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Listeriosis: la punta del iceberg
EDITORIALES
Listeriosis: la punta del iceberg 191.726
Mónica García-Álvarez y Fernando Chaves Servicio de Microbiología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
Listeria monocytogenes es un microorganismo ampliamente distribuido en la naturaleza, cuyo hábitat principal es la tierra y la materia vegetal en descomposición, donde crece como saprofito. Sin embargo, con frecuencia se encuentra contaminando alimentos, que son la vía fundamental de transmisión de la infección. Desde que en los años ochenta del siglo pasado se demostrara que la listeriosis era una infección alimentaria, diversas publicaciones han puesto de manifiesto la implicación de una amplia variedad de alimentos en la aparición de brotes: leche sin pasteurizar, quesos frescos, carnes crudas o poco cocinadas, vegetales, y otros.1. A esta amplia lista de alimentos de potencial riesgo se han añadido en los últimos años otros, propios de los cambios en nuestros hábitos alimentarios, como son los alimentos precocinados y la comida rápida2,3. La gran ubicuidad de esta bacteria, junto con la capacidad inusual de crecer a temperaturas de refrigeración (4-8 °C), convierte a este microorganismo en una seria amenaza para los consumidores susceptibles. Aunque la mayoría de los casos de listeriosis parecen ser esporádicos, en las últimas décadas se han identificado brotes epidémicos relacionados con el consumo de alimentos4. En general es difícil diferenciar los brotes epidémicos de los casos esporádicos, principalmente debido a 2 motivos: en primer lugar, el período de incubación de la listeriosis es largo, entre 7 y 60 días, lo que dificulta la identificación del alimento causante de la infección, y en segundo lugar, los casos que llegan a los centros sanitarios son sólo los que se dan en personas susceptibles de desarrollar cuadros graves. Las técnicas moleculares aplicadas a la subtipificación de las cepas de L. monocytogenes aisladas indican que existe clonalidad entre ellas. Un estudio de epidemiología molecular realizado en Nueva York durante los años 1996-2000 demostraba que hasta el 31% de los casos de listeriosis estaban producidos por cepas con idéntico patrón molecular, casos que podrían representar brotes con una misma fuente alimentaria4. Por otra parte, el estudio de los serotipos de las cepas aisladas en alimentos y en humanos ha servido para identificar las vías de transmisión de la infección y así poder controlar la cadena alimentaria. Estudios realizados en España señalan una mayor prevalencia del serotipo 4b en las cepas que se aíslan en los alimentos, lo cual explicaría a su vez la elevada prevalencia de dicho serotipo en humanos5,6. En población adulta inmunocompetente la infección por L. monocytogenes suele cursar de forma asintomática. Se estima que entre el 1 y el 5% de los individuos sanos son portadores fecales1. No es de extrañar, ya que, al ser L. monocytogenes un microorganismo tan ubicuo, es probable
Correspondencia: Dra. M. García-Álvarez. Servicio de Microbiología. Hospital 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-3-2007; aceptado para su publicación el 9-3-2007.
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que la exposición y la colonización transitoria ocurran en la mayoría de los individuos. Sin embargo, lo más habitual es que sólo actúe como patógeno cuando las condiciones del huésped son favorables para ello, como es el caso de embarazadas, neonatos, ancianos, pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con alteraciones en la inmunidad celular, como receptores de trasplante y pacientes con cáncer, y otros pacientes con enfermedades crónicas como alcoholismo, diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, lupus eritematoso sistémico y pacientes que reciben tratamiento con glucocorticoides7-11. Es en estos pacientes donde la morbilidad y la mortalidad son elevadas, y la bacteriemia y la afección del sistema nervioso central (meningitis o meningoencefalitis) son las principales presentaciones clínicas7,8. También se han descrito otras presentaciones más infrecuentes, como peritonitis, endocarditis, osteomielitis y endoftalmitis12-15. Las tasas de mortalidad varían entre el 20 y el 30% según las series publicadas, aunque algunos estudios