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L’impétigo herpétiforme (deux cas)
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 804—807 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
L’impétigo herpétiforme (deux cas) Impetigo herpetiformis (two cases) A. Masmoudi a,∗, W. Abdelmaksoud a, S. Ghorbel, H. Amouri b, M. Mseddi a, S. Bouassida a, A. Zahaf a, M. Guermazi b, S. Boudaya a, H. Turki a a b
Service de dermatologie et de vénéréologie, CHU Hedi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie Service de gynécologie-obstétrique, CHU Hedi-Chaker, Sfax, Tunisie
Rec ¸u le 18 janvier 2007 ; avis du comité de lecture le 14 f´ evrier 2007 ; définitivement accepté le 10 juin 2008 Disponible sur Internet le 26 juillet 2008
MOTS CLÉS Impétigo herpétiforme ; Grossesse ; Corticoïde
KEYWORDS Hepetiformis impetigo;
∗
Résumé L’impétigo herpétiforme (IH) est une dermatose pustuleuse très rare et spécifique de la grossesse, pouvant menacer le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Cette entité est considérée actuellement comme une variante de psoriasis pustuleux. Nous rapportons deux observations. Observations. — Deux patientes âgées, respectivement, de 24 et 21 ans qui présentaient des plaques erythématopustuleuses étendues pour lequel le diagnostic d’un impétigo herpétiforme a été posé cliniquement et histologiquement. Chez la première patiente, les lésions étaient apparues pendant deux grossesses, elles étaient plus précoces et plus sévères avec retentissement fœtal (oligoamnios et hypotrophie) lors de la seconde grossesse. Chez la seconde patiente, la grossesse était compliquée d’une rupture prématurée des membranes et d’un accouchement d’un mort-né et une aggravation de la symptomatologie cutanée. Le traitement était le prednisone suivi du Soriatane® pour la première patiente. Pour la seconde patiente, le traitement corticothérapie locale associée aux UVB pendant la grossesse suivie du Soriatane® en postpartum était efficace. Conclusion. — Nos deux observations soulignent l’intérêt de la surveillance obstétricale afin d’éviter des complications fœtales parfois fatales et l’intérêt de la corticothérapie locale associée aux UVB qui constitue une autre alternative thérapeutique dans le traitement de l’impétigo herpétiforme. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The hepetiformis impetigo is a pustulosis dermatosis. It is rare and specific to pregnancy. It can menace the prognostic of the mother and the child. This entity is actually considered as a pustulor psoriasis. We report two cases. Cases reports. — Two patients, respectively, aged 24 and 21, presented erythematous, pustular and extensive plaques for which the diagnosis of hepetiformis impetigo was clinically and histologically posed. For the first patient, the lesions appeared in the two pregnancies and were more
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Masmoudi).
0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2008.06.002
L’impétigo herpétiforme (deux cas)
Pregnancy; Steroid
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severe and fœtal repercussions (oligoamnios and hypotrophy) during the second pregnancy. For the second patient, the pregnancy was complicated with premature interruption of the membrane, giving birth to a deed fetus and causing an aggravation of the cutaneous lesions. The treatment was oral steroid followed by acitretin for the first patient, however, for the second patient; the treatment was by local steroid associated with UVB during the pregnancy. Then, acitrétine was used and was efficient. Conclusion. — Our two cases show the importance of gynaecological control in order to avoid complications which can be sometimes fatal. They also show the importance of local steroid associated with UVB which constitute another therapeutic alternative in the treatment of hepetiformis impetigo. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’impétigo herpétiforme (IH) est une dermatose pustuleuse généralisée rare et spécifique de la grossesse, posant des difficultés nosologiques avec le psoriasis pustuleux généralisé [1—4]. Si le diagnostic de l’IH est facile, sa prise en charge thérapeutique est difficile et mal codifiée. Ces difficultés sont illustrées par les deux observations suivantes.
