- Email: [email protected]
Lésions iatrogènes des voies biliaires lors des cholécystectomies
Article original
Lésions iatrogènes des voies biliaires lors des cholécystectomies P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat Service de Chirurgie Digestive, Thoracique et Cancérologique, CHU du Bocage – Dijon. Correspondance : P. Ortega Deballon, Service de Chirurgie Digestive, Thoracique et Cancérologique, CHU du Bocage, 1 Bd Jeanne d’Arc, F 21079 Dijon Cedex. e-mail : [email protected]
Résumé / Abstract
Introduction
Lésions iatrogènes des voies biliaires lors des cholécystectomies
La fréquence des lésions iatrogènes des voies biliaires (LVB) a doublé depuis que la cœlioscopie est considérée comme l’abord idéal de la cholécystectomie [1, 2]. Estimés à 0,16 %-2,35 % pour l’abord coelioscopique contre à 0,07 %-0,9 % pour la laparotomie [3], ces taux n’ont pas diminué ces dernières années, ce qui ne permet pas d’attribuer cette complication à la simple courbe d’apprentissage [4, 5].
P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat But de l’étude : étudier les lésions biliaires iatrogènes en cours de cholécystectomie : les facteurs de risque et les résultats de la réparation, pour en déduire une conduite à tenir. Patients et méthode : révision de la série de patients adressés dans notre service dans une période de 9 ans pour lésion de la voie biliaire au cours d’une cholécystectomie : type de lésion, circonstances, réparation et évolution. Résultats : entre 1997 et 2005, 18 patients ont été pris en charge pour lésion biliaire au cours de cholécystectomie (14 par cœlioscopie et 4 par laparotomie ; 9 femmes et 9 hommes). L’indication opératoire la plus fréquente était des coliques hépatiques (n = 8). Trois patients ont été opérés en urgence. Chez 9 patients il existait une paroi vésiculaire inflammatoire. Une cholangiographie peropératoire a été réalisée chez 9 patients, ne permettant la découverte de la lésion biliaire que dans un cas. La plaie latérale de la voie biliaire a été le type de lésion le plus fréquent. Dans 9 cas la lésion a été découverte en peropératoire : un drainage biliaire a été mis en place, associé à une réparation primaire chez 5 patients ; trois patients ont nécessité ultérieurement une chirurgie biliaire. Chez 9 malades la découverte de la lésion a été tardive, et 6 ont nécessité une dérivation biliodigestive. Deux patients sont décédés, 3 ont présenté des épisodes d’angiocholite pendant le suivi et 2 ont nécessité une cure d’éventration. Conclusion : l’inflammation est le principal facteur de risque de lésion de la voie biliaire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne met pas à l’abri d’une lésion méconnue de la voie biliaire. Le drainage biliaire pour les lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbidité associée et serait un bon choix pour le chirurgien sans expérience hépatobiliaire. La morbidité est plus élevée chez les patients avec découverte tardive de la lésion biliaire. Mots-clés : Voies biliaires. Traitement. Cholécysectomie laparoscopique. Traumatisme de la voie biliaire principale. Réparation biliaire. Iatrogenic biliary injuries during cholecystectomy
P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat Aim of the study: To analyze our experience with biliary injuries during cholecystectomy in order to determine associated risk factors, morbidity, and results after reconstruction. Patients and methods: Review of the series of patients referred to our department for biliary injury during cholecystectomy over a 9-year period. Items regarding the type of lesion, risk factors, management, morbidity, and late results were recorded. Results: Fifteen patients were referred to our department for bile duct injury during cholecystectomy between 1997 and 2005 (14 by laparoscopy and four by laparotomy; nine women and nine men). The main surgical indication was biliary colic (n=8). Three patients were operated on in an emergency setting (for acute cholecystitis). In nine patients the gallbladder wall was inflammatory. Intraoperative cholangiography was performed in nine patients, but revealed just one injury. Lateral injury to the bile duct was the most frequent type of lesion. In nine patients, the injury was detected intraoperatively and a biliary drainage was left in place; five of them had a synchronic repair and three required later reconstruction. Nine patients had a delayed identification of biliary injury; six of them required a biliodigestive anastomosis. Two patients died, three had several episodes of acute cholangitis after reconstruction and two presented incisional hernia. J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ces complications ont des conséquences en terme de morbidité, mortalité et qualité de vie pour les patients, mais aussi en terme de coût pour le système de santé, multipliant par 26 les dépenses en cas de complications [6, 7]. En 2002, un peu plus de 83 000 cholécystectomies ont été réalisées en France d’après le PMSI. Si on admet une incidence de lésions biliaires d’environ 1 %, plus de 800 complications de ce genre ont été prises en charge [8]. Par ailleurs, les lésions biliaires lors de la cholécystectomie cœlioscopique sont la cause la plus fréquente de plainte judiciaire contre un chirurgien digestif aux ÉtatsUnis [9]. Quelques facteurs de risque relatifs à la morbidité du malade, à l’anatomie du pédicule hépatique, à l’état de la paroi vésiculaire et à la technique chirurgicale, ont été identifiés lors de travaux précédents [10, 11]. En revanche, plusieurs points restent en discussion concernant les cholécystites aiguës, l’utilité de la cholangiographie peropératoire, le type et le moment de la réparation et ses résultats à long terme [12, 13]. L’objet de ce travail était de revoir notre expérience des lésions biliaires iatrogènes au décours des cholécystectomies, de retrouver les facteurs favorisant leur survenue et de décrire les lésions, leur réparation et les résultats.
