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Lutte contre la douleur postopératoire dans la chirurgie de la scoliose : la perfusion sous-cutanée de morphine
SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
5 cas. Le pied est maintenu par une botte plâtrée sans appui pour 45 jours et avec appui pour les 45 jours suivants. De nombreux gestes opératoires supplémentaires ont été nécessaires pour corriger les lésions associées : déformations et atteintes musculaires 14 fois sur le tendon d’Achille ou les jumeaux, transplants d’équilibration musculaires, allongements des extenseurs et du muscle tibial antérieur … 21 pieds seulement ont eu une opération de Grice isolée. Il n’y eut aucune complication postopératoire immédiate, aucune pseudarthrose de la fibula ; on note deux cas d’hypoplasie de l’épiphyse tibiale latérale. Les résultats ont été étudiés au point de vue clinique et radiologique avec un recul de 6 mois à 10 ans (4 ans et 7 mois, en moyenne) : tous les pieds étaient chaussables et indolores. 33 sur 40 (82,5 %) avaient un arrière pied bien axé ; 7 sur 40 (17,5 %) avaient un valgus supérieur à 5q et deux un valgus supérieur à 10q ; aucun varus de l’arrière pied. Au total, les résultats sont bons dans 30 cas, moyens dans 4 cas et mauvais dans 6 cas avec quatre reprises de l’opération de Grice et deux valgus supérieurs à 10q chez un trisomique. Sur les 40 cas, il y eut trois résorption de greffon et 12 extension spontanée de l’arthrodèse à la sous-talienne. Il n’y eut aucune opération de double arthrodèse secondaire. Ces résultats sont appréciés essentiellement sur la clinique : la possibilité de se chausser, la disparition des troubles trophiques et la simplification des appareillages. Grice extra-articular subtalar arthrodesis F. MENGUY, B. GEFFARD, C. BRONFEN, J.F. MALLET Ann Orthop Ouest, 2004, 36, 153-162.
RACHIS Symptômes indésirables après chirurgie antérieure du rachis cervical : les œillères du chirurgien Prenant uniquement comme critères la dysphagie et la dysphonie postopératoires, les auteurs (St Louis, Missouri) ont comparé les observations de 4 chirurgiens et les doléances d’opérés d’arthrodèse par voie antérieure. Ceux-ci ont été interrogés par courrier ou téléphone, à l’insu des chirurgiens, afin d’évaluer leurs symptômes à chacune des dates de consultation de leur chirurgien : 6 semaines, 3 mois, 6 mois postopératoires. Sur 168 opérés, dont 86 hommes et 80 femmes, d’âge moyen de 51 ans (16-80), il y avait 39 réinterventions (23 %), un espace arthrodésé 65 fois (39 %), 2,58 fois, 3,34 fois, 4,7 fois et 5,2 fois. Les résultats de cette comparaison montrent l’importante sous évaluation de la fréquence et de la gravité de ces 2 symptômes à chaque moment. Ainsi au total, le chirurgien relève 19 dysphagies et 8 dysphonies contre, respectivement 95 et 49 signalées par les opérés. Le pourcentage total est de 57 % pour la dysphagie et 30 % pour la dysphonie, la sous estimation par le chirurgien est respectivement de 80 % et de 84 %. La discordance est à peu près identique à chacune des consultations. L’appréciation de la gravité des symptômes est également considérablement sous estimée. Le rôle des chirurgiens est difficile à préciser car ils se partagent très inégalement le nombre de cas, mais tous ont sous estimé les symptômes. Les statistiques montrent d’importants écarts de fréquence de ce type de complications parce qu’elles sont basées soit sur l’avis du chirurgien soit sur celui des opérés (tableau IV). Les auteurs réfutent différentes objections que l’on pourrait faire à leur travail et concluent qu’il ne faut pas baser les statistiques de résultats sur les évaluations des seuls opérateurs.
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Accurate identification of adverse outcomes after cervical spine surgery C.C. EDWARDS, Y. KARPITSKAYA, C. CHA, J.G. HELLER, C. LAURYSSEN, S.T. YOON, K.D. RIEW J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 251-256.