refieren cifras muy superiores7,8. En las últimas décadas el número de individuos inmunodeprimidos ha aumentado considerablemente debido a los regímenes de quimioterapia más intensa y efectiva en el tratamiento del cáncer; la disponibilidad de nuevos agentes inmunodepresores, que han aumentado la supervivencia en receptores de trasplante de órgano sólido y de células madre hematopoyéticas, y la epidemia global por el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque curiosamente la incidencia de listeriosis en pacientes con infección por este virus es menor de lo que cabría esperar7,11, probablemente debido al empleo de profilaxis con cotrimoxazol. Este aumento del número y grado de inmunodepresión, junto con el aumento de la esperanza de vida en este tipo de pacientes y en la población general, ha hecho que se incremente la población susceptible de presentar cuadros graves de listeriosis, afirmación que se está poniendo de manifiesto en los últimos años con la aparición de numerosas publicaciones16-18, entre ellas la de Suárez et al19 en este número de MEDICINA CLÍNICA, que refieren el aumento de casos de listeriosis en diferentes partes del mundo. Teniendo en cuenta que sólo vemos los casos graves de listeriosis que llegan a los hospitales, pero que, como diversos autores afirman, este microorganismo circula entre la mayoría de la población, parece claro que la listeriosis es un problema de salud pública que la inmunodepresión está sacando a la luz. El incremento de la población de riesgo no debería implicar necesariamente un aumento de los casos de listeriosis. En países como Francia20 o EE.UU.21, en los que se han implementado grupos de trabajo multidisciplinarios para la vigilancia y el control de los casos de listeriosis, se ha observado un claro descenso de estas infecciones. Las prioridades en el control de la listeriosis deberían basarse en la coordinación de acciones en el ámbito de la vigilancia de los casos de listeriosis, la investigación de posibles brotes epidémicos, el estudio de la contaminación de los alimentos y la elaboración de recomendaciones, dirigidas a los grupos de riesgo, sobre la preparación, el consumo y la conservación
GARCÍA-ÁLVAREZ M ET AL. LISTERIOSIS: LA PUNTA DEL ICEBERG
de determinados alimentos. Es necesaria una estrecha colaboración entre las autoridades sanitarias y la industria de la alimentación. En España la listeriosis no es una enfermedad de declaración obligatoria, lo que dificulta la vigilancia de posibles brotes epidémicos. Dada la elevada morbilidad y mortalidad de esta infección, sería recomendable que se realizaran esfuerzos para el control de la listeriosis, una infección prevenible que va en aumento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schuchat A, Swaminathan B, Broome CV. Epidemiology of human listeriosis. Clin Microbiol Rev. 1991;4:169-83. 2. Varma JK, Samuel MC, Marcus R, Hoekstra RM, Medus C, Segler S, et al. Listeria monocytogenes infection from foods in a commercial establisment: a case-control study of potential sources of sporadic illness in the United States. Clin Infect Dis. 2007;44:521-8. 3. Dawson SJ, Evans MRW, Willby D, Bardwell J, Chamberlain N, Lewis DA. Listeria outbreak associated with sandwich consumption from a hospital retail shop, United Kingdom. Eurosurveil. 2006;11:89-91. 4. Sauders BD, Fortes ED, Morse DL, Dumas N, Kiehlbauch JA, Schukken Y, et al. Molecular subtyping to detect human listeriosis clusters. Emerg Infect Dis. 2003;9:672-80. 5. De Simon M, Ferrer MD. Initial numbers, serovars and phagevars of Listeria monocytogenes isolated in prepared foods in the city of Barcelona (Spain). Int J Food Microbiol. 1998;44:141-4. 6. Vela AI, Fernández-Garayzabal JF, Vázquez JA, Latre MV, Blanco MM, Moreno MA, et al. Molecular typing by pulsed-field gel electrophoresis of Spanish animal and human Listeria monocytogenes isolates. Appl Environ Microbiol. 2001;67:5840-3. 7. Julián A, Jiménez A, De Górgolas M, Fernández R, Fernández ML. Infecciones por Listeria monocytogenes en el adulto. Aspectos clínicos y microbiológicos de una enfermedad cambiante. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:297-303. 8. Rivero GA, Torres HA, Rolston KV, Kontoyiannis DP. Listeria monocytogenes in patients with cancer. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;47:393-8.
