L’intoxication aiguë au phosphure d’aluminium : profil épidémiologique et facteurs pronostiques. À propos de 8 cas

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Communications / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 57S (2009) S3–S59

Méthodes.– Une recherche de l’ensemble des outils de mesure de culture organisationnelle a été réalisée par une analyse approfondie de la littérature et une consultation d’experts. Une base de travail comprenant tous les items et thèmes des différents questionnaires de culture organisationnelle a été constituée. Un classement et un regroupement en dimensions et sous-dimensions de toutes les composantes de la base de travail a été réalisé collectivement puis validé par un groupe d’experts en sciences de gestion et sociologie du travail. Les items ont été reformulés sous forme d’affirmations. Les réponses attendues étaient formulées selon une échelle d’accord de type Lickert à cinq items. Résultats.– Quatorze outils permettant de caractériser la culture organisationnelle ont été retrouvés à partir de 70 articles analysés. La base de travail comprenait 905 items, et 106 thèmes. Huit dimensions reprenant toutes les composantes des différents outils sélectionnés ont été définies : engagement du professionnel dans le service ; résultats perc¸us du fonctionnement du service ; éléments fondateurs d’une culture ; management du service ; vie relationnelle et communication au sein du service ; relation et communication avec le patient et sa famille, le service et l’extérieur ; style de management. Aucun outil existant n’abordait toutes les dimensions de cette nouvelle classification. Le questionnaire TheOReM comporte 131 items, répartis en 25 sous-dimensions et 8 dimensions. Conclusion.– Cet outil sera, après la phase de validation, le seul outil existant adapté aux services de médecine. Il doit permettre une évaluation globale de la culture organisationnelle dans ces services et constituer ainsi un bras de levier puissant d’optimisation du management pour une meilleure performance clinique. doi:10.1016/j.respe.2009.02.179

Diagnostic de la méningite tuberculeuse admise en réanimation à l’aide de paramètres cliniques et biologiques simples N. Sassi , T. Dendane , N. Madani , A. Zekraoui , K. Abidi , A.A. Zeggwagh , R. Abouqal Service de réanimation médicale, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Mots clés : Méningites tuberculeuses ; Score diagnostique ; Réanimation Introduction.– Le retard diagnostique et thérapeutique des méningites tuberculeuses constitue un facteur majeur de la mortalité élevée observée dans cette pathologie. La distinction entre méningite bactérienne et méningite tuberculeuse par les seules caractéristiques cliniques est souvent impossible, et les moyens biologiques disponibles restent inadéquats ou inaccessibles notamment dans les pays en développement. Le but de l’étude était d’apporter une aide au diagnostic des méningites tuberculeuses de l’adulte admises en réanimation sur la base de caractéristiques cliniques et biologiques simples. Matériels et méthodes.– Ont été inclus consécutivement sur une période de 10 ans (1994–2005) les patients adultes (> 15 ans) admis en réanimation pour une méningite tuberculeuse (n = 246) ou pour une méningite bactérienne (n = 168). Un seul patient était VIH positif dans le groupe méningite tuberculeuse. Les variables liées significativement à la méningite tuberculeuse en analyse univariée ont été introduites dans un modèle de régression logistique. Un score diagnostique a ensuite été déterminé par la méthode des coefficients ␤ de la régression. La performance de ce score a été évaluée par la courbe « Receiver operating characteristic (ROC) ». La sensibilité, la spécificité, le rapport de vraisemblance positif et le rapport de vraisemblance négatif ont été calculés pour le meilleur seuil déterminé par l’indice de Youden. Une validation interne a été réalisée par la méthode de rééchantillonage de Bootstrap (1000 échantillons). Résultats.– Huit variables ont constitué le score diagnostique de la méningite tuberculeuse : le sexe féminin (1 point) ; l’existence de troubles de la conscience (2 points) ; la durée des symptômes supérieure à 10 jours (2 points) ; le nombre de globules blancs dans le sang inférieur à 12 000/mm3 (1 point) ; la natrémie inférieure à 130 mmol/L (1 point) ; un nombre de globules blancs dans le liquide céphalorachidien inférieur à 500/mm3 (3 points) ; la prédominance lymphocytaire des globules blancs dans le liquide céphalorachidien (3 points) et une protéinorachie inférieure à 2 g/L (1 point). Le pouvoir discriminant évalué par l’aire sous la courbe ROC était égal à 0,964 (IC 95 % : 0,946–0,981). Pour un score > 7 : la sensibilité était de 78 % ; la spécificité de 96 % ; le rapport de vraisemblance positif de 19 et le rapport de vraisemblance négatif de 0,2. La validation interne était excellente avec une aire ROC des échantillons Boots-

