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Listérioses humaines : problèmes des diagnostics cliniques en neurologie et dans les infections en général
M6d Mal Infect. 1995; 25, Sp6cial : 244-50
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List6rioses humaines : probl6mes des diagnostics cliniques neurologie et dans les infections en g6n6ral, Ph. CANTON**, Th. MAY** et B. HOEN**
RESUME
Les list6rioses humaines, en dehors des situations bien individualis6es en gyn6cologie obst6trique et en n6onatalogie, se pr6sentent essentiellement, chez l'adulte ag6, i m m u n o d 6 p r i m 6 ou non, dans u n contexte 6pid6mique ou non, sous l'aspect d'infections c6r6brom6ning6es et de manifestations syst6miques e t / o u focalis6es tr6s vari6es. Les list6rioses neuro-m6ning6es, graves, dans leurs pr6sentations cliniques, m6ningites bact6riennes, m6ningo-enc6phalites, rhombenc6phalites, m 6 r i t e n t u n e a t t e n t i o n t o u t e particuli6re; et elles p o s e n t de difficiles probl6mes de diagnostic. Uurgence conduit parfois a u n e attitude de d6cision th6rap e u t i q u e associant traitement de la list6riose, de la tuberculose et de la m6ningoenc6phalite herp6tique. M o t s - c l 6 s : List6rioses - Infections n e u r o - m 6 n i n g 6 e s - Septic6mies - Infections focalis6es.
Bact6rie h Gram positif, a d6veloppement intracellulaire pr6f6rentiel, Listeria monocytogenes est un germe saprophyte l a r g e m e n t r 6 p a n d u dans la nature. Survenant dans un contexte 6pid6mique (cf. l'6pid6mie de list6riose en France, fin 1992) ou de fa~on sporadique, L. monocytogenes ne doit pas 6tre consid6r6e uniquement comme une bact6rie opportuniste, car elle peut manifester son pouvoir pathog6ne "vrai" (bact6rie virulente), aussi bien chez l'individu sain que chez l ' h o m m e immunod6prim6, et r6aliser un large 6ventail de situations infectieuses (1, 2, 3). Excluant les list6rioses humaines en gyn6cologie-obst6trique et en n6onatalogie, qui constituent une entit6 relativement
homog6ne et qui viennent d'6tre 6voqu6es, notre propos, ici, tente, apr6s une revue g6n6rale de la litt6rature et dans u n souci didactique, de faire une synth6se des autres situations infectieuses rencontr6es en clinique humaine, distingu6es en manifestations neuro-m6ning6es et en manifestations diverses; notre d6marche s'inscrit aussi et surtout, singuli6rement pour ce qui concerne les list6rioses neuro-m6ning6es, grev6es encore d'une mortalit6 n o n n6gligeable e t / o u de s6quelles graves, dans un but de diagnostic le plus pr6coce possible pour appliquer rapidement le traitement antibiotique appropri6. LISTERIOSES N E U R O - M E N I N G E E S
* Colloque Bellon, Paris, 17 mars 1995, sur "Listeria monocytogenes et sa pathologie'. ** Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Nancy, H6pitaux de Brabois - F-54500 Vandoeuvre les Nancy.
Situation g~n6rale. Circonstances de survenue Toutes les enqu~tes, fransaises en particulier, r6trospectives pour la plupart (4, 5, 6) et prospectives (enqu6te nationale prospective men6e du
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ler janvier 1994 au 31 d6cembre 1994 et pr6sent6e par M. Micoud) s'accordent pour situer, parmi les infections a Listeria de l'adulte, les manifestations c6r6bro-m6ning6es comme 6tant les plus fr6quentes. Dans l'enqu6te nationale de G. Humbert, en 1976 (5) portant sur 824 cas collig6s du ler janvier 1970 au ler juin 1975, les formes neurom6ning6es repr6sentent l'expression clinique majeure de la list6riose chez l'adulte, soit 139 observations (71,2 % des cas chez les sujets de plus de 15 ans); les formes m6ning6es "pures" les plus fr6quentes, ne posent gu6re de probl6mes de diagnostic, en dehors des "pr6sentations" cliniques de m6ningites a liquide clair devant faire 6voquer, outre la list6riose, le diagnostic de m6ningite pr6sum6e virale, de m6ningite tuberculeuse voire de cryptococcose neuro-m6ning6e; les m6ningo-enc6phalites, associant au syndrome m6ning6 des signes neurologiques tr6s vari6s, de pr6sentation prot6iforme, sont parfois d6routantes et expliquent nombre d'incertitudes initiales du diagnostic; les formes enc6phalitiques pures sont plus exceptionnelles. Dans l'enqu~te nationale prospective (M. Micoud), au contraire, sur 138 observations pour lesquelles le diagnostic de list6riose est 6voqu6, 38 fois il s'agit d'un tableau de m6ningo-enc6phalite et 19 fois, seulement, d'un tableau de m6ningite. I1 y a coh6rence 6galement dans la plupart des enqu6tes r6trospectives fran~aises, sur les mani-
festations neurologiques de la list6riose (7, 8, 9, 10, 11, 12), soit un total de 256 observations, en ce qui concerne l'age, presque toujours sup6rieur 50 ans, le sexe, avec une large pr6dominance masculine, le terrain oh l'immunod6pression classique (diab6te, 6thylisme, n6oplasies, h6mopathies malignes, maladies de syst6me, traitements immunosuppresseurs ...) est retrouv6e, mais non pr6dominante, sauf pour L. Pin6de (11) et P. Lafond (12); une seule observation de SIDA, r6v616e d'ailleurs par la list6riose, est signal6e (11), le contexte 6pid6mique, jamais 6vocateur, quelques exceptions pr6s, puisque toutes les observations apparaissent comme des cas sporadiques. Le tableau I r6sume ces constatations, en accord aussi avec les donn6es de la litt6rature anglo-saxonne (4, 13, 14). Signes cliniques La list6riose neuro-m6ning6e est d'un grand polymorphisme clinique (15, 16). Le syndrome infectieux est fr6quemment retrouvG avec fi6vre 61ev6e pr6c6dant parfois le syndrome m~ning~ clinique facile a affirmer dans les formes m6ning6es pures, moins 6vident dans les formes comateuses d'embl6e. Dans les formes a expression neurologique, le syndrome infectieux est moins marquG simple f6bricule, voire absent; les c6phal6es intenses, fr6quentes, pr6coces, sont toujours prendre en consid6ration.
