Les risques de transmission d'une infection du personnel soignant vers les patients

REVUE GENERALE

M6d Mal Infect. 1995 ; 25, 1174-7

Les risques de transmission d'une infection du personnel soignant vers les patients* G. B R U C K E R * *

RESUME

Le risque de transmission des infections du personnel soignant vers les patients est extr~mement rare en ce qui concerne le VIH : la plupart des patients, initialement r6pertori6s comme infect6s par un soignant, poss6daient des facteurs de risques personnels. La situation pour l'h6patite Best diff6rente. Les premiers cas officiels remontent 5 1974, ~tla suite de soins dentaires. Certains pays excluent de l'exercice m6dical les porteurs chroniques de virus HBV. Le d6veloppement des proc6dures d'hygi6ne devrait 6viter cette 6volution s6curitaire. Mots-cl6s : Contagion - VIII - HBV - Personnel soignant.

L'histoire de la m6decine est jalonn6e par les exemples de mddecins ayant pay6, du prix de la maladie 6tudi6e, 1' attention et les soins prodigu6s h leurs patients. I1 fallait du courage pour prendre en charge les malades connus pour atre contagieux et porteurs de maladies graves ou mortelles pour lesquelles il n'y avait ni vaccin ni traitement. Ce risque n'a pas disparu aujourd'hui et l'on d6nombre r6guli~rement des professionnels de sant6 victimes d'h6patites professionnelles, mais aussi de SIDA, et r6cemment de fi~vres h6morragiques virus Ebola au Za'ire. La connaissance des modalit6s de transmissions de ces maladies, le plus souvent par exposition au sang, a permis cependant de d6finir un ensemble de rbgles de pr6vention, commun6ment ddnomm6es pr6cautions universelles, et dont la raise en oeuvre est un imp6ratif absolu. Jusque r6cemment ces mesures ne semblaient avoir pour objet que de prot6ger les professionnels de sant6 eux-m~mes des risques infectieux li6s ~ la prise en charge des malades. Le risque souvent mal mesur6 de transmission d'une infection chronique le plus souvent virale, dont les professionnels de sant6 seraient porteurs, vers les patients, est une pr6occupation r6cente, dont les rdpercussions peuvent ~tre majeures, ll s'agit

* Re~u le 16.8.95. Acceptation ddfinitive le 4.9.95. ** Direction de la Prospective et de l'Information m6dicale, SEHP, 3 avenue Victoria - F-75100 Paris RP.

avant tout des risques li6s au portage chronique du VIH et des virus des h6patites. • Le risque li6 ~ l'infection VIH a 6t6 particuli~rement 6tudi6 h l'issue des cas de transmission par un dentiste s6ropositif. En effet, du fait de la similitude g6nomique de leur virus, et de 1' absence d' autres modes de contamination identifiables, 6 patients aux USA ont 6t6 reconnus comme contamin6s par leur dentiste. Ces cas demeurent un myst~re 6pid&niologique puisque toutes les enquOtes effectu6es de fa~on r6trospective vis-t~-vis de patients soign6s ou op6r6s par des chirurgiens, obst6triciens, dentistes ou autres-praticiens s6ropositifs, n'ont jamais pu identifier un seul autre cas de contamination du patient par les soins prodigu6s. Ainsi en fut-il pour les 1 800 patients du John Hopkins Hospital, contr61ds ~t posteriori apr~s le d6c~s en 1990 d'un chirurgien sEropositif (1). En ce qui concerne les risques lors de soins dentaires, pl~S de 1 200 patients ont subi plus de 9 000 proc6dures de soins pendant 6 ans par un dentiste s6ropositif pour le VIH : sur les 10 patients reconnus positifs pour le VIH, 9 avaient d' autres facteurs de risque de contamination, et pour le 10e les s6quences de DNA viral 6taient diff6rentes (2). L'ensemble des investigations men6es dans ce domaine a 6t6 collig6, par le CDC d'Atlanta aux USA : de 1987 ~t 1994, 61 professionnels de sant6 s6ropositifs pour le VIH ont 6t6 r6pertori6s. Des 6tudes r6trospectives sur leurs patients ont pu ~tre

