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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : une pathologie rare à plusieurs facettes
78e Congrès de médecine interne – Grenoble du 12 au 14 décembre 2018 / La Revue de médecine interne 39 (2018) A103–A235
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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : une pathologie rare à plusieurs facettes
S. Habib Allah , W. Ammouri ∗ , H. Khibri , M. Bourkia , M. Maamar , N. Mouatassim , H. Harmouche , Z. Tazi Mezalek , M. Adnaoui Service de médecine interne, CHU d’Ibn sina, Université Mohamed V, faculté de médecine, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Ammouri) Introduction L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie clonale rare, acquise des cellules souches hématopoïétiques. Elle est caractérisée par un polymorphisme clinique très important et souvent source de retard diagnostic. Les principales présentations cliniques sont : l’hémolyse, l’insuffisance médullaire et les complications thromboemboliques. La prise en charge thérapeutique est de même difficile et pluridisciplinaire. Patients et méthodes Etude rétrospective entre 2008 et 2017, colligeant 11 cas d’HPN au service de médecine interne au CHU de Rabat. L’objectif est de décrire les modes de présentations cliniques de cette affection dans une population Marocaine et d’analyser leur profil évolutif. Résultats L’âge moyen au diagnostic des patients était de 32,4 ans [18–60]. Il s’agissait de 7 femmes et 4 hommes. La présentation clinique initiale de la maladie était caractérisée par la présence d’un syndrome anémique d’aggravation rapidement progressive chez tous les malades. Quatre patients rapportaient des urines rouge-porto. Trois patients présentaient une complication inaugurale de leur maladie : 1 patiente était admise pour des crises convulsives généralisées révélatrices d’une thrombophlébite cérébrale, 1 patient présentait des thromboses cutanées diffuses avec nécrose cutanée, et une embolie pulmonaire avec hémolyse aiguë grave était notée dans un cas. Sur le plan biologique, une anémie hémolytique régénérative était objectivée dans 8 cas. Les autres anomalies de l’hémogramme comportaient : pancytopénie (6 cas) et bicytopénies (3 cas). Le médullogramme objectivait un syndrome myélodysplasique à caryotype normal chez 1 patient. La BOM mettait en évidence une moelle hyperplasique régénérative chez 5 patients et une aplasie médullaire chez 4 patients. La cytométrie en flux mettait en évidence des clones HPN leucocytaires (neutrophiles et monocytaires) chez 9 patients, dont supérieur à 50 %. Trois patients avaient un clone érythrocytaire. La prise en charge initiale reposait sur une transfusion itérative chez tous les patients, la corticothérapie chez 7 patients (Forme hémolytique). L’anticoagulation curative a été instaurée chez les 3 patients ayant présenté des thromboses. La ciclosporine et les androgènes étaient associés dans cas respectivement. Les 4 patients ayant une forme aplasique ont été adressés pour allogreffe de moelle osseuse. L’Eculizumab recommandé chez 4 patients n’était pas disponible dans notre structure. L’évolution était marquée par le décès dans deux cas (par récidive thrombotique multisystémique et un syndrome d’activation macrophagique). Discussion L’HPN est une maladie rare liée à une (ou plusieurs) mutation (s) somatique(s) acquise(s) dans le gène PIG A survenant dans les cellules souches hématopoïétiques et induisant un déficit en ancre glycosyl-phosphatidylinositol (GPI) et donc un défaut d’expression, à la surface des cellules atteintes, des protéines GPIancrées. Parmi ces protéines, on retrouve le CD55 et le CD59, deux protéines inhibant la cascade du complément. Les progrès réalisés ces dernières années par la cytométrie en flux en font l’outil diagnostique de référence, par une mise en évidence du déficit des molécules GPI liées. Sur le plan nosographique, on oppose l’HPN classique, essentiellement hémolytique, à la forme aplasique (syndrome aplasie-HPN), où le clone peut être retrouvé au diagnostic ou durant l’évolution de la maladie. Le facteur pronostique majeur de l’HPN est les complications thromboemboliques ont une incidence de 30 % à 10 ans et sont le mode d’entrée dans la maladie
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d’un patient sur dix. Sur le plan thérapeutique, la forme classique de la maladie a bénéficié de l’avènement de l’Eculizumab, anticorps dirigé contre la partie C5 du complément. L’utilisation d’un anticorps monoclonal (Eculizumab, dirigé contre la fraction C5 du complément) et a nettement amélioré le pronostic avec une survie superposable à la population générale. Le traitement anticoagulant est discuté en prophylaxie secondaire mais n’a plus sa place en prophylaxie primaire. Conclusion Le diagnostic actuel de l’HPN est relativement facile, par cytométrie en flux qui doit être indiquée systématiquement devant toute aplasie médullaire et l’anémie hémolytique acquise à TCD négatif, ou de thrombose de siège atypique. 1 Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Brodsky RA. Blood. 2014; 124(18):2804–11 https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.110 CA102
Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible compliquant une hémoglobinurie paroxystique nocturne : une association exceptionnelle M. Guille 1 , T. Comont 1 , X. Boumaza 1 , P. Cougoul 1,∗ , K. Delavigne 1 , J.F. Albucher 2 , T. De Nadai 1 , O. Beyne-Rauzy 1 , D. Adoue 1 1 Immunopathologie-médecine interne, IUCT Oncopole, Toulouse 2 Neurologie, hôpital Pierre-Paul Riquet (CHU de Toulouse), Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cougoul) Introduction Le Syndrome d’Encéphalopathie Postérieure Réversible (SEPR) est une entité rare et sévère associant des signes neurologiques d’encéphalopathie, une hypertension artérielle et des anomalies de la substance blanche de distribution symétrique et postérieure en imagerie par résonance magnétique. Nous rapportons le cas d’une patiente suivie pour une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), présentant un SEPR au décours d’une transfusion. Observation Une patiente de 48 ans est suivie dans notre service depuis 1 mois pour une HPN d’expression hémolytique pure sans traitement de fond. Au décours d’une transfusion sanguine, elle présente une céphalée brutale secondairement associée à un trouble de la vigilance, une obnubilation, un état d’agitation et des convulsions. Le reste de l’examen clinique est normal (apyrétique, tension artérielle). Les paramètres biologiques montrent : Hémoglobine : 9,5 g/dl, VGM : 102,8 fl, réticulocytes : 191 G/l, Plaquettes : 223 G/l, Leucocytes : 4,89 G/l, Absence de schizocytes, Hémostase normale, Créatinine : 42 mol/l Bilirubine : 83,2 mmol/l, LDH : 10 N CRP : 3,1 mg/l, Haptoglobine indosable. L’IRM cérébrale réalisée en urgence montre des hypersignaux bilatéraux en séquence FLAIR des régions cérébelleuses et occipitales. Le diagnostic de SEPR est retenu et un traitement par Lévétiracétam 500 mg deux fois par jour permettant une évolution rapidement favorable. Un traitement par Eculizumab (600 mg/semaine pendant 4 semaine puis 900 mg toutes les deux semaines) est initié permettant d’obtenir une indépendance transfusionnelle et l’arrêt du traitement anti-comitial sans récidive de la symptomatologie neurologique. Discussion Les facteurs déclenchant du SEPR sont l’hypertension artérielle, la prééclampsie, l’insuffisance rénale, les pathologies auto-immunes, la transplantation, le sepsis et la iatrogénie (immunosuppresseurs). Ici, aucun de ces facteurs n’est retrouvé. La littérature ne fait mention que de très rares cas de SEPR secondaires à une transfusion en culots globulaires. Ceux-ci sont rapportés dans des cas de transfusions chroniques ou massives (thalassémies
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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : une pathologie rare à plusieurs facettes
S. Habib Allah , W. Ammouri ∗ , H. Khibri , M. Bourkia , M. Maamar , N. Mouatassim , H. Harmouche , Z. Tazi Mezalek , M. Adnaoui Service de médecine interne, CHU d’Ibn sina, Université Mohamed V, faculté de médecine, Rabat, Maroc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (W. Ammouri) Introduction L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie clonale rare, acquise des cellules souches hématopoïétiques. Elle est caractérisée par un polymorphisme clinique très important et souvent source de retard diagnostic. Les principales présentations cliniques sont : l’hémolyse, l’insuffisance médullaire et les complications thromboemboliques. La prise en charge thérapeutique est de même difficile et pluridisciplinaire. Patients et méthodes Etude rétrospective entre 2008 et 2017, colligeant 11 cas d’HPN au service de médecine interne au CHU de Rabat. L’objectif est de décrire les modes de présentations cliniques de cette affection dans une population Marocaine et d’analyser leur profil évolutif. Résultats L’âge moyen au diagnostic des patients était de 32,4 ans [18–60]. Il s’agissait de 7 femmes et 4 hommes. La présentation clinique initiale de la maladie était caractérisée par la présence d’un syndrome anémique d’aggravation rapidement progressive chez tous les malades. Quatre patients rapportaient des urines rouge-porto. Trois patients présentaient une complication inaugurale de leur maladie : 1 patiente était admise pour des crises convulsives généralisées révélatrices d’une thrombophlébite cérébrale, 1 patient présentait des thromboses cutanées diffuses avec nécrose cutanée, et une embolie pulmonaire avec hémolyse aiguë grave était notée dans un cas. Sur le plan biologique, une anémie hémolytique régénérative était objectivée dans 8 cas. Les autres anomalies de l’hémogramme comportaient : pancytopénie (6 cas) et bicytopénies (3 cas). Le médullogramme objectivait un syndrome myélodysplasique à caryotype normal chez 1 patient. La BOM mettait en évidence une moelle hyperplasique régénérative chez 5 patients et une aplasie médullaire chez 4 patients. La cytométrie en flux mettait en évidence des clones HPN leucocytaires (neutrophiles et monocytaires) chez 9 patients, dont supérieur à 50 %. Trois patients avaient un clone