trap de 0,965 (IC 95 % : 0,959–0,970) et une aire ROC > 0,80 pour 100 % des échantillons. Conclusion.– Ce score basé sur des données cliniques et biologiques simples a de bonnes performances diagnostiques. Son utilisation peut s’avérer utile dans les pays à forte prévalence tuberculeuse avec des ressources limitées. Une validation externe de ce score est nécessaire. Un score diagnostique pour les patients VIH positifs reste à établir. doi:10.1016/j.respe.2009.02.180

Survie après un arrêt cardiaque extrahospitalier à Luxembourg-Ville et ses environs entre 2003 et 2008 N. Sauvageot a , D. Bejko a , M. Vaillant a , C. Clarens b , A. Alkerwi a , M.-L. Lair a , J. Beissel c a Centre d’études en santé, centre de recherche public-santé, Luxembourg b Service incendie et ambulance de la ville de Luxembourg (SIAVDL) c INCCI, centre hospitalier de Luxembourg Mots clés : Arrêts cardiaques extrahospitalier ; Utstein ; Taux de survie ; Rythme choquable ; Réanimation cardio-pulmonaire Objectifs.– Décrire les données d’arrêt cardiaque extrahospitalier à Luxembourg-Ville entre 2003 et 2008 en utilisant le modèle Utstein 2005, et identifier les facteurs associés à la survie à la sortie de l’hôpital. Méthodes.– Le secteur d’intervention choisi était Luxembourg-Ville et ses environs avec une population totale d’environ 130 000 habitants. Cette zone est desservie par le Service d’incendie et d’ambulance en collaboration avec le Samu. Les informations retenues se basent sur les rapports de missions couplées au défibrillateur externe automatisé. Les critères de sélection retenaient les sujets d’âge ≥ à 18 ans ayant subi un arrêt cardiaque extrahospitalier entre le 13 janvier 2003 et le 13 décembre 2008. Le critère principal est la survie à la sortie de l’hôpital et les facteurs potentiellement associés à la survie. Résultats.– Sur 532 arrêts cardiaques récoltés, 402 ont eu une tentative de réanimation. Sur ces 402,75 % (302) étaient d’origine cardiaque. Le taux de survie de cette population est de 11,4 % (IC95 % = [7,4 ;14,5]). Ce taux de survie s’élève à 51 % (IC95 % = [34 ;68]) pour les arrêts cardiaques devant témoins avec une fibrillation ventriculaire comme premier rythme enregistré. Quant à l’asystolie ou autres rythmes non choquables comme premier rythme enregistré, le taux de survie n’est que de 7 % (IC95 % = [3 ;11]). Vingt-quatre pour cent des témoins entreprennent une réanimation cardiopulmonaire (RCP). Le délai moyen d’arrivée entre la réception de l’appel et l’arrivée sur place du SIAVDL et du Samu est de 7,56 et 14,56 respectivement. Dans un modèle de régression logistique, l’âge, le délai d’intervention du SIAVDL, le lieu d’intervention (publique ou domicile) et la réalisation d’une RCP par un témoin sont des facteurs indépendants associés à la survie. Conclusion.– Une comparaison avec des études récentes ayant eu lieu en Europe, montre des taux de survie améliorables, mais comparables dans le secteur de la ville de Luxembourg. doi:10.1016/j.respe.2009.02.181

L’intoxication aiguë au phosphure d’aluminium : profil épidémiologique et facteurs pronostiques. À propos de 8 cas H. Sbai , S. Labib , A. Derkaoui , M. Harrandou , M. Khattouf , N. Kanjaa Département d’anesthésie réanimation (DAR A4), CHU Hassan-II, Fès, Maroc Mots clés : Phosphore d’aluminium ; Intoxication ; Épidémiologie ; Réanimation ; Pronostic Introduction.– Le phosphure d’aluminium (PAl) est un pesticide fumigeant utilisé dans le stockage et la protection des grains, il est récemment utilisé dans un but suicidaire. Objectif.– Déterminer le profil épidémiologique et les facteurs pronostiques de cette intoxication. Patients et méthodes.– Étude rétrospective portant sur les cas admis en réanimation (2003-2008). Les critères d’inclusion étaient d’ordre clinique, paraclinique, thérapeutique et évolutif. Résultats.– Huit cas ont été recensés : 6 femmes et 2 hommes, âge moyen = 25 ± 5 ans. La tentative de suicide était le principal motif d’intoxication (8 cas) et le délai entre l’ingestion et l’admission à l’hôpital était en moyenne

