccinales susceptibles d'6voquer une r&action d'HS sont beaucoup moins fr6quentes: la plupart d'entre elles sont des r6actions locales b~nignes, m&me si elles sont d6sagr6ables et g6nantes (ecz6mas, nodules persistants, etc.). Ces r6actions r&ultent g~n6ralement d ' u n e r6action d'HS retard6e (HSR) fi l'un des additifs, mis /t part quelques rares cas qui rel6vent d ' u n e HSR aux antig6nes vaccinaux, et notamment aux anatoxines (abc6s r6currents st6riles) : la valeur diagnostique et pr6dictive des TC &lecture retard6e est bonne pour le formaldehyde et l'hydroxyde d'aluminium, mais contest6e pour le merthiolate et les anatoxines. La pr6vention des r&idives passe par le report de la revaccination si le sujet est convenablement prot&g6, et, si la revaccination est n&essaire, par le choix de vaccins d&pourvus des substances d&lenchantes, lorsque cela est possible. Th6oriquement plus pr6occupantes sont les r6actions g6n6ralis6es susceptibles de se produire lors de l'injection de vaccins contenant des traces d'ovalbumine chez les sujets allergiques ~t l'0euf: chez ces sujets, il convient d'effectuer des TC ~ lecture immediate au vaccin, et d'injecter le vaccin selou une m6thode d'accoutumance, en milieu hospitalier, lorsque les TC sont positifs. Enfm, on voit augmenter le nombre des r~actions anaphylactiques apr6s injections de vaccins contenant de la g61atine (ROR/ORR, vaccins contre la varicelle et l'enc6phalite japonaise): il convient done d'etre tr&s prudent chez les patients ayant des ant6c6dents d'allergie aux prot~ines animales autres que les protdines d'oeuf. Le diagnostic de ces r&actions repose sur les TC lecture imm6diate fi la gdlatine et, 6ventuellement, sur des RAST-gdatine (non commercialis6s), et la prevention des r~cidives repose sur l'injection de ces w~ccins selon une m6thode d'accoummance, en milieu hospitalier, si la revaccination est n6cessaire. Ont 6galement 6t& rapport6es des r&ctions anaphylact(fides, parfois n6o-natales, li('es au dextran contenu dans certains lots de BCG; le diagnostic de ces r&ctions repose sur le dosage des IgG s6riques anti-dextran, et leur prevention passe par le choix de BCG d6pourvu de dextran.
good for formaldehyde and aluminium salts, but uncertain for merthiolate and toxoids. Prevention of relapses is based on deferral of booster injections in protected patients, or on choice of vaccines free of allergenic substances, when possible. The risk of anaphylaxis in eggallergic patients receiving ovalbumin-containing vaccines (MMR, influenza, yellow fever) is well known: in these patients, immediate-reading skin tests to vaccines must be performed before immunization, and tolerance schedules are r e c o m m e n d e d in patients with positive skin tests. Finally, an increasing number of anaphylactic reactions is reported in patients immunized with gelatin-containing vaccines (MMR, varicella, Japanese Encephalitis Vaccine) : diagnosis is based on immediate-reading skin tests with serially diluted gelatin, and prevention of relapses is based on tolerance schedules when booster immunization is necessary. Some cases of anaphylactoid reactions to BCG injections have also been reported: they are related to dextran in patients previously immunized by dextran (naturally or not). As IgG cross the placenta, some cases have occurred in children after neonatal BCG vaccination. Diagnosis of these reactions is based on serum specific antidextran antibody assay, and prevention of relapses is based on choice of dextran-free BCG.
MOTS-CLI~S: Vaccination - Anatoxine tdtanique Anatoxine dipht&rique - ( E u f - Gdlatine - Dextran Excipients -Allergie.
KEY-WORDS: Vaccination - Tetanus toxoid - Diphteria toxoid - Egg-allergy - Gelatin - Dextran - Excipients Allergy.
INTRODUCTION Les r~actions post-vaccinales sont relativement f r ~ q u e n t e s [29], m a i s s e u l e s c e r t a i n e s d ' e n t r e elles peuvent (6voquer ou) atre attribuaes ~ une r&ction d'hypersensibilit6 (HS) dirig6e contre l ' u n d e s c o n s t i t u a n t s d e s v a c c i n s : les p l u s f r & quentes sont des r&ctions inflammatoires locales importantes, des rashs plus ou moins bien atiquet6s, e t d e s u r t i c a i r e s e t / o u oed&mes d e Q u i n c k e sans s i g n e s d e gravitY, q u i s u r v i e n n e n t e s s e n t i e l l e m e n t apr&s d e s i n j e c t i o n s d e v a c c i n s c o n t e n a n t d e s a n a t o x i n e s , t e s a u t r e s , e t n o t a m m e n t les r & c t i o n s a n a p h y l a c t i q u e s o u a n a p h y l a c t o i d e s , cert a i n e s r 6 a c t i o n s g E n & a l i s a e s li~es ( o u a s s i m i l 6 e s ) ~t u n e H S s e m i - r e t a r d & (arthralgies, maladie s&ique, vascularite) ou retardae (eczama, nodules Rev. f~ AllergoL, 1998, 38, 4
p e r s i s t a n t s , abc&s r & c u r r e n t s st&riles, E r y t h & m e p o l y m o r p h e , e t c . ) , s o n t r a r e s [24]. U n e r e v u e d e la l i t t a r a t u r e e t d e c e r t a i n e s 6tudes r&entes permet fortement de sugg6rer q u e n o m b r e d e ces r 6 a c t i o n s p o s t - v a c c i n a l e s , e t notamment des r&ctions inflammatoires locales, d e s a r u p t i o n s m a l a t i q u e t a e s , et d e s u r t i c a i r e s et/ou oedames de Quincke b~nins, rasultent d'une r&ction inflamrnatoire non sp&ifique. T o u t e f o i s , c e r t a i n e s d ' e n t r e elles, b e a u c o u p p l u s r a r e s , s o n t li&es ~t u n e a u t h e n t i q u e r & c t i o n d ' H S dirig&e c o n t r e les a n t i g E n e s v a c c i n a n t s d ' o r i g i n e microbienne, et exceptionnellement contre des conservateurs, des excipients ou des contamin a n t s d e s v a c c i n s . U n e r e m i s e ~t j o u r d e la c o m p o s i t i o n d e s v a c c i n s les p l u s c o u r a n t s est f o u r n i e
• C P O N V E R T E T COLLABORATEURS /
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Tableau I. - Composition d6taill6e des vaccins frangais les plus courants.
Vaccin
Ag. vaccinal
BCG (US) BCG (Pasteur)
BCG BCG
Polio per os Polio inject,
Conservateur(s)
Excipient(s)
Contaminant(s)
0 0
dextran glutamate
0 0
att4nu6
0
HSA
0
inactiv4 (formol)
formol + 2-PNE
0
n6omycine, streptomycine, polymyxine B, b6ta-PNL
T4tanos
anatoxine (formol)
mercurothiolate ou formol
hydroxyde d'A1
0
Coqueluche
inactiv6
mercurothiolate
hydroxyde d'Al
0
D.T
anatoxines (formol)
mercurothiolate
hydroxyde d'Al
0
D.T.bis Diphtavax
anatoxines (formol) anatoxines (formol)
mercurothiolate mercurothiolate
0 hydroxyde d'A1
0 0
T.P
inactiv4s (formol)
formol + 2-PNE
hydroxyde d'A1
0
D.T.P
inactiv6s (formol)
formol + 2-PNE
0
0
D.T.Coq
inactiv6s (formol)
mercurothiolate
hydroxyde d'A1
0
D.T.C.P/Tetracoq
inactiv4s (tormol)
formol + 2-PNE
hydroxyde d'Al
0
Grippe
inactiv6 (tormol)
mercurothiolate
saccharose
prot. d'oeut; formol, polymyxine B
Oreillons
att6nu6
0
()
prot. d'oeuf
Rougeole
att6nu6
0
HSA
prot. d'oeuf
Rub6ole
att6nu6
0
g61atine
0
ROR/ORR
att6nu~s
0
HSA/g~latine
prot. d'oeuf
Hevac B Genhevac B Engerix B
ag. naturel ag. recombinant ag. recombinant
formol formol mercurothiolate
hydroxyde d'Al hydroxyde d'A1 hydroxyde d'A1
0 0 S. cerevisiae (?)
Havrix (Hep. A)
inactiv6
2-PNE
hydroxyde d'A1
0
Haemophilus (HIBest, ACT-HIB)
polysaccharides
0
anatoxines t6tanique ou dipht6rique, ou N. meningitidis
0
Varicelle
att6nu6
Pneumo 23
polyosides purifi6s
saccharose, g6latine, glutamate ph6nol
0
0
Abr6viations:2-PNE= 2-Phdnoxy6thanol;b~ta-PNL b/~tapropionolactone;HSA- s6rumalbuminehumaine.
dans le tableau I, et de la liste des principaux conservateurs, excipients et contaminants darts le tableau II. I~TIOPATHOGI~NIE, DIAGNOSTIC ET PRI~VENTION Vaecins antit6taniques e t / o u antidipht6riques seuls ou associ6s Ce sont eux qui sont les plus fr6quemment accus6s. Les r6actions les plus couramment rapport6es sont des r6actions inflammatoires locales impor-
tantes, /t type de ph6nom&ne d'Arthus [24], qui s'observent principalement chez les sujets dont les taux des anticorps s6riques sp6cifiques protecteurs (IgM e t / o u IgG) sont 61ev6s [3, 43]; chez ces sujets, il est recommand6 de surseoir aux injections de rappel ou aux revaccinations tant que le taux des IgM/IgG s6riques sp6cifiques reste 61ev6. Toutefois, des r6actions locales importantes sont parfois observ6es chez des sujets non hyperimmunis6s; ces r6actions r6sultent probablement d'une inflammation non sp6cifique, secondaire /t l'injection d'une importante quanfit6 de substances d'origine microbienne, conteRev. fr. Allergol., 1998, 38, 4
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/ REACT¥ONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS • T a b l e a u II. - Additifs et c o n t a m i n a n t s e o n t e n u s d a n s les vaeeins (Edition 1996 d u Vidal).