409
Lésions biliaires iatrogènes
P. Ortega-Deballon et al.
Conclusion: An inflammatory environment is the main risk factor for biliary injury during cholecystectomy. Bile duct injury is more frequent with laparoscopic cholecystectomy but can also occur with an open approach. Intraoperative cholangiography does not prevent biliary injuries nor detect them accurately. Biliary drainage can reduce morbidity for intraoperatively detected injuries and may be a sensitive approach for the surgeon with no hepatobiliary experience. Morbidity is increased in patients with delayed identification of the injury.
chirurgie après traitement médical de cholécystite aiguë (n = 4), une suspicion ou des antécédents de lithiase de la voie biliaire principale (n = 2) et une pancréatite aiguë (n = 1). Chez 11 patients (61 %) le chirurgien a noté la présence d’une paroi vésiculaire inflammatoire.
Key words: Cholecystectomy. Laparoscopy. Iatrogenic. Biliary injury. Biliary reconstruction. Biliary stricture.
Patients et méthode
410
Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une série de patients traités entre Janvier 1997 et Décembre 2005 (9 ans) pour LVB au cours d’une cholécystectomie. Les patients présentant d’autres complications de la cholécystectomie mais sans lésion biliaire n’ont pas été inclus. Pour tous les patients les données suivantes ont été recueillies : indication de cholécystectomie (type de pathologie et caractère d’urgence), aspect peropératoire de la vésicule avec éventuelles anomalies des voies biliaires, réalisation d’une cholangiographie peropératoire et résultat, élément lésé et type de lésion (selon la classifications de Strasberg et al., figure 1) [14], forme de
découverte de la lésion (peropératoire, à la cholangiographie ou postopératoire), type de réparation et moment de celle-ci, durée du suivi, autres interventions nécessaires par la suite et qualité de vie du patient après la réparation. Tous les patients avec une découverte tardive de la lésion biliaire ont eu d’une artériographie avant la reconstruction biliaire, dans le but d’éliminer une lésion vasculaire associée qui aurait pu conditionner la réussite d’une anastomose sur la voie biliaire. Pour l’analyse des variables quantitatives recueillies, seule la moyenne a été calculée (présentée comme moyenne ± déviation standard). Aucun test de statistique déductive ou de contraste d’hypothèses n’a été réalisé. Tous les pourcentages ont été arrondis à l’entier le plus proche.
Résultats Dix huit patients ont été pris en charge dans le service pour LVB lors d’une cholécystectomie (9 femmes et 9 hommes), d’âge moyen de 58,8 ± 13,5 ans (entre 25 et 87 ans). Quatorze avaient été abordés par cœlioscopie et 4 par laparotomie première. Douze avaient eu une cholécystectomie dans un autre centre et 6 dans notre service. Les indications opératoires étaient des crises de coliques hépatiques (n = 8, donc 44 %), une cholécystite aiguë opérée en urgence (n = 3), une
Une cholangiographie peropératoire a été réalisée chez 10 patients (9 fois sous cœlioscopie). Elle a été utile pour la découverte de la LVB dans 2 cas : mise en évidence d’une lésion méconnue du canal hépatique droit dans un cas et confirmation d’une plaie du cholédoque dans l’autre. Chez les 8 autres malades la cholangiographie a été interprétée comme normale, mais elle avait été réalisée avant la libération vésiculaire. Chez le patient où elle a permis la découverte de la LVB elle a été réalisée après la libération de la vésicule, en fin d’intervention. Les lésions retrouvées dans l’ensemble de la série sont détaillées dans le tableau 1. Les patients avec une découverte peropératoire et postopératoire de la LVB sont détaillés dans les tableaux 2 et 3. Dans le premier groupe de patients (découverte peropératoire), il y a eu un décès. Il s’agissait d’un malade de 80 ans qui avait été opéré par laparotomie pour une cholécystite aiguë. La lésion du canal hépatique était associée à une section de l’artère hépatique droite qui a imposé une hépatectomie droite. Il est décédé dans les suites opératoires d’une défaillance multiviscérale. Trois patients ont nécessité ultérieurement une dérivation bilio-digestive (dont un avec procédure de Barker, qui consiste à laisser l’anse grêle proximale en sous-cutané de façon à faciliter un éventuel accès endoscopique par la suite). Aucun des 8 malades survivants n’a présenté de nouvelle complication biliaire par la suite (avec un suivi moyen de 5,8 ans) ; dans deux
Tableau 1 Distribution du type de lésions dans la série. Type de lésion (Strasberg14)
Figure 1 : Classification des lésions bi-
liaires lors de la cholécystectomie selon Strasberg et al. [14].
Nombre de patients (%)
Plaie canal hépatique droit (B)
1 (6)
Section incomplète de la VBP (D)
9 (50)
Section complète de la VBP (E) Total VBP = voie biliaire principale.