9. Rettally CA, Speeg KV. Infection with Listeria monocytogenes following orthotopic liver transplantation: case report and review of the literature. Transplant Proc. 2003;35:1485-7. 10. Beebe JL, Koneman EW. Recovery of uncommon bacteria from blood: association with neoplastic disease. Clin Microbiol Rev. 1995;8:336-56. 11. Guerra J, Muinelo I, Pérez-Simón MR, Blanco B, Carro JA, Alcoba M. Listeriosis en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en España. Aportación de tres casos y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:18-21. 12. Nolla-Salas J, Almela M, Gasser I, Latorre C, Salvado M, Coll P. Spontaneous Listeria monocytogenes peritonitis: a population-based study of 13 cases collected in Spain. Am J Gastroenterol. 2002;97:1507-11. 13. Chirgwin K, Gleich S. Listeria monocytogenes osteomyelitis. Arch Intern Med. 1989;149:931-2. 14. Altaie R, Fahy GT, Cormican M. Failure of Listeria monocytogenes keratitis to respond to topical ofloxacin. Cornea. 2006;25:849-50. 15. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001;14:177-207. 16. Lukinmaa S, Miettinen M, Nakari UM, Korkeala H, Siitonen A. Listeria monocytogenes isolates from invasive infections: variation of sero- and genotypes during an 11-year period in Finland. J Clin Microbiol. 2003; 41:1694-700. 17. Hjaltested E, Gudmundsdottir S, Jonsdottir K, Kristinsson KG, Olafur S, Kristinsson M. Listeriosis in Iceland, 1978-2000: a description of cases and molecular epidemiology. Scand J Infect Dis. 2002;34:735-41. 18. García-Álvarez M, Chaves F, Sanz F, Otero JR. Epidemiología molecular de las infecciones por Listeria monocytogenes en un área de Madrid durante un período de 3 años (2001-2003). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:86-9. 19. Suárez MM, Bautista RM, Almela M, Soriano A, Marco F, Bosch J, et al. Bacteriemia por Listeria monocytogenes. Análisis de 110 casos. Med Clin (Barc). 2007;129:218-21. 20. Goulet V, Jacquet C, Martin P, Vaillant V, Laurent E, De Valk H. Surveillance of human listeriosis in France, 2001-2003. Eurosurveil. 2006;11: 79-81. 21. Voetsch AC, Angulo FJ, Jones TF, Moore MR, Nadon C, McCarthy P, et al. Reduction in the incidence of invasive listeriosis in foodborne diseases active surveillance network sites, 1996-2003. Clin Infect Dis. 2007; 44:513-20.
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Listeria monocytogenes es un microorganismo ampliamente distribuido en la naturaleza, cuyo hábitat principal es la tierra y la materia vegetal en descomposición, donde crece como saprofito. Sin embargo, con frecuencia se encuentra contaminando alimentos, que son la vía fundamental de transmisión de la infección. Desde que en los años ochenta del siglo pasado se demostrara que la listeriosis era una infección alimentaria, diversas publicaciones han puesto de manifiesto la implicación de una amplia variedad de alimentos en la aparición de brotes: leche sin pasteurizar, quesos frescos, carnes crudas o poco cocinadas, vegetales, y otros.1. A esta amplia lista de alimentos de potencial riesgo se han añadido en los últimos años otros, propios de los cambios en nuestros hábitos alimentarios, como son los alimentos precocinados y la comida rápida2,3. La gran ubicuidad de esta bacteria, junto con la capacidad inusual de crecer a temperaturas de refrigeración (4-8 °C), convierte a este microorganismo en una seria amenaza para los consumidores susceptibles. Aunque la mayoría de los casos de listeriosis parecen ser esporádicos, en las últimas décadas se han identificado brotes epidémicos relacionados con el consumo de alimentos4. En general es difícil diferenciar los brotes epidémicos de los casos esporádicos, principalmente debido a 2 motivos: en primer lugar, el período de incubación de la listeriosis es largo, entre 7 y 60 días, lo que dificulta la identificación del alimento causante de la infección, y en segundo lugar, los casos que llegan a los centros sanitarios son sólo los que se dan en personas susceptibles de desarrollar cuadros graves. Las técnicas moleculares aplicadas a la subtipificación de las cepas de L. monocytogenes aisladas indican que existe clonalidad entre ellas. Un estudio de epidemiología molecular realizado en Nueva York durante los años 1996-2000 demostraba que hasta el 31% de los casos de listeriosis estaban producidos por cepas con idéntico patrón molecular, casos que podrían representar brotes con una misma fuente alimentaria4. Por otra parte, el estudio de los serotipos de las cepas aisladas en alimentos y en humanos ha servido para identificar las vías de transmisión de la infección y así poder controlar la cadena alimentaria. Estudios realizados en España señalan una mayor prevalencia del serotipo 4b en las cepas que se aíslan en los alimentos, lo cual explicaría a su vez la elevada prevalencia de dicho serotipo en humanos5,6. En población adulta inmunocompetente la infección por L. monocytogenes suele cursar de forma asintomática. Se estima que entre el 1 y el 5% de los individuos sanos son portadores fecales1. No es de extrañar, ya que, al ser L. monocytogenes un microorganismo tan ubicuo, es probable
Correspondencia: Dra. M. García-Álvarez. Servicio de Microbiología. Hospital 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-3-2007; aceptado para su publicación el 9-3-2007.