Conservateurs
Vaccins correspondants
Formaldthyde
polio injectable tttanos, T.P, D.T.E D.T.C.P/Tttracoq Hevac B, Genhevac B Havrix
Mercurothiolate
tttanos, coqueluche, D.T et D.T.Vax, D.T.Coq, D.T.bis et Diphtavax grippe (Ronchtse, Tttagrip, Vaxigrip) Engerix B typhoide (certains)
Phtnol
pneumocoque choltra typhoide (certains)
2-ph6noxytthanol
polio injectable T.P, D.T.P, D.T.C.P/Tttracoq Havrix
Excipients
Vaccins cor~tspondants
Hydroxyde d'aluminium
tttanos, coqueluche D.T et D.T.Vax, T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tttracoq Hevac B, Genbevac B, Engerix B Havrix
Dextran
BCG (USA), Monovax (M&rieux)
Glutamate
BCG (Pasteur)
Saccharose, lactose ou maltose
grippe, mtningocoqne, rage
Anatoxines dipht~)rique/tttanique
certains vaccins anti-h&mophilus
N. meningitidis
certains vaccins anti-h~mophilus
S&umalbumine humaine
rougeole, ROR, rage
G~latine
MMR (homologue US du ROR), ROR/ORR vaccins contre la varicelle et l'enc~phalitc japonaise
Conlaminants
~)zccins corre~porldanls
Protdines d'(euf
oreillons, rougeole, ROR grippe, amaril, tick-borne encephalitis
Antibiotiques
polio ii\jectable, D.T.R D.T.C.P/Tdtracoq Rouvax, Rudivax, Rudi-Rouvax, ROR grippe, ragc
Formalddhyde
tdtanos (T&avax), grippe (Ronchtse, T~tagrip, Vaxigrip)
Bttapropionolactone
grippe (Mutagrip), rage
nues dans les vaccins associ&s du type DT.Coq, D T C P / T e t r a c o q et Pentacoq, et semblent pouvoir &tre efticacement pr&venues par l'injection des divers antig&nes vaccinaux sous f o r m e dissocite, "a quelques jours d'intervalle [4]. V i e n n e n t ensuite des &ruptions fi type d'urticaire e t / o u oed&me de Quincke [6, 17, 41, 60], et des rashs plus ou moins bien 6tiquet&s [6, 43], de chronologie le plus souvent accdl~r~e (survenant entre la 2 e et la 48 e heures), selon la classification de Levine [53]. Mis "a part u n cas d'urticaire gdn& raliste, attribu6 au fbrmald~hyde, apr~s vaccination antit~tanique [30], ces rtactions semblent &galement r&suher, dans la plupart des cas, d ' u n e activation n o n sptcifique du syst&me i m m u n i t a i r e [4] ; toutefois, les bilans immuno-allergologiques, Rev.jk Allergol., 1998, 38, 4
bas&s sur des TC "a lecture imm&diate, des RAST, et des dosages des complexes i m m u n s circulants, o n t parfois permis d ' i n c r i m i n e r u n e HS imm& diate (HSI) aux anatoxines [4, 41, 59, 61] ou u n e r(~action li&e "a des complexes i m m u n s circulants [56]. Par ailleurs, des cas rares d'anaphylaxie o n t 6td dtcrits p o u r le vaccin a n t i c o q u e l u c h e u x [1], le vaccin antit&tanique [12, 14, 87], et le DT.Coq [52, 64] : le bilan allergologique a paribis permis d'identifier l'anatoxine t t t a n i q u e c o m m e dtant responsable de la rdaction d ' H S [12, 17], m ~ m e si la valeur diagnostique et pr&dictive des TC et des RAST aux anatoxines est controverste [25, 43, Rev. in: 66]. D ' u n e fagon g~n&rale, chez les patients r a p p o r t a n t de telles rtactions &vocatrices d ' u n e HSI plus ou moins s~v~re, il est r e c o m m a n d ~ de
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surseoir aux rappels de vaccination si le taux des anticorps protecteurs est s u f f i s a m m e n t dlev~; dans le cas contraire, on r e c o m m a n d e d ' e f f e c t u e r les injections de vaccins sous forme dissoci6e, ~t quelques jours d'intervalle, la revaccination antit 6 t a n i q u e ou a n t i d i p h t ~ r i q u e 6tant effectu~e selon u n e m d t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e , en milieu hospitalier, si les TC aux anatoxines sont positifs e t / o u si les sympt6mes pr&sent6s lors des injections ant6rieures o n t 6td pr6occupants [12, 17]. Enfin, de rares ecz~mas et nodules persistants o n t 6td d&crits p o u r les vaccins DTP et DT.Coq, parfois li6s gt u n e HS retard6e (HSR) ~t l'hydroxyde d ' a l u m i n i u m [11; 22, 23, 34, 35] ; par ailleurs, les IDR fi lecture retard6e o n t permis d'identifier l'anatoxine t6tanique c o m m e &tant responsable d'abc~s r~currents st6riles r6cidivants apr6s revaccination par le D.T.Coq [20]. Toutefois, la valeur diagnostique des IDR fi lecture retard~e aux anatoxines est faible [26, 31, 32, 45] ; par contre, la valeur diagnostique des patch-tests e t / o u IDR lecture retard6e aux sels d ' a l u m i n i u m semble b o n n e [11, 18, 21, 22, 23, 80, 82], d ' a u t a n t que les risques de sensibilisation occulte sont faibles [34, 38, 58, 82, 85]. La pr6vention des ecz6mas et nodules persistants li6s /~ l'hydroxyde d'alumin i u m passe par le choix de vaccins d6pourvus de cet excipient, lorsque cela est possible; celle des abc6s r6currents st6riles aux anatoxines n'est pas codifi6e, mais il semble raisonnable de surseoir aux rappels de vaccination si le taux des anticorps protecteurs est suffisamment 61ev6, et, dans le cas contraire, d ' e f f e c t u e r plusieurs injections de faibles quantit~s du vaccin sur des sites diff~rents, en 24 fi 48 heures, de fa¢on fi r&duire l'importance des r&actions locales. Vaccins cultiv6s sur ceuf o u e m b r y o n s de p o u l e t
Ces vaccins c o n t i e n n e n t des traces de prot6ines d'0euf [33], et peuvent induire des rdactions anaphylactiques plus ou moins s6v6res chez les allergiques gt l'oeuf. Ce probl~me est bien c o n n u p o u r les vaccins contre la rougeole, la rubdole et les oreillons, seuls ou associ& [3, 8, 40, 84]. La conduite classique est d ' e f f e c t u e r des TC fi lecture immddiate avec le vaccin (prick-test p u r ou au 1/10 e, puis I D R a u 1/100 e e t / o u au 1/10 e) ; ces tests d o i v e n t &tre effectu6s sous surveillance stricte, quelques rares cas de r6action anaphylactique ayant &t& rapport6s [68]. Si les TC sont n6gatifs, la vaccination p e u t &tre effectu6e norm a l e m e n t , car toujours bien tol~r6e [9, 33] ; si les TC sont positifs, il est f o r t e m e n t conseill6 de recourir gt u n e m ~ t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e [33, 40], m&me si certains auteurs affirment que le
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vaccin p e u t &tre administr6 fi dose compl6te d'emblde, sans induire a u c u n e r6action allergique [44, 46, 54]. Dans notre exp&ience, aucune r6action adverse n ' a 6t6 observfie chez les enfants vaccin&s selon u n e m&thode d'accoutum a n c e [81]. Le m 6 m e probl~me se pose, bien que moins f r 6 q u e m m e n t , p o u r d'autres vaccins c o n t e n a n t des traces d'ovalbumine, tels ies vaccins antigrippaux, le vaccin anti-amaril, et le vaccin contre l'enc6phalite lide aux tiques (TBE: tick-borne encephalitis) [36, 62]. Enfin, quelques tr6s rares cas d'anaphylaxie aux vaccins contre la rougeole, la rub6ole et les oreillons o n t fit6 attribuds ~t la g61atine ou aux antibiotiques c o n t e n u s dans le vaccin, chez des sujets ne pr~sentant aucune sensibilisation ddtectable aux prot6ines d'oeuf ni aux antig6nes vaccinants (cf. infra). R 6 a c t i o n s / t des vaccins o u constituants particuliers
R~actions aux vaccins contre l'h~patite B
