Les reprises de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur

Revue de chirurgie orthopédique 2007, 93, 344-350

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MÉMOIRE

Les reprises de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur Analyse et résultats d’une série de 74 cas Anterior cruciate ligament revision: analysis and results from a series of 74 cases J.-C. Rollier, J.-L. Besse, J.-L. Lerat, B. Moyen Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 69497 Pierre-Bénite.

ABSTRACT Purpose of the study This was a retrospective series of patients who underwent revision ligamentoplasty of the anterior cruciate ligament (ACL). We wanted to assess the functional outcome after this type of surgery and search for potential prognostic factors.

Material and methods The series included 74 patients, mean age 34 years (range 21-59 years). The initial ligamentoplasty was performed with a synthetic ligament (n = 16), an autograft (n = 57) or an allograft (n = 1). Differential laxity (KT-1000 maximal manual) was 7 ± 2.5 mm. Anterior drawer was measured on the stress x-rays in 20°flexion: medial 8 ± 4.7 mm, lateral 8.3 ± 4.9 mm. Mean time to revision surgery was 78 months. Reconstruction was performed arthroscopically in 69 knees. The implant used for the revision reconstruction was an autograft: patellar tendon (n = 42), quadriceps tendon (n = 15), hamstring tendon (n = 13), patellar tendon and quadriceps tendon (MacInJones) (n = 3), fascia lata (n = 1). A meniscal tear was noted in 24 knees and a cartilage lesion in 35.

Results Outcome was assessed at mean 21.2 months follow-up. The mean IKDC function score was 71.7 (range 21.8-100). 78% of patients considered their knee normal or nearly normal and 88% presented a positive Lachmann. Mean differential laxity measured with KT-1000 (maximal manual) was 2 ± 1.7 mm. Stress x-rays revealed a mean differential laxity measured at 3.7 ± 2.3 mm medially and 6.3 ± 4.3 mm laterally. The presence of a meniscal lesion favored osteoarthritic degradation. Presence of chondral lesions altered the functional outcome significantly and limited resumption of sports activities. An initial repair using a synthetic ligament affected the functional outcome after revision surgery and favored or aggravated chondral lesions.

Discussion The clinical results we have obtained with revision ACL ligamentoplasty are comparable to pervious series reported in the literature. The functional outcome is not as good as after first-intention repair, especially if the initial plasty was done with a synthetic ligament and the knee presented meniscal or cartilage damage. Key words: Anterior cruciate ligament, revision surgery, autograft, arthroscopy.

RÉSUMÉ Cette étude rétrospective d’une série continue de 100 patients opérés pour une reprise de ligamentoplastie du ligament croisé antérieur (LCA) entre 1996 et 2004 avait pour but d’apprécier le résultat fonctionnel et de déterminer d’éventuels facteurs pronostiques. La série comportait 74 ligamentoplasties du LCA avec un recul supérieur à 1 an. L’évaluation fonctionnelle a utilisé le score IKDC. La laxité a été mesurée par l’arthromètre KT-1000 et par des radiographies dynamiques. La reconstruction ligamentaire a été réalisée 78 mois en moyenne après l’intervention initiale et dans 93 % des cas sous arthroscopie. Une

Correspondance : J.-C. ROLLIER, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Acceptation définitive le : 3 octobre 2006

LES REPRISES DE LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

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autogreffe a été utilisée dans tous les cas, avec 57 % de tendons rotuliens, 20 % de tendons quadricipitaux, 18 % de tendons ischio-jambiers, 4 % de tendons rotuliens associés à un tendon quadricipital et 1 % de fascia lata. Le recul moyen est de 21,2 mois. Le score IKDC subjectif moyen était de 71,7 sur 100 et 78 % des genoux étaient considérés comme normaux ou presque normaux à l’examen. Les mesures arthrométriques ont montré un gain moyen en laxité différentielle de 5 mm ± 3 pour le test maxi-manuel. Les radiographies dynamiques ont montré un gain moyen en laxité différentielle de 3 mm ± 4 sur le compartiment médial et de 2 mm ± 4,5 sur le compartiment latéral. L’existence de lésions méniscales (24 cas) a favorisé la dégradation arthrosique et l’existence de lésions cartilagineuses (33 cas) ont altéré le résultat fonctionnel. Les reprises de ligamentoplastie du LCA n’ont pas donné un résultat fonctionnel aussi bon que lors d’une plastie de première intention. L’utilisation initiale d’un ligament synthétique, l’existence de lésions méniscales et cartilagineuses ont été un facteur péjoratif. Mots clés : Ligament croisé antérieur, reprise de ligamentoplastie, autogreffe, arthroscopie.