8 (44) [E1 : 3 // E2 : 1 // E3 : 3 // E5 : 1] 18 (100)
J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Article original
Tableau 2 Lésions et réparations chez les patients avec découverte peropératoire de la lésion biliaire. No. patient
Type de lésion (Strasberg14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Geste immédiat
Geste à distance
D D D D D D B E1
Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Suture + drainage biliaire Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Anastomose directe + drainage biliaire
Hépatico-jéjunostomie Hépatico-duodénostomie
E39
Drainage + transfert urgent
Décès
Cholédocho-jéjunostomie
Hépatico-jéjunostomie + manoeuvre de Barker (cf. texte)
Tableau 3 Lésions et réparations chez les patients avec découverte postopératoire de la lésion biliaire. No. patient Type de lésion (Strasberg14) 10 11 12 13 14 15 16 17 18
D D D E1 E1 E2 E3 E3 E5
Geste à la découverte Hépatico-jéjunostomie Drainage biliaire Hépatico-jéjunostomie + Barker Hépatico-duodénostomie Hépatico-jéjunostomie* Drainage biliaire Hépatico-jéjunostomie* Drainage biliaire Cholédocho-duodenostomie
Intervention ultérieur
Cure éventration Drain externe + prothèse biliaire Décès Hépatico-duodenostomie Hépatico-jéjunostomie *
* épisodes d’angiocholite nécessitant de dilatation de l’anastomose.
cas le drain biliaire a été laissé en place pendant 6 mois et 1 an, respectivement. Dans le deuxième groupe de patients (découverte postopératoire), toutes les lésions ont été découvertes dans les 7 premiers jours postopératoires, sauf une patiente opérée dans un autre centre chez qui un cholépéritoine a été diagnostiqué à J 13 par des douleurs abdominales. Il y a eu également un décès ; il s’agissait d’un patient de 72 ans qui avait été opéré dans les suites d’une pancréatite aiguë biliaire. Sa lésion biliaire a été méconnue et le patient a présenté un tableau de péritonite biliaire. Il a été repris pour drainage mais il est décédé d’un choc septique. Un patient ayant eu une hépatico-jéjunostomie a nécessité une ré-intervention pour sténose biliaire malgré laquelle il a développé une cholangite sclérosante secondaire avec angiocholite à répétition. Deux patients ont nécessité un drainage biliaire
interne-externe et une dilatation pour sténose de l’anastomose bilio-digestive. Un autre a présenté deux épisodes d’angiocholite pendant les premiers 6 mois de suivi après la réparation. Le patient avec procédure de Barker a nécessité une cure d’éventration 1 an après. Au total, 11 patients (61 %) dans notre série ont nécessité une anastomose bilio-digestive dans les suites de leur lésion biliaire (4 dans le premier groupe et 7 dans le deuxième). Seuls 3 malades sur les 16 survivants ont présenté des complications biliaires à distance (19 %).
Discussion Cette étude ne nous permet pas d’estimer la fréquence de lésion iatrogène de la voie biliaire en cours de cholécystectomie, mais 18 cas sur 9 ans dans notre centre hospitalier nous permet-
tent d’affirmer que c’est une complication relativement fréquente, 80 % des lésions ayant eu lieu avec un abord cœlioscopique. La morbi-mortalité associée à ces lésions est importante. Dans notre série, la mortalité de 11 % et un taux de complications biliaires à distance de la reconstruction de 19 % sont très semblables aux 9 % et 19 % respectifs publiés par le groupe de Neuhaus à Berlin [7]. Le début de la période d’étude a été 1997 car à cette date la cholécystectomie cœlioscopique était déjà acquise par les chirurgiens. Le choix d’une date plus ancienne aurait certes permit de rassembler plus de cas, mais ces lésions auraient pu être attribuées à la courbe d’apprentissage des différents chirurgiens et leurs conclusions risquaient d’être peu utiles de nos jours. Dans la littérature, les interventions en urgence sont à plus haut risque de LVB du fait de l’inflammation. La majorité des malades ont été opérés de façon élective, mais dans 11 cas il y avait une paroi inflammatoire. Il est établi dans la littérature que l’existence d’une cholécystite est un facteur de risque majeur de LVB, car la dissection de l’infundibulum est difficile ; en particulier l’identification du canal cystique et de la voie biliaire principale [12, 14]. La confusion entre ces deux structures est la cause la plus fréquente de LVB [911]. Ce mécanisme explique la plupart des lésions de type E, qui sont d’ailleurs les plus fréquentes : le chirurgien lie et coupe la voie biliaire convaincu de sectionner le canal cystique, ce qui explique la découverte généralement postopératoire de ces lésions, aussi bien dans notre expérience que dans la littérature [15, 16, 20]. Le débat sur la réalisation systématique d’une cholangiographie peropératoire n’est pas clos. Dans notre série, elle n’a été utile pour la détection de la LVB que dans 2 cas. Elle a été interprétée comme « normale » chez 5 des 7 patients dont la LVB a été découverte en postopératoire. Le même phénomène a été constaté par Kohneh Shahri et al. dans leur série [16]. Ceci met en doute l’efficacité de sa réalisation systématique, au moins dans le but de détecter la LVB, même si quelques auteurs lui donnent une grande valeur [17]. Une bonne connaissance de l’arbre biliaire intra-hépatique est indispensable pour
411
Lésions biliaires iatrogènes
412
détecter un canal hépatique aberrant [9]. D’ailleurs, sur les LVB détectées en per-opératoire, six l’ont été macroscopiquement et une seule à la cholangiographie. Elle pourrait être utile pour éliminer une lésion biliaire méconnue quand elle est réalisée en fin d’intervention, comme dernier geste avant la fermeture. La démonstration de son utilité nécessiterait l’inclusion de 12 000 malades dans une étude randomisée [12]. Nous avons choisi la classification de Strasberg, car elle nous paraissait la plus adapté aux lésions découvertes en peropératoire dans le contexte de la cœlioscopie [14, 18]. La méconnaissance de la LVB pendant la cholécystectomie est grevée d’une morbi-mortalité plus importante dans notre série, probablement liée à une plus grande nécessité de dérivations bilio-digestives quand la découverte se fait tardivement. Aucun des 8 patients survivants avec découverte peropératoire de la LVB n’a présenté une nouvelle complication biliaire après la réparation, tandis que 3 sur les 8 malades survivants dans le groupe de découverte postopératoire ont présenté des épisodes postopératoires d’angiocholite et un d’entre eux a développé une cholangite sclérosante secondaire. Ceci peut être dû non seulement au retard diagnostique, mais aussi au fait que la section complète de la VB est la lésion plus fréquente dans le groupe à découverte tardive (majorité de LVB de type E dans le groupe à découverte postopératoire dans notre série et dans la littérature) et leur réparation n’est pas simple [7, 14]. En revanche, les plaies latérales sont plus souvent découvertes en peropératoire et leur réparation plus satisfaisante. Quand il s’agit d’une plaie latérale de la voie biliaire découverte en cours d’intervention, la réparation primaire sur un drain de Kehr est une option simple. En cas de section complète, l’anastomose directe avec mise en place d’un drain Kehr en amont (si la perte de substance est minime) peut être envisagée [16, 20], mais le drainage de la voie biliaire reste le traitement à faire par le chirurgien sans expérience approfondie de la chirugie hépatobiliaire. Quand les lésions sont découvertes plus tardivement, le drainage d’un éventuel cholépéritoine est prioritaire [20]. Il faut noter que les reconstructions sont préférablement faites sur le hile