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• Les signes neurologiques, associ6s au syndrome infectieux et m6ning6, parfois isol6s, 6voquent une atteinte pr6f6rentielle du tronc c6r6bral et donnent a la list6riose neuro-m6ning6e son originalit6 clinique et en font, aussi, toute sa gravit6. Les paralysies des nerfs cr~niens sont les plus remarquables. Toutes les s6ries mentionnent, par ordre d6croissant de fr6quence : les paralysies oculo-motrices, int6ressant surtout la musculature intrins6que, pouvant r6aliser une ophtalmopl6gie complbte, la paralysie faciale, p6riph6rique, parfois bilat6rale, les paralysies pharyngo-laryngdes par atteinte des IXe, Xe, XIe et XIIe paires cr~niennes, unie ou bilat6rale, avec paralysie de la d6glutition et risque majeur de "fausse route", l'atteinte du trijumeau entraine une anesth6sie de la face et surtout de la corn6e, - enfin, l'atteinte de la VIIIe paire se traduit habituellement par un syndrome vestibulaire. Tout de suite aprbs les paralysies des paires craniennes et les accompagnant parfois, on retrouve volontiers des d6ficits moteurs, avec syndrome pyramidal, un syndrome c6r6belleux, assez fr6quent, statique et cin6tique, des troubles du tonus, des mouvements anormaux, des troubles de la conscience s'installant progressivement et s'intensifiant parfois malgr6 le traitement, une comitialit6 rare mais grave car pr6c6dant habituellement le coma.
Pr6sentations cliniques Les signes cliniques retrouv6s, isol6ment ou diversement associ6s entre eux, permettent de distinguer, sch6matiquement, trois aspects des list6rioses : m6ningite "pure", sans signe neurologique, m6ningo-enc6phalite et rhombenc6phalite. • La mdningite pure, sans signe neurologique, n'est pas l'aspect le plus fr6quent; le syndrome infectieux f6brile et le syndrome m6ning6 conduisent la ponction lombaire qui ram6ne un liquide purulent,avec hypercytose h polynucl6aires, hyperprot6inorachie, hypoglycorachie; classiquement, il peut y avoir "panachage" cellulaire (50 % polynucl6aires, 50 % lymphocytes), hyperprot6inorachie et hypoglycorachie discr6te; on note, assez souvent aussi, un aspect clair du liquide c6phalorachidien, paucicellulaire, lymphocytaire, avec
hyperprot6inorachie et glycorachie discr6tement abaiss6e voire normale (16, 17). • La mdningo-encdphalite est probablement l'aspect le plus fr6quemment rencontr6 et aussi le plus 6vocateur; au syndrome infectieux et au syndrome m6ning6, s'associent les signes neurologiques d6crits pr6c6demment, singulibrement les paralysies des paires craniennes, le syndrome c6r6belleux, le syndrome pyramidal, des troubles de la conscience ...; le liquide c6phalo-rachidien peut 6tre trouble ou clair et, dans ce dernier cas, la pr6sentation clinique est tr6s voisine de celle d'une m6ningite tuberculeuse (15, 16). • La rhombencdphalite est la pr6sentation clinique la plus originale, mais plus rare aussi, des list6rioses neurom6ning6es; le syndrome infectieux est discret, avec simple f6bricule; le syndrome m6ning6 est peu marqu6 et le liquide c6phalorachidien n'est que peu ou pas modifi6; les paralysies des nerfs craniens, oculo-motrices principalement, sont multiples, unilat6rales ou h pr6dominance unilat6rale, r6alisant, lorsqu'il existe un d6ficit moteur (h6mipl6gie, h6mipar6sie) et/ou des signes sensitifs controlat6raux, des tableaux de syndrome alterne, syndrome de Weber, en particulier, comme dans l'observation rapport6e par L. Milandre et co11.(18). Les abc6s list6riens occupent une place relativement restreinte dans les suppurations enc6phaliques; ils sont situ6s aussi bien a l'6tage sus que sous-tentoriel; la localisation rhombenc6phalique, encore imparfaitement 61ucid6e, semble ~tre caract6ristique, quoique non exclusive. E. Caumes et coll. (19) ont rapport6 en 1987, 4 observations d'abc6s du cerveau h6misph6riques. Les grandes s6ries d'abcbs du cerveau dont celle, d6j~ relativement ancienne, de C.E. Ch6rubin (20), en 1981, ne mentionnent pas L. monocytogenes comme agent 6tiologique; dans la s6rie de R.E. Nieman et B. Lorber (21), sur 186 list6rioses, les infections non m6ning6es du syst6me nerveux central n'int6ressent que 12 malades et seuls 4 ont un abc6s c6r6bral. Le terrain d'immunod6pression est, dans ces situations, nettement pr6pond6rant, singuli6rement chez les greff6s r6naux (22). En l'absence de v6rification anatomique, la multiplicit6 des foyers d'enc6phalite ou d'abc6dation peut ~tre sous-estim6e, m~me par l'imagerie (scanner ...) qui peut ~tre normale (18, 23); les observations de P.E. Duffy (24), C. Bergero (25), T. Masini (26) et J. Pimentel (27) montrent
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bien, qu'en dehors d'un foyer principal responsable de la symptomatologie, il existe des foyers satellites ou ~ distance; d'apr6s L. Milandre et coll. (18) "la classique prddominance protub&antielle des foyers list&iens du tronc cdre'bral est ~ rapprocher de celle des h~morragies primitives de I'HTA dont la physiopathologie met en jeu la ddgdndrescence de la paroi des art&ioles perforantes basilaires. Le tronc basilaire est la seule art&e encdphalique de fort calibre ?zdtre issue de la confluence de 2 vaisseaux et le flux circulatoire propre h cette art&e pourrait jouer un r6le dans la distribution des embolies septiques'. Probl6mes diagnostiques pour une attitude de d6cision th~rapeutique
avec polynucl6aires en premi6re ponction lombaire : la disparition de la polynucl6ose et l'apparition d'une lymphocytose, la glycorachie normale, l'absence d'hyperprot6inorachie, les circonstances de survenue, etc ..., plaident en faveur d'une 6tiologie virale et permettent d'interrompre le traitement antibiotique institu6, de principe, en premi6re intention (le mod61e de Spanos, modifi6 par l'un d'entre nous, peut ~tre utile ~ la d6cision) (31, 32), 6tant entendu que l'isolement du germe dans le liquide c6phalorachidien, en h6moculture, la recherche de production d'interf6ron dans le LCR, ne sont pas toujours contributifs en urgence et que la s6rologie Listeria n'a aucune signification.