Ces vaccins d o n n e n t des r6actions locales importantes, mais sans caract6re de gravit6, dans 1,3 ~t 8% des cas [2, 16, 57]. Certaines d ' e n t r e elles, ~ type d'ecz6ma, se g6n6ralisant parfois secondairement, o n t 6t6 attributes ~t u n e r6action d ' H S R au mercurothiolate, avec des patch-tests positifs aux sels mercuriels [37, 63, 70], ou au f o r m a l d e h y d e [71]; d'autres, ~t type de nodules persistants, o n t 6t6 attribu6es gt u n e r~action d ' H S R gt l'hydroxyde d ' a l u m i n i u m [21]. Des rashs mal 6tiquet6s sont rapport6s chez 0,2 fi 10 % des sujets vaccin6s par Hevac B [16, 27, 57, 79], mais leur fr6quence serait identique chez les sujets ayant re~u u n e injection du solvant seul [79]. Bien que peu fr6quentes, les r6actions permettant d'6voquer u n e HSI, ~t type de prurit g6n6ralis~, d'urticaire e t / o u d'oed6me de Quincke ou d'asthme, sont plus pr6occupantes [2, 16], mais leur i m m u n o p a t h o g 6 n i e reste o b s c u r e ; darts notre experience p~diatrique, les TC ~ lecture imm6diate au vaccin o n t toujours 6t6 n6gatifs, mais, sur 5 enfants revaccin~s, u n a present6 u n e r6action urticarienne g6n6ralis6e, 24 heures apr6s la revaccination [5]. Par ailleurs, u n cas de r6action anaphylactique s6v6re a ~t6 rapport6 apr6s vaccination par Engerix B, et attribu6 ~t u n e allergie gt Saccharomyces cerevisiae [13] ; il convient donc, avant d'injecter ce vaccin, de r e c h e r c h e r la notion d'allergie aux moisissures par l'interrogatoire et, 6ventuellement, d'effectuer u n bilan allergologique ad6quat. Des arthralgies, parfois s6v6res, p e r m e t t a n t d'6voquer u n e f o r m e fruste de malaRev. fi: AllergoL, 1998, 38, 4
/ REACTIONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS •
die serique, o u t 6galement 6te rapportees chez un certain n o m b r e de patients [2, 16, 27], mais, la frequence de ces reactions serait comparable chez les sujets v a c c i n e et dans le g r o u p e placebo [27]. Enfin, les divers vaccins contre l'hepatite B o n t ete accuses d ' i n d u i r e de tres rares cas d ' e r y t h ~ m e p o l y m o r p h e [57], d'&ryth&me n o u e u x [72], et de maladies auto-immunes diverses, qui p o u r r a i e n t resulter d ' u n e activation polyclonale d u systeme immunitaire, chez des sujets predisposes [28]. t~actions liies d l ~njection de BCG
Des reactions urticariennes e t / o u des oed~mes de Quincke o n t etd rapportes aux USA chez des sujets revaccines par le BCG [19], mais a u c u n e exploration immuno-allergologique ne semble avoir 6t6 effectu~e, et l ' i m m u n o p a t h o g e n i e de ces r~actions reste obscure. Par contre, le dextran c o n t e n u dans certains lots de BCG a 6t6 ~al'origine de chocs plus ou moins sev&res, dans les secondes ou minutes snivant une (re)vaccination: il s'agit de reactions anaphylactoides, liees a des IgG anti-dextran [65]. Ces IgG peuvent 6tre transmises passivement de la mere au foetus, et 6tre ~t l'origine de reactions severes chez des enfants n&s de m~res ayant des taux 61ev~s d ' I g G s~riques anti-dextran, et vaccines par le BCG en periode neo-natale [73, 74]. Le diagnostic de ces reactions repose sur le dosage des anticorps seriques antidextran [49, 73, 74, 83]; leur prevention passe par le choix d ' u n BCG d e p o u r v u de dextran, chez les sujets ayant des antecedents c o n n u s de reactions anaphylactoides au dextran, survenues lots d ' u n e vaccination anterieure ou de perfusions de dextran. Enfin, de rares manifestations n o n allergiques, "a type de maladies auto-immunes, tels des lupus &'yth~mateux dissemin~s [41], des dermatomyosites, et des vascularites urticariennes [6], o n t egal e m e n t 6t6 rapportees apr6s (re)vaccination par le BCG. Rdactions au vaccin anti~neumococdque
Ces vaccins induisent f r e q u e m m e n t des reactions inflammatoires locales importantes, mais les reactions systemiques generalisees severes sont exceptionnelles [24, 48]. La base de d o n n e e s des Centres de Pharmacovigilance rdvble u n e incidence de ce type de reaction comprise entre 1 p. 1 million et 1 p. 5 millions d'injections, et celle de Pasteur-Mdrieux MSD indique 5 cas de reactions anaphylactiques plus ou moins sdveres apr~s administration de P n e n m o 23, d o n t 4 chez des adultes et u n e chez un enfant. Nous-m&nes Re~ jk Allergol., 1998, 38, 4
301
avons r e c e m m e n t 6tudi6 un e n f a n t de 3 ans, ayant present6 u n e urticaire g&n&alis&e avec angiooedeme et g e n e respiratoire, de c h r o n o l o g i e immediate, apr~s l'administration de P n e u m o 23 : les TC ~t lecture i m m e d i a t e au vaccin o u t ete franc h e m e n t positifs en prick pur et en IDR au 1/100 e, et le RAST-Pneumo 23 (artisanal) effectue a 6t6 K g ~ r e m e n t positif (classe 1) ; parall~lement, les TC effectues avec u n solvant p h e n o l 6 o n t dte negatifs. Par comparaison, sur u n e dizaine d ' e n f a n t s temoins n o n vaccines, les TC n ' o n t ere (legerement) positifs que dans 1 cas, et les RAST o n t toujours etd negatifs; enfin, sur 3 enfants ayant p a r f a i t e m e n t tol&~ la vaccination, les TC o n t ~t6 (leg~rement) positifs dans u n cas, et les RAST o n t toujours dr6 negatifs [67]. I1 semble d o n c que les TC fi lecture i m m e d i a t e au vaccin p r e s e n t e n t u n e b o n n e valeur diagnostique, lorsqu'ils sont f r a n c h e m e n t positifs. Rdactions d la gdlati'ne des vacdns
Des reactions anaphylactiques plus ou moins sevbres o n t ~'te rapportees, lors d'injections de vaccins contre la rougeole, la rubeole et les oreillons, chez des sujets n o n allergiques ~t l'oeuf [33, 77], mais parfbis connus p o u r ~tre allergiques h d'autres proteines animales [15]: la responsabilit~ de certaines de ces r~.actions a pu etre attribuee "a la gelatine c o n t e n u e dans le vaccin [42, 47, 55]. I.e re&me probl6me s'est pose plus r e c e n n n e n t p o u r d'autres vaccins c o n t e n a n t 6gal e m e n t de la gelatine, tels les vaccins contre l'encephalite japonaise et la varicelle [50, 75, 76]. Le diagnostic repose sur les TC ~ lecture i m m e d i a t e "a la g6latine (IDR, effectuees ~t c o n c e n t r a t i o n croissante, de 0,00035 gt 3,5 m g / m l ) , d o n t la valeur d i a g n o s t i q u e est c o n s i d e r e e c o m m e b o n n e , et, ~ventuellement snr des RAST-gelatine (non commercialis~s) e t / o u le test d'histaminolib&ation in vitro [83] ; chez les sujets ayant des antecedents de raactions anaphylactiques ~ la galatine, survenues lors d ' u n e vaccination ant& rieure, lors de la c o n s o m m a t i o n de galatine alimentaire, ou lors de perfusions de g~latines fluides, la prevention des racidives repose sur le report de la (re)vaccination, ou bien sur Finjection du vaccin selon u n e m e t h o d e d'accoutumance, en milieu hospitalier. Des r6actions cutanees de chronologie retard&e, locales e t / o u genarales, de types varies (raactions inflammatoires locales importantes, urticaires c t / o u angio-oed6mes gen&alises, rashs plus ou moins bien 6tiquetes), o n t a g a l e m e n t Et6 attribuees ~ala gelatine c o n t e n u e dans les vaccins antirougeoleux, anti-ourliens, et anti-varicelleux: les
• C. PONVERT E T COLLABORATEURS /
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Tableau I I I . - l~tiopathog6nie des r6aetions allergiques aux vaccinations. Manifestations cliniques
Principaux vaccins en cause
Substance responsable
D.T.Coq MMR (6quivalent du ROR), varicelle, vaccin contre l'encdphalite japonaise Rubdole, ROR, etc. Engfirix B BCG (certains fabriquants)
Anatoxine tdtanique
Urticaire e t / o u oed&me de Quincke
VAT seul ou associa Rage
Formald6hyde, anat. t&anique [£propionolactone
Phanomene d'Arthus
D.T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/T~tracoq
Antigane vaccinant
Choc anaphylactique ou anaphylactoide
Gdlatine Prot6ines d'muf Sacch. cerevisiae Dextran
Glom6rulonephrite par CI
Tfitanos
Anatoxine t6tanique
Eczema
D.T.P, D.T.Coq, Hevac B Eng6rix B
Hydroxyde d'Al. Mercurotbiolate
Nodules persistants
D.T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tatracoq, Hevac B
Hydroxyde d'A1.