Observations Observation no 1 Mme B.S., âgée de 24 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a présenté un IH au cours de deux grossesses successives. Au cours de la première grossesse, l’éruption avait débuté au septième mois. Elle était faite de placards érythématopustuleux généralisés évoluant par poussées de dix à 15 jours (Fig. 1 et 2). L’histologie avait montré une pustule spongiforme multiloculaire. Elle n’a pas rec ¸u de traitement avant l’accouchement d’un bébé en bon état de santé en dehors des anti-histaminiques et des antiseptiques. Une poussée sévère avait été notée en postpartum pour laquelle elle était mise sous prednisone (1 mg/kg par jour) sans aucune amélioration, alors que le Soriatane® à la dose de 0,5 mg/kg par jour l’avait amélioré avec évolution favorable à l’arrêt. Un tableau plus sévère était noté au cours de sa deuxième grossesse (quatre ans après) avec un début plus précoce (cinquième mois), une extension rapide des lésions, une atteinte de l’état général, une hypocalcémie et un retentissement fœtal avec oligoamnios et hypotrophie. Le prednisone (1 à 1,5 mg/kg par jour) n’a entraîné qu’une amélioration passagère. Une césarienne était indiquée à 32 semaines devant l’accentuation de l’oligoamnios. Le nouveau né était en bon état de santé à part une hypotrophie. Le traitement par acitrétine en postpartum avait accéléré la rémission. Un traitement d’entretien par acitrétine (25 mg/j) a été maintenu à cause des récidives à l’arrêt du traitement.
Observation no 2 Mme F.K., âgée de 21 ans, ayant des antécédents personnels et familiaux de psoriasis, a été hospitalisée au cours du sixième mois de sa première grossesse pour une éruption dif-
fuse évoluant depuis trois semaines. L’examen avait montré des plaques érythémateuses, œdémateuses, bordées de pustules non folliculaires (Fig. 3), à disposition annulaire (Fig. 4) et siégeant au niveau des extrémités et du tronc. L’état général était altéré avec fièvre à 39—40 ◦ C. L’histologie avait montré des pustules sous cornées multiloculaires spongiformes. La biologie avait révélé une hypocalcémie. Le contrôle échographique avait montré une grossesse monofœtale évolutive sans anomalie morphologique. La patiente était mise sous corticothérapie locale (bétamétasone : trois tubes par jour de 15 g), pendant deux mois, puis associée à une photothérapie aux UVB (un joule par séance, trois fois par semaine), pendent un mois et demi et une supplémentation calcique. La surveillance obstétricale a été réalisée chaque mois. L’évolution des lésions cutanées était bonne, mais la patiente a développé au trente-sixième semaines d’aménorrhée une rupture prématurée des membranes suivie de l’accouchement d’un mort né et une aggravation de la symptomatologie cutanée. À noter que la dernière échographie, il y a un mois, ne note pas d’anomalie fœtale à part un retard de deux semaines portant sur le périmètre abdominal et la longueur du fémur. L’évolution sous Soriatane® (50 mg/j) était bonne. En raison des récidives ce traitement a été maintenu à une dose de 25 mg/j.
Commentaires L’impétigo herpétiforme est une affection rare. Ses rapports avec le psoriasis pustuleux restent discutés. En tenant compte des similitudes cliniques, histologiques et pathogéniques avec le psoriasis, certains auteurs considèrent l’IH comme une variante de psoriasis pustuleux. Cependant, pour d’autres auteurs, l’absence d’antécédents personnels et familiaux de psoriasis fait que l’IH est une entité à part. Les récidives des lésions après les grossesses chez nos deux patientes et les antécédents personnels et familiaux de psoriasis constatés chez notre seconde patiente peuvent faire entrer l’IH dans le cadre général du psoriasis pustuleux. Définir l’étiopathogénie de l’IH reste difficile, toutefois l’hypocalcémie, la dysthyroidie [5], l’infection, les contraceptifs oraux, la menstruation [6] de même que le stress ont été incriminés dans la déclenchement de la maladie. Le pronostic maternel est dominé par le risque d’un syndrome toxiinfectieux d’évolution fatale et devenue rare. Le pronostic fœtal est assombri par le risque de mort fœtale (20 % des cas), de prématurité par insuffisance pla-
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A. Masmoudi et al.