Un traitement pr6coce et une antibioth6rapie ad6quate sont des facteurs pronostiques essentiels au cours des infections bact6riennes neuro-m6ning6es (28). C'est dire l'importance, dans ces situations d'urgence, d'assurer le plus rapidement possible un diagnostic pr6cis. Les probl6mes diagnostiques dans les list6rioses neuro-m6ning6es sont de difficult6s variables : • La mdningite bact&ienne pure, avec pl6iocytose polynucl6aires, hyperprot6inorachie, hypoglycorachie, ne pose gu6re de probl6mes. Apr6s 50 ans, chez l'adulte ~g6, dans un contexte d'immunosuppression ou non, d'apparence spontan6e, 2 germes sont ~ prendre en consid6ration (29) : Streptococcus pneumoniae et L. monocytogenes, permettant une antibioth6rapie probabiliste relativement bien codifi6e, • La mdningite avec "panachage" cellulaire, ou liquide clair, avec hyperprot6inorachie, hypoglycorachie discr6te, passag6re ou absente (30) conduit a discuter plusieurs 6tiologies : m6ningite bact6rienne "d6capit6e" par un traitement antibiotique intempestif, m6ningite a Listeria, m6ningite de contiguit6 d'une suppuration du cerveau ou des espaces param6ning6s, m6ningites des infections fongiques (cryptococcose, toxoplasmose, candidose, aspergillose, histoplasmose, naegleriose...), m6ningites carcinomateuses, m6ningites des maladies de syst6me (lupus 6ryth6mateux diss6min6, sarcoidose, maladie de Whipple, syndrome de Beh~et); les ruptures de kyste 6pidermoide dans l'espace sous-arachnoidien, la m6ningite multir6currente b6nigne de Mollaret sont plus exceptionnelles. Uh6sitation est forte parfois, entre m6ningite bact6rienne "d6capit6e" et m6ningite pr6sum6e virale,
• La mdningo-encdphalite, atteinte m6ning6e ~ liquide clair, paucicellulaire avec hyperprot6inorachie et discr6te hypoglycorachie, doit faire 6voquer les diagnostics suivants : listdriose neuromdningde selon le contexte et surtout lorsqu'il existe une atteinte des paires crSniennes et plus sp6cialement ophtalmopl6gie, paralysie faciale p6riph6rique et paralysie pharyngo-laryng6e; la tuberculose neuro-mdning~e, m6ningite a liquide clair avec hypercytose a lymphocytes, hyperalbuminorachie, hypoglycorachie, hypochlorurorachie, m6ningite "basilaire" s'accompagnant aussi de paralysie des paires cr~niennes mais moins souvent d'ophtalmopl6gie que la list6riose; le contexte "d'impr6gnation" tuberculeuse peut ~tre 6vocateur. I1 faut remarquer que list6riose et tuberculose neurom6ning6e ne sont pas tr6s souvent rencontr6es au cours du SIDA, contrairement la cryptococcose neuromdningde r6alisant une m6ningite tr6s voisine de la m6ningite tuberculeuse. La toxoplasmose cdre'brale, deuxi6me infection opportuniste au cours du SIDA, peut s'accompagner d'une m6ningite mais la tomodensitom6trie (TDM) comme l'imagerie par r6sonnance magn6tique nucl6aire (IRM), sont contributives, montrant en particulier l'image d'abc6s a toxoplasmes. M. Wolff (33) a bien aussi analys6 les principaux aspects tomodensitom6triques et en IRM lors des infections c6r6bro-m6ning6es dans les d6ficits immunitaires autres que le SIDA. • Les tableaux de rhombencdphalite associ6e ou non une r6action m6ning6e, doivent ~tre consid6r6s comme d'origine list6rienne jusqu'a preuve du contraire.