Abces r6currents st6riles
D.T.Coq
Anatoxine tatanique
tests de prolif~ration lymphocytaire et de libdration des cytokines (IL-2) in vitro, en prasence de galatine, ont 6t6 nagatifs chez tous les sujets tamoins (ayant parfaitement tol~ra la vaccination), et positifs chez une importante proportion des patients rapportant des r~actions retard~es, mais aussi chez la plupart des patients rapportant des raactions anaphylactiques [50]. Rdactions aux antibiotiques contenus dans les vaccins
Les vaccins anti-poliomy61itiques injectables, le ROR et les vaccins antigrippaux contiennent des antibiotiques divers. Ces derniers, et n o t a m m e n t la n6omycine du ROR et des vaccins 6quivalents, ont ~t6 accus6s d'induire des r~actions anaphylactiques plus ou moins s6v6res [3, 51, 69], mais fort rares, ainsi que des ecz6mas [10]. R&ctions diverses
Des r~actions imm6diates, de types divers (urticaire e t / o u oed6me de Quincke, rashs mal &iquet6s) sont rapport6es chez environ 15 % des sujets recevant des injections de vaccin antirabique, ces r6actions 6tant parfois li6es gt une allergie imm6diate ~t la b~tapropionolactone, c o m m e en t6moigne la raise en 6vidence d'IgE sp6cifiques par immunofluorescence [78]. Enfin, des exacerbations de dermatite atopique (DA) ont 6t6 rapport~es chez des sujets recevant des injections de vaccins divers, ayant en c o m m u n le m6me conservateur (formald6hyde) [6], et des vascularites ont 6t6 d~crites apr~s vaccination antigrippale [7]. L'essentiel de ces donn6es est pr6sent6 dans le tableau III.
CONCLUSIONS :
ATTITUDE PRATIQUE D'une faqon g6n6rale, la pr6vention des r6actions aux vaccins repose sur une attitude pragmatique et raisonn6e, rappel6e ci-apr6s: 1) La (re)vaccination n'est pas indispensable (taux des anticorps protecteurs 61ev6, pas d'obligation 16gale, b6n6fice faible par rapport au risque encouru) : en ce cas, il convient de surseoir ~t la (re)vaccination ; 2) La (re)vaccination est indispensable: en ce cas, il convient de recourir ~t une association plus ou moins complete des mesures suivantes: - choisir des vaccins d6pourvus de la substance responsable, lorsque cela est possible (tableau IV). Ce choix s'effectuera apr6s un bilan allergologique qui sera orient6 par le type de la r6action pr6sent6e lots des injections ant6rieures du vaccin, et en fonction de la composition du vaccin ; - si ce(s) vaccin(s) n'existe(nt) pas, l'attitude gt tenir d6pend de la nature et de la s~v6rit~ de la r6action rapport6e ~t l'injection pr~c6dente : pour les r6actions locales importantes, il est recommand6 d'effectuer les injections de vaccins sous forme dissoci6e, gt quelquesjours d'intervalle [39, 86], de pr6f6rence par voie intra-musculaire (i.m.), et, &ventuellement, en effectuant une fipreuve de tol6rance (tableau V). La pr6vention des r&actions d'HSI et des r6actions anaphylactiques/anaphylactoides passe, lfi encore, par le choix d ' u n vaccin monosp6cifique, et par son administration selon une mdthode d'accoutuRev. f r Allergol., 1998, 38, 4
303
/ REACTIONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS • T a b l e a u IV. - C h o i x d e s v a c c i n s c h e z l e s a l l e r g i q u e s / I l'un d e s c o n s t i t u a n t s d e s vaccins.
Alletgie aux
Vaccins contre-indiquds
Vaccins utilisables
Moisissures
Engerix B
H6vac B, Genh6vac B
Formald6hyde
Polio injectable M6rieux & Pasteur T.P, D.T.P, D.T.C.P/T&racoq H6vac B, Genh~vac B Havrix (T6tavax) (T6tagrip, Ronch6se, Vaxigrip)
Polio per os D.T et D.T.bis, Vaxicoq Engerix B
Mercurothiolate
VAT Pasteur Mutagrip
VAT Pasteur & T6tavax D.T (Pasteur) et D.T.Vax, D.T.bis D.T.Coq Vaxicoq T6tagrip, Ronch&e, Vaxigrip Engerix B
D.T.Polio, D.T.C.P/T6tracoq Mutagrip H6vac B, Genh6vac B
2-phdnoxy6thanol
Polio injectable M6rieux & Pasteur T.E D.T.P, D.T.C.P/T~tracoq Havrix
G61atine
MMR, ROR/ORR Varicelle Enc@halite japonaise
Dextran
BCG (US) & Monovax (M6rieux)
Hydroxyde d'A1.
VAT (Pasteur) & Tdtavax (M~rieux) D.T (Pasteur), D.T.Vax (M6ricux) T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tdtracoq Vaxicoq H('vac B, Genh(.vac B, Eng('rix B Hawix
Protdines d'ceuf
Imovax oreillons Rouvax, Rudi-Rouvax ROR Tous vaccil*s anti grippaux Amaril
g6tapropionolactone
Mutagrip
mance, en milieu hospitalier (tableaux VI et VII). Par contre, il n'existe pas, /t n o t r e connaissance, de m 6 t h o d e s fiables et r e c o n n u e s p e r m e t t a n t de pr6venir le risque de raaction A type de maladie sdrique, eczema, abc6s r d c u r r e n t s o u n o d u l e s persistants.
Polio per os T6tavax, D.T.Coq, D.T. ou D.T.bis
BCG (Pasteur) l).T.bis D.T.P
Tdtagrip, Romh~se, Vaxigrip
T a b l e a u V. - E x e m p l e d ' e p r e n v e s d e t o l 6 r a n c e a u x v a c c i n s .
- - J 0 ..............................................
0,15 ml du vaccin dilud au 1/10 e
--Jl0
...........................................
0,15 ml du vaccin pur
--J90
...........................................
wtccin ,5_la dose complete
T a b l e a u VI. - M e t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e a u x v a c c i n s contenant des anatoxines
T a b l e a u VII. - M 6 t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e a u x v a c c i n s contenant des proteines d'teuf
(/es injections ont ~t~ effectu6es par vole sous-cutan~e, routes les 20 rain, sur des sites diff~rents, d'apr& Carey el al. [17] ).
(une injection toutes les 15 ~t 20 min, d'apr& Herman et aL [40]).
t¢~ccin
Dilution
quantit4 (ml)
1 / 100 e
0,05
7~mps (7) T0
1/ 10e
0,05
T20
pur
0,05
T40
Rev.jk AllergoL, 1998, 38, 4
Dilution
!~blume (ml)
1 / 100 e
0,05
1/ l 0 e
0,05
pur
0,05
pur
0,10 0,20
0,10
T60
put
0,20
T80
pur
0,30
0,25
T100
pur
reste de l'ampoule
• C. P O N V E R T E T COLLABORATEURS /
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ET D'IMMUNOLOGIE CLINIQUE
Les reactions allergiques vaccinales C. P O N V E R T 1, V.B. B A K O N D E
2, J. P A U P E 1, J. DE B L I C 1, P. S C H E I N M A N N
1
RI~SUME,
SUMMARY
Parmi les r6actions post-vaccinales susceptibles d'4voquer une r4action d'hypersensibilit6 (HS) h l'un des constituants des vaccins, les plus fr6quentes surviennent apr6s l'injection de vaccins associ4s du type DTCP/Tetracoq ou Pentacoq. I1 s'agit n o t a m m e n t de rfactions locales importantes, dont certaines, h type de ph6nom6ne d'Arthus, et survenant chez des sujets hyperimmunis6s, r6sultent bien d ' u n e rdaction d'HS semi-retard6e (par complexes immuns activant le syst6me du compl4ment) ; toutefois, la plupart de ces r6actions locales semblent li4es/t une inflammation n o n sp6cifique, faisant suite h l'injection d'importantes quantit4s de substances d'origine microbienne. Viennent ensuite des r6actions 5. type d'urticaire e t / o u oedhme de Quincke, susceptibles d'6voquer une r6action allergique du type imm6diat: lh encore, si ces r4actions sont parfois li6es/t l'existence d'IgE sp6cifiques de l'un des antighnes microbiens (anatoxines notamment) ou ~t la formation de complexes immuns antig6nes microbiens-IgG sp4cifiques, la plupart d'entre elles paraissent r4sulter de la lib6ration de m6diateurs vaso-actifs et pro-inflammatoires dans l'organisme, suite h l'injection d'importantes quantit6s de substances d'origine microbienne. Enfin, ont 6t6 rapportfs de rares cas de r6actions anaphylactiques, parfois s6vhres, qui imposent u n bilan allergologique comportant des tests cutan6s (TG) fi lecture imm6diate et des RAST aux divers antig6nes vaccinaux, m4me si la valeur diagnostique et pr4dictive de ces tests est controvers6e. D'une faqon gfn6rale, la pr6vention des r6cidives repose sur le report des injections de rappel si le sujet est convenablement prot6g6; dans le cas contraire, on recommande d'effectuer les injections de vaccins sous forme dissoci4e, h quelquesjours d'intervalle, la revaccination antit4tanique ou antidipht4rique 6tant effectu6e selon une m4thode
Allergic reactions to vaccines. - Most allergic (or allergylike) reactions induced by vaccines occur after injections of multivalent vaccines such as D.T.C.P/Tetracoq or Pentacoq. Large local reactions (ie Arthus phenomenon) are reported in hyperimmunized patients and result from activation of the complement system by immune complexes composed of specific IgG and antigens (especially tetanus and diphteria toxoids). In most cases however these reactions result from non-specific inflammation following injections of large amounts of microbial components, Prevention of relapses is based on deferral of booster immunizations when serum IgM/IgG specific antibody levels are high. In patients with low levels of specific antibodies, booster immunizations must be performed with monovalent vaccines injected separately. Also, most cases of urticaria a n d / o r benign angiooedemas induced by multivalent vaccines are related to non-specific activation of complement a n d / o r kinin systems. However, some of these reactions are IgE- or IgC,-dependent. Finally, severe anaphylactic reactions have been reported in a limited n u m b e r of patients after injections of vaccines containing tetanus or diphteria toxoids: in these patients, allergological tests (immediate-reading skin tests and RAST) must be performed, although diagnostic and predictive values of these tests are uncertain. In patients with positive tests, prevention of relapses is based on booster immunizations using tolerance schedules performed in specialized clinical units. Other allergic (like) reactions to vaccines are infrequent: most are local reactions related to delayed-type hypersensitivity to excipients (eczema, persistent subcutaneous nodules) or microbial antigens (recurrent abscesses). Diagnostic and predictive values of late-reading skin tests (patch-tests or intradermal) are
(suite du resum# page suivante)
1. Service de Pneumologie et Allergologie p4diatriques, H6pital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Shvres, 75015 PARIS. 2. Service de P6diatrie, CHU Campus, BP 30284 LOMI~ (Togo). Tir4s a part: Dr C1. Ponvert, adresse ci-dessus.