INTRODUCTION

Les reconstructions du ligament croisé antérieur (LCA) donnent des résultats cliniques satisfaisants. Les études à long terme, montrent une amélioration fonctionnelle, un contrôle de la laxité, et dans la plupart des cas, une reprise sportive au niveau antérieur [Aglietti et Buzzi (1), Lerat et al. (2), Dejour et al. (3)]. Néanmoins, dans certains cas (5 à 15 %), les résultats sont jugés mauvais ou insuffisants et peuvent conduire à une reprise chirurgicale. Afin d’apprécier les résultats de ce type de chirurgie à moyen terme, et de déterminer d’éventuels facteurs pronostiques, nous avons réalisé une étude rétrospective consécutive sur les patients opérés d’une ligamentoplastie itérative du LCA. MATÉRIEL ET MÉTHODES

La série Entre 1996 et 2004, 100 patients ont été opérés par le même opérateur, dont 74 ont été revus, 13 n’avaient pas un recul suffisant (supérieur à 12 mois) et 13 ont été perdus de vue. La série comportait 52 hommes et 22 femmes d’âge moyen 34 ans (21-59). Il y avait autant de genoux droits que gauches. Le genou controlatéral était normal dans 65 cas, opéré d’une laxité antérieure dans 5 cas, et présentait une laxité antérieure non opérée dans 4 cas. La plupart des patients (60 %) pratiquaient un sport de type pivotcontact et 32 % l’exerçaient à un niveau de compétition. La rupture du LCA était secondaire à un accident de sport dans 82 % des cas. L’intervention initiale avait été réalisée sous arthroscopie dans 38 cas. Les transplants utilisés lors de la première intervention étaient : une allogreffe, 16 ligaments synthétiques, 57 autogreffes dont 50 tendons rotuliens, 4 ischiojambiers, 2 fascia lata, 1 tendon rotulien associé à un tendon quadricipital (intervention de Mac-In-Jones). Le tendon rotulien avait été utilisé de manière isolée 44 fois, associé à une plastie latérale de type Lemaire 4 fois, associé à un tuteur synthétique du LCA 2 fois. Des lésions méniscales avaient été notées 25 fois lors de la première intervention :

16 au compartiment médial, 6 au compartiment latéral et 3 aux deux compartiments. Une méniscectomie partielle avait été réalisée dans tous les cas. L’intervention initiale avait apporté une amélioration subjective nette chez 61 patients (82 %) et 52 (70 %) avaient repris leur activité physique. Une entorse itérative était survenue dans 45 cas dont 41 fois lors de la pratique d’une activité sportive. Pour les 29 autres patients, 6 n’avaient jamais été améliorés par la première intervention, 1 avait présenté une rupture de son transplant synthétique sans notion traumatique et 22 avaient présenté une dégradation progressive. État avant la reprise chirurgicale L’examen a retrouvé chez 63 patients un test de Lachmann avec un arrêt mou et chez 11 patients un arrêt dur retardé. Tous avaient un ressaut en rotation interne : 55 patients avaient un ressaut net, 7 avaient un ressaut « explosif » et 12 avaient un ressaut « intermédiaire ». Le ressaut en rotation externe était net 2 fois et « intermédiaire » 6 fois. Les mesures réalisées avec l’arthromètre KT-1000 selon le protocole de Daniel et al. (4) ont montré une laxité différentielle moyenne par rapport au genou controlatéral de 7 ± 2,5 mm au maxi-manuel. Le tiroir radiographique réalisé chez 59 patients selon le protocole de Lerat et al. (5) à 20° de flexion a montré au niveau du compartiment médial une laxité différentielle moyenne de 8 ± 4,7 mm et au niveau du compartiment latéral une laxité différentielle moyenne de 8,3 ± 4,9 mm. Méthodes Les patients ont été revus avec un recul minimum de 12 mois. Ils ont rempli un formulaire d’évaluation subjective du genou de l’International knee documentation comittee 1999 (IKDC) (5). L’examen clinique a également été réalisé selon le protocole de l’IKDC. Les mesures de la laxité ont été réalisées avec l’arthromètre KT-1000 selon le protocole de Daniel et al. (4) et à l’aide de radiographies dynamiques selon le protocole de Lerat et al. (5). Un bilan radiographique en appui comportait une vue de face des 2 genoux en flexion à 30 (clichés en schuss) afin de rechercher des remaniements ou un pincement articulaire, une vue