I1 reste encore, toujours dans un contexte d'urgence th6rapeutique, a affirmer ou infirmer le diagnostic de m~ningo-enc~phalite herp~tique, focalis6e
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volontiers en temporal, n6crosante, dont le profil clinique est tr6s 6vocateur : comitialit6, d6ficit moteur, m6ningite a liquide clair, paucicellulaire, et surtout 61ectro-enc6phalogramme montrant une souffrance c6r6brale, une focalisation temporale ou paratemporale et une activit6 p6riodique de type court, ainsi qu'une TDM, examen indispensable, r6v61ant des hypodensit6s mal limit6es uni ou bilat6rales, temporales, ainsi qu'un effet masse temporal, et plus rarement une prise de contraste h6t6rog6ne, tout en sachant que ces signes peuvent apparaitre dans les 5-6 jours qui suivent. Au total, c'est dans ces diverses situations et en rassemblant les diff6rents faisceaux d'arguments 6pid6miologiques, cliniques et des examens compl6mentaires (ponction lombaire, imagerie) que l'on peut en urgence proposer une association th6rapeutique visant L. monocytogenes, Herpes Virus, voire BK ... (30, 33). I1 est aussi 6vident que la notion d ' u n s6jour en zone d'end6mie palustre ou de morsures de tiques doivent faire 6voquer un neuro-paludisme ou une borr61iose de Lyme. LISTERIOSES DANS LES INFECTIONS EN GENERAL En dehors des infections c6r6bro-m6ning6es les list6rioses peuvent se rencontrer dans toutes sortes de situations cliniques : elles constituent des raret6s car elles font presque toujours l'objet de publications; elles s u r v i e n n e n t presque toujours, contrairement aux infections neuro-m6ning6es, dans u n contexte d ' i m m u n o d 6 p r e s s i o n , et sont souvent des d6terminations secondaires d ' u n 6tat infectieux septic6mique ou bact6ri6mique; c'est dire que le diagnostic est fait essentiellement par l'isolement de L. monocytogenes dans les h6mocultures ou au niveau de l'organe infect6. C'est donc un peu un catalogue des diverses infections a Listeria qui est dress6 ici. • Listeria a pu ~tre isol6 dans un contexte de septic~mie avec syndrome infectieux pseudo-grippal, fi6vre et parfois manifestations digestives a type de diarrh6e. R6cemment, I. Poizot-Martin et coll. (34) ont rapport6 deux observations de septic6mie chez des sujets infect6s par le VIH et J. Fontan et coll. (35) ont signal6 trois observations de list6riose septic6mique, dans u n m ~ m e service (contexte 6pid6mique), chez des malades ayant une h6mopathie maligne.
• Des endocardites infectieuses sont d6crites (36, 37, 38, 39). Depuis 1955, une trentaine de cas ont 6t6 publi6s. Dans l'enqu~te nationale de G. Humbert (5), il y avait deux observations d'endocardite et dans l'enqu~te prospective de 1994, il n ' e n est pas fait mention. Comme le disent M. Lazanas et coll. (39), les endocardites list6riennes ont une pr6dilection pour le coeur gauche, sont tr6s embolig6nes, avec une mortalit6 61ev6e, et surviennent dans la moiti6 des cas sur une cardiopathie pr6existante et six fois sur une proth6se valvulaire. • Plus anciennement, A. Bouvet et coll. (40) ont rapport6 une observation d ' a n 6 v r y s m e poplit4 gauche chez u n diab6tique et retrouve quatre autres cas dans la litt6rature, tous observ6s chez des sujets ~g6s, ath6romateux et diab6tiques. • P. Domingo et coll. (41) et T. Mazzulini et coll. (42) r a p p o r t e n t u n e dizaine d'observations de pleuropneumopathies a Listeria, p r a t i q u e m e n t toutes chez des h o m m e s , avec u n e pathologie sous-jacente (maladie de Hodgkin, cancer pulmonaire, 6thylisme, diab6te et SIDA chez un toxicomane par voie intra-veineuse). • Des chol4cystites et surtout des abc~s h~patiques r6v61ateurs d'une tist6riose sont signal6s. M. Beaufigeau et coll. (43) en ont fait, ~ l'occasion d'une observation, une revue synth6tique. • Des list~rioses p4riton4ales (44) et des infections du liquide d'ascite par L. monocytogenes (45) sont 6galement signal6es. • A. Vasquez et coll. (46) ont d6crit chez u n sujet mauritanien des manifestations cutan~es a type d'6ryth6mes, abc6s puis cellulite. De telles manifestations cutan6es, dues ~ L. monocytogenes, sont 6galement signal6es par K.J. Smith (47) et A.S. Highet (48) chez des v6t6rinaires et des laborantins. Le tableau de granulomatosis infantiseptica a 6t6 aussi d6crit chez l'adulte. • Enfin, des conjonctivites, des infections ost4oarticulaires et sur proth6ses sont aussi signal6es (13). Nous v o u d r i o n s aussi, pour m6moire, rappeler ici, que lorsque la mononucl4ose infectieuse 6tait en qu~te d ' u n agent 6tiologique, L. monocytogenes a 6t6 incrimin6 en 1929 par A. Nyfeldt (49) comme responsable de l'angine monocytes !
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CONCLUSION
Les list6rioses humaines sont bien connues en tant que responsables de m6ningites et d'infections syst6miques aux deux p61es de la vie (nouveau-n6 et vieiIiard) ainsi qu'au cours de la grossesse et dans les 6tats d'immunod6pression autres que le SIDA. En dehors de ces circons-
SUMMARY
tances, chez l'adulte, les list6rioses humaines se pr6sentent essentiellement comme des infections c6r6bro-m6ning6es posant parfois de r6elles difficult6s diagnostiques et conduisant, 6tant donn6 l'urgence, ~ des th6rapeutiques antibiotiques associatives et probabilistes. Dans les infections en g6n6ral, les list6rioses humaines sont plus exceptionnelles.
H U M A N LISTERIOSIS : D I A G N O S T I C ISSUES
H u m a n listeriosis mainly concerns pregnant w o m e n and neonates. Besides, listeriosis occurs in the elderly and presents as central nervous system infections, septicaemia a n d / o r various focal infections. The clinical presentation of CNS listeriosis include meningitis and meningoencephalitis (rhomboencephalitis) audits diagnosis may be difficult. As a result the therapy of CNS listeriosis may be combined with an effective treatment against tuberculosis and herpetic encephalitis. Key-words • Listeriosis - Central nervous system infection - Septicaemia - Focal infections. REFERENCES 1.
