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Lésion intrathoracique
Rec¸u le : 15 mars 2011 Rec¸u sous la forme re´vise´e le : ˆ t 2011 24 aou Accepte´ le : 25 avril 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Quel est votre diagnostic ?
Le´sion intrathoracique M. Aubreta,*, L. Cassagnesa, P. Chabrota, G. Escandesb, L. Boyera a Service de radiologie B, CHRU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France b Service de chirurgie thoracique, CHRU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France
Observation Un patient aˆge´ de 68 ans, adresse´ au service des urgences pour des crachats he´moptoı¨ques. L’interrogatoire ne retrouve aucun ante´ce´dent notable, pas de tabagisme, pas d’argument pour une maladie de Rendu Osler ou pour
une maladie de Behc¸et. L’examen clinique est sans particularite´, de meˆme que le bilan biologique. Un cliche´ thoracique de face est re´alise´, comple´te´ par un cliche´ en incidence oblique ante´rieur gauche (fig. 1), de meˆme qu’un scanner thoracique avec injection de produit de contraste iode´ (fig. 2 et 3).
Figure 1. Cliche´ thoracique de face.
Figure 2. Cliche´ thoracique en incidence oblique ante´rieure gauche.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.016 * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0181-9801X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.013 Feuillets de radiologie 2013;53:298-301
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Le´sion intrathoraciqueLe´sion intrathoracique–>
Figure 3. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste iode´, au temps arte´riel en coupe axiale.
Quel est votre diagnostic ?
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M. Aubret et al.
Feuillets de radiologie 2013;53:298-301
Diagnostic Ane´vrisme arte´riel pulmonaire idiopathique.
Analyse de l’imagerie La radiographie thoracique de face ne met pas en e´vidence d’anomalie de transparence des champs pulmonaires. En revanche, le cliche´ comple´mentaire en incidence oblique ante´rieure gauche montre une opacite´ arrondie de la base pulmonaire gauche. Le scanner effectue´ en comple´ment retrouve une le´sion ovalaire de 15 mm de diame`tre, fortement rehausse´e au temps arte´riel apre`s injection de produit de contraste. Apre`s reconstructions dans les trois plans, il s’ave`re que cette le´sion est de´veloppe´e a` proximite´ de la branche pulmonaire segmentaire late´ro-basale gauche et alimente´e par un pe´dicule arte´riel de 4 mm de diame`tre. On ne retient aucune anomalie associe´e dans le parenchyme pulmonaire adjacent. Une angiographie pulmonaire mene´e par Seldinger fe´moral sous anesthe´sie locale en position d’embolisation a e´te´ re´alise´e, retrouvant au niveau de la segmentaire late´ro-basale gauche une dilatation ane´vrismale sacculaire de 18 mm de grand diame`tre transversal. A` partir de cet axe naissaient des branches destine´es a` la pe´riphe´rie pulmonaire. Aucun retour veineux anormal n’e´tait observe´, excluant le diagnostic de malformation arte´rio-veineuse. Une embolisation a` l’aide 13 coı¨ls (Target – Boston Scientific Complex Helical-18 Sibered Platinium Coil) – de 10 a` 14 mm de diame`tre en expansion a e´te´ re´alise´e, permettant d’observer en fin de proce´dure l’exclusion de l’ane´vrisme, avec une extension tre`s limite´e de la thrombose en amont (fig. 4 et 5). Apre`s une surveillance de 48 heures, le patient quittait l’hoˆpital. Le scanner de controˆle a` une semaine retrouvait une exclusion comple`te de l’ane´vrisme, une condensation sous-pleurale de petite taille correspondant a` une zone d’infarctus pulmonaire tre`s limite´e. Aucun incident n’a e´te´ de´plore´ dans les suites.
