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Lipohypertrophies et absorption de l’insuline d’action rapide
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Diabète
Lipohypertrophies et absorption de l’insuline d’action rapide Les lipohypertrophies (LHT) sont fréquemment observées dans la population de patients diabétiques de type 1 (DT1). On sait que l’injection d’insuline d’action rapide dans ces zones produit une plus grande variabilité de l’absorption de l’insuline, et la nécessité d’augmenter la dose injectée pour contrôler les glycémies, ce qui entraîne un risque accru d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie après l’injection. Ces données sont connues, mais mal quantifiées. Susanne Famulla et al. ont voulu étudier à quel point la LHT pouvait altérer l’absorption d’une insuline d’action rapide. Pour cela, 13 patients DT1 ont été étudiés dans une étude en traitement croisé (cross-over) au cours de deux protocoles métaboliques : le clamp euglycémique hyperinsulinémique, et le repas test. Avant chaque exploration, les insulines habituelles (dont les insulines basales) étaient arrêtées afin de n’étudier chez chaque patient que l’action hypoglycémiante d’injections répétées d’analogue d’insuline d’action rapide (lispro, 0,15 UI/kg), soit dans une LHT (repérée par deux opérateurs indépendants par examen clinique et par échographie), soit en zone cutanée normale. Ainsi, dans les deux explorations, les auteurs ont pu comparer pour chaque patient les effets hypoglycémiants de la même insuline selon les deux types de site d’injection (avec ou sans LHT). Les glycémies étaient surveillées régulièrement et, en cas d’hypoglycémie, du glucose était injecté par voie veineuse. Les auteurs montrent que pour une zone d’injection sans LHT, la variabilité intraindividuelle de l’effet hypoglycémiant de l’injection de lispro est de 11 à 20 %, et que cette variabilité est multipliée par 3 à 5 lorsque la même dose d’insuline est injectée dans une zone de LHT. Durant le clamp, le débit intraveineux de glucose pour éviter l’hypoglycémie était moindre en cas d’injection de l’insuline lispro en zone de LHT en comparaison
à l’injection en zone normale. Ceci témoignait d’une moindre absorption sous-cutanée de l’insuline injectée en zone de LHT. De même, durant le repas test, la glycémie post-prandiale était supérieure de 26 % en cas d’injection d’insuline en zone de LHT. Les auteurs concluent que les zones de LHT provoquent une réduction importante de l’action hypoglycémiante de l’insuline d’action rapide, ce qui entraine un moins bon contrôle glycémique. F.A Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, et al. Insulin injection into lipohypertrophic tissue: blunted and more variable insulin absorption and action and impaired postprandial glucose control. Diabetes Care 2016;39:1486-92.
Chirurgie bariatrique et diabète de type 2 : effets permanents ou temporaires ? De nombreuses études ont montré le succès de la chirurgie bariatrique sur le contrôle glycémique en comparaison du traitement médical. Néanmoins, il est important de savoir si ces effets bénéfiques sont pérennes avec le temps. En effet, l’expérience clinique montre une réduction de l’effet de la chirurgie avec le temps, ce qui correspond à l’adaptation de l’organisme aux modifications anatomiques induites par la chirurgie digestive, et donc aux mécanismes d’amélioration du diabète. Sayeed Ikramuddin et al. ont étudié l’obtention d’un critère composite (HbA1c < 7 %, LDL-cholestérol < 100 mg/dL, pression artérielle systolique < 130 mm Hg) chez 120 patients diabétiques de type 2 (DT2) dont l’indice de masse corporelle (IMC) était compris entre 30,0 et 39,9 kg/m2, et l’HbA1c à l’inclusion ≥ 8 %. Chaque patient a été randomisé, dans trois centres américains et un centre à Taïwan, en deux bras de l’étude : prise en charge médicale seule, ou ajout d’une chirurgie bariatrique. À 36 mois de suivi, le triple objectif primaire était atteint chez 9 % des patients du groupe traitement médical et 28 % de ceux du groupe bypass, soit respectivement 10 % et 19 % de moins qu’à
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2016 - Vol. 10 - N°6
12 mois. Comme attendu, le groupe traitement médical seul utilisait plus de traitements pharmacologiques pour atteindre les objectifs du critère principal, et aucun patient de ce groupe n’a eu de rémission du diabète (contre 17 % dans le groupe bypass à 36 mois). À 3 ans de suivi, les effets indésirables graves étaient de 21,0 % dans le groupe bypass (complications chirurgicales en période péri-opératoire), et de 6,3 % dans le groupe traitement médical. Les auteurs concluent que, dans cette étude où les patients recrutés n’avaient pas une obésité morbide, le critère composite était atteint principalement par le groupe bypass, avec néanmoins un épuisement de l’effet bénéfique à 3 ans. Le suivi des patients à long terme est donc indispensable, en particulier pour dépister les récidives du DT2 en lien avec la reprise pondérale. F.A Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Durability of addition of Roux-en-Y gastric bypass to lifestyle intervention and medical management in achieving primary treatment goals for uncontrolled type 2 diabetes in mild to moderate obesity: a randomized control trial. Diabetes Care 2016;39:1510-8.