Communications / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 57S (2009) S3–S59 de 08 ± 3 heures. Le Glasgow coma score était en moyenne de 13 ± 2. L’état de choc était présent chez 4 patients. Les anomalies de l’électrocardiogramme étaient présentes chez 5 patients. La prise en charge de nos malades était symptomatique dans la majorité des cas. Le recours à la ventilation mécanique et l’usage des drogues vasoactives étaient nécessaires dans 50 % des cas. La mortalité globale était de 62,5 %. Les facteurs pronostiques retenus étaient : l’état de choc et l’insuffisance respiratoire aiguë. Discussion et conclusion.– L’intoxication aiguë au phosphure d’aluminium reste grevée d’une lourde mortalité liée essentiellement aux perturbations hémodynamiques graves induites par ce produit très toxique. Les signes cliniques les plus fréquents sont : les troubles digestifs ; les troubles de rythme ; l’état de choc et les signes respiratoires. Sur le plan biologique : l’acidose métabolique, l’hyperkaliémie et l’hypomagnésémie sont de règle. La prise en charge est purement symptomatique. Le pronostic était fatal malgré les progrès de la réanimation et de la prise en charge des défaillances viscérales. doi:10.1016/j.respe.2009.02.182

Tétanos grave en réanimation : épidémiologie et prosnotic H. Sbai , S. Labib , M. Harandou , M. Khatouf , N. Kanjaa Service d’anesthésie-réanimation, CHU Hassan-II, Fès, Maroc Mots clés : Tétanos ; Clostridium tétani ; Épidémiologie ; Réanimation ; Pronostic Introduction.– Le tétanos est une maladie neurologique non immunisante, due au Clostridium tétani. Il constitue un problème de santé publique dans les pays en voie de développement. Objectif.– Déterminer le profil épidémiologique et les facteurs pronostiques. Patients et méthodes.– Étude rétrospective portant sur les cas de tétanos grave sur une durée de six ans (2003–2008). Les paramètres étudiés étaient : épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs. Résultats.– Seize cas ont été recensés. La moyenne d’âge était de 35 ans, avec sex-ratio à 4H/1F. La notion de VAT n’a jamais été rapportée. La sérothérapie préventive a été rec¸ue chez 20 % des cas. Les inoculations traumatiques étaient les plus fréquemment en cause. Le tétanos était généralisé dans 90 % des cas. Dans notre série, 46 % des malades ont eu des troubles neurovégétatifs à la phase initiale. La ventilation artificielle était nécessaire dans 75 % des cas. Le diazépam était utilisé chez tous les patients à une dose moyenne de 125 mg/24 h. La pénicilline G a été administrée chez 100 % des patients. Aucun malade n’avait rec¸u le baclofène. L’évolution était marquée par une pneumopathie nosocomiale dans 60 % des cas, une infection urinaire chez 20 % des cas, une thrombose des membres inférieurs dans 10 % des cas et des escarres dans 30 % des cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 19j avec des extrêmes de 5 à 42j. Le taux de mortalité était de 60 %. Discussion et conclusion.– Le tétanos reste une maladie grave dans notre pays. La mortalité est due aux complications neurovégétatives et infectieuses. L’amélioration du pronostic peut être atteinte par une grande rigueur et une continuité des soins en réanimation. doi:10.1016/j.respe.2009.02.183

Caractéristiques et déterminants de la prescription médicale au Maroc (Enquête nationale 2007) H. Sefiani a,b,c , A. Khabatti a,b,c , R. Benkirane a,b,c , C. Nejjari a,b,c , R. Souleymani Bencheikh a,b,c a Centre antipoison et de pharmacovigilance, Maroc b Faculté de médecine et de pharmacie, Fès, Maroc c Faculté des sciences Ibn-Tofail, Kénitra, Maroc Mots clés : Pratique médicale ; Déterminants de prescription enquête nationale ; Générique ; Généralistes Objectif.– Connaître les déterminants de la prescription médicamenteuse au Maroc. Matériels et méthode.– C’est une enquête transversale réalisée par le centre marocain de pharmacovigilance avec l’appui de l’Organisation mondiale de la santé du lundi 29 octobre 2007 au samedi 03 novembre 2007 auprès des médecins généralistes. Il s’agit d’un échantillonnage en grappe avec stratification sur la zone géographique et le niveau socioéconomique. Un échantillon de