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List6rioses humaines : probl6mes des diagnostics cliniques neurologie et dans les infections en g6n6ral, Ph. CANTON**, Th. MAY** et B. HOEN**
RESUME
Les list6rioses humaines, en dehors des situations bien individualis6es en gyn6cologie obst6trique et en n6onatalogie, se pr6sentent essentiellement, chez l'adulte ag6, i m m u n o d 6 p r i m 6 ou non, dans u n contexte 6pid6mique ou non, sous l'aspect d'infections c6r6brom6ning6es et de manifestations syst6miques e t / o u focalis6es tr6s vari6es. Les list6rioses neuro-m6ning6es, graves, dans leurs pr6sentations cliniques, m6ningites bact6riennes, m6ningo-enc6phalites, rhombenc6phalites, m 6 r i t e n t u n e a t t e n t i o n t o u t e particuli6re; et elles p o s e n t de difficiles probl6mes de diagnostic. Uurgence conduit parfois a u n e attitude de d6cision th6rap e u t i q u e associant traitement de la list6riose, de la tuberculose et de la m6ningoenc6phalite herp6tique. M o t s - c l 6 s : List6rioses - Infections n e u r o - m 6 n i n g 6 e s - Septic6mies - Infections focalis6es.
Bact6rie h Gram positif, a d6veloppement intracellulaire pr6f6rentiel, Listeria monocytogenes est un germe saprophyte l a r g e m e n t r 6 p a n d u dans la nature. Survenant dans un contexte 6pid6mique (cf. l'6pid6mie de list6riose en France, fin 1992) ou de fa~on sporadique, L. monocytogenes ne doit pas 6tre consid6r6e uniquement comme une bact6rie opportuniste, car elle peut manifester son pouvoir pathog6ne "vrai" (bact6rie virulente), aussi bien chez l'individu sain que chez l ' h o m m e immunod6prim6, et r6aliser un large 6ventail de situations infectieuses (1, 2, 3). Excluant les list6rioses humaines en gyn6cologie-obst6trique et en n6onatalogie, qui constituent une entit6 relativement
homog6ne et qui viennent d'6tre 6voqu6es, notre propos, ici, tente, apr6s une revue g6n6rale de la litt6rature et dans u n souci didactique, de faire une synth6se des autres situations infectieuses rencontr6es en clinique humaine, distingu6es en manifestations neuro-m6ning6es et en manifestations diverses; notre d6marche s'inscrit aussi et surtout, singuli6rement pour ce qui concerne les list6rioses neuro-m6ning6es, grev6es encore d'une mortalit6 n o n n6gligeable e t / o u de s6quelles graves, dans un but de diagnostic le plus pr6coce possible pour appliquer rapidement le traitement antibiotique appropri6. LISTERIOSES N E U R O - M E N I N G E E S
* Colloque Bellon, Paris, 17 mars 1995, sur "Listeria monocytogenes et sa pathologie'. ** Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Nancy, H6pitaux de Brabois - F-54500 Vandoeuvre les Nancy.
Situation g~n6rale. Circonstances de survenue Toutes les enqu~tes, fransaises en particulier, r6trospectives pour la plupart (4, 5, 6) et prospectives (enqu6te nationale prospective men6e du
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ler janvier 1994 au 31 d6cembre 1994 et pr6sent6e par M. Micoud) s'accordent pour situer, parmi les infections a Listeria de l'adulte, les manifestations c6r6bro-m6ning6es comme 6tant les plus fr6quentes. Dans l'enqu6te nationale de G. Humbert, en 1976 (5) portant sur 824 cas collig6s du ler janvier 1970 au ler juin 1975, les formes neurom6ning6es repr6sentent l'expression clinique majeure de la list6riose chez l'adulte, soit 139 observations (71,2 % des cas chez les sujets de plus de 15 ans); les formes m6ning6es "pures" les plus fr6quentes, ne posent gu6re de probl6mes de diagnostic, en dehors des "pr6sentations" cliniques de m6ningites a liquide clair devant faire 6voquer, outre la list6riose, le diagnostic de m6ningite pr6sum6e virale, de m6ningite tuberculeuse voire de cryptococcose neuro-m6ning6e; les m6ningo-enc6phalites, associant au syndrome m6ning6 des signes neurologiques tr6s vari6s, de pr6sentation prot6iforme, sont parfois d6routantes et expliquent nombre d'incertitudes initiales du diagnostic; les formes enc6phalitiques pures sont plus exceptionnelles. Dans l'enqu~te nationale prospective (M. Micoud), au contraire, sur 138 observations pour lesquelles le diagnostic de list6riose est 6voqu6, 38 fois il s'agit d'un tableau de m6ningo-enc6phalite et 19 fois, seulement, d'un tableau de m6ningite. I1 y a coh6rence 6galement dans la plupart des enqu6tes r6trospectives fran~aises, sur les mani-
festations neurologiques de la list6riose (7, 8, 9, 10, 11, 12), soit un total de 256 observations, en ce qui concerne l'age, presque toujours sup6rieur 50 ans, le sexe, avec une large pr6dominance masculine, le terrain oh l'immunod6pression classique (diab6te, 6thylisme, n6oplasies, h6mopathies malignes, maladies de syst6me, traitements immunosuppresseurs ...) est retrouv6e, mais non pr6dominante, sauf pour L. Pin6de (11) et P. Lafond (12); une seule observation de SIDA, r6v616e d'ailleurs par la list6riose, est signal6e (11), le contexte 6pid6mique, jamais 6vocateur, quelques exceptions pr6s, puisque toutes les observations apparaissent comme des cas sporadiques. Le tableau I r6sume ces constatations, en accord aussi avec les donn6es de la litt6rature anglo-saxonne (4, 13, 14). Signes cliniques La list6riose neuro-m6ning6e est d'un grand polymorphisme clinique (15, 16). Le syndrome infectieux est fr6quemment retrouvG avec fi6vre 61ev6e pr6c6dant parfois le syndrome m~ning~ clinique facile a affirmer dans les formes m6ning6es pures, moins 6vident dans les formes comateuses d'embl6e. Dans les formes a expression neurologique, le syndrome infectieux est moins marquG simple f6bricule, voire absent; les c6phal6es intenses, fr6quentes, pr6coces, sont toujours prendre en consid6ration.