Dépister la dysfonction ß-cellulaire avant le diabète de type 1 clinique Dans le Nord de l’Europe, où le diabète de type 1 (DT1) est particulièrement fréquent, une recherche active des autoanticorps du DT1 est effectuée chez des apparentés de patients atteints de DT1. On sait que plus le nombre d’autoanticorps positifs est important, plus le diabète clinique est proche. Néanmoins, d’autres marqueurs de l’imminence du diabète clinique restent à trouver. Emily K. Sims et al. ont testé comme hypothèse que l’élévation du ratio proinsuline/peptide C pouvait être un marqueur du début du DT1 clinique. En effet, l’élévation de ce rapport est un marqueur de la dysfonction du réticulum endoplasmique, anomalie observée dans le DT1 ou le diabète de type 2. Les patients de cette étude étaient inclus dans l’essai TrialNet Pathway to Prevention (PTP) qui comporte des
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Lipohypertrophies et absorption de l’insuline d’action rapide Les lipohypertrophies (LHT) sont fréquemment observées dans la population de patients diabétiques de type 1 (DT1). On sait que l’injection d’insuline d’action rapide dans ces zones produit une plus grande variabilité de l’absorption de l’insuline, et la nécessité d’augmenter la dose injectée pour contrôler les glycémies, ce qui entraîne un risque accru d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie après l’injection. Ces données sont connues, mais mal quantifiées. Susanne Famulla et al. ont voulu étudier à quel point la LHT pouvait altérer l’absorption d’une insuline d’action rapide. Pour cela, 13 patients DT1 ont été étudiés dans une étude en traitement croisé (cross-over) au cours de deux protocoles métaboliques : le clamp euglycémique hyperinsulinémique, et le repas test. Avant chaque exploration, les insulines habituelles (dont les insulines basales) étaient arrêtées afin de n’étudier chez chaque patient que l’action hypoglycémiante d’injections répétées d’analogue d’insuline d’action rapide (lispro, 0,15 UI/kg), soit dans une LHT (repérée par deux opérateurs indépendants par examen clinique et par échographie), soit en zone cutanée normale. Ainsi, dans les deux explorations, les auteurs ont pu comparer pour chaque patient les effets hypoglycémiants de la même insuline selon les deux types de site d’injection (avec ou sans LHT). Les glycémies étaient surveillées régulièrement et, en cas d’hypoglycémie, du glucose était injecté par voie veineuse. Les auteurs montrent que pour une zone d’injection sans LHT, la variabilité intraindividuelle de l’effet hypoglycémiant de l’injection de lispro est de 11 à 20 %, et que cette variabilité est multipliée par 3 à 5 lorsque la même dose d’insuline est injectée dans une zone de LHT. Durant le clamp, le débit intraveineux de glucose pour éviter l’hypoglycémie était moindre en cas d’injection de l’insuline lispro en zone de LHT en comparaison
à l’injection en zone normale. Ceci témoignait d’une moindre absorption sous-cutanée de l’insuline injectée en zone de LHT. De même, durant le repas test, la glycémie post-prandiale était supérieure de 26 % en cas d’injection d’insuline en zone de LHT. Les auteurs concluent que les zones de LHT provoquent une réduction importante de l’action hypoglycémiante de l’insuline d’action rapide, ce qui entraine un moins bon contrôle glycémique. F.A Famulla S, Hövelmann U, Fischer A, et al. Insulin injection into lipohypertrophic tissue: blunted and more variable insulin absorption and action and impaired postprandial glucose control. Diabetes Care 2016;39:1486-92.
