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Thromboses et hémoglobinurie paroxystique nocturne
Seances communes avec les societes et spécifiques sont désormais disponibles pour détecter les anticorps anti-FP4 héparine, mais leur spécificité est imparfaite, et des tests fonctionnels évaluant l’agrégation plaquettaire ou la libération de sérotonine radiomarquée doivent souvent être réalisés. Pour le traitement curatif d’une TIH, l’argatroban, antithrombine directe, est utilisable en particulier chez l’insuffisant rénal, et dans ce dernier cas, est préférable au danaparoïde sodique, héparinoïde principalement anti-Xa. Le fondaparinux, anti-Xa sélectif, est recommandé par certains, mais il est non validé en cette indication, et ne peut être utilisé qu’en cas de suspicion. La prévention des thrombopénies induites par l’héparine est efficace grâce à la prescription de nouveaux anticoagulants, injectables ou oraux. Le dépistage d’une TIH est assuré par la surveillance de la numération plaquettaire, restreinte avec les héparines de bas poids moléculaire aux malades à risque, ayant subi une chirurgie cardiaque vasculaire ou orthopédique notamment, mais indispensable dans tous les cas traités par une héparine non fractionnée, quel que soit le contexte sous-jacent. Mots clés Héparine ; Thrombopénie Déclaration d’intérêts Honoraires pour activités d’expert ou d’orateur par le LFB, Sanofi, et Stago. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.116 SCS 28
Thromboses et hémoglobinurie paroxystique nocturne D. Helley a,b AP-HP, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris b Inserm U970, PARCC, Paris, France Adresse e-mail : [email protected]
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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie rare liée à une (ou plusieurs) mutation(s) somatique(s) acquise(s) dans le gène PIG A survenant dans les cellules souches hématopoïétiques et induisant un déficit en ancre glycosylphosphatidylinositol (GPI) et donc un défaut d’expression, à la surface des cellules atteintes, des protéines GPI-ancrées. Parmi ces protéines, on retrouve le CD55 et le CD59, deux protéines inhibant la cascade du complément. La maladie est caractérisée par une hémolyse, une insuffisance médullaire et des complications thromboemboliques. Les évènements thrombotiques sont la plus importante cause de morbidité et de mortalité chez ces patients quel que soit le mode de présentation de la maladie. La mortalité associée à la thrombose varie entre 30 et 50 % selon les études. Ils surviennent au diagnostic (évènement inaugural) ou durant l’évolution de la maladie. La fréquence des thromboses varie entre 6 et 44 % selon les études et se situe à environ 30 % dans les études les plus exhaustives. L’incidence des thromboses semble plus élevée dans les formes classiques, hémolytiques, que dans les formes aplasiques. Classiquement, la localisation des thromboses des patients présentant une HPN est souvent atypique, avec des atteintes des veines intra-abdominales (50 % des cas) : veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), veine porte, veine splénique, veines rénales, veines mésentériques et veine cave inférieure. Néanmoins, la thrombose veineuse cérébrale, la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire sont également plus fréquentes chez les patients atteints d’HPN. La survenue de thromboses serait liée à 2 mécanismes : — déficit en oxyde nitrique plasmatique (se lie à l’Hb libre lors de l’hémolyse) provoquant l’activation de l’endothélium et des plaquettes, la génération de thrombine et la vasoconstriction ; — formation de microparticules riches en phospholipides. Un clone HPN est actuellement systématiquement recherché lorsqu’une thrombose porte ou sus-hépatique (Budd Chiari) survient. Il doit être recherché chez les patients présentant une thrombose veineuse proximale ou une embolie pulmonaire ou des thromboses veineuses profondes récidivantes, associées à des signes
97 cliniques (asthénie, dysphagie, douleurs abdominales, urines rouges au réveil) et/ou biologiques (cytopénie à la NFS et/ou réticulocytes augmentés, stigmates d’hémolyse) pouvant faire évoquer une HPN. Mots clés Thrombose ; Hémoglobinurie paroxystique nocturne Déclaration d’intérêt Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Alexion Pharma France. Conférences : invitation en qualité d’auditeur (Léo Pharma, Diagnostica Stago, Bayer). http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.117