Figure 1 Lésion érythématopustuleuse de l’abdomen. Erythematous and papules lesion of abdomen. Figure 3 Lésion annulaire érythématopustuleuse du plie inguinal Annular erythematous and pustulosis lesion of inguinal flounder.
centaire, anomalies fœtale, hypotrophie, hydrocéphalie, hypertension intracrânienne et de malformations. En raison des complications fœtales souvent imprévisibles, une surveillance étroite de la grossesse est indispensable [7,8]. L’IVG est parfois proposée quand l’éruption apparaît en début de la grossesse. Dans la deuxième observation, malgré la surveillance rapprochée, on n’a pas pu éviter la mort fœtale d’où l’intérêt de l’extraction du fœtus chaque fois que les conditions locales le permettent.
Figure 2 Éruption diffuse érythématopustuleuse du tronc. Diffuse erythematous lesion and pustules of the trunk.
Figure 4 Disposition annulaire des lésions Annular disposed lesion.
L’impétigo herpétiforme (deux cas) La prise en charge thérapeutique de l’IH est mal codifiée et les cas rapportés dans la littérature ont été traités par la corticothérapie générale seule ou associée à d’autre traitements symptomatiques : calcium, vitamine D, rééquilibration hydroélectrolytique, supplémentation protéique, nursing, antibiothérapie si surinfection [8,9]. Chez notre première patiente, les lésions cutanées ont été stabilisées sans véritable rémission par corticothérapie générale, mais le pronostic fœtal a été bon. Les dermocorticoïdes associés aux UVB ont été utilisés avec succès pour le traitement des lésions cutanées de la seconde patiente, cela nous a permis de prévenir les effets secondaires de la corticothérapie par voie générale, cependant le pronostic fœtal a été mauvais. Les rétinoïdes (acitrétine) sont particulièrement utilisés avec succès en postpartum [3,10]. À noter qu’une grossesse est contre indiquée pendant la prise d’acitrétine et pendant les deux ans qui suivent la fin traitement. D’autres molécules peuvent être utilisées mais qui peuvent avoir des effets indésirables pendant la grossesse tel que la ciclosporine [11] et le methotrexate [12].
Références [1] AL Fares SI, Vaughan Jones S, Black MM The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;15:197—206. [2] Schmutz. Specific dermatoses of pregnancy. Press Med 2003;29:1813—7.
807 [3] Breier-Maly J, Ortel B, Breir F, Schmidt JB, Honigsmann H, Geeneralized. Pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis). Dermatology 1999;198:61—4. [4] Chang SE, Kim HH, Choi JH, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. Impetigo herpetiformis followed by generalized pustular psoriasis: more evidence of same disease entity. Int J Dermatol 2003;42:754—5. [5] Wolf R, Tartler U, Stege H, Megahed M, Ruzicka T. Impetigo herpetiformis with hyperparathyroidism. Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:743—6. [6] Chaidemenos G, Lefaki I, Tsakiri A, Mourellou O. Impetigo herpetiformis: menstrual exacerbation for 7 years postpartum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:466—9. [7] Lim KS, Tang MB, Ng PP. Impetigo herpetiformis — a rare dermatosis of pregnancy associated with prenatal complications. Ann Acad Med Singapore 2005;34(9):565—8. [8] Doeblein B, Estival JL, Nau A, Dupin M, Combemale P. Impétigo herpétiforme et syndrome d’Ondine. Ann Dermatol Venereol 2005;132:559. [9] Sahin HG, Sahin HA, Metin A, Zeteroglu S, Ugras S. Recurrent impetigo herpetiformis in a pregnant adolescent: case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101:201—3. [10] Bukhari IA. Impetigo herpetiformis in a primigravidia: successful treatment with etretinate. J Drugs Dermatol 2004;4:449—51. [11] Imai N, Watanabe R, Fujiwara H, Ito M, Nakamura A. Successful treatment of impetigo herpetiformis with oral cyclosporine during pregnancy. Arch Dermatol 2002;138:582—4. [12] Brody M, Neidecken HW, Biwer E, et al. Successful treatment of impetigo herpetiformis with low dose methotrexate. Implications for the pathogenesis of psoriasis. Eur J Dermatol 1994;4:437—9.