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de profil en extension complète afin d’apprécier le positionnement des nouveaux tunnels réalisés. Les résultats ont été recueillis sur le logiciel Excel 98 et traités à l’aide de Statview 5.0 (Abacus concept Californie). Les données quantitatives ont été analysées par un test t de Student et les données quantitatives par un test de chi-2. RÉSULTATS

Le délai moyen avant la reprise chirurgicale a été de 78 mois (9-207 mois). L’indication de réintervention a été posée dans la plupart des cas devant des épisodes d’instabilité à répétition. L’intervention a été réalisée sous arthroscopie dans 69 cas et à ciel ouvert dans 5 cas par le même opérateur (BM). Constatations opératoires Le transplant initial était rompu dans 22 cas, détendu dans 40 cas et absent dans 12 cas. Les ménisques étaient normaux dans 24 cas et déjà traités dans 25 cas. Une nouvelle lésion méniscale a été notée dans 24 cas : 12 fois au niveau du ménisque médial, 10 fois au niveau du ménisque latéral et 2 fois aux deux ménisques. Le type de traitement réalisé sur ces lésions est rapporté dans la figure 1. Il y avait 33 cas de lésions cartilagineuses classées selon la classification ICRS et rapportés dans la figure 2. La synoviale était inflammatoire dans 11 cas dont 7 ligaments synthétiques et 2 renforts synthétiques. Le positionnement des tunnels initiaux a été apprécié en préopératoire sur les radiographies simples de profil quadri-

12 10

ceps contracté selon les index d’Aglietti et Buzzi (1) au niveau fémoral et tibial. Ces données d’imageries ont été confirmées par l’exploration lors de la reprise chirurgicale. Le tunnel fémoral a été jugé trop antérieur dans 24 cas (fig. 3), postérieur dans 5 cas, bien positionné dans 45 cas. Le tunnel tibial a été jugé antérieur dans 13 cas, postérieur dans 2 cas, bien positionné dans 59 cas. Une erreur de positionnement des deux tunnels a été notée dans 10 cas. Ils étaient trop antérieurs dans 8 cas et trop postérieurs dans 2 cas. Technique chirurgicale Lorsque la reconstruction a été réalisée sous arthroscopie, nous avons toujours utilisé 2 voies : la voie inféromédiale et la voie inféro-latérale. Le nouveau tunnel fémoral a été réalisé selon la technique du tunnel borgne dans 69 cas. Cinq cas ont eu une plastie extra-articulaire avec un tunnel complet horizontal, 1 cas a eu un comblement osseux du tunnel tibial dans un temps séparé. Au niveau fémoral, le tunnel initial a pu être réutilisé 17 fois, un nouveau tunnel borgne d’axe différent a été réalisé dans 51 cas, un tunnel horizontal out-in a été réalisé 5 fois. Dans 2 cas, les deux tunnels étant proches, nous avons maintenu l’ancienne vis d’interférence afin qu’elle serve d’étai au nouveau tunnel. Dans un cas, nous avons remplacé cette dernière par une nouvelle vis résorbable dans le même but. Au niveau tibial, le tunnel initial a été réutilisé 6 fois, un nouveau tunnel dans un axe différent a été réalisé 68 fois. L’ancienne vis d’interférence a été maintenue dans un cas. Le transplant a toujours été une autogreffe. Le tendon rotulien a été utilisé 42 fois, le tendon quadricipital 15 fois,

1 % 3

1

100

8 6 4

75 8

9 46%

50 2

33%

2 0

25 15% Médial

Stimulation

Latéral

Suture

Médial et latéral

Meniscectomie

FIG. 1. – Type de traitement réalisé pour les lésions méniscales découvertes lors de la reprise chirurgicale (24 cas).