P. Ortega-Deballon et al.
pour éviter les sténoses tardives [19]. Le nombre de tentatives de réparation étant un facteur de mauvais pronostic [7], ces malades devraient être pris en charge dans un milieu spécialisé en chirurgie hépatobiliaire, attitude qui a une influence sur les résultats à long terme [4, 20, 21]. Quelques auteurs ont défendu un abord cœlioscopique sélectif pour les reprises des LVB, mais cela est restreint à quelques cas sélectionnés [22]. L’existence d’une lésion vasculaire associée (habituellement l’artère hépatique droite) est un facteur de risque qui augmente notablement la morbimortalité. Dans l’expérience de plusieurs auteurs, elle peut compromettre la réparation biliaire (s’associant à sténose anastomotique tardive chez 50 % des patients) voire imposer une résection hépatique majeure [7, 23] comme cela fût le cas chez un de nos malades qui finalement est décédé. Cela rend nécessaire l’artériographie ou l’angioscanner avant d’entreprendre une réparation biliaire.
Conclusion L’abord cœlioscopique pour une cholécystectomie a fait augmenter la fréquence de lésions iatrogènes de la voie biliaire, surtout en présence d’un environnement inflammatoire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne permet pas toujours de déceler correctement ces lésions, mais elle semble utile en fin d’intervention et comme dernier geste. Les lésions non détectées en peropératoire ont une morbidité plus importante (surtout quand une lésion vasculaire est associée) ; le plus urgent étant de drainer le cholépéritoine et les voies biliaires. Le drainage biliaire des lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbi-mortalité associée. Néanmoins, une partie des patients nécessite par la suite une dérivation bilio-digestive qui devrait être assurée dans un milieu expérimenté en chirurgie hépatobiliaire.
Références 1. Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229:449-457.
2. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg 1997;184:571-578. 3. Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549-558. 4. Ahrendt AS, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2001;25:1360-1365. 5. Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7:412-416. 6. Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234:750-757. 7. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factor influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005;92:76-82. 8. Chiche L. Réparation des plaies biliaires post-cholécystectomie cœlioscopique : quand et comment ? Attention aux dogmes! Ann Chir 2005;130:211. 9. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery : Part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg 2005;201:598-603. 10. Nuzzo G, Giuliante F, Persiani R. Le risque de plaies biliaires au cours de la cholécystectomie par laparoscopie. J Chir 2004;141:343-353. 11. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:543547. 12. Navez B, Mutter D, Ruzier Y et al. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001;25:13521356. 13. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg 2001;25: 1346-1351. 14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:102-125. 15. Shallaly GEI, Cuschieri A. Nature, aetiology and outcome of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. HPB 2000;2:3-12. 16. Kohneh Shahri N, Lasnier C, Paineau J. Plaies des voies biliaires lors d’une cholécystectomie sous coelioscopie: résultat des réparations précoces. Ann Chir 2005;130:218-223. 17. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, Iswariah H, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004;187:475-481. 18. Bismuth H, Lazorthes F. Les traumatismes opératoires de la voie biliaire principale. Rapport annuel de la AFC. Paris: Masson; 1981.
J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
19. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc 2003;17:1351-1355. 20. Gouma DJ, Obertop H. Management of bile duct injuries: treatment and longterm results. Dig Surg 2002;19:117122.
21. Sarmiento JM, Farnell MB, Nagorney DM, Hodge DO, Harrington JR. Quality-of-life assessment of surgical reconstruction after laparoscopic cholecystectomy – induced bile duct injuries. Arch Surg 2004;139:483-489. 22. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in manage-
Article original ment of postcholecystectomy biliary injuries? World J Surg 2001;25:1331-1334. 23. Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M. Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001;130:722-731.