Discussion Les ane´vrismes arte´riels pulmonaires pe´riphe´riques concernent toutes les branches arte´rielles intrapulmonaires. Ils sont rares : les se´ries autopsiques rapportent un cas pour 14 000 [1] ; ils sont souvent associe´s a` des pathologies cardiaques conge´nitales tels le syndrome d’Eisenmenger, a` une hypertension arte´rielle pulmonaire, aux pathologies du tissu conjonctif tels les syndromes de Marfan ou de Ehlers-Danlos, ou aux connectivites telles la maladie de Behc¸et. Les infections (syphilis, tuberculose), et les le´sions traumatiques du parenchyme pulmonaire sont e´galement des facteurs de risque [2]. Rarement, aucun facteur favorisant n’est retrouve´, comme s’e´tait le cas dans notre observation. Le diagnostic
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Figures 4 et 5. Angiographie pulmonaire mene´e par Seldinger fe´moral. Il existe au niveau de la segmentaire late´ro-basale gauche une dilatation ane´vrismale sacculaire de 18 mm de grand diame`tre transversal. Une embolisation a` l’aide 13 coı¨ls (Target – Boston Scientific Complex Helical18 Sibered Platinium Coil) – de 10 a` 14 mm de diame`tre en expansion a e´te´ re´alise´e, permettant d’observer en fin de proce´dure l’exclusion de l’ane´vrisme.
d’ane´vrisme arte´riel pulmonaire idiopathique est retenu en cas d’absence de shunt intra ou extra cardiaque, absence de pathologie pulmonaire ou cardiaque chronique, avec une pression normale dans le ventricule droit et le tronc pulmonaire [2]. La plupart de ces ane´vrismes restent asymptomatiques, et sont de de´couverte fortuite. Ne´anmoins, le risque de rupture
Le´sion intrathoraciqueLe´sion intrathoracique–>
est non ne´gligeable, ces ane´vrismes pouvant eˆtre a` l’origine d’he´moptysies massives. D’autres manifestations, peu spe´cifiques, sont parfois de´crites : toux, dyspne´e d’effort, douleurs thoraciques [3]. L’angiographie pulmonaire reste l’examen de re´fe´rence pour le bilan pre´cis de ces le´sions arte´rielles. Ne´anmoins, l’angioscanner thoracique, l’e´chographie transthoracique et transœsophagienne, notamment pour le de´pistage de ces ane´vrismes chez les patients a` risque et le suivi a` long terme, ont un grand inte´reˆt. Il n’existe a` ce jour aucune recommandation officielle quant a` la prise en charge de ces ane´vrismes. Les de´cisions sont prises au cas par cas, apre`s avis pluridisciplinaire. Xing-Hai Hao recommande une prise en charge chirurgicale en cas de signes de compression, de croissance progressive de la le´sion, d’ane´vrisme de plus de 6 cm de diame`tre, ou en cas de pathologie cardiaque ou HTAP associe´e [4]. Il s’agit d’une chirurgie lourde, pour laquelle les re´sultats a` long terme sont difficiles a` e´valuer du fait du fait de la rarete´ de ces le´sions [5]. Le traitement endovasculaire des formes idiopathiques apparaıˆt comme une solution inte´ressante en l’absence de complication, ce qui e´tait le cas dans cette observation. Il permet d’exclure totalement l’ane´vrisme, au cours d’une intervention qui reste peu agressive pour le patient et rapide. L’embolisation est responsable d’un infarctus pulmonaire qui doit rester localise´, et le plus souvent sans conse´quence, comme de´crit dans ce cas. Le risque de thrombose extensive doit toutefois eˆtre pris en conside´ration. Il n’existe pas de recommandation officielle concernant le seuil a` partir duquel ces le´sions doivent eˆtre traite´es. On peut sans doute appliquer le principe commune´ment en vigueur avec d’autres localisations ane´vrismales, consistant en une
prise en charge lorsque le diame`tre de l’ane´vrisme est supe´rieur au double du diame`tre de l’arte`re d’amont.
Conclusion Cette observation rapporte un cas rare d’ane´vrisme arte´riel pulmonaire pe´riphe´rique idiopathique. Ces le´sions ane´vrismales, souvent longtemps asymptomatiques, peuvent eˆtre responsables d’he´moptysies massives parfois fatales. L’embolisation endovasculaire a permis d’exclure totalement l’ane´vrisme, par un geste rapide et peu invasif.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3] [4] [5]
Garcia A, Byrne JG, Bueno R, Flores RM. Aneurysm of the main pulmonary artery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:399– 401. Kotwica T, Szumarska J, Staniszewska E, Mazurek W, Kosmala W. Idiopathic pulmonary artery aneurysm. Echocardiography 2008;26:1540–8175. Kodikara S, Sivasubramanium M. Bilateral pulmonary aneurysm. J Legalmed 2009;11:496–7. Hao XH, Liu JH, Bao CM, Yang J, Lai YQ. Severe calcified saccular pulmonary artery aneurysm. Ann Thorac Surg 2009;87:1587–9. Takahama M, Yamamoto R, Nakajima R, Tada H. Successful Surgical Treatment of pulmonary artery aneurysm in Behc¸et’s syndrome. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2009;8:390–2.