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conduites pour 51 d!entre eux. Plus de 22 000 patients ont dt6 dtudiEs, 113 patients VIH positifs sont identifies ayant Et6 soignEs par 14 des 51 professionnels de santE sEropositifs (pour les 37 autres, plus de 13 000 patients testes sont tous nEgatifs). Mais pour aucun de ces 113 patients une correlation ne sera 6tablie entre sEropositivitd VIH et soins requs. En effet dans la plupart des cas il s'agit soit de patients sEropositifs connus avant leur prise en charge, soit de patients prEsentant des facteurs de risque rEgulier de contamination. Pour la vingtaine de cas qui n'avait pas de facteur de risque personnel ou un risque occasionnel, des Etudes de sEquenqage de virus VIH n'ont pas permis de retenir l'hypothEse d'une communautE de souche entre patients et soignants (3, 4). Certes les auteurs s'interrogent sur la reprEsentativitE de leur effectif pour mesurer un risque faible. En effet les 22 000 patients retrouvEs et EtudiEs ne reprEsentent que 17 % de la population de patients prise en charge par ces soignants sEropositifs. Un phEnom~ne relativement rare pourrait donc Echapper ~t ces Etudes pourtant dEjh trEs importantes. Bell a ainsi tentE de quantifier ce risque de transmission en additionnant la probabilitE de blessure du chirurgien, celle d'un contact entre le sang du soignant et celui du patient, celle d'une transmission infectieuse ~ cette occasion. Lors d'un accident chirurgical ce risque est estimE pour le VIH entre 0,00024 % et 0,0024 % (il para~t 100 fois supErieur pour le HBV : 0,024 % - 0,24 %). La multiplication des actes pratiquEs par un chirurgien conduit h Ovaluer ce risque entre 1 et 10 % environ sur une vie professionnelle (5, 6). • La situation vis-gt-vis des risques lids aux virus des hdpatites est toute autre... Longtemps mal connu, nEglig6 ou sous-EvaluE, le risque de transmission du virus de l'hEpatite B par un porteur chronique prodiguant des soins est parfaitement documentd aujourd'hui. Les premiers cas rapportds datent pourtant de 1974 et concernent 12 patients ayant s u n des soins dentaires (7). Quatre autres series de contamination par des stomatologistes sont rapportdes entre 1977 et 1986 (8, 9, 10, 11). Deux types de pratiques chirurgicales sont particulibrement impliquEes dans d'autres Etudes : la chirurgie cardiaque et la gynEcologie obstEtrique (12, 13, 14, 15, 16). Dans tousles cas les praticiens Etaient porteurs chroniques de l'antig~ne e. Une seule sErie publiEe concerne un mEdecin, effectuant lui-m~me ses prEl~vements sanguins, 6galement porteur chronique de l'antigane HBe et qui aurait ainsi contamin6 plus de 50 de ses patients... ! (17).

Ainsi, si la transmission du VIH d'un professionnel de sant6 ~t un patient apparatt une 6ventualit6 exceptionnelle, le risque pour le virus HBV apparait beaucoup plus important; cette transmission, estimEe ~t 350 cas depuis 1970, est sans doute tout h fait sous-EvaluEe (6). Ce risque pose surtout 2 ordres de questions : le contr61e de la vaccination des praticiens et des soignants d'une part, l'aptitude professionnelle d'un porteur chronique d'autre part. Vis-a-vis de l'hEpatite B, plusieurs Etudes ont montrE que la couverture vaccinale demeurait insuffisante chez les mEdecins. Si elle s'est amEliorEe depuis l'obligation 1Egale pour tout soignant, loi du 18 janvier 1991, elle n'est encore en 1993 que de 72 % ~ I'AP-HR contre plus de 85 % chez les paramEdicaux (18). Or il ne s'agit plus de manifester une indifference personnelle au risque encouru, il s'agit de reconna~tre que se vacciner c'est aussi protEger le malade. Le portage ctuonique de virus HBV devient en effet un motif d'inaptitude h pratiquer tout geste invasif. I1 appartient alors ?~tous les chirurgiens, mais aussi ~ tousles praticiens conduisant des actes invasifs chez leurs patients (endoscopie, radiologie, anesthEsie, etc...) de s'assurer qu'ils sont bien en situation d'immunitE acquise. En effet la deuxiEme question porte sur l'aptitude professionnelle d'un porteur chronique de virus ~ prodiguer des soins. Question Eminemment dElicate qui impose de reconna~tre l'existence d'un risque mesurable de transmission. Nous l'avons dit, ce risque pour le HBV est trEs supErieur ?~celui du VIH, d'un facteur 100 d'apr~s l'Etude de Bell. En fait ce risque concerne les porteurs de HBV en phase de replication virale dont tEmoigne la presence de l'antigEne e et la detection du DNA viral. En revanche on connait beancoup moins bien le risque de transmission du virus de l'hEpatite C. Dans la raise ?~ jour rEcente sur les Etudes d'incidence des infections professionnelles dues aux VHC, Puro a colligE la frEquence des sEroconversions apr~s exposition au sang. Sur 9 series publiEes celle-ci varie de 1,2 % ?~6 % avec une moyenne ~t 2 , 1 % (19). Le risque professionnel d'hEpatite C ?~I'AP-HP a EtE mesurE de 1988 ~ 1992 par une enquate retrospective sur les hEpatites non A, non B : sur 511 hEpatites, 60 cas sont retrouvEs (20). On mesure ici le risque pour les professionnels de santE. Celui encouru par les patients opErEs par un chirurgien porteur chronique du VHC n'est pas connu. On peut cependant estimer qu'il se situera ~t un niveau intermEdiaire entre VIH et HBV. • En France, aucun texte rEglementaire ne dEfinit actuellement l'aptitude professionnelle chez un porteur chronique de virus. Vis-~t-vis du VIH le Conseil Natio-