413
Lésions iatrogènes des voies biliaires lors des cholécystectomies P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat Service de Chirurgie Digestive, Thoracique et Cancérologique, CHU du Bocage – Dijon. Correspondance : P. Ortega Deballon, Service de Chirurgie Digestive, Thoracique et Cancérologique, CHU du Bocage, 1 Bd Jeanne d’Arc, F 21079 Dijon Cedex. e-mail : [email protected]
Résumé / Abstract
Introduction
Lésions iatrogènes des voies biliaires lors des cholécystectomies
La fréquence des lésions iatrogènes des voies biliaires (LVB) a doublé depuis que la cœlioscopie est considérée comme l’abord idéal de la cholécystectomie [1, 2]. Estimés à 0,16 %-2,35 % pour l’abord coelioscopique contre à 0,07 %-0,9 % pour la laparotomie [3], ces taux n’ont pas diminué ces dernières années, ce qui ne permet pas d’attribuer cette complication à la simple courbe d’apprentissage [4, 5].
P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat But de l’étude : étudier les lésions biliaires iatrogènes en cours de cholécystectomie : les facteurs de risque et les résultats de la réparation, pour en déduire une conduite à tenir. Patients et méthode : révision de la série de patients adressés dans notre service dans une période de 9 ans pour lésion de la voie biliaire au cours d’une cholécystectomie : type de lésion, circonstances, réparation et évolution. Résultats : entre 1997 et 2005, 18 patients ont été pris en charge pour lésion biliaire au cours de cholécystectomie (14 par cœlioscopie et 4 par laparotomie ; 9 femmes et 9 hommes). L’indication opératoire la plus fréquente était des coliques hépatiques (n = 8). Trois patients ont été opérés en urgence. Chez 9 patients il existait une paroi vésiculaire inflammatoire. Une cholangiographie peropératoire a été réalisée chez 9 patients, ne permettant la découverte de la lésion biliaire que dans un cas. La plaie latérale de la voie biliaire a été le type de lésion le plus fréquent. Dans 9 cas la lésion a été découverte en peropératoire : un drainage biliaire a été mis en place, associé à une réparation primaire chez 5 patients ; trois patients ont nécessité ultérieurement une chirurgie biliaire. Chez 9 malades la découverte de la lésion a été tardive, et 6 ont nécessité une dérivation biliodigestive. Deux patients sont décédés, 3 ont présenté des épisodes d’angiocholite pendant le suivi et 2 ont nécessité une cure d’éventration. Conclusion : l’inflammation est le principal facteur de risque de lésion de la voie biliaire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne met pas à l’abri d’une lésion méconnue de la voie biliaire. Le drainage biliaire pour les lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbidité associée et serait un bon choix pour le chirurgien sans expérience hépatobiliaire. La morbidité est plus élevée chez les patients avec découverte tardive de la lésion biliaire. Mots-clés : Voies biliaires. Traitement. Cholécysectomie laparoscopique. Traumatisme de la voie biliaire principale. Réparation biliaire. Iatrogenic biliary injuries during cholecystectomy
P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit, G. di Giacomo, J.P. Favre, P. Rat Aim of the study: To analyze our experience with biliary injuries during cholecystectomy in order to determine associated risk factors, morbidity, and results after reconstruction. Patients and methods: Review of the series of patients referred to our department for biliary injury during cholecystectomy over a 9-year period. Items regarding the type of lesion, risk factors, management, morbidity, and late results were recorded. Results: Fifteen patients were referred to our department for bile duct injury during cholecystectomy between 1997 and 2005 (14 by laparoscopy and four by laparotomy; nine women and nine men). The main surgical indication was biliary colic (n=8). Three patients were operated on in an emergency setting (for acute cholecystitis). In nine patients the gallbladder wall was inflammatory. Intraoperative cholangiography was performed in nine patients, but revealed just one injury. Lateral injury to the bile duct was the most frequent type of lesion. In nine patients, the injury was detected intraoperatively and a biliary drainage was left in place; five of them had a synchronic repair and three required later reconstruction. Nine patients had a delayed identification of biliary injury; six of them required a biliodigestive anastomosis. Two patients died, three had several episodes of acute cholangitis after reconstruction and two presented incisional hernia. J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Ces complications ont des conséquences en terme de morbidité, mortalité et qualité de vie pour les patients, mais aussi en terme de coût pour le système de santé, multipliant par 26 les dépenses en cas de complications [6, 7]. En 2002, un peu plus de 83 000 cholécystectomies ont été réalisées en France d’après le PMSI. Si on admet une incidence de lésions biliaires d’environ 1 %, plus de 800 complications de ce genre ont été prises en charge [8]. Par ailleurs, les lésions biliaires lors de la cholécystectomie cœlioscopique sont la cause la plus fréquente de plainte judiciaire contre un chirurgien digestif aux ÉtatsUnis [9]. Quelques facteurs de risque relatifs à la morbidité du malade, à l’anatomie du pédicule hépatique, à l’état de la paroi vésiculaire et à la technique chirurgicale, ont été identifiés lors de travaux précédents [10, 11]. En revanche, plusieurs points restent en discussion concernant les cholécystites aiguës, l’utilité de la cholangiographie peropératoire, le type et le moment de la réparation et ses résultats à long terme [12, 13]. L’objet de ce travail était de revoir notre expérience des lésions biliaires iatrogènes au décours des cholécystectomies, de retrouver les facteurs favorisant leur survenue et de décrire les lésions, leur réparation et les résultats.