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Le´sion intrathoracique M. Aubreta,*, L. Cassagnesa, P. Chabrota, G. Escandesb, L. Boyera a Service de radiologie B, CHRU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France b Service de chirurgie thoracique, CHRU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63000 Clermont-Ferrand, France
Observation Un patient aˆge´ de 68 ans, adresse´ au service des urgences pour des crachats he´moptoı¨ques. L’interrogatoire ne retrouve aucun ante´ce´dent notable, pas de tabagisme, pas d’argument pour une maladie de Rendu Osler ou pour
une maladie de Behc¸et. L’examen clinique est sans particularite´, de meˆme que le bilan biologique. Un cliche´ thoracique de face est re´alise´, comple´te´ par un cliche´ en incidence oblique ante´rieur gauche (fig. 1), de meˆme qu’un scanner thoracique avec injection de produit de contraste iode´ (fig. 2 et 3).
Figure 1. Cliche´ thoracique de face.
Figure 2. Cliche´ thoracique en incidence oblique ante´rieure gauche.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.016 * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0181-9801X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.013 Feuillets de radiologie 2013;53:298-301
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Figure 3. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste iode´, au temps arte´riel en coupe axiale.
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M. Aubret et al.
Feuillets de radiologie 2013;53:298-301
Diagnostic Ane´vrisme arte´riel pulmonaire idiopathique.
Analyse de l’imagerie La radiographie thoracique de face ne met pas en e´vidence d’anomalie de transparence des champs pulmonaires. En revanche, le cliche´ comple´mentaire en incidence oblique ante´rieure gauche montre une opacite´ arrondie de la base pulmonaire gauche. Le scanner effectue´ en comple´ment retrouve une le´sion ovalaire de 15 mm de diame`tre, fortement rehausse´e au temps arte´riel apre`s injection de produit de contraste. Apre`s reconstructions dans les trois plans, il s’ave`re que cette le´sion est de´veloppe´e a` proximite´ de la branche pulmonaire segmentaire late´ro-basale gauche et alimente´e par un pe´dicule arte´riel de 4 mm de diame`tre. On ne retient aucune anomalie associe´e dans le parenchyme pulmonaire adjacent. Une angiographie pulmonaire mene´e par Seldinger fe´moral sous anesthe´sie locale en position d’embolisation a e´te´ re´alise´e, retrouvant au niveau de la segmentaire late´ro-basale gauche une dilatation ane´vrismale sacculaire de 18 mm de grand diame`tre transversal. A` partir de cet axe naissaient des branches destine´es a` la pe´riphe´rie pulmonaire. Aucun retour veineux anormal n’e´tait observe´, excluant le diagnostic de malformation arte´rio-veineuse. Une embolisation a` l’aide 13 coı¨ls (Target – Boston Scientific Complex Helical-18 Sibered Platinium Coil) – de 10 a` 14 mm de diame`tre en expansion a e´te´ re´alise´e, permettant d’observer en fin de proce´dure l’exclusion de l’ane´vrisme, avec une extension tre`s limite´e de la thrombose en amont (fig. 4 et 5). Apre`s une surveillance de 48 heures, le patient quittait l’hoˆpital. Le scanner de controˆle a` une semaine retrouvait une exclusion comple`te de l’ane´vrisme, une condensation sous-pleurale de petite taille correspondant a` une zone d’infarctus pulmonaire tre`s limite´e. Aucun incident n’a e´te´ de´plore´ dans les suites.
Discussion Les ane´vrismes arte´riels pulmonaires pe´riphe´riques concernent toutes les branches arte´rielles intrapulmonaires. Ils sont rares : les se´ries autopsiques rapportent un cas pour 14 000 [1] ; ils sont souvent associe´s a` des pathologies cardiaques conge´nitales tels le syndrome d’Eisenmenger, a` une hypertension arte´rielle pulmonaire, aux pathologies du tissu conjonctif tels les syndromes de Marfan ou de Ehlers-Danlos, ou aux connectivites telles la maladie de Behc¸et. Les infections (syphilis, tuberculose), et les le´sions traumatiques du parenchyme pulmonaire sont e´galement des facteurs de risque [2]. Rarement, aucun facteur favorisant n’est retrouve´, comme s’e´tait le cas dans notre observation. Le diagnostic
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Figures 4 et 5. Angiographie pulmonaire mene´e par Seldinger fe´moral. Il existe au niveau de la segmentaire late´ro-basale gauche une dilatation ane´vrismale sacculaire de 18 mm de grand diame`tre transversal. Une embolisation a` l’aide 13 coı¨ls (Target – Boston Scientific Complex Helical18 Sibered Platinium Coil) – de 10 a` 14 mm de diame`tre en expansion a e´te´ re´alise´e, permettant d’observer en fin de proce´dure l’exclusion de l’ane´vrisme.