6% 0 Type I

Type II

Type III

Type IV

FIG. 2. – Répartition des lésions chondrales découvertes lors de la reprise chirurgicale selon la classification ICRS.

LES REPRISES DE LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

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Score IKDC La fiche d’évaluation subjective du genou a été remplie par 68 patients. Le score IKDC fonctionnel moyen était de 71,7 sur 100 (21,8-100). Les patients évaluaient en moyenne le fonctionnement de leur genou à 7 sur 10 (2-10). Les résultats du score IKDC clinique sont rapportés dans le tableau II. Reprise sportive La plupart des patients (39 cas) ont repris une activité physique occasionnelle. En compétition, 21 ont repris un entraînement régulier, 2 à haut niveau, 1 n’a pas repris régulièrement. Données arthrométriques FIG. 3. – Tunnel fémoral trop antérieur.

les tendons ischio-jambiers 13 fois. Six plasties extraarticulaires ont été réalisées dont 3 plasties de « Mac-inJones » [Lerat et al. (2)], 1 plastie de Macintosh et 2 plasties de type Andrews. Dans 2 cas, le tendon rotulien controlatéral a été utilisé. Le tableau I montre le type de transplant utilisé pour la plastie itérative en fonction du type de greffe utilisé lors de la première reconstruction. La fixation fémorale des transplants a été principalement réalisée par des vis d’interférence (71 cas) ; une agrafe a été utilisée dans 3 cas de plasties extra-articulaires. Pour la fixation tibiale, une double fixation a le plus souvent été réalisée associant une agrafe et une vis d’interférence (36 cas). Dans 23 cas, une vis d’interférence a été utilisée seule, dans 1 cas, deux vis d’interférences ont été utilisées afin de combler un défect osseux au niveau du tunnel. Dans 14 cas, une agrafe seule a été utilisée. Résultats cliniques Les patients ont été revus avec un recul moyen de 21,2 mois (12-142).

Les mesures arthrométriques (fig. 4) réalisées chez 68 patients dont le genou controlatéral était sain ont retrouvé une laxité différentielle moyenne de 2 ± 1,7 mm au maxi-manuel. Le gain moyen en laxité différentielle au KT-1000 mesuré chez ces mêmes 68 patients était de 5 ± 3 mm au maxi-manuel. Données radiologiques Le tiroir radiographique (fig. 5) mesuré chez 58 patients a montré une laxité différentielle moyenne de 3,7 ± 2,3 mm au compartiment médial et de 6,3 ± 4,3 mm au compartiment latéral. Le gain moyen en laxité différentielle mesuré sur les clichés dynamiques chez 58 patients était de 3 ± 4,1 mm au compartiment médial et de 2 ± 4,5 mm au compartiment latéral. Sur les clichés réalisés en schuss, 28 patients avaient une radiographie normale. 23 patients (31 %) présentaient un remaniement au compartiment médial et 2 (3%) un pincement articulaire inférieur à 50 %. Au compartiment latéral, 19 (26 %) présentaient un remodelé, 1 un pincement articulaire inférieur à 50 % et 1 un pincement articulaire supérieur à 50 %. Les 2 patients qui présentaient un pincement articulaire au niveau du compartiment latéral avaient été opérés par un ligament synthétique et avaient subi une

TABLEAU I. – Type de transplant utilisé pour la plastie itérative en fonction de la greffe utilisée initialement. T. rotulien T. rotulien

T. ischio-jambiers Lig. synthétiques T. rotulien + quadricipital Fascia lata Allogreffe

22 homolat + 2 controlat

4

12

1

0

1

T. quadricipital

15

0

0

0

0

0

T. ischio–jambiers

10

0

1

0

2

0

T. rotulien + quadricipital

1

0

2

0

0

0

Fascia lata

0

0

1

0

0

O

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TABLEAU II. – Répartition en pourcentage des résultats selon la fiche IKDC clinique à la révision.

significative par rapport à l’ensemble des patients avec un score IKDC subjectif moyen de 76 (20,6-94,2) et 82 % de patients satisfaits et très satisfaits.