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251 médecins a été tiré au sort parmi les médecins des zones sélectionnées. Ils ont fait l’objet d’une enquête de pratiques de la médecine au quotidien. Résultats.– L’enquête chez les médecins nous a permis de soulever que l’expérience et la connaissance propre du médecin étaient déterminantes de la prescription respectivement dans 96,4 % et 92 %. Les antibiotiques étaient les plus fréquemment prescrits sous forme de générique (85,7 %). Les génériques étaient prescrits surtout pour leur prix réduit (73,23 %) et le niveau socioéconomique bas du patient (72,1 %). Conclusion.– Pour aboutir à un usage rationnel des médicaments, il faut essayer de minimiser les erreurs de forme par l’informatisation de l’ordonnance, réduire le coût moyen d’une ordonnance en prescrivant les génériques et en améliorant leur disponibilité pour certaines pathologies et en organisant des campagnes de sensibilisation et de formation continue pour les acteurs concernés : patients, prescripteurs, pharmaciens, personnels de santé. doi:10.1016/j.respe.2009.02.185

Stratégie marocaine de lutte contre les piqûres et les envenimations scorpioniques : évaluation épidémiologique des actions mises en place I. Semlali a , A. Soulaymani b , G. El Oufir a , S. Benlarabi a , R. Aghandous a , M. Badri a , R. Soulaymani Bencheikh c a Centre antipoison et de pharmacovigilance du Maroc (CAPM), Rabat, Maroc b Laboratoire de génétique et biométrique, faculté des sciences, université Ibn-Tofail, Kénitra, Maroc c Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, Maroc Mots clés : Stratégie ; Scorpion ; Registre ; Indicateurs ; Évaluation épidémiologique Introduction.– Une stratégie nationale a été mise en application depuis 2001. Elle a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité causées par la piqûre de scorpion et de rationaliser les dépenses de santé. Un système d’information spécifique a été installé pour la surveillance épidémiologique de cette pathologie. Objectif.– Présentation des actions entreprises selon les axes stratégiques et leur évaluation à travers une analyse des indicateurs de suivi. Matériel et méthodes.– À partir d’un registre national, un suivi régulier des indicateurs de morbidité et de mortalité a été réalisé entre 2001 et 2007, pour évaluer les actions de prévention, d’amélioration de la qualité de prise en charge et de rationalisation des dépenses économiques. L’analyse statistique consiste à comparer les indicateurs par le test de l’Ecart réduit tout en tenant compte de la période avant et après l’action menée. Résultats.– La comparaison des indicateurs avant la stratégie et après la réalisation des actions, montre une incidence moyenne de 0,95 ‰ en 2007 contre 1,05 ‰ en 2005 ; un taux de létalité chez les enfants d’âge ≤ 15 ans de 3,16 % en 2007 contre 4,87 % en 2001, une létalité par envenimation de 3,6 % en 2007 contre 4,87 % en 2001 ; un taux d’hospitalisation de 4,1 % en 2007 contre 7,1 % avant la stratégie et un pourcentage de patients ne nécessitant pas de traitement de 57,9 % en 2007 contre 0 % avant la stratégie. Conclusion.– Il y a une amélioration très significative des indicateurs de suivi de la piqûre de scorpion, avec une réduction de l’incidence, des taux de létalité et des dépenses qui en découlent. Ceci reflète un impact positif des actions de la stratégie. La généralisation de l’audit clinique des décès s’avère nécessaire pour remédier aux dysfonctionnements dans la prise en charge, afin de ne plus déplorer les décès hospitaliers évitables. doi:10.1016/j.respe.2009.02.186

Comportement des médecins généralistes vis-à-vis du tabagisme au Maroc L. Senhaji b , B. Amara a , M. Obtel b , A. Boukhissa b , C. Benjelloun a Service de pneumophtisiologie, CHU Hassan-II, Fès, Maroc b Recherche clinique et santé communautaire, laboratoire d’épidémiologie, faculté de médecine et de pharmacie, Fès, Maroc

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Mots clés : Tabac ; Médecins ; Comportement ; Loi antitabac L’épidémie du tabagisme est en train de flamber dans le monde entier, entre autre au Maroc où 18 % de la population fume. Les moyens de sevrage restent mal connus par la majorité des médecins généralistes. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer les attitudes et les connaissances des médecins géné-