Optimisme texan pour l’évaluation du risque aortique dans la chirurgie antérieure de la scoliose Cette équipe du TSR Hospital de Dallas présente une étude du contrôle par scanner axial des vis corporéales thoraciques mises par thoracoscopie pour scolioses idiopathiques. Ils font ainsi un relevé de la répartition des vis correctes, limites et dangereuses. Les images de la page 555 sont explicites et résument l’article. La série comporte 14 patients d’un âge moyen de13,3 ans, avec un angle de Cobb moyen de 56q corrigé à 9q. Cent six vis thoraciques placées sous thoracoscopie sont ainsi contrôlées avec deux évaluations principales : la distance entre la partie postérieure de la vis et le canal qui est en moyenne de 5,3 mm, mais avec des écarts de -1,2 à 11 mm. Aucun trouble neurologique n’a été déploré. la distance par rapport à l’aorte, avec comme résultat : 78 vis à distance (73,6 %) (fig. 2A), 15 vis au contact (14,2 %) (fig. 2B), 13 vis avec empreinte sur l’aorte(12,3 %) (fig. 2C) et donc un risque différé de faux anévrysme ou de complications dramatiques. Commentaire : on pourrait penser que, dans leur discussion-conclusion, les auteurs considèrent cette technique comme dangereuse ! mais pas du tout ! ils proposent tout simplement d’utiliser un scanner spécial peropératoire miniaturisé ! Il est probable qu’un tel appareil n’est pas prêt de devenir une aide chirurgicale standard, au moins dans certains pays. Analysis of screw placement relative to the aorta and spinal canal following anterior instrumentation for thoracic idiopathic scoliosis D.J. SUCATO, F. KASSAB, M. DEMPSEY Spine, 2004, 29, 554-559.
Lutte contre la douleur postopératoire dans la chirurgie de la scoliose : la perfusion sous-cutanée de morphine Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité et les effets secondaires de la mise en place d’une perfusion continue sous-cutanée de morphine pour la prise en charge de la douleur dans les suites d’une chirurgie de scoliose. Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, incluant 50 patients pour lesquels une arthrodèse vertébrale postérieure pour scoliose a été réalisée, par un même opérateur. Trente patients recevaient la perfusion sous-cutanée, les vingt autres formant le groupe contrôle. La perfusion sous-cutanée était mise en place avant induction au niveau de la face latérale du deltoïde et délivrait 20 mg par jour. L’analgésie postopératoire était assurée par des suppositoire de diclofénac et de la pentazocine IV à la demande. L’évaluation de la douleur se faisait par l’utilisation d’une échelle de réponse verbale avec des items cotés de 0 à 4, ainsi qu’une échelle visuelle analogique. Les 2 groupes étaient homogènes en terme d’âge, de poids, de durée d’anesthésie et d’intervention.
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Dans le groupe ayant bénéficié de la perfusion sous-cutanée de morphine, la douleur était constamment, et de manière significative, inférieure à celle du groupe témoin. De même, la consommation d’antalgiques à la demande était significativement moins importante. Les effets secondaires observés ont été une augmentation de la somnolence et du ballonnement abdominal, résolutifs à l’arrêt du traitement. La perfusion sous-cutanée de morphine semble donc une alternative intéressante, qui semble avoir moins d’effets secondaires (nausées, dépression respiratoire) que l’administration intra-veineuse, et n’empêche pas la surveillance neurologique comme par voie épidurale. Mais on note plusieurs biais dans cette étude : – la dose de morphine n’était pas adaptée au poids ou à la surface corporelle du patient. – les deux groupes ne sont pas comparables, car il aurait fallu que le groupe contrôle reçoive une perfusion cutanée d’un placebo. En effet, on peut imaginer que les enfants ayant bénéficié de la perfusion sous-cutanée ont fait l’objet de plus d’attention (réglages de la perfusion, surveillance des effets secondaires…) ce qui a pu modifier leur perception de la douleur. – le réel intérêt est de comparer la perfusion sous-cutanée aux autres modes d’analgésie (intra-veineuse, épidurale…), en terme de puissance et d’absence d’effets secondaires, et non pas à de simples analgésiques à la demande, dans cette chirurgie réputée douloureuse. Effects of preemptive analgesia using continuous subcutaneous morphine for postoperative pain in scoliosis surgery M. MACHIDA, Y. IMAMURA, T. USUI, T. ASAI J Pediatr Orthop, 2004, 24, 576-580.