CAS CLINIQUE
L’impétigo herpétiforme (deux cas) Impetigo herpetiformis (two cases) A. Masmoudi a,∗, W. Abdelmaksoud a, S. Ghorbel, H. Amouri b, M. Mseddi a, S. Bouassida a, A. Zahaf a, M. Guermazi b, S. Boudaya a, H. Turki a a b
Service de dermatologie et de vénéréologie, CHU Hedi-Chaker, 3029 Sfax, Tunisie Service de gynécologie-obstétrique, CHU Hedi-Chaker, Sfax, Tunisie
Rec ¸u le 18 janvier 2007 ; avis du comité de lecture le 14 f´ evrier 2007 ; définitivement accepté le 10 juin 2008 Disponible sur Internet le 26 juillet 2008
MOTS CLÉS Impétigo herpétiforme ; Grossesse ; Corticoïde
KEYWORDS Hepetiformis impetigo;
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Résumé L’impétigo herpétiforme (IH) est une dermatose pustuleuse très rare et spécifique de la grossesse, pouvant menacer le pronostic vital de la mère et de l’enfant. Cette entité est considérée actuellement comme une variante de psoriasis pustuleux. Nous rapportons deux observations. Observations. — Deux patientes âgées, respectivement, de 24 et 21 ans qui présentaient des plaques erythématopustuleuses étendues pour lequel le diagnostic d’un impétigo herpétiforme a été posé cliniquement et histologiquement. Chez la première patiente, les lésions étaient apparues pendant deux grossesses, elles étaient plus précoces et plus sévères avec retentissement fœtal (oligoamnios et hypotrophie) lors de la seconde grossesse. Chez la seconde patiente, la grossesse était compliquée d’une rupture prématurée des membranes et d’un accouchement d’un mort-né et une aggravation de la symptomatologie cutanée. Le traitement était le prednisone suivi du Soriatane® pour la première patiente. Pour la seconde patiente, le traitement corticothérapie locale associée aux UVB pendant la grossesse suivie du Soriatane® en postpartum était efficace. Conclusion. — Nos deux observations soulignent l’intérêt de la surveillance obstétricale afin d’éviter des complications fœtales parfois fatales et l’intérêt de la corticothérapie locale associée aux UVB qui constitue une autre alternative thérapeutique dans le traitement de l’impétigo herpétiforme. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The hepetiformis impetigo is a pustulosis dermatosis. It is rare and specific to pregnancy. It can menace the prognostic of the mother and the child. This entity is actually considered as a pustulor psoriasis. We report two cases. Cases reports. — Two patients, respectively, aged 24 and 21, presented erythematous, pustular and extensive plaques for which the diagnosis of hepetiformis impetigo was clinically and histologically posed. For the first patient, the lesions appeared in the two pregnancies and were more
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Masmoudi).
0368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2008.06.002
L’impétigo herpétiforme (deux cas)
Pregnancy; Steroid
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severe and fœtal repercussions (oligoamnios and hypotrophy) during the second pregnancy. For the second patient, the pregnancy was complicated with premature interruption of the membrane, giving birth to a deed fetus and causing an aggravation of the cutaneous lesions. The treatment was oral steroid followed by acitretin for the first patient, however, for the second patient; the treatment was by local steroid associated with UVB during the pregnancy. Then, acitrétine was used and was efficient. Conclusion. — Our two cases show the importance of gynaecological control in order to avoid complications which can be sometimes fatal. They also show the importance of local steroid associated with UVB which constitute another therapeutic alternative in the treatment of hepetiformis impetigo. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’impétigo herpétiforme (IH) est une dermatose pustuleuse généralisée rare et spécifique de la grossesse, posant des difficultés nosologiques avec le psoriasis pustuleux généralisé [1—4]. Si le diagnostic de l’IH est facile, sa prise en charge thérapeutique est difficile et mal codifiée. Ces difficultés sont illustrées par les deux observations suivantes.