(summary continued on next page)
PONVERT C., BAKONDE V.B., PAUPE J., DE BLIC J., SCHEINMANN P. - Les r6actions allergiques vaccinales. Rev. fr. Allergol., 1998, 38 (4), 296-305.
© Expansion Scientifique Publications, 1998
297
/ t ~ A CTIONS ALLERGIQUES A UX VA CCINS COURANTS •
(suite du r~surn#)
(summary continued)
d'accoutumance, en milieu hospitalier, si les TC aux anatoxines sont positifs e t / o u si les sympt6mes pr6sent6s lors des injections ant6rieures ont 6t~ pr6occupants. Les autres r6actions post-vaccinales susceptibles d'6voquer une r&action d'HS sont beaucoup moins fr6quentes: la plupart d'entre elles sont des r6actions locales b~nignes, m&me si elles sont d6sagr6ables et g6nantes (ecz6mas, nodules persistants, etc.). Ces r6actions r&ultent g~n6ralement d ' u n e r6action d'HS retard6e (HSR) fi l'un des additifs, mis /t part quelques rares cas qui rel6vent d ' u n e HSR aux antig6nes vaccinaux, et notamment aux anatoxines (abc6s r6currents st6riles) : la valeur diagnostique et pr6dictive des TC &lecture retard6e est bonne pour le formaldehyde et l'hydroxyde d'aluminium, mais contest6e pour le merthiolate et les anatoxines. La pr6vention des r&idives passe par le report de la revaccination si le sujet est convenablement prot&g6, et, si la revaccination est n&essaire, par le choix de vaccins d&pourvus des substances d&lenchantes, lorsque cela est possible. Th6oriquement plus pr6occupantes sont les r6actions g6n6ralis6es susceptibles de se produire lors de l'injection de vaccins contenant des traces d'ovalbumine chez les sujets allergiques ~t l'0euf: chez ces sujets, il convient d'effectuer des TC ~ lecture immediate au vaccin, et d'injecter le vaccin selou une m6thode d'accoutumance, en milieu hospitalier, lorsque les TC sont positifs. Enfm, on voit augmenter le nombre des r~actions anaphylactiques apr6s injections de vaccins contenant de la g61atine (ROR/ORR, vaccins contre la varicelle et l'enc6phalite japonaise): il convient done d'etre tr&s prudent chez les patients ayant des ant6c6dents d'allergie aux prot~ines animales autres que les protdines d'oeuf. Le diagnostic de ces r&actions repose sur les TC lecture imm6diate fi la gdlatine et, 6ventuellement, sur des RAST-gdatine (non commercialis6s), et la prevention des r~cidives repose sur l'injection de ces w~ccins selon une m6thode d'accoummance, en milieu hospitalier, si la revaccination est n6cessaire. Ont 6galement 6t& rapport6es des r&ctions anaphylact(fides, parfois n6o-natales, li('es au dextran contenu dans certains lots de BCG; le diagnostic de ces r&ctions repose sur le dosage des IgG s6riques anti-dextran, et leur prevention passe par le choix de BCG d6pourvu de dextran.
good for formaldehyde and aluminium salts, but uncertain for merthiolate and toxoids. Prevention of relapses is based on deferral of booster injections in protected patients, or on choice of vaccines free of allergenic substances, when possible. The risk of anaphylaxis in eggallergic patients receiving ovalbumin-containing vaccines (MMR, influenza, yellow fever) is well known: in these patients, immediate-reading skin tests to vaccines must be performed before immunization, and tolerance schedules are r e c o m m e n d e d in patients with positive skin tests. Finally, an increasing number of anaphylactic reactions is reported in patients immunized with gelatin-containing vaccines (MMR, varicella, Japanese Encephalitis Vaccine) : diagnosis is based on immediate-reading skin tests with serially diluted gelatin, and prevention of relapses is based on tolerance schedules when booster immunization is necessary. Some cases of anaphylactoid reactions to BCG injections have also been reported: they are related to dextran in patients previously immunized by dextran (naturally or not). As IgG cross the placenta, some cases have occurred in children after neonatal BCG vaccination. Diagnosis of these reactions is based on serum specific antidextran antibody assay, and prevention of relapses is based on choice of dextran-free BCG.
MOTS-CLI~S: Vaccination - Anatoxine tdtanique Anatoxine dipht&rique - ( E u f - Gdlatine - Dextran Excipients -Allergie.
KEY-WORDS: Vaccination - Tetanus toxoid - Diphteria toxoid - Egg-allergy - Gelatin - Dextran - Excipients Allergy.
INTRODUCTION Les r~actions post-vaccinales sont relativement f r ~ q u e n t e s [29], m a i s s e u l e s c e r t a i n e s d ' e n t r e elles peuvent (6voquer ou) atre attribuaes ~ une r&ction d'hypersensibilit6 (HS) dirig6e contre l ' u n d e s c o n s t i t u a n t s d e s v a c c i n s : les p l u s f r & quentes sont des r&ctions inflammatoires locales importantes, des rashs plus ou moins bien atiquet6s, e t d e s u r t i c a i r e s e t / o u oed&mes d e Q u i n c k e sans s i g n e s d e gravitY, q u i s u r v i e n n e n t e s s e n t i e l l e m e n t apr&s d e s i n j e c t i o n s d e v a c c i n s c o n t e n a n t d e s a n a t o x i n e s , t e s a u t r e s , e t n o t a m m e n t les r & c t i o n s a n a p h y l a c t i q u e s o u a n a p h y l a c t o i d e s , cert a i n e s r 6 a c t i o n s g E n & a l i s a e s li~es ( o u a s s i m i l 6 e s ) ~t u n e H S s e m i - r e t a r d & (arthralgies, maladie s&ique, vascularite) ou retardae (eczama, nodules Rev. f~ AllergoL, 1998, 38, 4
p e r s i s t a n t s , abc&s r & c u r r e n t s st&riles, E r y t h & m e p o l y m o r p h e , e t c . ) , s o n t r a r e s [24]. U n e r e v u e d e la l i t t a r a t u r e e t d e c e r t a i n e s 6tudes r&entes permet fortement de sugg6rer q u e n o m b r e d e ces r 6 a c t i o n s p o s t - v a c c i n a l e s , e t notamment des r&ctions inflammatoires locales, d e s a r u p t i o n s m a l a t i q u e t a e s , et d e s u r t i c a i r e s et/ou oedames de Quincke b~nins, rasultent d'une r&ction inflamrnatoire non sp&ifique. T o u t e f o i s , c e r t a i n e s d ' e n t r e elles, b e a u c o u p p l u s r a r e s , s o n t li&es ~t u n e a u t h e n t i q u e r & c t i o n d ' H S dirig&e c o n t r e les a n t i g E n e s v a c c i n a n t s d ' o r i g i n e microbienne, et exceptionnellement contre des conservateurs, des excipients ou des contamin a n t s d e s v a c c i n s . U n e r e m i s e ~t j o u r d e la c o m p o s i t i o n d e s v a c c i n s les p l u s c o u r a n t s est f o u r n i e
• C P O N V E R T E T COLLABORATEURS /
298
Tableau I. - Composition d6taill6e des vaccins frangais les plus courants.