Pas de perte de chance si la discectomie n’est réalisée qu’après essai des infiltrations Cette étude prospective provient du Midwest Spine Institute de Stillwater (Minn.). Elle fait état de 100 patients dont la moitié (50) ont été traités par des injections épidurales de corticoïdes et l’autre moitié a subi une cure chirurgicale. Ces 100 patients proviennent d’une série consécutive de 169 cas vus de 1995 à 1998, âgés de 18 à 70 ans, présentant une saillie discale supérieure à 25 % de la surface de section du canal rachidien. Toutes les hernies, sauf 5, étaient localisées en L4-L5 ou L5-S1. Ont été exclues : les femmes enceintes, les hernies trop latérales, à plusieurs étages, les formes avec syndrome de la queue de cheval, les récidives et celles qui ont du être opérées d’urgence. Les 169 patients ainsi sélectionnés ont tous bénéficié d’un traitement non invasif de repos, médication et physiothérapie pendant une durée d’au moins six semaines. Après ce traitement 69 ont été améliorés. Les 100 restant ont été divisés en deux groupes de 50 : l’un d’âge moyen de 41 ans a été traité par injections épidurales de corticoïdes (10 à 15 mg de bêtaméthasone ) 1 à 3 injections à une semaine d’intervalle – les ¾ sous amplificateur de brillance – l’autre groupe de 50 d’âge moyen de 30 ans a été opéré par discectomie avec une hospitalisation de 1 à 3 jours (en moyenne 24 h). Les résultats furent suivis de 3 mois en 3 mois puis tous les 6 mois jusqu’à 3 ans au total sur un questionnaire, par un examen clinique et par imagerie. Après injections de corticoïde 23 patients sur 50 ont été rapidement améliorés ; les 27 restants ont estimé le résultat insuffisant en
raison de douleurs, de troubles moteurs ou sensitifs et ont subi une discectomie secondaire – de 1 à 13 mois plus tard- ; ils forment un troisième groupe d’opérés secondaires avec 82 à 93 % de bons résultats, à peu près comparables à ceux des opérés d’emblée : En effet, après chirurgie d’emblée les résultats sont bons et 92 à 98 % des cas ont été soulagés. Les incidents furent peu nombreux : une infection profonde, deux effractions de la duremère chez les opérés, 4 récidives traités par une nouvelle discectomie : deux patient ont eu une arthrodèse secondaire et elle est prévue chez trois autres. Au total, l’auteur constate le bon effet d’un traitement non invasif préalable d’au moins 6 semaines suffisant chez 69 des 169 patients, et un bon effet des injections des corticoïdes sur 23 patients sur 50 avec une diminution du volume de la hernie. Il en conclut que près de la moitié de ceux qui ont été opérés d’emblée auraient pu être améliorés ou guéri par les seules injections. Les patients qui ont été opérés secondairement après échec des injections ont à peu près le même résultat que ceux qui ont été opérés d’emblée avec seulement un délai d’un à quelque mois. On peut parfois prévoir ceux qui réagiront mieux au traitement par injections : ils sont plus âgés, ont des symptômes plus discrets et une hernie plus ou moins séquestrée. Les hernies moins hydratées ( images pondérées enT2 sur l’IRM) réagissent moins bien au traitement conservateur. Treatment of lumbar herniation: epidural steroid injection compared with discectomy G.R. BUTTERMANN J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 670-679.