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nal du SIDA a 6mis un avis ne limitant pas l'activit6 m6dicale ou chirurgicale. Plus rdcemment, chez un chirurgien porteur chronique de virus HBV une suspension d'activit6 a 6t6 recommandde tant que le suivi virologique faisait 6tat d'une r6plication mesurable. Ce cas a conduit le Directeur G6n6ral de la Sant6 ?arappeler aux DDASS les dispositions de la loi du 18 janvier 1991, rendant obligatoire la Vaccination contre l'h6patite B et annongant une enquate prochaine visant ?~ faire le point sur l'application de ces dispositions (circulaire DGS/DH du 23 mars 1995). 11 reste que le d6bat sur l'aptitude professionnelle d'un porteur chronique de virus n'est pas officiellement clos. En Grande Bretagne l'interdiction d'exercice est prononc6e, et la prison a 6t6 requise pour un m6decin ayant masqu6 son r6sultat virologique. Qu'en sera-t-il en France ? • L e d g b a t s d c u r i t a i r e est aujourd'hui un enjeu qui

vient relier les exigences techniques et 6thiques. Jamais depuis plusieurs d6cennies le risque infectieux pour les patients n'avait fait l'objet de tant d'analyses et recommandations : 6mergence du SIDA, risque de contamination transfusionnelle, myst6rieuse maladie de Creutzfeldt Jakob avec ses prions indestructibles ou presque, virus des h6patites d6roulant progressivement l'alphabet latin ou grec, germes hospitaliers r6sistant de plus en plus ~ nos antibiotiques... Le risque semble partout, dans la main du soignant, dans le geste du praticien, et m~me jusque dans les travaux de r6novation de nos h6pitaux qui, pour justifi6s et porteurs de progr~s qu'ils soient, n'en constituent pas moins, par le nuage aspergillaire qu'ils dispersent, un risque surajout6 r6el

SUMMARY

pour nos patients les plus expos6s, les plus immunod6prim6s... L'image de l'h6pital, l'id6e de la qualit6 des soins sont r6ellement en jeu. La jurisprudence, qui rend d6sormais syst6matiquement l'h6pital responsable, ne vient pas faciliter la t~che de ceux qui ont pour souci la plus grande transparence dans l'analyse des risques encourus par les patients. M6decins nous ne pouvons minimiser, ni n6gliger un risque av6r6. En matibre d'h6patite B on ne peut plus invoquer la fatalit6 ou l'ignorance. Soyons capables de hisser des taux de couverture vaccinale ou d'immunit6 approchant les 100 %. Dans les autres risques le ddveloppement des proc6dures g moindre risque, le recours ~t des mat6riels de sdcurit6, le respect syst6matique des mesures d'hygi~ne et de s6curit6, notamment des pr6cautions universelles, doivent atre notre souci constant et notre responsabilit6 revendiqu6e. Beaucoup de chirurgiens ont souhait6 le d6pistage des patients infect6s, sans que l'utilit6 de cette mesure rut d6montrde. R6clameront-ils le d6pistage des praticiens porteurs chroniques de virus.., ou s'y plierontils s'il s'av6rait n6cessaire ? Le droit de savoir par qui l'on est soign6 vaut celui de savoir qui l'on soigne. L'enjeu n'est sans doute pas uniquement la s6curit6, c'est aussi la confiance des malades darts nos gestes qu'il faut conserver ou retrouver : elle est un 616ment c16 de la qualit6 des soins. Elle ne s'obtient pas par d6cret. Elle r6sulte de notre capacit6 ~t assumer nos responsabilit6s.