409
Lésions biliaires iatrogènes
P. Ortega-Deballon et al.
Conclusion: An inflammatory environment is the main risk factor for biliary injury during cholecystectomy. Bile duct injury is more frequent with laparoscopic cholecystectomy but can also occur with an open approach. Intraoperative cholangiography does not prevent biliary injuries nor detect them accurately. Biliary drainage can reduce morbidity for intraoperatively detected injuries and may be a sensitive approach for the surgeon with no hepatobiliary experience. Morbidity is increased in patients with delayed identification of the injury.
chirurgie après traitement médical de cholécystite aiguë (n = 4), une suspicion ou des antécédents de lithiase de la voie biliaire principale (n = 2) et une pancréatite aiguë (n = 1). Chez 11 patients (61 %) le chirurgien a noté la présence d’une paroi vésiculaire inflammatoire.
Key words: Cholecystectomy. Laparoscopy. Iatrogenic. Biliary injury. Biliary reconstruction. Biliary stricture.
Patients et méthode
410
Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une série de patients traités entre Janvier 1997 et Décembre 2005 (9 ans) pour LVB au cours d’une cholécystectomie. Les patients présentant d’autres complications de la cholécystectomie mais sans lésion biliaire n’ont pas été inclus. Pour tous les patients les données suivantes ont été recueillies : indication de cholécystectomie (type de pathologie et caractère d’urgence), aspect peropératoire de la vésicule avec éventuelles anomalies des voies biliaires, réalisation d’une cholangiographie peropératoire et résultat, élément lésé et type de lésion (selon la classifications de Strasberg et al., figure 1) [14], forme de
découverte de la lésion (peropératoire, à la cholangiographie ou postopératoire), type de réparation et moment de celle-ci, durée du suivi, autres interventions nécessaires par la suite et qualité de vie du patient après la réparation. Tous les patients avec une découverte tardive de la lésion biliaire ont eu d’une artériographie avant la reconstruction biliaire, dans le but d’éliminer une lésion vasculaire associée qui aurait pu conditionner la réussite d’une anastomose sur la voie biliaire. Pour l’analyse des variables quantitatives recueillies, seule la moyenne a été calculée (présentée comme moyenne ± déviation standard). Aucun test de statistique déductive ou de contraste d’hypothèses n’a été réalisé. Tous les pourcentages ont été arrondis à l’entier le plus proche.
Résultats Dix huit patients ont été pris en charge dans le service pour LVB lors d’une cholécystectomie (9 femmes et 9 hommes), d’âge moyen de 58,8 ± 13,5 ans (entre 25 et 87 ans). Quatorze avaient été abordés par cœlioscopie et 4 par laparotomie première. Douze avaient eu une cholécystectomie dans un autre centre et 6 dans notre service. Les indications opératoires étaient des crises de coliques hépatiques (n = 8, donc 44 %), une cholécystite aiguë opérée en urgence (n = 3), une
Une cholangiographie peropératoire a été réalisée chez 10 patients (9 fois sous cœlioscopie). Elle a été utile pour la découverte de la LVB dans 2 cas : mise en évidence d’une lésion méconnue du canal hépatique droit dans un cas et confirmation d’une plaie du cholédoque dans l’autre. Chez les 8 autres malades la cholangiographie a été interprétée comme normale, mais elle avait été réalisée avant la libération vésiculaire. Chez le patient où elle a permis la découverte de la LVB elle a été réalisée après la libération de la vésicule, en fin d’intervention. Les lésions retrouvées dans l’ensemble de la série sont détaillées dans le tableau 1. Les patients avec une découverte peropératoire et postopératoire de la LVB sont détaillés dans les tableaux 2 et 3. Dans le premier groupe de patients (découverte peropératoire), il y a eu un décès. Il s’agissait d’un malade de 80 ans qui avait été opéré par laparotomie pour une cholécystite aiguë. La lésion du canal hépatique était associée à une section de l’artère hépatique droite qui a imposé une hépatectomie droite. Il est décédé dans les suites opératoires d’une défaillance multiviscérale. Trois patients ont nécessité ultérieurement une dérivation bilio-digestive (dont un avec procédure de Barker, qui consiste à laisser l’anse grêle proximale en sous-cutané de façon à faciliter un éventuel accès endoscopique par la suite). Aucun des 8 malades survivants n’a présenté de nouvelle complication biliaire par la suite (avec un suivi moyen de 5,8 ans) ; dans deux
Tableau 1 Distribution du type de lésions dans la série. Type de lésion (Strasberg14)
Figure 1 : Classification des lésions bi-
liaires lors de la cholécystectomie selon Strasberg et al. [14].
Nombre de patients (%)
Plaie canal hépatique droit (B)
1 (6)
Section incomplète de la VBP (D)
9 (50)
Section complète de la VBP (E) Total VBP = voie biliaire principale.
8 (44) [E1 : 3 // E2 : 1 // E3 : 3 // E5 : 1] 18 (100)
J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Article original
Tableau 2 Lésions et réparations chez les patients avec découverte peropératoire de la lésion biliaire. No. patient
Type de lésion (Strasberg14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Geste immédiat
Geste à distance
D D D D D D B E1
Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Suture + drainage biliaire Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Drainage biliaire Suture + drainage biliaire Anastomose directe + drainage biliaire
Hépatico-jéjunostomie Hépatico-duodénostomie
E39
Drainage + transfert urgent
Décès
Cholédocho-jéjunostomie
Hépatico-jéjunostomie + manoeuvre de Barker (cf. texte)
Tableau 3 Lésions et réparations chez les patients avec découverte postopératoire de la lésion biliaire. No. patient Type de lésion (Strasberg14) 10 11 12 13 14 15 16 17 18
D D D E1 E1 E2 E3 E3 E5
Geste à la découverte Hépatico-jéjunostomie Drainage biliaire Hépatico-jéjunostomie + Barker Hépatico-duodénostomie Hépatico-jéjunostomie* Drainage biliaire Hépatico-jéjunostomie* Drainage biliaire Cholédocho-duodenostomie
Intervention ultérieur
Cure éventration Drain externe + prothèse biliaire Décès Hépatico-duodenostomie Hépatico-jéjunostomie *
* épisodes d’angiocholite nécessitant de dilatation de l’anastomose.