L’éjaculation rétrograde n’épargne pas l’abord rétropéritonéal du rachis lombo-sacré Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée et prospective visant à comparer l’incidence de l’éjaculation rétrograde dans une population d’hommes jeunes opérés par voie antérieure rétropéritonéale ou transpéritonéale pour une arthrodèse antérieure lombosacrée ou L4L5. Cent quarante-six patients ont ainsi été inclus et suivis pendant au minimum 2 ans. Six patients sur 146 ont développé une éjaculation rétrograde après l’intervention chirurgicale. Il s’agissait de deux voies rétropéritonéales et de quatre voies transpéritonéales. Au recul de deux ans, un patient avait récupéré dans chaque groupe portant à trois le nombre d’éjaculations rétrogrades définitives pour le groupe opéré par voie transpéritonéale et à un pour le groupe opéré par voie rétropéritonéale. L’analyse statistique met en évidence un taux dix fois supérieur pour cette complication dans le groupe opéré par voie transpéritonéale. Les auteurs font un rappel anatomique précis et rappellent la technique chirurgicale permettant d’aborder le rachis lombo-sacré par voie antérieure. Ils insistent sur le fait qu’ils n’ont pas utilisé le bistouri électrique pour aborder la région des nerfs présacrés. Cette étude confirme une idée déjà bien diffusée quant au taux important d’éjaculation rétrograde après intervention par voie transpéritonéale chez l’homme. Malgré tout, deux patients sur 73 ont quand même présenté cette complication bien qu’ayant été opérés par voie rétro-péritonéale. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion: transperitoneal versus retroperitoneal exposure R.C. SASSO, J.K. BURKUS, J.C. LEHUEC Spine, 2003, 28, 1023-1026.
5 cas. Le pied est maintenu par une botte plâtrée sans appui pour 45 jours et avec appui pour les 45 jours suivants. De nombreux gestes opératoires supplémentaires ont été nécessaires pour corriger les lésions associées : déformations et atteintes musculaires 14 fois sur le tendon d’Achille ou les jumeaux, transplants d’équilibration musculaires, allongements des extenseurs et du muscle tibial antérieur … 21 pieds seulement ont eu une opération de Grice isolée. Il n’y eut aucune complication postopératoire immédiate, aucune pseudarthrose de la fibula ; on note deux cas d’hypoplasie de l’épiphyse tibiale latérale. Les résultats ont été étudiés au point de vue clinique et radiologique avec un recul de 6 mois à 10 ans (4 ans et 7 mois, en moyenne) : tous les pieds étaient chaussables et indolores. 33 sur 40 (82,5 %) avaient un arrière pied bien axé ; 7 sur 40 (17,5 %) avaient un valgus supérieur à 5q et deux un valgus supérieur à 10q ; aucun varus de l’arrière pied. Au total, les résultats sont bons dans 30 cas, moyens dans 4 cas et mauvais dans 6 cas avec quatre reprises de l’opération de Grice et deux valgus supérieurs à 10q chez un trisomique. Sur les 40 cas, il y eut trois résorption de greffon et 12 extension spontanée de l’arthrodèse à la sous-talienne. Il n’y eut aucune opération de double arthrodèse secondaire. Ces résultats sont appréciés essentiellement sur la clinique : la possibilité de se chausser, la disparition des troubles trophiques et la simplification des appareillages. Grice extra-articular subtalar arthrodesis F. MENGUY, B. GEFFARD, C. BRONFEN, J.F. MALLET Ann Orthop Ouest, 2004, 36, 153-162.
RACHIS Symptômes indésirables après chirurgie antérieure du rachis cervical : les œillères du chirurgien Prenant uniquement comme critères la dysphagie et la dysphonie postopératoires, les auteurs (St Louis, Missouri) ont comparé les observations de 4 chirurgiens et les doléances d’opérés d’arthrodèse par voie antérieure. Ceux-ci ont été interrogés par courrier ou téléphone, à l’insu des chirurgiens, afin d’évaluer leurs symptômes à chacune des dates de consultation de leur chirurgien : 6 semaines, 3 mois, 6 mois postopératoires. Sur 168 opérés, dont 86 hommes et 80 femmes, d’âge moyen de 51 ans (16-80), il y avait 39 réinterventions (23 %), un espace arthrodésé 65 fois (39 %), 2,58 fois, 3,34 fois, 4,7 fois et 5,2 fois. Les résultats de cette comparaison montrent l’importante sous évaluation de la fréquence et de la gravité de ces 2 symptômes à chaque moment. Ainsi au total, le chirurgien relève 19 dysphagies et 8 dysphonies contre, respectivement 95 et 49 signalées par les opérés. Le pourcentage total est de 57 % pour la dysphagie et 30 % pour la dysphonie, la sous estimation par le chirurgien est respectivement de 80 % et de 84 %. La discordance est à peu près identique à chacune des consultations. L’appréciation de la gravité des symptômes est également considérablement sous estimée. Le rôle des chirurgiens est difficile à préciser car ils se partagent très inégalement le nombre de cas, mais tous ont sous estimé les symptômes. Les statistiques montrent d’importants écarts de fréquence de ce type de complications parce qu’elles sont basées soit sur l’avis du chirurgien soit sur celui des opérés (tableau IV). Les auteurs réfutent différentes objections que l’on pourrait faire à leur travail et concluent qu’il ne faut pas baser les statistiques de résultats sur les évaluations des seuls opérateurs.