Société franc ¸aise de médecine vasculaire (jeudi 19 mars 2015 —– 08h00—11h30 —– Grand amphithéâtre) Controverses en médecine vasculaire SCS 29
La compression élastique pour prévenir le syndrome post-thrombotique : le pour M.-T. Barrellier Explorations Fonctionnelles, CHU de Caen, 14033 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] Le syndrome post-thrombotique (SPT) est présumé lié à l’obstruction résiduelle et/ou aux reflux veineux secondaires aux lésions anatomiques pariétales et valvulaires observées au décours d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Son diagnostic et sa quantification sont difficiles du fait du caractère non spécifique des signes cliniques, des délais variables de son installation, ainsi que des interférences avec les signes cliniques initiaux et/ou avec des pathologies associées confondantes. Par défaut, il est fait appel à un score (Villalta) associant signes subjectifs et objectifs. La compression élastique (CE) en est le traitement curatif, mais son efficacité en préventif du SPT est actuellement discutée. Objectif Rassembler des arguments confortant l’usage de la CE (classe 3) pour prévenir le SPT. Méthodes Sélectionner dans la littérature les études apportant des résultats probants. Résultats Six études comparatives contre placebo/groupe contrôle ont été recensées, utilisant (pour 4 sur 6) le score de Villalta à + 2 ans (critère intermédiaire) comme critère de jugement. Quatre études sont positives mais souffrent d’effectifs réduits et de biais, en particulier du fait de l’absence d’aveugle. Deux études sont négatives dont la récente étude SOX, de méthodologie rigoureuse (multicentrique, double aveugle, > 800 patients). Elle n’est cependant pas plus probante du fait de la très mauvaise compliance des patients : environ la moitié des patients ont porté la compression la moitié du temps. Les preuves d’inefficacité sont donc insuffisantes pour abandonner la CE au décours d’une TVP. En effet, l’efficacité de la CE est démontrée pour : réduire les œdèmes même lymphatiques, obtenir la cicatrisation des ulcères veineux, soulager les plaintes des patients au décours de TVP, c’est-à-dire pour prendre en charge le SPT constitué ! Conclusion Si la CE ne peut évidemment pas réparer les lésions anatomiques irréversibles de la TVP, elle rend leurs conséquences moins délétères. Son efficacité préventive sur les troubles trophiques cutanés pourrait être mieux démontrée, en utilisant un critère de jugement plus robuste comme l’ulcère veineux et en testant une CE de pression à la cheville plus faible afin d’améliorer l’observance, seul gage d’efficacité, comme pour un médicament. C’est le rationnel de l’étude CELEST (Pr J.L. Bosson, Grenoble et
Thromboses et hémoglobinurie paroxystique nocturne D. Helley a,b AP-HP, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris b Inserm U970, PARCC, Paris, France Adresse e-mail : [email protected]
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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie rare liée à une (ou plusieurs) mutation(s) somatique(s) acquise(s) dans le gène PIG A survenant dans les cellules souches hématopoïétiques et induisant un déficit en ancre glycosylphosphatidylinositol (GPI) et donc un défaut d’expression, à la surface des cellules atteintes, des protéines GPI-ancrées. Parmi ces protéines, on retrouve le CD55 et le CD59, deux protéines inhibant la cascade du complément. La maladie est caractérisée par une hémolyse, une insuffisance médullaire et des complications thromboemboliques. Les évènements thrombotiques sont la plus importante cause de morbidité et de mortalité chez ces patients quel que soit le mode de présentation de la maladie. La mortalité associée à la thrombose varie entre 30 et 50 % selon les études. Ils surviennent au diagnostic (évènement inaugural) ou durant l’évolution de la maladie. La fréquence des thromboses varie entre 6 et 44 % selon les études et se situe à environ 30 % dans les études les plus exhaustives. L’incidence des thromboses semble plus élevée dans les formes classiques, hémolytiques, que dans les formes aplasiques. Classiquement, la