A

B

C

D

Mobilité

62

36

2

0

Influence du capital méniscal

Épanchements

53

35

12

0

Évaluation ligamentaire

51

38

11

0

Global

12

66

22

0

Le score IKDC subjectif des 45 patients qui avaient eu une méniscectomie était de 70,4 ± 21,6 alors qu’il était de 73 ± 14,7 dans le groupe des patients ayant un capital méniscal intact. Il n’existait aucune différence statistiquement significative entre ces deux groupes. Toutefois, il faut préciser que dans le groupe des patients ayant subi une méniscectomie, seuls 27 % des patients avaient repris une activité sportive avec un entraînement régulier, contre 36 % dans le groupe au capital méniscal intact. Les résultats du score IKDC clinique selon le capital méniscal sont rapportés dans la figure 4. Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes de patients. Néanmoins, il faut préciser que dans le groupe des patients non méniscectomisés, 8 avaient été opérés avec un ligament ou un renfort synthétique lors de la première intervention. Sur ces derniers, 6 étaient classés C en raison d’épanchements récidivants. Par ailleurs, l’existence de lésions méniscales semblait favoriser la survenue de lésions arthrosiques puisque l’ensemble des patients qui présentaient un pincement articulaire au niveau du compartiment médial avaient subi une méniscectomie médiale lors de la première intervention et l’ensemble des patients qui présentaient un pincement au niveau du compartiment latéral avaient subi une méniscectomie latérale initiale.

méniscectomie externe lors de la première intervention. Au niveau fémoro-patellaire, 15 (20 %) présentaient un remodelé et 1 un pincement articulaire inférieur à 50 %. Facteurs influençant le résultat fonctionnel Influence du transplant initial Les résultats cliniques des patients opérés initialement par un ligament synthétique ont été rapportés comparativement aux autres types de transplants dans le tableau III. Il n’existe pas de différence significative concernant le score subjectif mais il en existe une concernant le score clinique. Par ailleurs, dans le groupe ligament synthétique, le nombre de lésions cartilagineuses était significativement plus important puisque 11 patients (61 %) avaient des lésions cartilagineuses dont 3 cas de stade IV. De plus, 10 patients présentaient un remodelé et 3 un pincement articulaire d’un ou plusieurs compartiments. La reprise d’un ligament synthétique péjore les résultats cliniques et expose à une atteinte cartilagineuse. Si l’on isole le groupe des patients (22 cas) opérés initialement par un tendon rotulien et repris par un tendon rotulien (prélèvement itératif) on ne note pas de différence

Influence du capital cartilagineux Trente-trois patients présentaient des lésions cartilagineuses. L’évaluation subjective IKDC retrouvait un meilleur résultat dans le groupe sans lésions (74 ± 17,1) que

10 30 8

25 20

6

15

4

10 2

5

0

0 KT-1000 mm Préopératoire

Comp medial

Comp latéral

Postopératoire

FIG. 4. – Mesure de laxité arthrométrique (maxi-manuel) et radiographique (compartiment interne et externe) : moyenne avant et après la reprise chirurgicale.

Méniscectomie

Pas de Méniscectomie A

B

C

D

FIG. 5. – Résultats du score IKDC clinique selon le capital méniscal à la révision clinique.