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• Les signes neurologiques, associ6s au syndrome infectieux et m6ning6, parfois isol6s, 6voquent une atteinte pr6f6rentielle du tronc c6r6bral et donnent a la list6riose neuro-m6ning6e son originalit6 clinique et en font, aussi, toute sa gravit6. Les paralysies des nerfs cr~niens sont les plus remarquables. Toutes les s6ries mentionnent, par ordre d6croissant de fr6quence : les paralysies oculo-motrices, int6ressant surtout la musculature intrins6que, pouvant r6aliser une ophtalmopl6gie complbte, la paralysie faciale, p6riph6rique, parfois bilat6rale, les paralysies pharyngo-laryngdes par atteinte des IXe, Xe, XIe et XIIe paires cr~niennes, unie ou bilat6rale, avec paralysie de la d6glutition et risque majeur de "fausse route", l'atteinte du trijumeau entraine une anesth6sie de la face et surtout de la corn6e, - enfin, l'atteinte de la VIIIe paire se traduit habituellement par un syndrome vestibulaire. Tout de suite aprbs les paralysies des paires craniennes et les accompagnant parfois, on retrouve volontiers des d6ficits moteurs, avec syndrome pyramidal, un syndrome c6r6belleux, assez fr6quent, statique et cin6tique, des troubles du tonus, des mouvements anormaux, des troubles de la conscience s'installant progressivement et s'intensifiant parfois malgr6 le traitement, une comitialit6 rare mais grave car pr6c6dant habituellement le coma.
Pr6sentations cliniques Les signes cliniques retrouv6s, isol6ment ou diversement associ6s entre eux, permettent de distinguer, sch6matiquement, trois aspects des list6rioses : m6ningite "pure", sans signe neurologique, m6ningo-enc6phalite et rhombenc6phalite. • La mdningite pure, sans signe neurologique, n'est pas l'aspect le plus fr6quent; le syndrome infectieux f6brile et le syndrome m6ning6 conduisent la ponction lombaire qui ram6ne un liquide purulent,avec hypercytose h polynucl6aires, hyperprot6inorachie, hypoglycorachie; classiquement, il peut y avoir "panachage" cellulaire (50 % polynucl6aires, 50 % lymphocytes), hyperprot6inorachie et hypoglycorachie discr6te; on note, assez souvent aussi, un aspect clair du liquide c6phalorachidien, paucicellulaire, lymphocytaire, avec
hyperprot6inorachie et glycorachie discr6tement abaiss6e voire normale (16, 17). • La mdningo-encdphalite est probablement l'aspect le plus fr6quemment rencontr6 et aussi le plus 6vocateur; au syndrome infectieux et au syndrome m6ning6, s'associent les signes neurologiques d6crits pr6c6demment, singulibrement les paralysies des paires craniennes, le syndrome c6r6belleux, le syndrome pyramidal, des troubles de la conscience ...; le liquide c6phalo-rachidien peut 6tre trouble ou clair et, dans ce dernier cas, la pr6sentation clinique est tr6s voisine de celle d'une m6ningite tuberculeuse (15, 16). • La rhombencdphalite est la pr6sentation clinique la plus originale, mais plus rare aussi, des list6rioses neurom6ning6es; le syndrome infectieux est discret, avec simple f6bricule; le syndrome m6ning6 est peu marqu6 et le liquide c6phalorachidien n'est que peu ou pas modifi6; les paralysies des nerfs craniens, oculo-motrices principalement, sont multiples, unilat6rales ou h pr6dominance unilat6rale, r6alisant, lorsqu'il existe un d6ficit moteur (h6mipl6gie, h6mipar6sie) et/ou des signes sensitifs controlat6raux, des tableaux de syndrome alterne, syndrome de Weber, en particulier, comme dans l'observation rapport6e par L. Milandre et co11.(18). Les abc6s list6riens occupent une place relativement restreinte dans les suppurations enc6phaliques; ils sont situ6s aussi bien a l'6tage sus que sous-tentoriel; la localisation rhombenc6phalique, encore imparfaitement 61ucid6e, semble ~tre caract6ristique, quoique non exclusive. E. Caumes et coll. (19) ont rapport6 en 1987, 4 observations d'abc6s du cerveau h6misph6riques. Les grandes s6ries d'abcbs du cerveau dont celle, d6j~ relativement ancienne, de C.E. Ch6rubin (20), en 1981, ne mentionnent pas L. monocytogenes comme agent 6tiologique; dans la s6rie de R.E. Nieman et B. Lorber (21), sur 186 list6rioses, les infections non m6ning6es du syst6me nerveux central n'int6ressent que 12 malades et seuls 4 ont un abc6s c6r6bral. Le terrain d'immunod6pression est, dans ces situations, nettement pr6pond6rant, singuli6rement chez les greff6s r6naux (22). En l'absence de v6rification anatomique, la multiplicit6 des foyers d'enc6phalite ou d'abc6dation peut ~tre sous-estim6e, m~me par l'imagerie (scanner ...) qui peut ~tre normale (18, 23); les observations de P.E. Duffy (24), C. Bergero (25), T. Masini (26) et J. Pimentel (27) montrent
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bien, qu'en dehors d'un foyer principal responsable de la symptomatologie, il existe des foyers satellites ou ~ distance; d'apr6s L. Milandre et coll. (18) "la classique prddominance protub&antielle des foyers list&iens du tronc cdre'bral est ~ rapprocher de celle des h~morragies primitives de I'HTA dont la physiopathologie met en jeu la ddgdndrescence de la paroi des art&ioles perforantes basilaires. Le tronc basilaire est la seule art&e encdphalique de fort calibre ?zdtre issue de la confluence de 2 vaisseaux et le flux circulatoire propre h cette art&e pourrait jouer un r6le dans la distribution des embolies septiques'. Probl6mes diagnostiques pour une attitude de d6cision th~rapeutique
avec polynucl6aires en premi6re ponction lombaire : la disparition de la polynucl6ose et l'apparition d'une lymphocytose, la glycorachie normale, l'absence d'hyperprot6inorachie, les circonstances de survenue, etc ..., plaident en faveur d'une 6tiologie virale et permettent d'interrompre le traitement antibiotique institu6, de principe, en premi6re intention (le mod61e de Spanos, modifi6 par l'un d'entre nous, peut ~tre utile ~ la d6cision) (31, 32), 6tant entendu que l'isolement du germe dans le liquide c6phalorachidien, en h6moculture, la recherche de production d'interf6ron dans le LCR, ne sont pas toujours contributifs en urgence et que la s6rologie Listeria n'a aucune signification.