Vaccin
Ag. vaccinal
BCG (US) BCG (Pasteur)
BCG BCG
Polio per os Polio inject,
Conservateur(s)
Excipient(s)
Contaminant(s)
0 0
dextran glutamate
0 0
att4nu6
0
HSA
0
inactiv4 (formol)
formol + 2-PNE
0
n6omycine, streptomycine, polymyxine B, b6ta-PNL
T4tanos
anatoxine (formol)
mercurothiolate ou formol
hydroxyde d'A1
0
Coqueluche
inactiv6
mercurothiolate
hydroxyde d'Al
0
D.T
anatoxines (formol)
mercurothiolate
hydroxyde d'Al
0
D.T.bis Diphtavax
anatoxines (formol) anatoxines (formol)
mercurothiolate mercurothiolate
0 hydroxyde d'A1
0 0
T.P
inactiv4s (formol)
formol + 2-PNE
hydroxyde d'A1
0
D.T.P
inactiv6s (formol)
formol + 2-PNE
0
0
D.T.Coq
inactiv6s (formol)
mercurothiolate
hydroxyde d'A1
0
D.T.C.P/Tetracoq
inactiv4s (tormol)
formol + 2-PNE
hydroxyde d'Al
0
Grippe
inactiv6 (tormol)
mercurothiolate
saccharose
prot. d'oeut; formol, polymyxine B
Oreillons
att6nu6
0
()
prot. d'oeuf
Rougeole
att6nu6
0
HSA
prot. d'oeuf
Rub6ole
att6nu6
0
g61atine
0
ROR/ORR
att6nu~s
0
HSA/g~latine
prot. d'oeuf
Hevac B Genhevac B Engerix B
ag. naturel ag. recombinant ag. recombinant
formol formol mercurothiolate
hydroxyde d'Al hydroxyde d'A1 hydroxyde d'A1
0 0 S. cerevisiae (?)
Havrix (Hep. A)
inactiv6
2-PNE
hydroxyde d'A1
0
Haemophilus (HIBest, ACT-HIB)
polysaccharides
0
anatoxines t6tanique ou dipht6rique, ou N. meningitidis
0
Varicelle
att6nu6
Pneumo 23
polyosides purifi6s
saccharose, g6latine, glutamate ph6nol
0
0
Abr6viations:2-PNE= 2-Phdnoxy6thanol;b~ta-PNL b/~tapropionolactone;HSA- s6rumalbuminehumaine.
dans le tableau I, et de la liste des principaux conservateurs, excipients et contaminants darts le tableau II. I~TIOPATHOGI~NIE, DIAGNOSTIC ET PRI~VENTION Vaecins antit6taniques e t / o u antidipht6riques seuls ou associ6s Ce sont eux qui sont les plus fr6quemment accus6s. Les r6actions les plus couramment rapport6es sont des r6actions inflammatoires locales impor-
tantes, /t type de ph6nom&ne d'Arthus [24], qui s'observent principalement chez les sujets dont les taux des anticorps s6riques sp6cifiques protecteurs (IgM e t / o u IgG) sont 61ev6s [3, 43]; chez ces sujets, il est recommand6 de surseoir aux injections de rappel ou aux revaccinations tant que le taux des IgM/IgG s6riques sp6cifiques reste 61ev6. Toutefois, des r6actions locales importantes sont parfois observ6es chez des sujets non hyperimmunis6s; ces r6actions r6sultent probablement d'une inflammation non sp6cifique, secondaire /t l'injection d'une importante quanfit6 de substances d'origine microbienne, conteRev. fr. Allergol., 1998, 38, 4
299
/ REACT¥ONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS • T a b l e a u II. - Additifs et c o n t a m i n a n t s e o n t e n u s d a n s les vaeeins (Edition 1996 d u Vidal).
Conservateurs
Vaccins correspondants
Formaldthyde
polio injectable tttanos, T.P, D.T.E D.T.C.P/Tttracoq Hevac B, Genhevac B Havrix
Mercurothiolate
tttanos, coqueluche, D.T et D.T.Vax, D.T.Coq, D.T.bis et Diphtavax grippe (Ronchtse, Tttagrip, Vaxigrip) Engerix B typhoide (certains)
Phtnol
pneumocoque choltra typhoide (certains)
2-ph6noxytthanol
polio injectable T.P, D.T.P, D.T.C.P/Tttracoq Havrix
Excipients
Vaccins cor~tspondants
Hydroxyde d'aluminium
tttanos, coqueluche D.T et D.T.Vax, T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tttracoq Hevac B, Genbevac B, Engerix B Havrix
Dextran
BCG (USA), Monovax (M&rieux)
Glutamate
BCG (Pasteur)
Saccharose, lactose ou maltose
grippe, mtningocoqne, rage
Anatoxines dipht~)rique/tttanique
certains vaccins anti-h&mophilus
N. meningitidis
certains vaccins anti-h~mophilus
S&umalbumine humaine
rougeole, ROR, rage
G~latine
MMR (homologue US du ROR), ROR/ORR vaccins contre la varicelle et l'enc~phalitc japonaise
Conlaminants
~)zccins corre~porldanls
Protdines d'(euf
oreillons, rougeole, ROR grippe, amaril, tick-borne encephalitis
Antibiotiques
polio ii\jectable, D.T.R D.T.C.P/Tdtracoq Rouvax, Rudivax, Rudi-Rouvax, ROR grippe, ragc
Formalddhyde
tdtanos (T&avax), grippe (Ronchtse, T~tagrip, Vaxigrip)
Bttapropionolactone
grippe (Mutagrip), rage
nues dans les vaccins associ&s du type DT.Coq, D T C P / T e t r a c o q et Pentacoq, et semblent pouvoir &tre efticacement pr&venues par l'injection des divers antig&nes vaccinaux sous f o r m e dissocite, "a quelques jours d'intervalle [4]. V i e n n e n t ensuite des &ruptions fi type d'urticaire e t / o u oed&me de Quincke [6, 17, 41, 60], et des rashs plus ou moins bien 6tiquet&s [6, 43], de chronologie le plus souvent accdl~r~e (survenant entre la 2 e et la 48 e heures), selon la classification de Levine [53]. Mis "a part u n cas d'urticaire gdn& raliste, attribu6 au fbrmald~hyde, apr~s vaccination antit~tanique [30], ces rtactions semblent &galement r&suher, dans la plupart des cas, d ' u n e activation n o n sptcifique du syst&me i m m u n i t a i r e [4] ; toutefois, les bilans immuno-allergologiques, Rev.jk Allergol., 1998, 38, 4
bas&s sur des TC "a lecture imm&diate, des RAST, et des dosages des complexes i m m u n s circulants, o n t parfois permis d ' i n c r i m i n e r u n e HS imm& diate (HSI) aux anatoxines [4, 41, 59, 61] ou u n e r(~action li&e "a des complexes i m m u n s circulants [56]. Par ailleurs, des cas rares d'anaphylaxie o n t 6td dtcrits p o u r le vaccin a n t i c o q u e l u c h e u x [1], le vaccin antit&tanique [12, 14, 87], et le DT.Coq [52, 64] : le bilan allergologique a paribis permis d'identifier l'anatoxine t t t a n i q u e c o m m e dtant responsable de la rdaction d ' H S [12, 17], m ~ m e si la valeur diagnostique et pr&dictive des TC et des RAST aux anatoxines est controverste [25, 43, Rev. in: 66]. D ' u n e fagon g~n&rale, chez les patients r a p p o r t a n t de telles rtactions &vocatrices d ' u n e HSI plus ou moins s~v~re, il est r e c o m m a n d ~ de
300
surseoir aux rappels de vaccination si le taux des anticorps protecteurs est s u f f i s a m m e n t dlev~; dans le cas contraire, on r e c o m m a n d e d ' e f f e c t u e r les injections de vaccins sous forme dissoci6e, ~t quelques jours d'intervalle, la revaccination antit 6 t a n i q u e ou a n t i d i p h t ~ r i q u e 6tant effectu~e selon u n e m d t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e , en milieu hospitalier, si les TC aux anatoxines sont positifs e t / o u si les sympt6mes pr&sent6s lors des injections ant6rieures o n t 6td pr6occupants [12, 17]. Enfin, de rares ecz~mas et nodules persistants o n t 6td d&crits p o u r les vaccins DTP et DT.Coq, parfois li6s gt u n e HS retard6e (HSR) ~t l'hydroxyde d ' a l u m i n i u m [11; 22, 23, 34, 35] ; par ailleurs, les IDR fi lecture retard6e o n t permis d'identifier l'anatoxine t6tanique c o m m e &tant responsable d'abc~s r~currents st6riles r6cidivants apr6s revaccination par le D.T.Coq [20]. Toutefois, la valeur diagnostique des IDR fi lecture retard~e aux anatoxines est faible [26, 31, 32, 45] ; par contre, la valeur diagnostique des patch-tests e t / o u IDR lecture retard6e aux sels d ' a l u m i n i u m semble b o n n e [11, 18, 21, 22, 23, 80, 82], d ' a u t a n t que les risques de sensibilisation occulte sont faibles [34, 38, 58, 82, 85]. La pr6vention des ecz6mas et nodules persistants li6s /~ l'hydroxyde d'alumin i u m passe par le choix de vaccins d6pourvus de cet excipient, lorsque cela est possible; celle des abc6s r6currents st6riles aux anatoxines n'est pas codifi6e, mais il semble raisonnable de surseoir aux rappels de vaccination si le taux des anticorps protecteurs est suffisamment 61ev6, et, dans le cas contraire, d ' e f f e c t u e r plusieurs injections de faibles quantit~s du vaccin sur des sites diff~rents, en 24 fi 48 heures, de fa¢on fi r&duire l'importance des r&actions locales. Vaccins cultiv6s sur ceuf o u e m b r y o n s de p o u l e t
Ces vaccins c o n t i e n n e n t des traces de prot6ines d'0euf [33], et peuvent induire des rdactions anaphylactiques plus ou moins s6v6res chez les allergiques gt l'oeuf. Ce probl~me est bien c o n n u p o u r les vaccins contre la rougeole, la rubdole et les oreillons, seuls ou associ& [3, 8, 40, 84]. La conduite classique est d ' e f f e c t u e r des TC fi lecture immddiate avec le vaccin (prick-test p u r ou au 1/10 e, puis I D R a u 1/100 e e t / o u au 1/10 e) ; ces tests d o i v e n t &tre effectu6s sous surveillance stricte, quelques rares cas de r6action anaphylactique ayant &t& rapport6s [68]. Si les TC sont n6gatifs, la vaccination p e u t &tre effectu6e norm a l e m e n t , car toujours bien tol~r6e [9, 33] ; si les TC sont positifs, il est f o r t e m e n t conseill6 de recourir gt u n e m ~ t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e [33, 40], m&me si certains auteurs affirment que le
• C. P O N V E R T E T COLLABORATEURS /