cas le drain biliaire a été laissé en place pendant 6 mois et 1 an, respectivement. Dans le deuxième groupe de patients (découverte postopératoire), toutes les lésions ont été découvertes dans les 7 premiers jours postopératoires, sauf une patiente opérée dans un autre centre chez qui un cholépéritoine a été diagnostiqué à J 13 par des douleurs abdominales. Il y a eu également un décès ; il s’agissait d’un patient de 72 ans qui avait été opéré dans les suites d’une pancréatite aiguë biliaire. Sa lésion biliaire a été méconnue et le patient a présenté un tableau de péritonite biliaire. Il a été repris pour drainage mais il est décédé d’un choc septique. Un patient ayant eu une hépatico-jéjunostomie a nécessité une ré-intervention pour sténose biliaire malgré laquelle il a développé une cholangite sclérosante secondaire avec angiocholite à répétition. Deux patients ont nécessité un drainage biliaire
interne-externe et une dilatation pour sténose de l’anastomose bilio-digestive. Un autre a présenté deux épisodes d’angiocholite pendant les premiers 6 mois de suivi après la réparation. Le patient avec procédure de Barker a nécessité une cure d’éventration 1 an après. Au total, 11 patients (61 %) dans notre série ont nécessité une anastomose bilio-digestive dans les suites de leur lésion biliaire (4 dans le premier groupe et 7 dans le deuxième). Seuls 3 malades sur les 16 survivants ont présenté des complications biliaires à distance (19 %).
Discussion Cette étude ne nous permet pas d’estimer la fréquence de lésion iatrogène de la voie biliaire en cours de cholécystectomie, mais 18 cas sur 9 ans dans notre centre hospitalier nous permet-
tent d’affirmer que c’est une complication relativement fréquente, 80 % des lésions ayant eu lieu avec un abord cœlioscopique. La morbi-mortalité associée à ces lésions est importante. Dans notre série, la mortalité de 11 % et un taux de complications biliaires à distance de la reconstruction de 19 % sont très semblables aux 9 % et 19 % respectifs publiés par le groupe de Neuhaus à Berlin [7]. Le début de la période d’étude a été 1997 car à cette date la cholécystectomie cœlioscopique était déjà acquise par les chirurgiens. Le choix d’une date plus ancienne aurait certes permit de rassembler plus de cas, mais ces lésions auraient pu être attribuées à la courbe d’apprentissage des différents chirurgiens et leurs conclusions risquaient d’être peu utiles de nos jours. Dans la littérature, les interventions en urgence sont à plus haut risque de LVB du fait de l’inflammation. La majorité des malades ont été opérés de façon élective, mais dans 11 cas il y avait une paroi inflammatoire. Il est établi dans la littérature que l’existence d’une cholécystite est un facteur de risque majeur de LVB, car la dissection de l’infundibulum est difficile ; en particulier l’identification du canal cystique et de la voie biliaire principale [12, 14]. La confusion entre ces deux structures est la cause la plus fréquente de LVB [911]. Ce mécanisme explique la plupart des lésions de type E, qui sont d’ailleurs les plus fréquentes : le chirurgien lie et coupe la voie biliaire convaincu de sectionner le canal cystique, ce qui explique la découverte généralement postopératoire de ces lésions, aussi bien dans notre expérience que dans la littérature [15, 16, 20]. Le débat sur la réalisation systématique d’une cholangiographie peropératoire n’est pas clos. Dans notre série, elle n’a été utile pour la détection de la LVB que dans 2 cas. Elle a été interprétée comme « normale » chez 5 des 7 patients dont la LVB a été découverte en postopératoire. Le même phénomène a été constaté par Kohneh Shahri et al. dans leur série [16]. Ceci met en doute l’efficacité de sa réalisation systématique, au moins dans le but de détecter la LVB, même si quelques auteurs lui donnent une grande valeur [17]. Une bonne connaissance de l’arbre biliaire intra-hépatique est indispensable pour
411
Lésions biliaires iatrogènes
412
détecter un canal hépatique aberrant [9]. D’ailleurs, sur les LVB détectées en per-opératoire, six l’ont été macroscopiquement et une seule à la cholangiographie. Elle pourrait être utile pour éliminer une lésion biliaire méconnue quand elle est réalisée en fin d’intervention, comme dernier geste avant la fermeture. La démonstration de son utilité nécessiterait l’inclusion de 12 000 malades dans une étude randomisée [12]. Nous avons choisi la classification de Strasberg, car elle nous paraissait la plus adapté aux lésions découvertes en peropératoire dans le contexte de la cœlioscopie [14, 18]. La méconnaissance de la LVB pendant la cholécystectomie est grevée d’une morbi-mortalité plus importante dans notre série, probablement liée à une plus grande nécessité de dérivations bilio-digestives quand la découverte se fait tardivement. Aucun des 8 patients survivants avec découverte peropératoire de la LVB n’a présenté une nouvelle complication biliaire après la réparation, tandis que 3 sur les 8 malades survivants dans le groupe de découverte postopératoire ont présenté des épisodes postopératoires d’angiocholite et un d’entre eux a développé une cholangite sclérosante secondaire. Ceci peut être dû non seulement au retard diagnostique, mais aussi au fait que la section complète de la VB est la lésion plus fréquente dans le groupe à découverte tardive (majorité de LVB de type E dans le groupe à découverte postopératoire dans notre série et dans la littérature) et leur réparation n’est pas simple [7, 14]. En revanche, les plaies latérales sont plus souvent découvertes en peropératoire et leur réparation plus satisfaisante. Quand il s’agit d’une plaie latérale de la voie biliaire découverte en cours d’intervention, la réparation primaire sur un drain de Kehr est une option simple. En cas de section complète, l’anastomose directe avec mise en place d’un drain Kehr en amont (si la perte de substance est minime) peut être envisagée [16, 20], mais le drainage de la voie biliaire reste le traitement à faire par le chirurgien sans expérience approfondie de la chirugie hépatobiliaire. Quand les lésions sont découvertes plus tardivement, le drainage d’un éventuel cholépéritoine est prioritaire [20]. Il faut noter que les reconstructions sont préférablement faites sur le hile