Un traitement pr6coce et une antibioth6rapie ad6quate sont des facteurs pronostiques essentiels au cours des infections bact6riennes neuro-m6ning6es (28). C'est dire l'importance, dans ces situations d'urgence, d'assurer le plus rapidement possible un diagnostic pr6cis. Les probl6mes diagnostiques dans les list6rioses neuro-m6ning6es sont de difficult6s variables : • La mdningite bact&ienne pure, avec pl6iocytose polynucl6aires, hyperprot6inorachie, hypoglycorachie, ne pose gu6re de probl6mes. Apr6s 50 ans, chez l'adulte ~g6, dans un contexte d'immunosuppression ou non, d'apparence spontan6e, 2 germes sont ~ prendre en consid6ration (29) : Streptococcus pneumoniae et L. monocytogenes, permettant une antibioth6rapie probabiliste relativement bien codifi6e, • La mdningite avec "panachage" cellulaire, ou liquide clair, avec hyperprot6inorachie, hypoglycorachie discr6te, passag6re ou absente (30) conduit a discuter plusieurs 6tiologies : m6ningite bact6rienne "d6capit6e" par un traitement antibiotique intempestif, m6ningite a Listeria, m6ningite de contiguit6 d'une suppuration du cerveau ou des espaces param6ning6s, m6ningites des infections fongiques (cryptococcose, toxoplasmose, candidose, aspergillose, histoplasmose, naegleriose...), m6ningites carcinomateuses, m6ningites des maladies de syst6me (lupus 6ryth6mateux diss6min6, sarcoidose, maladie de Whipple, syndrome de Beh~et); les ruptures de kyste 6pidermoide dans l'espace sous-arachnoidien, la m6ningite multir6currente b6nigne de Mollaret sont plus exceptionnelles. Uh6sitation est forte parfois, entre m6ningite bact6rienne "d6capit6e" et m6ningite pr6sum6e virale,
• La mdningo-encdphalite, atteinte m6ning6e ~ liquide clair, paucicellulaire avec hyperprot6inorachie et discr6te hypoglycorachie, doit faire 6voquer les diagnostics suivants : listdriose neuromdningde selon le contexte et surtout lorsqu'il existe une atteinte des paires crSniennes et plus sp6cialement ophtalmopl6gie, paralysie faciale p6riph6rique et paralysie pharyngo-laryng6e; la tuberculose neuro-mdning~e, m6ningite a liquide clair avec hypercytose a lymphocytes, hyperalbuminorachie, hypoglycorachie, hypochlorurorachie, m6ningite "basilaire" s'accompagnant aussi de paralysie des paires cr~niennes mais moins souvent d'ophtalmopl6gie que la list6riose; le contexte "d'impr6gnation" tuberculeuse peut ~tre 6vocateur. I1 faut remarquer que list6riose et tuberculose neurom6ning6e ne sont pas tr6s souvent rencontr6es au cours du SIDA, contrairement la cryptococcose neuromdningde r6alisant une m6ningite tr6s voisine de la m6ningite tuberculeuse. La toxoplasmose cdre'brale, deuxi6me infection opportuniste au cours du SIDA, peut s'accompagner d'une m6ningite mais la tomodensitom6trie (TDM) comme l'imagerie par r6sonnance magn6tique nucl6aire (IRM), sont contributives, montrant en particulier l'image d'abc6s a toxoplasmes. M. Wolff (33) a bien aussi analys6 les principaux aspects tomodensitom6triques et en IRM lors des infections c6r6bro-m6ning6es dans les d6ficits immunitaires autres que le SIDA. • Les tableaux de rhombencdphalite associ6e ou non une r6action m6ning6e, doivent ~tre consid6r6s comme d'origine list6rienne jusqu'a preuve du contraire.