vaccin p e u t &tre administr6 fi dose compl6te d'emblde, sans induire a u c u n e r6action allergique [44, 46, 54]. Dans notre exp&ience, aucune r6action adverse n ' a 6t6 observfie chez les enfants vaccin&s selon u n e m&thode d'accoutum a n c e [81]. Le m 6 m e probl~me se pose, bien que moins f r 6 q u e m m e n t , p o u r d'autres vaccins c o n t e n a n t des traces d'ovalbumine, tels ies vaccins antigrippaux, le vaccin anti-amaril, et le vaccin contre l'enc6phalite lide aux tiques (TBE: tick-borne encephalitis) [36, 62]. Enfin, quelques tr6s rares cas d'anaphylaxie aux vaccins contre la rougeole, la rub6ole et les oreillons o n t fit6 attribuds ~t la g61atine ou aux antibiotiques c o n t e n u s dans le vaccin, chez des sujets ne pr~sentant aucune sensibilisation ddtectable aux prot6ines d'oeuf ni aux antig6nes vaccinants (cf. infra). R 6 a c t i o n s / t des vaccins o u constituants particuliers
R~actions aux vaccins contre l'h~patite B
Ces vaccins d o n n e n t des r6actions locales importantes, mais sans caract6re de gravit6, dans 1,3 ~t 8% des cas [2, 16, 57]. Certaines d ' e n t r e elles, ~ type d'ecz6ma, se g6n6ralisant parfois secondairement, o n t 6t6 attributes ~t u n e r6action d ' H S R au mercurothiolate, avec des patch-tests positifs aux sels mercuriels [37, 63, 70], ou au f o r m a l d e h y d e [71]; d'autres, ~t type de nodules persistants, o n t 6t6 attribu6es gt u n e r~action d ' H S R gt l'hydroxyde d ' a l u m i n i u m [21]. Des rashs mal 6tiquet6s sont rapport6s chez 0,2 fi 10 % des sujets vaccin6s par Hevac B [16, 27, 57, 79], mais leur fr6quence serait identique chez les sujets ayant re~u u n e injection du solvant seul [79]. Bien que peu fr6quentes, les r6actions permettant d'6voquer u n e HSI, ~t type de prurit g6n6ralis~, d'urticaire e t / o u d'oed6me de Quincke ou d'asthme, sont plus pr6occupantes [2, 16], mais leur i m m u n o p a t h o g 6 n i e reste o b s c u r e ; darts notre experience p~diatrique, les TC ~ lecture imm6diate au vaccin o n t toujours 6t6 n6gatifs, mais, sur 5 enfants revaccin~s, u n a present6 u n e r6action urticarienne g6n6ralis6e, 24 heures apr6s la revaccination [5]. Par ailleurs, u n cas de r6action anaphylactique s6v6re a ~t6 rapport6 apr6s vaccination par Engerix B, et attribu6 ~t u n e allergie gt Saccharomyces cerevisiae [13] ; il convient donc, avant d'injecter ce vaccin, de r e c h e r c h e r la notion d'allergie aux moisissures par l'interrogatoire et, 6ventuellement, d'effectuer u n bilan allergologique ad6quat. Des arthralgies, parfois s6v6res, p e r m e t t a n t d'6voquer u n e f o r m e fruste de malaRev. fi: AllergoL, 1998, 38, 4
/ REACTIONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS •
die serique, o u t 6galement 6te rapportees chez un certain n o m b r e de patients [2, 16, 27], mais, la frequence de ces reactions serait comparable chez les sujets v a c c i n e et dans le g r o u p e placebo [27]. Enfin, les divers vaccins contre l'hepatite B o n t ete accuses d ' i n d u i r e de tres rares cas d ' e r y t h ~ m e p o l y m o r p h e [57], d'&ryth&me n o u e u x [72], et de maladies auto-immunes diverses, qui p o u r r a i e n t resulter d ' u n e activation polyclonale d u systeme immunitaire, chez des sujets predisposes [28]. t~actions liies d l ~njection de BCG
Des reactions urticariennes e t / o u des oed~mes de Quincke o n t etd rapportes aux USA chez des sujets revaccines par le BCG [19], mais a u c u n e exploration immuno-allergologique ne semble avoir 6t6 effectu~e, et l ' i m m u n o p a t h o g e n i e de ces r~actions reste obscure. Par contre, le dextran c o n t e n u dans certains lots de BCG a 6t6 ~al'origine de chocs plus ou moins sev&res, dans les secondes ou minutes snivant une (re)vaccination: il s'agit de reactions anaphylactoides, liees a des IgG anti-dextran [65]. Ces IgG peuvent 6tre transmises passivement de la mere au foetus, et 6tre ~t l'origine de reactions severes chez des enfants n&s de m~res ayant des taux 61ev~s d ' I g G s~riques anti-dextran, et vaccines par le BCG en periode neo-natale [73, 74]. Le diagnostic de ces reactions repose sur le dosage des anticorps seriques antidextran [49, 73, 74, 83]; leur prevention passe par le choix d ' u n BCG d e p o u r v u de dextran, chez les sujets ayant des antecedents c o n n u s de reactions anaphylactoides au dextran, survenues lots d ' u n e vaccination anterieure ou de perfusions de dextran. Enfin, de rares manifestations n o n allergiques, "a type de maladies auto-immunes, tels des lupus &'yth~mateux dissemin~s [41], des dermatomyosites, et des vascularites urticariennes [6], o n t egal e m e n t 6t6 rapportees apr6s (re)vaccination par le BCG. Rdactions au vaccin anti~neumococdque
Ces vaccins induisent f r e q u e m m e n t des reactions inflammatoires locales importantes, mais les reactions systemiques generalisees severes sont exceptionnelles [24, 48]. La base de d o n n e e s des Centres de Pharmacovigilance rdvble u n e incidence de ce type de reaction comprise entre 1 p. 1 million et 1 p. 5 millions d'injections, et celle de Pasteur-Mdrieux MSD indique 5 cas de reactions anaphylactiques plus ou moins sdveres apr~s administration de P n e n m o 23, d o n t 4 chez des adultes et u n e chez un enfant. Nous-m&nes Re~ jk Allergol., 1998, 38, 4
301
avons r e c e m m e n t 6tudi6 un e n f a n t de 3 ans, ayant present6 u n e urticaire g&n&alis&e avec angiooedeme et g e n e respiratoire, de c h r o n o l o g i e immediate, apr~s l'administration de P n e u m o 23 : les TC ~t lecture i m m e d i a t e au vaccin o u t ete franc h e m e n t positifs en prick pur et en IDR au 1/100 e, et le RAST-Pneumo 23 (artisanal) effectue a 6t6 K g ~ r e m e n t positif (classe 1) ; parall~lement, les TC effectues avec u n solvant p h e n o l 6 o n t dte negatifs. Par comparaison, sur u n e dizaine d ' e n f a n t s temoins n o n vaccines, les TC n ' o n t ere (legerement) positifs que dans 1 cas, et les RAST o n t toujours etd negatifs; enfin, sur 3 enfants ayant p a r f a i t e m e n t tol&~ la vaccination, les TC o n t ~t6 (leg~rement) positifs dans u n cas, et les RAST o n t toujours dr6 negatifs [67]. I1 semble d o n c que les TC fi lecture i m m e d i a t e au vaccin p r e s e n t e n t u n e b o n n e valeur diagnostique, lorsqu'ils sont f r a n c h e m e n t positifs. Rdactions d la gdlati'ne des vacdns
Des reactions anaphylactiques plus ou moins sevbres o n t ~'te rapportees, lors d'injections de vaccins contre la rougeole, la rubeole et les oreillons, chez des sujets n o n allergiques ~t l'oeuf [33, 77], mais parfbis connus p o u r ~tre allergiques h d'autres proteines animales [15]: la responsabilit~ de certaines de ces r~.actions a pu etre attribuee "a la gelatine c o n t e n u e dans le vaccin [42, 47, 55]. I.e re&me probl6me s'est pose plus r e c e n n n e n t p o u r d'autres vaccins c o n t e n a n t 6gal e m e n t de la gelatine, tels les vaccins contre l'encephalite japonaise et la varicelle [50, 75, 76]. Le diagnostic repose sur les TC ~ lecture i m m e d i a t e "a la g6latine (IDR, effectuees ~t c o n c e n t r a t i o n croissante, de 0,00035 gt 3,5 m g / m l ) , d o n t la valeur d i a g n o s t i q u e est c o n s i d e r e e c o m m e b o n n e , et, ~ventuellement snr des RAST-gelatine (non commercialis~s) e t / o u le test d'histaminolib&ation in vitro [83] ; chez les sujets ayant des antecedents de raactions anaphylactiques ~ la galatine, survenues lors d ' u n e vaccination ant& rieure, lors de la c o n s o m m a t i o n de galatine alimentaire, ou lors de perfusions de g~latines fluides, la prevention des racidives repose sur le report de la (re)vaccination, ou bien sur Finjection du vaccin selon u n e m e t h o d e d'accoutumance, en milieu hospitalier. Des r6actions cutanees de chronologie retard&e, locales e t / o u genarales, de types varies (raactions inflammatoires locales importantes, urticaires c t / o u angio-oed6mes gen&alises, rashs plus ou moins bien 6tiquetes), o n t a g a l e m e n t Et6 attribuees ~ala gelatine c o n t e n u e dans les vaccins antirougeoleux, anti-ourliens, et anti-varicelleux: les
• C. PONVERT E T COLLABORATEURS /
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Tableau I I I . - l~tiopathog6nie des r6aetions allergiques aux vaccinations. Manifestations cliniques
Principaux vaccins en cause
Substance responsable
D.T.Coq MMR (6quivalent du ROR), varicelle, vaccin contre l'encdphalite japonaise Rubdole, ROR, etc. Engfirix B BCG (certains fabriquants)
Anatoxine tdtanique
Urticaire e t / o u oed&me de Quincke
VAT seul ou associa Rage
Formald6hyde, anat. t&anique [£propionolactone
Phanomene d'Arthus
D.T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/T~tracoq
Antigane vaccinant
Choc anaphylactique ou anaphylactoide
Gdlatine Prot6ines d'muf Sacch. cerevisiae Dextran
Glom6rulonephrite par CI
Tfitanos
Anatoxine t6tanique
Eczema
D.T.P, D.T.Coq, Hevac B Eng6rix B
Hydroxyde d'Al. Mercurotbiolate
Nodules persistants
D.T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tatracoq, Hevac B
Hydroxyde d'A1.