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que la exposición y la colonización transitoria ocurran en la mayoría de los individuos. Sin embargo, lo más habitual es que sólo actúe como patógeno cuando las condiciones del huésped son favorables para ello, como es el caso de embarazadas, neonatos, ancianos, pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con alteraciones en la inmunidad celular, como receptores de trasplante y pacientes con cáncer, y otros pacientes con enfermedades crónicas como alcoholismo, diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, lupus eritematoso sistémico y pacientes que reciben tratamiento con glucocorticoides7-11. Es en estos pacientes donde la morbilidad y la mortalidad son elevadas, y la bacteriemia y la afección del sistema nervioso central (meningitis o meningoencefalitis) son las principales presentaciones clínicas7,8. También se han descrito otras presentaciones más infrecuentes, como peritonitis, endocarditis, osteomielitis y endoftalmitis12-15. Las tasas de mortalidad varían entre el 20 y el 30% según las series publicadas, aunque algunos estudios refieren cifras muy superiores7,8. En las últimas décadas el número de individuos inmunodeprimidos ha aumentado considerablemente debido a los regímenes de quimioterapia más intensa y efectiva en el tratamiento del cáncer; la disponibilidad de nuevos agentes inmunodepresores, que han aumentado la supervivencia en receptores de trasplante de órgano sólido y de células madre hematopoyéticas, y la epidemia global por el virus de la inmunodeficiencia humana, aunque curiosamente la incidencia de listeriosis en pacientes con infección por este virus es menor de lo que cabría esperar7,11, probablemente debido al empleo de profilaxis con cotrimoxazol. Este aumento del número y grado de inmunodepresión, junto con el aumento de la esperanza de vida en este tipo de pacientes y en la población general, ha hecho que se incremente la población susceptible de presentar cuadros graves de listeriosis, afirmación que se está poniendo de manifiesto en los últimos años con la aparición de numerosas publicaciones16-18, entre ellas la de Suárez et al19 en este número de MEDICINA CLÍNICA, que refieren el aumento de casos de listeriosis en diferentes partes del mundo. Teniendo en cuenta que sólo vemos los casos graves de listeriosis que llegan a los hospitales, pero que, como diversos autores afirman, este microorganismo circula entre la mayoría de la población, parece claro que la listeriosis es un problema de salud pública que la inmunodepresión está sacando a la luz. El incremento de la población de riesgo no debería implicar necesariamente un aumento de los casos de listeriosis. En países como Francia20 o EE.UU.21, en los que se han implementado grupos de trabajo multidisciplinarios para la vigilancia y el control de los casos de listeriosis, se ha observado un claro descenso de estas infecciones. Las prioridades en el control de la listeriosis deberían basarse en la coordinación de acciones en el ámbito de la vigilancia de los casos de listeriosis, la investigación de posibles brotes epidémicos, el estudio de la contaminación de los alimentos y la elaboración de recomendaciones, dirigidas a los grupos de riesgo, sobre la preparación, el consumo y la conservación
GARCÍA-ÁLVAREZ M ET AL. LISTERIOSIS: LA PUNTA DEL ICEBERG