I1 reste encore, toujours dans un contexte d'urgence th6rapeutique, a affirmer ou infirmer le diagnostic de m~ningo-enc~phalite herp~tique, focalis6e
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volontiers en temporal, n6crosante, dont le profil clinique est tr6s 6vocateur : comitialit6, d6ficit moteur, m6ningite a liquide clair, paucicellulaire, et surtout 61ectro-enc6phalogramme montrant une souffrance c6r6brale, une focalisation temporale ou paratemporale et une activit6 p6riodique de type court, ainsi qu'une TDM, examen indispensable, r6v61ant des hypodensit6s mal limit6es uni ou bilat6rales, temporales, ainsi qu'un effet masse temporal, et plus rarement une prise de contraste h6t6rog6ne, tout en sachant que ces signes peuvent apparaitre dans les 5-6 jours qui suivent. Au total, c'est dans ces diverses situations et en rassemblant les diff6rents faisceaux d'arguments 6pid6miologiques, cliniques et des examens compl6mentaires (ponction lombaire, imagerie) que l'on peut en urgence proposer une association th6rapeutique visant L. monocytogenes, Herpes Virus, voire BK ... (30, 33). I1 est aussi 6vident que la notion d ' u n s6jour en zone d'end6mie palustre ou de morsures de tiques doivent faire 6voquer un neuro-paludisme ou une borr61iose de Lyme. LISTERIOSES DANS LES INFECTIONS EN GENERAL En dehors des infections c6r6bro-m6ning6es les list6rioses peuvent se rencontrer dans toutes sortes de situations cliniques : elles constituent des raret6s car elles font presque toujours l'objet de publications; elles s u r v i e n n e n t presque toujours, contrairement aux infections neuro-m6ning6es, dans u n contexte d ' i m m u n o d 6 p r e s s i o n , et sont souvent des d6terminations secondaires d ' u n 6tat infectieux septic6mique ou bact6ri6mique; c'est dire que le diagnostic est fait essentiellement par l'isolement de L. monocytogenes dans les h6mocultures ou au niveau de l'organe infect6. C'est donc un peu un catalogue des diverses infections a Listeria qui est dress6 ici. • Listeria a pu ~tre isol6 dans un contexte de septic~mie avec syndrome infectieux pseudo-grippal, fi6vre et parfois manifestations digestives a type de diarrh6e. R6cemment, I. Poizot-Martin et coll. (34) ont rapport6 deux observations de septic6mie chez des sujets infect6s par le VIH et J. Fontan et coll. (35) ont signal6 trois observations de list6riose septic6mique, dans u n m ~ m e service (contexte 6pid6mique), chez des malades ayant une h6mopathie maligne.
• Des endocardites infectieuses sont d6crites (36, 37, 38, 39). Depuis 1955, une trentaine de cas ont 6t6 publi6s. Dans l'enqu~te nationale de G. Humbert (5), il y avait deux observations d'endocardite et dans l'enqu~te prospective de 1994, il n ' e n est pas fait mention. Comme le disent M. Lazanas et coll. (39), les endocardites list6riennes ont une pr6dilection pour le coeur gauche, sont tr6s embolig6nes, avec une mortalit6 61ev6e, et surviennent dans la moiti6 des cas sur une cardiopathie pr6existante et six fois sur une proth6se valvulaire. • Plus anciennement, A. Bouvet et coll. (40) ont rapport6 une observation d ' a n 6 v r y s m e poplit4 gauche chez u n diab6tique et retrouve quatre autres cas dans la litt6rature, tous observ6s chez des sujets ~g6s, ath6romateux et diab6tiques. • P. Domingo et coll. (41) et T. Mazzulini et coll. (42) r a p p o r t e n t u n e dizaine d'observations de pleuropneumopathies a Listeria, p r a t i q u e m e n t toutes chez des h o m m e s , avec u n e pathologie sous-jacente (maladie de Hodgkin, cancer pulmonaire, 6thylisme, diab6te et SIDA chez un toxicomane par voie intra-veineuse). • Des chol4cystites et surtout des abc~s h~patiques r6v61ateurs d'une tist6riose sont signal6s. M. Beaufigeau et coll. (43) en ont fait, ~ l'occasion d'une observation, une revue synth6tique. • Des list~rioses p4riton4ales (44) et des infections du liquide d'ascite par L. monocytogenes (45) sont 6galement signal6es. • A. Vasquez et coll. (46) ont d6crit chez u n sujet mauritanien des manifestations cutan~es a type d'6ryth6mes, abc6s puis cellulite. De telles manifestations cutan6es, dues ~ L. monocytogenes, sont 6galement signal6es par K.J. Smith (47) et A.S. Highet (48) chez des v6t6rinaires et des laborantins. Le tableau de granulomatosis infantiseptica a 6t6 aussi d6crit chez l'adulte. • Enfin, des conjonctivites, des infections ost4oarticulaires et sur proth6ses sont aussi signal6es (13). Nous v o u d r i o n s aussi, pour m6moire, rappeler ici, que lorsque la mononucl4ose infectieuse 6tait en qu~te d ' u n agent 6tiologique, L. monocytogenes a 6t6 incrimin6 en 1929 par A. Nyfeldt (49) comme responsable de l'angine monocytes !
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CONCLUSION
Les list6rioses humaines sont bien connues en tant que responsables de m6ningites et d'infections syst6miques aux deux p61es de la vie (nouveau-n6 et vieiIiard) ainsi qu'au cours de la grossesse et dans les 6tats d'immunod6pression autres que le SIDA. En dehors de ces circons-
SUMMARY
tances, chez l'adulte, les list6rioses humaines se pr6sentent essentiellement comme des infections c6r6bro-m6ning6es posant parfois de r6elles difficult6s diagnostiques et conduisant, 6tant donn6 l'urgence, ~ des th6rapeutiques antibiotiques associatives et probabilistes. Dans les infections en g6n6ral, les list6rioses humaines sont plus exceptionnelles.
H U M A N LISTERIOSIS : D I A G N O S T I C ISSUES
H u m a n listeriosis mainly concerns pregnant w o m e n and neonates. Besides, listeriosis occurs in the elderly and presents as central nervous system infections, septicaemia a n d / o r various focal infections. The clinical presentation of CNS listeriosis include meningitis and meningoencephalitis (rhomboencephalitis) audits diagnosis may be difficult. As a result the therapy of CNS listeriosis may be combined with an effective treatment against tuberculosis and herpetic encephalitis. Key-words • Listeriosis - Central nervous system infection - Septicaemia - Focal infections. REFERENCES 1.
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