Abces r6currents st6riles
D.T.Coq
Anatoxine tatanique
tests de prolif~ration lymphocytaire et de libdration des cytokines (IL-2) in vitro, en prasence de galatine, ont 6t6 nagatifs chez tous les sujets tamoins (ayant parfaitement tol~ra la vaccination), et positifs chez une importante proportion des patients rapportant des r~actions retard~es, mais aussi chez la plupart des patients rapportant des raactions anaphylactiques [50]. Rdactions aux antibiotiques contenus dans les vaccins
Les vaccins anti-poliomy61itiques injectables, le ROR et les vaccins antigrippaux contiennent des antibiotiques divers. Ces derniers, et n o t a m m e n t la n6omycine du ROR et des vaccins 6quivalents, ont ~t6 accus6s d'induire des r~actions anaphylactiques plus ou moins s6v6res [3, 51, 69], mais fort rares, ainsi que des ecz6mas [10]. R&ctions diverses
Des r~actions imm6diates, de types divers (urticaire e t / o u oed6me de Quincke, rashs mal &iquet6s) sont rapport6es chez environ 15 % des sujets recevant des injections de vaccin antirabique, ces r6actions 6tant parfois li6es gt une allergie imm6diate ~t la b~tapropionolactone, c o m m e en t6moigne la raise en 6vidence d'IgE sp6cifiques par immunofluorescence [78]. Enfin, des exacerbations de dermatite atopique (DA) ont 6t6 rapport~es chez des sujets recevant des injections de vaccins divers, ayant en c o m m u n le m6me conservateur (formald6hyde) [6], et des vascularites ont 6t6 d~crites apr~s vaccination antigrippale [7]. L'essentiel de ces donn6es est pr6sent6 dans le tableau III.
CONCLUSIONS :
ATTITUDE PRATIQUE D'une faqon g6n6rale, la pr6vention des r6actions aux vaccins repose sur une attitude pragmatique et raisonn6e, rappel6e ci-apr6s: 1) La (re)vaccination n'est pas indispensable (taux des anticorps protecteurs 61ev6, pas d'obligation 16gale, b6n6fice faible par rapport au risque encouru) : en ce cas, il convient de surseoir ~t la (re)vaccination ; 2) La (re)vaccination est indispensable: en ce cas, il convient de recourir ~t une association plus ou moins complete des mesures suivantes: - choisir des vaccins d6pourvus de la substance responsable, lorsque cela est possible (tableau IV). Ce choix s'effectuera apr6s un bilan allergologique qui sera orient6 par le type de la r6action pr6sent6e lots des injections ant6rieures du vaccin, et en fonction de la composition du vaccin ; - si ce(s) vaccin(s) n'existe(nt) pas, l'attitude gt tenir d6pend de la nature et de la s~v6rit~ de la r6action rapport6e ~t l'injection pr~c6dente : pour les r6actions locales importantes, il est recommand6 d'effectuer les injections de vaccins sous forme dissoci6e, gt quelquesjours d'intervalle [39, 86], de pr6f6rence par voie intra-musculaire (i.m.), et, &ventuellement, en effectuant une fipreuve de tol6rance (tableau V). La pr6vention des r&actions d'HSI et des r6actions anaphylactiques/anaphylactoides passe, lfi encore, par le choix d ' u n vaccin monosp6cifique, et par son administration selon une mdthode d'accoutuRev. f r Allergol., 1998, 38, 4
303
/ REACTIONS ALLERGIQUES AUX VACCINS COURANTS • T a b l e a u IV. - C h o i x d e s v a c c i n s c h e z l e s a l l e r g i q u e s / I l'un d e s c o n s t i t u a n t s d e s vaccins.
Alletgie aux
Vaccins contre-indiquds
Vaccins utilisables
Moisissures
Engerix B
H6vac B, Genh6vac B
Formald6hyde
Polio injectable M6rieux & Pasteur T.P, D.T.P, D.T.C.P/T&racoq H6vac B, Genh~vac B Havrix (T6tavax) (T6tagrip, Ronch6se, Vaxigrip)
Polio per os D.T et D.T.bis, Vaxicoq Engerix B
Mercurothiolate
VAT Pasteur Mutagrip
VAT Pasteur & T6tavax D.T (Pasteur) et D.T.Vax, D.T.bis D.T.Coq Vaxicoq T6tagrip, Ronch&e, Vaxigrip Engerix B
D.T.Polio, D.T.C.P/T6tracoq Mutagrip H6vac B, Genh6vac B
2-phdnoxy6thanol
Polio injectable M6rieux & Pasteur T.E D.T.P, D.T.C.P/T~tracoq Havrix
G61atine
MMR, ROR/ORR Varicelle Enc@halite japonaise
Dextran
BCG (US) & Monovax (M6rieux)
Hydroxyde d'A1.
VAT (Pasteur) & Tdtavax (M~rieux) D.T (Pasteur), D.T.Vax (M6ricux) T.P, D.T.Coq, D.T.C.P/Tdtracoq Vaxicoq H('vac B, Genh(.vac B, Eng('rix B Hawix
Protdines d'ceuf
Imovax oreillons Rouvax, Rudi-Rouvax ROR Tous vaccil*s anti grippaux Amaril
g6tapropionolactone
Mutagrip
mance, en milieu hospitalier (tableaux VI et VII). Par contre, il n'existe pas, /t n o t r e connaissance, de m 6 t h o d e s fiables et r e c o n n u e s p e r m e t t a n t de pr6venir le risque de raaction A type de maladie sdrique, eczema, abc6s r d c u r r e n t s o u n o d u l e s persistants.
Polio per os T6tavax, D.T.Coq, D.T. ou D.T.bis
BCG (Pasteur) l).T.bis D.T.P
Tdtagrip, Romh~se, Vaxigrip
T a b l e a u V. - E x e m p l e d ' e p r e n v e s d e t o l 6 r a n c e a u x v a c c i n s .
- - J 0 ..............................................
0,15 ml du vaccin dilud au 1/10 e
--Jl0
...........................................
0,15 ml du vaccin pur
--J90
...........................................
wtccin ,5_la dose complete
T a b l e a u VI. - M e t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e a u x v a c c i n s contenant des anatoxines
T a b l e a u VII. - M 6 t h o d e d ' a c c o u t u m a n c e a u x v a c c i n s contenant des proteines d'teuf
(/es injections ont ~t~ effectu6es par vole sous-cutan~e, routes les 20 rain, sur des sites diff~rents, d'apr& Carey el al. [17] ).
(une injection toutes les 15 ~t 20 min, d'apr& Herman et aL [40]).
t¢~ccin
Dilution
quantit4 (ml)
1 / 100 e
0,05
7~mps (7) T0
1/ 10e
0,05
T20
pur
0,05
T40
Rev.jk AllergoL, 1998, 38, 4
Dilution
!~blume (ml)
1 / 100 e
0,05
1/ l 0 e
0,05
pur
0,05
pur
0,10 0,20
0,10
T60
put
0,20
T80
pur
0,30
0,25
T100
pur
reste de l'ampoule
• C. P O N V E R T E T COLLABORATEURS /
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