érythrocytaire. La prise en charge initiale reposait sur une transfusion itérative chez tous les patients, la corticothérapie chez 7 patients (Forme hémolytique). L’anticoagulation curative a été instaurée chez les 3 patients ayant présenté des thromboses. La ciclosporine et les androgènes étaient associés dans cas respectivement. Les 4 patients ayant une forme aplasique ont été adressés pour allogreffe de moelle osseuse. L’Eculizumab recommandé chez 4 patients n’était pas disponible dans notre structure. L’évolution était marquée par le décès dans deux cas (par récidive thrombotique multisystémique et un syndrome d’activation macrophagique). Discussion L’HPN est une maladie rare liée à une (ou plusieurs) mutation (s) somatique(s) acquise(s) dans le gène PIG A survenant dans les cellules souches hématopoïétiques et induisant un déficit en ancre glycosyl-phosphatidylinositol (GPI) et donc un défaut d’expression, à la surface des cellules atteintes, des protéines GPIancrées. Parmi ces protéines, on retrouve le CD55 et le CD59, deux protéines inhibant la cascade du complément. Les progrès réalisés ces dernières années par la cytométrie en flux en font l’outil diagnostique de référence, par une mise en évidence du déficit des molécules GPI liées. Sur le plan nosographique, on oppose l’HPN classique, essentiellement hémolytique, à la forme aplasique (syndrome aplasie-HPN), où le clone peut être retrouvé au diagnostic ou durant l’évolution de la maladie. Le facteur pronostique majeur de l’HPN est les complications thromboemboliques ont une incidence de 30 % à 10 ans et sont le mode d’entrée dans la maladie
A157
d’un patient sur dix. Sur le plan thérapeutique, la forme classique de la maladie a bénéficié de l’avènement de l’Eculizumab, anticorps dirigé contre la partie C5 du complément. L’utilisation d’un anticorps monoclonal (Eculizumab, dirigé contre la fraction C5 du complément) et a nettement amélioré le pronostic avec une survie superposable à la population générale. Le traitement anticoagulant est discuté en prophylaxie secondaire mais n’a plus sa place en prophylaxie primaire. Conclusion Le diagnostic actuel de l’HPN est relativement facile, par cytométrie en flux qui doit être indiquée systématiquement devant toute aplasie médullaire et l’anémie hémolytique acquise à TCD négatif, ou de thrombose de siège atypique. 1 Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Brodsky RA. Blood. 2014; 124(18):2804–11 https://doi.org/10.1016/j.revmed.2018.10.110 CA102
Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible compliquant une hémoglobinurie paroxystique nocturne : une association exceptionnelle M. Guille 1 , T. Comont 1 , X. Boumaza 1 , P. Cougoul 1,∗ , K. Delavigne 1 , J.F. Albucher 2 , T. De Nadai 1 , O. Beyne-Rauzy 1 , D. Adoue 1 1 Immunopathologie-médecine interne, IUCT Oncopole, Toulouse 2 Neurologie, hôpital Pierre-Paul Riquet (CHU de Toulouse), Toulouse ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Cougoul) Introduction Le Syndrome d’Encéphalopathie Postérieure Réversible (SEPR) est une entité rare et sévère associant des signes neurologiques d’encéphalopathie, une hypertension artérielle et des anomalies de la substance blanche de distribution symétrique et postérieure en imagerie par résonance magnétique. Nous rapportons le cas d’une patiente suivie pour une hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), présentant un SEPR au décours d’une transfusion. Observation Une patiente de 48 ans est suivie dans notre service depuis 1 mois pour une HPN d’expression hémolytique pure sans traitement de fond. Au décours d’une transfusion sanguine, elle présente une céphalée brutale secondairement associée à un trouble de la vigilance, une obnubilation, un état d’agitation et des convulsions. Le reste de l’examen clinique est normal (apyrétique, tension artérielle). Les paramètres biologiques montrent : Hémoglobine : 9,5 g/dl, VGM : 102,8 fl, réticulocytes : 191 G/l, Plaquettes : 223 G/l, Leucocytes : 4,89 G/l, Absence de schizocytes, Hémostase normale, Créatinine : 42 mol/l Bilirubine : 83,2 mmol/l, LDH : 10 N CRP : 3,1 mg/l, Haptoglobine indosable. L’IRM cérébrale réalisée en urgence montre des hypersignaux bilatéraux en séquence FLAIR des régions cérébelleuses et occipitales. Le diagnostic de SEPR est retenu et un traitement par Lévétiracétam 500 mg deux fois par jour permettant une évolution rapidement favorable. Un traitement par Eculizumab (600 mg/semaine pendant 4 semaine puis 900 mg toutes les deux semaines) est initié permettant d’obtenir une indépendance transfusionnelle et l’arrêt du traitement anti-comitial sans récidive de la symptomatologie neurologique. Discussion Les facteurs déclenchant du SEPR sont l’hypertension artérielle, la prééclampsie, l’insuffisance rénale, les pathologies auto-immunes, la transplantation, le sepsis et la iatrogénie (immunosuppresseurs). Ici, aucun de ces facteurs n’est retrouvé. La littérature ne fait mention que de très rares cas de SEPR secondaires à une transfusion en culots globulaires. Ceux-ci sont rapportés dans des cas de transfusions chroniques ou massives (thalassémies