d’ane´vrisme arte´riel pulmonaire idiopathique est retenu en cas d’absence de shunt intra ou extra cardiaque, absence de pathologie pulmonaire ou cardiaque chronique, avec une pression normale dans le ventricule droit et le tronc pulmonaire [2]. La plupart de ces ane´vrismes restent asymptomatiques, et sont de de´couverte fortuite. Ne´anmoins, le risque de rupture
Le´sion intrathoraciqueLe´sion intrathoracique–>
est non ne´gligeable, ces ane´vrismes pouvant eˆtre a` l’origine d’he´moptysies massives. D’autres manifestations, peu spe´cifiques, sont parfois de´crites : toux, dyspne´e d’effort, douleurs thoraciques [3]. L’angiographie pulmonaire reste l’examen de re´fe´rence pour le bilan pre´cis de ces le´sions arte´rielles. Ne´anmoins, l’angioscanner thoracique, l’e´chographie transthoracique et transœsophagienne, notamment pour le de´pistage de ces ane´vrismes chez les patients a` risque et le suivi a` long terme, ont un grand inte´reˆt. Il n’existe a` ce jour aucune recommandation officielle quant a` la prise en charge de ces ane´vrismes. Les de´cisions sont prises au cas par cas, apre`s avis pluridisciplinaire. Xing-Hai Hao recommande une prise en charge chirurgicale en cas de signes de compression, de croissance progressive de la le´sion, d’ane´vrisme de plus de 6 cm de diame`tre, ou en cas de pathologie cardiaque ou HTAP associe´e [4]. Il s’agit d’une chirurgie lourde, pour laquelle les re´sultats a` long terme sont difficiles a` e´valuer du fait du fait de la rarete´ de ces le´sions [5]. Le traitement endovasculaire des formes idiopathiques apparaıˆt comme une solution inte´ressante en l’absence de complication, ce qui e´tait le cas dans cette observation. Il permet d’exclure totalement l’ane´vrisme, au cours d’une intervention qui reste peu agressive pour le patient et rapide. L’embolisation est responsable d’un infarctus pulmonaire qui doit rester localise´, et le plus souvent sans conse´quence, comme de´crit dans ce cas. Le risque de thrombose extensive doit toutefois eˆtre pris en conside´ration. Il n’existe pas de recommandation officielle concernant le seuil a` partir duquel ces le´sions doivent eˆtre traite´es. On peut sans doute appliquer le principe commune´ment en vigueur avec d’autres localisations ane´vrismales, consistant en une
prise en charge lorsque le diame`tre de l’ane´vrisme est supe´rieur au double du diame`tre de l’arte`re d’amont.
Conclusion Cette observation rapporte un cas rare d’ane´vrisme arte´riel pulmonaire pe´riphe´rique idiopathique. Ces le´sions ane´vrismales, souvent longtemps asymptomatiques, peuvent eˆtre responsables d’he´moptysies massives parfois fatales. L’embolisation endovasculaire a permis d’exclure totalement l’ane´vrisme, par un geste rapide et peu invasif.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1]
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[3] [4] [5]
Garcia A, Byrne JG, Bueno R, Flores RM. Aneurysm of the main pulmonary artery. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:399– 401. Kotwica T, Szumarska J, Staniszewska E, Mazurek W, Kosmala W. Idiopathic pulmonary artery aneurysm. Echocardiography 2008;26:1540–8175. Kodikara S, Sivasubramanium M. Bilateral pulmonary aneurysm. J Legalmed 2009;11:496–7. Hao XH, Liu JH, Bao CM, Yang J, Lai YQ. Severe calcified saccular pulmonary artery aneurysm. Ann Thorac Surg 2009;87:1587–9. Takahama M, Yamamoto R, Nakajima R, Tada H. Successful Surgical Treatment of pulmonary artery aneurysm in Behc¸et’s syndrome. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2009;8:390–2.
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