Chirurgie bariatrique et diabète de type 2 : effets permanents ou temporaires ? De nombreuses études ont montré le succès de la chirurgie bariatrique sur le contrôle glycémique en comparaison du traitement médical. Néanmoins, il est important de savoir si ces effets bénéfiques sont pérennes avec le temps. En effet, l’expérience clinique montre une réduction de l’effet de la chirurgie avec le temps, ce qui correspond à l’adaptation de l’organisme aux modifications anatomiques induites par la chirurgie digestive, et donc aux mécanismes d’amélioration du diabète. Sayeed Ikramuddin et al. ont étudié l’obtention d’un critère composite (HbA1c < 7 %, LDL-cholestérol < 100 mg/dL, pression artérielle systolique < 130 mm Hg) chez 120 patients diabétiques de type 2 (DT2) dont l’indice de masse corporelle (IMC) était compris entre 30,0 et 39,9 kg/m2, et l’HbA1c à l’inclusion ≥ 8 %. Chaque patient a été randomisé, dans trois centres américains et un centre à Taïwan, en deux bras de l’étude : prise en charge médicale seule, ou ajout d’une chirurgie bariatrique. À 36 mois de suivi, le triple objectif primaire était atteint chez 9 % des patients du groupe traitement médical et 28 % de ceux du groupe bypass, soit respectivement 10 % et 19 % de moins qu’à
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2016 - Vol. 10 - N°6
12 mois. Comme attendu, le groupe traitement médical seul utilisait plus de traitements pharmacologiques pour atteindre les objectifs du critère principal, et aucun patient de ce groupe n’a eu de rémission du diabète (contre 17 % dans le groupe bypass à 36 mois). À 3 ans de suivi, les effets indésirables graves étaient de 21,0 % dans le groupe bypass (complications chirurgicales en période péri-opératoire), et de 6,3 % dans le groupe traitement médical. Les auteurs concluent que, dans cette étude où les patients recrutés n’avaient pas une obésité morbide, le critère composite était atteint principalement par le groupe bypass, avec néanmoins un épuisement de l’effet bénéfique à 3 ans. Le suivi des patients à long terme est donc indispensable, en particulier pour dépister les récidives du DT2 en lien avec la reprise pondérale. F.A Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Durability of addition of Roux-en-Y gastric bypass to lifestyle intervention and medical management in achieving primary treatment goals for uncontrolled type 2 diabetes in mild to moderate obesity: a randomized control trial. Diabetes Care 2016;39:1510-8.
Dépister la dysfonction ß-cellulaire avant le diabète de type 1 clinique Dans le Nord de l’Europe, où le diabète de type 1 (DT1) est particulièrement fréquent, une recherche active des autoanticorps du DT1 est effectuée chez des apparentés de patients atteints de DT1. On sait que plus le nombre d’autoanticorps positifs est important, plus le diabète clinique est proche. Néanmoins, d’autres marqueurs de l’imminence du diabète clinique restent à trouver. Emily K. Sims et al. ont testé comme hypothèse que l’élévation du ratio proinsuline/peptide C pouvait être un marqueur du début du DT1 clinique. En effet, l’élévation de ce rapport est un marqueur de la dysfonction du réticulum endoplasmique, anomalie observée dans le DT1 ou le diabète de type 2. Les patients de cette étude étaient inclus dans l’essai TrialNet Pathway to Prevention (PTP) qui comporte des
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