RISKS OF TRANSMISSION OF AN INFECTION FROM THE HEALTH CARE STAFF TO PATIENTS

The risk of transmssion of HIV from the health care staff to a patient is extremely rare. Most of the patient initially enroled in this diagnosis had personnal risk factors. It is not the same for hepatitis B. The first cases were notified in 1974, following dental care. Some country forbib medical practice in case of chronic HBV carriage. Improvement of hygiene procedures should avoid this evolution in the others. Key-words : Contamination - HIV - HBV - Health care staff.

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NOUVEAU

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Dynabac® : le petit dernier des macrolides est d6j un grand Lors d'un r6cent colloque, les Laboratoires Lilly-France ont pr6sent6 un nouvel antibiotique, la dirithromycine 250 mg sous le nom de Dynabac®. Ce produit est un nouveau macrolide ~ 14 cha~nons, qui possbde un certain nombre de propri6t6s innovantes par rapport aux anciens macrolides. Tout d'abord, la longue demi-vie (44 heures) permet une simplification de la posologie, par une seule prise orale quotidienne. A titre comparatif, l'6rythromycine a une demi-vie de 2 heures. Par ailleurs, la dirithromycine a une tr~s forte affinit6 pour les tissus et les cellules inflammatoires. De ce fait, les taux obtenus sont faibles dans le s6rum, mais 61ev6s dans les tissus (poumons, sphere ORL). Ce nouveau macrolide est retrouv6 un taux important dans la muqueuse et les s6cr6tions bronchiques, ainsi que dans les muqueuses nasale et sinusale et dans les amygdales. La concentration constat6e dans les polynucl6aires neutrophiles est 44 fois plus importante que la concentration extracellulaire. Les polynucl6aires, &ant attir6s vers le foyer infectieux, y apportent l'antibiotique au contact des bact6ries pathog6nes. En outre, cette forte concentration en dirithromycine persiste 3 ~t 5 jours dans les tissus. Le rapport concentration tissulaire/concentration plasmatique varie de 13 ~ 34 selon les organes.

I1 n'est donc pas 6tonnant de constater une tr6s bonne efficacit6 quel que soit le germe en cause, avec un taux de gu6rison de 86 ~ 92 %, voire 93 % dans les suppurations bronchiques aigu~s. La sirithromycine s'est donc montr6e active contre les germes a d6veloppement intracellulaire (Chalmydiae, 16gionelles, mycoplasmes) ainsi que contre les autres bact6ries pathog~nes. Bien support6e, la dirithromycine tol~re l'association avec la th6ophylline, les oestroprogestatifs et la terfan6dine, mais il est d6conseill6 de l'associer avec les vasoconstricteurs, d6riv6s de l'ergot de seigle et la biomocriptine. Les principales indications sont les angines, pharyngites, bronchites et pneumopathies, ~ raisonde 2 comprim6s en une seule prise. Cette prise, qui peut se faire avant, pendant, ou apr~s le repas, est r6p6t6e habituellement pendant 5 jours. Ainsi les Laboratoires Lilly-France, situ6s h la pointe de la recherche en antibioth6rapie, ont-ils d6j~t synth6tis6 des b&a-lactamines, des aminosides, des glycopeptides et des macrolides. Avec la dirithromycine, l'efficacit6 clinique et bact&iologique, associ6e ~ sa longue demi-vie et ~t sa bonne tol6rance, en font un antibiotique majeur dans les spheres ORL et pulmonaire. P. Bour~e

• Lilly-France, 203 Bureaux de la Colline - F-92213 Saint-Cloud Cedex. T~I. : 49 11 34 34.

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