P. Ortega-Deballon et al.
pour éviter les sténoses tardives [19]. Le nombre de tentatives de réparation étant un facteur de mauvais pronostic [7], ces malades devraient être pris en charge dans un milieu spécialisé en chirurgie hépatobiliaire, attitude qui a une influence sur les résultats à long terme [4, 20, 21]. Quelques auteurs ont défendu un abord cœlioscopique sélectif pour les reprises des LVB, mais cela est restreint à quelques cas sélectionnés [22]. L’existence d’une lésion vasculaire associée (habituellement l’artère hépatique droite) est un facteur de risque qui augmente notablement la morbimortalité. Dans l’expérience de plusieurs auteurs, elle peut compromettre la réparation biliaire (s’associant à sténose anastomotique tardive chez 50 % des patients) voire imposer une résection hépatique majeure [7, 23] comme cela fût le cas chez un de nos malades qui finalement est décédé. Cela rend nécessaire l’artériographie ou l’angioscanner avant d’entreprendre une réparation biliaire.
Conclusion L’abord cœlioscopique pour une cholécystectomie a fait augmenter la fréquence de lésions iatrogènes de la voie biliaire, surtout en présence d’un environnement inflammatoire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne permet pas toujours de déceler correctement ces lésions, mais elle semble utile en fin d’intervention et comme dernier geste. Les lésions non détectées en peropératoire ont une morbidité plus importante (surtout quand une lésion vasculaire est associée) ; le plus urgent étant de drainer le cholépéritoine et les voies biliaires. Le drainage biliaire des lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbi-mortalité associée. Néanmoins, une partie des patients nécessite par la suite une dérivation bilio-digestive qui devrait être assurée dans un milieu expérimenté en chirurgie hépatobiliaire.
Références 1. Fletcher DR, Hobbs MST, Tan P et al. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: a population-based study. Ann Surg 1999;229:449-457.
2. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg 1997;184:571-578. 3. Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549-558. 4. Ahrendt AS, Pitt HA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2001;25:1360-1365. 5. Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvihill S, Strasberg SM. Bile duct injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2003;7:412-416. 6. Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA et al. Impaired quality of life 5 years after bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective analysis. Ann Surg 2001;234:750-757. 7. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Neuhaus P. Long-term results and risk factor influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg 2005;92:76-82. 8. Chiche L. Réparation des plaies biliaires post-cholécystectomie cœlioscopique : quand et comment ? Attention aux dogmes! Ann Chir 2005;130:211. 9. Strasberg SM. Biliary injury in laparoscopic surgery : Part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries. J Am Coll Surg 2005;201:598-603. 10. Nuzzo G, Giuliante F, Persiani R. Le risque de plaies biliaires au cours de la cholécystectomie par laparoscopie. J Chir 2004;141:343-353. 11. Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:543547. 12. Navez B, Mutter D, Ruzier Y et al. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001;25:13521356. 13. Csendes A, Navarrete C, Burdiles P, Yarmuch J. Treatment of common bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management. World J Surg 2001;25: 1346-1351. 14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:102-125. 15. Shallaly GEI, Cuschieri A. Nature, aetiology and outcome of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. HPB 2000;2:3-12. 16. Kohneh Shahri N, Lasnier C, Paineau J. Plaies des voies biliaires lors d’une cholécystectomie sous coelioscopie: résultat des réparations précoces. Ann Chir 2005;130:218-223. 17. Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, Iswariah H, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004;187:475-481. 18. Bismuth H, Lazorthes F. Les traumatismes opératoires de la voie biliaire principale. Rapport annuel de la AFC. Paris: Masson; 1981.
J Chir 2007,144, N°5 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
19. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc 2003;17:1351-1355. 20. Gouma DJ, Obertop H. Management of bile duct injuries: treatment and longterm results. Dig Surg 2002;19:117122.
21. Sarmiento JM, Farnell MB, Nagorney DM, Hodge DO, Harrington JR. Quality-of-life assessment of surgical reconstruction after laparoscopic cholecystectomy – induced bile duct injuries. Arch Surg 2004;139:483-489. 22. Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in manage-
Article original ment of postcholecystectomy biliary injuries? World J Surg 2001;25:1331-1334. 23. Koffron A, Ferrario M, Parsons W, Nemcek A, Saker M, Abecassis M. Failed primary management of iatrogenic biliary injury: incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption. Surgery 2001;130:722-731.
413