localisation des thromboses des patients présentant une HPN est souvent atypique, avec des atteintes des veines intra-abdominales (50 % des cas) : veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari), veine porte, veine splénique, veines rénales, veines mésentériques et veine cave inférieure. Néanmoins, la thrombose veineuse cérébrale, la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et l’embolie pulmonaire sont également plus fréquentes chez les patients atteints d’HPN. La survenue de thromboses serait liée à 2 mécanismes : — déficit en oxyde nitrique plasmatique (se lie à l’Hb libre lors de l’hémolyse) provoquant l’activation de l’endothélium et des plaquettes, la génération de thrombine et la vasoconstriction ; — formation de microparticules riches en phospholipides. Un clone HPN est actuellement systématiquement recherché lorsqu’une thrombose porte ou sus-hépatique (Budd Chiari) survient. Il doit être recherché chez les patients présentant une thrombose veineuse proximale ou une embolie pulmonaire ou des thromboses veineuses profondes récidivantes, associées à des signes
97 cliniques (asthénie, dysphagie, douleurs abdominales, urines rouges au réveil) et/ou biologiques (cytopénie à la NFS et/ou réticulocytes augmentés, stigmates d’hémolyse) pouvant faire évoquer une HPN. Mots clés Thrombose ; Hémoglobinurie paroxystique nocturne Déclaration d’intérêt Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Alexion Pharma France. Conférences : invitation en qualité d’auditeur (Léo Pharma, Diagnostica Stago, Bayer). http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.117
Société franc ¸aise de médecine vasculaire (jeudi 19 mars 2015 —– 08h00—11h30 —– Grand amphithéâtre) Controverses en médecine vasculaire SCS 29
La compression élastique pour prévenir le syndrome post-thrombotique : le pour M.-T. Barrellier Explorations Fonctionnelles, CHU de Caen, 14033 Caen, France Adresse e-mail : [email protected] Le syndrome post-thrombotique (SPT) est présumé lié à l’obstruction résiduelle et/ou aux reflux veineux secondaires aux lésions anatomiques pariétales et valvulaires observées au décours d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Son diagnostic et sa quantification sont difficiles du fait du caractère non spécifique des signes cliniques, des délais variables de son installation, ainsi que des interférences avec les signes cliniques initiaux et/ou avec des pathologies associées confondantes. Par défaut, il est fait appel à un score (Villalta) associant signes subjectifs et objectifs. La compression élastique (CE) en est le traitement curatif, mais son efficacité en préventif du SPT est actuellement discutée. Objectif Rassembler des arguments confortant l’usage de la CE (classe 3) pour prévenir le SPT. Méthodes Sélectionner dans la littérature les études apportant des résultats probants. Résultats Six études comparatives contre placebo/groupe contrôle ont été recensées, utilisant (pour 4 sur 6) le score de Villalta à + 2 ans (critère intermédiaire) comme critère de jugement. Quatre études sont positives mais souffrent d’effectifs réduits et de biais, en particulier du fait de l’absence d’aveugle. Deux études sont négatives dont la récente étude SOX, de méthodologie rigoureuse (multicentrique, double aveugle, > 800 patients). Elle n’est cependant pas plus probante du fait de la très mauvaise compliance des patients : environ la moitié des patients ont porté la compression la moitié du temps. Les preuves d’inefficacité sont donc insuffisantes pour abandonner la CE au décours d’une TVP. En effet, l’efficacité de la CE est démontrée pour : réduire les œdèmes même lymphatiques, obtenir la cicatrisation des ulcères veineux, soulager les plaintes des patients au décours de TVP, c’est-à-dire pour prendre en charge le SPT constitué ! Conclusion Si la CE ne peut évidemment pas réparer les lésions anatomiques irréversibles de la TVP, elle rend leurs conséquences moins délétères. Son efficacité préventive sur les troubles trophiques cutanés pourrait être mieux démontrée, en utilisant un critère de jugement plus robuste comme l’ulcère veineux et en testant une CE de pression à la cheville plus faible afin d’améliorer l’observance, seul gage d’efficacité, comme pour un médicament. C’est le rationnel de l’étude CELEST (Pr J.L. Bosson, Grenoble et