de determinados alimentos. Es necesaria una estrecha colaboración entre las autoridades sanitarias y la industria de la alimentación. En España la listeriosis no es una enfermedad de declaración obligatoria, lo que dificulta la vigilancia de posibles brotes epidémicos. Dada la elevada morbilidad y mortalidad de esta infección, sería recomendable que se realizaran esfuerzos para el control de la listeriosis, una infección prevenible que va en aumento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Schuchat A, Swaminathan B, Broome CV. Epidemiology of human listeriosis. Clin Microbiol Rev. 1991;4:169-83. 2. Varma JK, Samuel MC, Marcus R, Hoekstra RM, Medus C, Segler S, et al. Listeria monocytogenes infection from foods in a commercial establisment: a case-control study of potential sources of sporadic illness in the United States. Clin Infect Dis. 2007;44:521-8. 3. Dawson SJ, Evans MRW, Willby D, Bardwell J, Chamberlain N, Lewis DA. Listeria outbreak associated with sandwich consumption from a hospital retail shop, United Kingdom. Eurosurveil. 2006;11:89-91. 4. Sauders BD, Fortes ED, Morse DL, Dumas N, Kiehlbauch JA, Schukken Y, et al. Molecular subtyping to detect human listeriosis clusters. Emerg Infect Dis. 2003;9:672-80. 5. De Simon M, Ferrer MD. Initial numbers, serovars and phagevars of Listeria monocytogenes isolated in prepared foods in the city of Barcelona (Spain). Int J Food Microbiol. 1998;44:141-4. 6. Vela AI, Fernández-Garayzabal JF, Vázquez JA, Latre MV, Blanco MM, Moreno MA, et al. Molecular typing by pulsed-field gel electrophoresis of Spanish animal and human Listeria monocytogenes isolates. Appl Environ Microbiol. 2001;67:5840-3. 7. Julián A, Jiménez A, De Górgolas M, Fernández R, Fernández ML. Infecciones por Listeria monocytogenes en el adulto. Aspectos clínicos y microbiológicos de una enfermedad cambiante. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:297-303. 8. Rivero GA, Torres HA, Rolston KV, Kontoyiannis DP. Listeria monocytogenes in patients with cancer. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;47:393-8.
9. Rettally CA, Speeg KV. Infection with Listeria monocytogenes following orthotopic liver transplantation: case report and review of the literature. Transplant Proc. 2003;35:1485-7. 10. Beebe JL, Koneman EW. Recovery of uncommon bacteria from blood: association with neoplastic disease. Clin Microbiol Rev. 1995;8:336-56. 11. Guerra J, Muinelo I, Pérez-Simón MR, Blanco B, Carro JA, Alcoba M. Listeriosis en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en España. Aportación de tres casos y revisión de la literatura. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:18-21. 12. Nolla-Salas J, Almela M, Gasser I, Latorre C, Salvado M, Coll P. Spontaneous Listeria monocytogenes peritonitis: a population-based study of 13 cases collected in Spain. Am J Gastroenterol. 2002;97:1507-11. 13. Chirgwin K, Gleich S. Listeria monocytogenes osteomyelitis. Arch Intern Med. 1989;149:931-2. 14. Altaie R, Fahy GT, Cormican M. Failure of Listeria monocytogenes keratitis to respond to topical ofloxacin. Cornea. 2006;25:849-50. 15. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001;14:177-207. 16. Lukinmaa S, Miettinen M, Nakari UM, Korkeala H, Siitonen A. Listeria monocytogenes isolates from invasive infections: variation of sero- and genotypes during an 11-year period in Finland. J Clin Microbiol. 2003; 41:1694-700. 17. Hjaltested E, Gudmundsdottir S, Jonsdottir K, Kristinsson KG, Olafur S, Kristinsson M. Listeriosis in Iceland, 1978-2000: a description of cases and molecular epidemiology. Scand J Infect Dis. 2002;34:735-41. 18. García-Álvarez M, Chaves F, Sanz F, Otero JR. Epidemiología molecular de las infecciones por Listeria monocytogenes en un área de Madrid durante un período de 3 años (2001-2003). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:86-9. 19. Suárez MM, Bautista RM, Almela M, Soriano A, Marco F, Bosch J, et al. Bacteriemia por Listeria monocytogenes. Análisis de 110 casos. Med Clin (Barc). 2007;129:218-21. 20. Goulet V, Jacquet C, Martin P, Vaillant V, Laurent E, De Valk H. Surveillance of human listeriosis in France, 2001-2003. Eurosurveil. 2006;11: 79-81. 21. Voetsch AC, Angulo FJ, Jones TF, Moore MR, Nadon C, McCarthy P, et al. Reduction in the incidence of invasive listeriosis in foodborne diseases active surveillance network sites, 1996-2003. Clin Infect Dis. 2007; 44:513-20.
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