Observations Observation no 1 Mme B.S., âgée de 24 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a présenté un IH au cours de deux grossesses successives. Au cours de la première grossesse, l’éruption avait débuté au septième mois. Elle était faite de placards érythématopustuleux généralisés évoluant par poussées de dix à 15 jours (Fig. 1 et 2). L’histologie avait montré une pustule spongiforme multiloculaire. Elle n’a pas rec ¸u de traitement avant l’accouchement d’un bébé en bon état de santé en dehors des anti-histaminiques et des antiseptiques. Une poussée sévère avait été notée en postpartum pour laquelle elle était mise sous prednisone (1 mg/kg par jour) sans aucune amélioration, alors que le Soriatane® à la dose de 0,5 mg/kg par jour l’avait amélioré avec évolution favorable à l’arrêt. Un tableau plus sévère était noté au cours de sa deuxième grossesse (quatre ans après) avec un début plus précoce (cinquième mois), une extension rapide des lésions, une atteinte de l’état général, une hypocalcémie et un retentissement fœtal avec oligoamnios et hypotrophie. Le prednisone (1 à 1,5 mg/kg par jour) n’a entraîné qu’une amélioration passagère. Une césarienne était indiquée à 32 semaines devant l’accentuation de l’oligoamnios. Le nouveau né était en bon état de santé à part une hypotrophie. Le traitement par acitrétine en postpartum avait accéléré la rémission. Un traitement d’entretien par acitrétine (25 mg/j) a été maintenu à cause des récidives à l’arrêt du traitement.
Observation no 2 Mme F.K., âgée de 21 ans, ayant des antécédents personnels et familiaux de psoriasis, a été hospitalisée au cours du sixième mois de sa première grossesse pour une éruption dif-
fuse évoluant depuis trois semaines. L’examen avait montré des plaques érythémateuses, œdémateuses, bordées de pustules non folliculaires (Fig. 3), à disposition annulaire (Fig. 4) et siégeant au niveau des extrémités et du tronc. L’état général était altéré avec fièvre à 39—40 ◦ C. L’histologie avait montré des pustules sous cornées multiloculaires spongiformes. La biologie avait révélé une hypocalcémie. Le contrôle échographique avait montré une grossesse monofœtale évolutive sans anomalie morphologique. La patiente était mise sous corticothérapie locale (bétamétasone : trois tubes par jour de 15 g), pendant deux mois, puis associée à une photothérapie aux UVB (un joule par séance, trois fois par semaine), pendent un mois et demi et une supplémentation calcique. La surveillance obstétricale a été réalisée chaque mois. L’évolution des lésions cutanées était bonne, mais la patiente a développé au trente-sixième semaines d’aménorrhée une rupture prématurée des membranes suivie de l’accouchement d’un mort né et une aggravation de la symptomatologie cutanée. À noter que la dernière échographie, il y a un mois, ne note pas d’anomalie fœtale à part un retard de deux semaines portant sur le périmètre abdominal et la longueur du fémur. L’évolution sous Soriatane® (50 mg/j) était bonne. En raison des récidives ce traitement a été maintenu à une dose de 25 mg/j.
Commentaires L’impétigo herpétiforme est une affection rare. Ses rapports avec le psoriasis pustuleux restent discutés. En tenant compte des similitudes cliniques, histologiques et pathogéniques avec le psoriasis, certains auteurs considèrent l’IH comme une variante de psoriasis pustuleux. Cependant, pour d’autres auteurs, l’absence d’antécédents personnels et familiaux de psoriasis fait que l’IH est une entité à part. Les récidives des lésions après les grossesses chez nos deux patientes et les antécédents personnels et familiaux de psoriasis constatés chez notre seconde patiente peuvent faire entrer l’IH dans le cadre général du psoriasis pustuleux. Définir l’étiopathogénie de l’IH reste difficile, toutefois l’hypocalcémie, la dysthyroidie [5], l’infection, les contraceptifs oraux, la menstruation [6] de même que le stress ont été incriminés dans la déclenchement de la maladie. Le pronostic maternel est dominé par le risque d’un syndrome toxiinfectieux d’évolution fatale et devenue rare. Le pronostic fœtal est assombri par le risque de mort fœtale (20 % des cas), de prématurité par insuffisance pla-
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A. Masmoudi et al.