LES REPRISES DE LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

TABLEAU III. – Résultats différenciant les reprises de ligament synthétique et les autres types de ligaments (auto et allogreffes). Lig. synthétique

Autres

18

56

71,5

71,9

n IKDC subjectif A

B

C

A

B

C

5

61

34

14

68

18

IKDC clinique (%) Chondropathie (%)

61

40

dans le groupe avec lésion (68,4 ± 20,9), sans qu’aucune différence statistiquement significative ne puisse être établie. Il faut préciser que sur les 5 patients porteurs d’une lésion de stade IV, un seul avait repris une activité sportive occasionnelle et que sur les 12 patients porteurs d’une lésion de stade III, seuls 40 % avaient repris une activité physique régulière. En cas de lésions cartilagineuses, 4 avaient un genou normal (A) (12 %), 19 un genou presque normal (B) (58 %), 10 un genou anormal (C) (30 %). En l’absence de lésions, 5 avaient un genou normal (A) (12 %), 28 un genou presque normal (B) (68 %), 8 un genou anormal (C) (20 %). DISCUSSION

La littérature concernant les reprises de ligamentoplastie du LCA est abondante, mais peu d’auteurs dépassent les questions théoriques et techniques et présentent des résultats. D’autre part, l’hétérogénéité des séries et des méthodes d’évaluation rend l’analyse des résultats difficile. Néanmoins, nos résultats sont proches de ceux publiés dans la littérature pour les autogreffes. Parmi les séries proches de la nôtre, soulignons celle du symposium de la Société française d’arthroscopie (SFA) publiée par Djian (6) en 1996. Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique qui regroupait 113 cas de ligamentoplasties itératives réalisées sous arthroscopie. La population était plus jeune (24 ans en moyenne) et le nombre de ligaments synthétiques mis en place lors de l’intervention initiale plus important (61,5%). La laxité différentielle moyenne préopératoire était proche de la nôtre avec 88 % de cas où elle est supérieure ou égale à 3 mm au KT-1000 maxi-manuel. Les résultats de Jenny et Boeri (7), avec un recul à la revue proche du nôtre, retrouvaient un score IKDC global inférieur avec 68 % de genoux normaux ou presque normaux. Cette différence s’explique essentiellement par des épanchements plus fréquents dans cette série. En effet, les résultats en termes de laxité étaient équivalents (87 % de genoux normaux ou presque normaux) et les résultats en termes de douleurs et d’appréhension étaient meilleurs. La présence de ces épanchements

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plus fréquents peut s’expliquer par le nombre important de ligaments synthétiques utilisés dans cette série lors de l’intervention initiale. La série de Texier et al. (8) concernait 32 patients plus jeunes, avec une prépondérance d’hommes. La ligamentoplastie initiale consistait en 47 % de ligaments synthétiques et 53 % d’autogreffes. Le délai de la reprise chirurgicale (48 mois) était inférieur au nôtre. Un cas sur 2 avait une lésion méniscale. La reprise avait été effectuée dans 72 % des cas par une autogreffe de tendon rotulien. Avec un recul de 48 mois, le résultat IKDC global était équivalent au nôtre avec 75 % de genoux normaux ou presque normaux. La laxité différentielle résiduelle était plus faible dans cette série avec 1,4 mm ± 2,1 au KT-1000 maxi-manuel, mais les résultats du score laxité de la fiche IKDC étaient équivalents avec 90 % de genoux normaux ou presque normaux. Les séries anglo-saxonnes diffèrent des nôtres en plusieurs points. Lors de l’intervention initiale, un nombre important d’allogreffes ou de suture directe du ligament croisé avaient été utilisées. Ainsi, Noyes et Barber (9) notaient 35 % d’allogreffes, 40 % de sutures et 10 % d’autogreffes de tendon rotulien. Uribe et al. (10) rapportaient également 19 % d’allogreffes, alors que les ligaments synthétiques étaient moins présents. Les méthodes d’évaluation ont été également différentes, se faisant souvent à l’aide du Lysholm Knee Score, du Tegner Activity Scale ou encore avec celle du Cincinnati Knee Rating System. Cependant, les résultats restent proches des nôtres tant sur le plan subjectif qu’en termes de laxité. Noyes et Barber (9) ont rapporté dans le groupe des autogreffes, 20 % de patients gardant des douleurs gênantes alors que dans notre série, 28 % des patients considéraient leur genou comme anormal ou très anormal en termes de douleur. En termes de mobilité, les résultats étaient équivalents avec 95 % de mobilité normale. En termes de laxité, dans leur série, 84 % des patients avaient un genou considéré comme normal ou presque normal. Au KT- 2000 à 134 Newtons, la laxité différentielle moyenne était de 1,9 ± 4,4 mm dans le groupe des autogreffes. Plus récemment, Noyes et Barber (11) ont publié une série de 54 patients repris par autogreffe de tendon rotulien et revus avec un recul de 24 mois. La première intervention avait été réalisée principalement à l’aide d’une allogreffe ou d’une autogreffe de tendon rotulien. Malgré une laxité différentielle préopératoire plus importante (11,2 mm ± 3,9), les auteurs ont rapporté une laxité à la revue proche de la nôtre avec 2,2 mm ± 4,9 au KT-2000 à 134 Newtons. Les résultats fonctionnels étaient également proches des nôtres. Uribe et al. (10) ont également publié des résultats semblables, sur une série de 54 patients revus avec un recul moyen de 32 mois et réopérés dans 61 % des cas avec une autogreffe de tendon rotulien et dans 35 % des cas par une allogreffe. En effet, les résultats subjectifs et objectifs étaient équivalents aux nôtres pour le groupe des autogreffes, avec une laxité résiduelle différentielle de 2,2 mm ± 1,3 au KT-1000 maxi-manuel.