Figure 1 Lésion érythématopustuleuse de l’abdomen. Erythematous and papules lesion of abdomen. Figure 3 Lésion annulaire érythématopustuleuse du plie inguinal Annular erythematous and pustulosis lesion of inguinal flounder.
centaire, anomalies fœtale, hypotrophie, hydrocéphalie, hypertension intracrânienne et de malformations. En raison des complications fœtales souvent imprévisibles, une surveillance étroite de la grossesse est indispensable [7,8]. L’IVG est parfois proposée quand l’éruption apparaît en début de la grossesse. Dans la deuxième observation, malgré la surveillance rapprochée, on n’a pas pu éviter la mort fœtale d’où l’intérêt de l’extraction du fœtus chaque fois que les conditions locales le permettent.
Figure 2 Éruption diffuse érythématopustuleuse du tronc. Diffuse erythematous lesion and pustules of the trunk.
Figure 4 Disposition annulaire des lésions Annular disposed lesion.
L’impétigo herpétiforme (deux cas) La prise en charge thérapeutique de l’IH est mal codifiée et les cas rapportés dans la littérature ont été traités par la corticothérapie générale seule ou associée à d’autre traitements symptomatiques : calcium, vitamine D, rééquilibration hydroélectrolytique, supplémentation protéique, nursing, antibiothérapie si surinfection [8,9]. Chez notre première patiente, les lésions cutanées ont été stabilisées sans véritable rémission par corticothérapie générale, mais le pronostic fœtal a été bon. Les dermocorticoïdes associés aux UVB ont été utilisés avec succès pour le traitement des lésions cutanées de la seconde patiente, cela nous a permis de prévenir les effets secondaires de la corticothérapie par voie générale, cependant le pronostic fœtal a été mauvais. Les rétinoïdes (acitrétine) sont particulièrement utilisés avec succès en postpartum [3,10]. À noter qu’une grossesse est contre indiquée pendant la prise d’acitrétine et pendant les deux ans qui suivent la fin traitement. D’autres molécules peuvent être utilisées mais qui peuvent avoir des effets indésirables pendant la grossesse tel que la ciclosporine [11] et le methotrexate [12].
Références [1] AL Fares SI, Vaughan Jones S, Black MM The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;15:197—206. [2] Schmutz. Specific dermatoses of pregnancy. Press Med 2003;29:1813—7.
807 [3] Breier-Maly J, Ortel B, Breir F, Schmidt JB, Honigsmann H, Geeneralized. Pustular psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis). Dermatology 1999;198:61—4. [4] Chang SE, Kim HH, Choi JH, Sung KJ, Moon KC, Koh JK. Impetigo herpetiformis followed by generalized pustular psoriasis: more evidence of same disease entity. Int J Dermatol 2003;42:754—5. [5] Wolf R, Tartler U, Stege H, Megahed M, Ruzicka T. Impetigo herpetiformis with hyperparathyroidism. Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:743—6. [6] Chaidemenos G, Lefaki I, Tsakiri A, Mourellou O. Impetigo herpetiformis: menstrual exacerbation for 7 years postpartum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:466—9. [7] Lim KS, Tang MB, Ng PP. Impetigo herpetiformis — a rare dermatosis of pregnancy associated with prenatal complications. Ann Acad Med Singapore 2005;34(9):565—8. [8] Doeblein B, Estival JL, Nau A, Dupin M, Combemale P. Impétigo herpétiforme et syndrome d’Ondine. Ann Dermatol Venereol 2005;132:559. [9] Sahin HG, Sahin HA, Metin A, Zeteroglu S, Ugras S. Recurrent impetigo herpetiformis in a pregnant adolescent: case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101:201—3. [10] Bukhari IA. Impetigo herpetiformis in a primigravidia: successful treatment with etretinate. J Drugs Dermatol 2004;4:449—51. [11] Imai N, Watanabe R, Fujiwara H, Ito M, Nakamura A. Successful treatment of impetigo herpetiformis with oral cyclosporine during pregnancy. Arch Dermatol 2002;138:582—4. [12] Brody M, Neidecken HW, Biwer E, et al. Successful treatment of impetigo herpetiformis with low dose methotrexate. Implications for the pathogenesis of psoriasis. Eur J Dermatol 1994;4:437—9.