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Les lésions méniscales et cartilagineuses ont une importance dans le pronostic. Aglietti et al. (13), Neyret et al. (14) ont souligné l’intérêt de préserver le capital méniscal. Pour notre part, nous n’avons pas pu établir de différence significative entre le groupe des patients méniscectomisés et non méniscectomisés. Cependant, était observé dans le groupe des patients non méniscectomisés une reprise sportive intensive dans un plus grand nombre de cas. L’attitude vis à vis des lésions méniscales doit donc être la plus conservatrice possible : suture méniscale stimulation synoviale ou abstention si la lésion est stable et peu étendue. Cependant dans le cadre des reprises, beaucoup de patients ont déjà subi une méniscectomie (33 % dans notre série). De plus, la laxité est souvent importante, ce qui favorise la survenue de nouvelles lésions méniscales qui influenceront encore plus défavorablement le résultat final. Dans notre série, 28 % des patients ont présenté une lésion méniscale entre les deux interventions. Le capital cartilagineux influence également le résultat postopératoire. Dans notre série, le score de l’évaluation subjective a été moins bon lorsque les patients présentaient une chondropathie (68,4 versus 74) sans qu’une différence significative ne puisse être mise en évidence. Au niveau clinique, seuls 70 % des patients qui présentent une chondropathie ont eu un genou considéré comme normal ou presque normal contre 80 % en l’absence de lésion. Des résultats équivalents ont été rapportés dans la littérature dans les séries de Jenny et Boeri (8) et Eberhardt et al. (14). L’évolution des lésions cartilagineuses en l’absence de réparation du ligament croisé antérieur a déjà été rapportée par Jakobsen (15). C’est pourquoi, il est préférable de stabiliser le genou avant que l’instabilité ne favorise la survenue de nouvelles lésions cartilagineuses précipitant ainsi l’évolution vers une dégradation arthrosique, ceci d’autant plus, qu’une méniscectomie a déjà été réalisée. En effet, nous avons constaté que 75 % des patients qui présentaient un pincement articulaire interne et 100 % des patients qui présentaient un pincement articulaire externe avaient subi une méniscectomie du compartiment concerné. Enfin, comme Eberhardt (15), nous avons observé qu’une plastie initiale utilisant un ligament synthétique favorisait les lésions cartilagineuses ou les aggravaient. CONCLUSION

Les reconstructions itératives du LCA ne peuvent laisser espérer des résultats fonctionnels aussi bons que lors d’une plastie initiale. Les résultats dépendent de plusieurs facteurs. La qualité de la stabilisation du genou par une nouvelle plastie est le facteur le plus important. Néanmoins, il faut considérer également le capital méniscal et cartilagineux restant. Le type de reconstruction réalisé lors de la plastie initiale, l’utilisation d’un ligament synthétique notamment, ainsi que

le délai entre l’intervention initiale et la reprise sont également des éléments qui péjorent les résultats.

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