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Accurate identification of adverse outcomes after cervical spine surgery C.C. EDWARDS, Y. KARPITSKAYA, C. CHA, J.G. HELLER, C. LAURYSSEN, S.T. YOON, K.D. RIEW J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 251-256.
Optimisme texan pour l’évaluation du risque aortique dans la chirurgie antérieure de la scoliose Cette équipe du TSR Hospital de Dallas présente une étude du contrôle par scanner axial des vis corporéales thoraciques mises par thoracoscopie pour scolioses idiopathiques. Ils font ainsi un relevé de la répartition des vis correctes, limites et dangereuses. Les images de la page 555 sont explicites et résument l’article. La série comporte 14 patients d’un âge moyen de13,3 ans, avec un angle de Cobb moyen de 56q corrigé à 9q. Cent six vis thoraciques placées sous thoracoscopie sont ainsi contrôlées avec deux évaluations principales : la distance entre la partie postérieure de la vis et le canal qui est en moyenne de 5,3 mm, mais avec des écarts de -1,2 à 11 mm. Aucun trouble neurologique n’a été déploré. la distance par rapport à l’aorte, avec comme résultat : 78 vis à distance (73,6 %) (fig. 2A), 15 vis au contact (14,2 %) (fig. 2B), 13 vis avec empreinte sur l’aorte(12,3 %) (fig. 2C) et donc un risque différé de faux anévrysme ou de complications dramatiques. Commentaire : on pourrait penser que, dans leur discussion-conclusion, les auteurs considèrent cette technique comme dangereuse ! mais pas du tout ! ils proposent tout simplement d’utiliser un scanner spécial peropératoire miniaturisé ! Il est probable qu’un tel appareil n’est pas prêt de devenir une aide chirurgicale standard, au moins dans certains pays. Analysis of screw placement relative to the aorta and spinal canal following anterior instrumentation for thoracic idiopathic scoliosis D.J. SUCATO, F. KASSAB, M. DEMPSEY Spine, 2004, 29, 554-559.
Lutte contre la douleur postopératoire dans la chirurgie de la scoliose : la perfusion sous-cutanée de morphine Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité et les effets secondaires de la mise en place d’une perfusion continue sous-cutanée de morphine pour la prise en charge de la douleur dans les suites d’une chirurgie de scoliose. Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, incluant 50 patients pour lesquels une arthrodèse vertébrale postérieure pour scoliose a été réalisée, par un même opérateur. Trente patients recevaient la perfusion sous-cutanée, les vingt autres formant le groupe contrôle. La perfusion sous-cutanée était mise en place avant induction au niveau de la face latérale du deltoïde et délivrait 20 mg par jour. L’analgésie postopératoire était assurée par des suppositoire de diclofénac et de la pentazocine IV à la demande. L’évaluation de la douleur se faisait par l’utilisation d’une échelle de réponse verbale avec des items cotés de 0 à 4, ainsi qu’une échelle visuelle analogique. Les 2 groupes étaient homogènes en terme d’âge, de poids, de durée d’anesthésie et d’intervention.
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SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
Dans le groupe ayant bénéficié de la perfusion sous-cutanée de morphine, la douleur était constamment, et de manière significative, inférieure à celle du groupe témoin. De même, la consommation d’antalgiques à la demande était significativement moins importante. Les effets secondaires observés ont été une augmentation de la somnolence et du ballonnement abdominal, résolutifs à l’arrêt du traitement. La perfusion sous-cutanée de morphine semble donc une alternative intéressante, qui semble avoir moins d’effets secondaires (nausées, dépression respiratoire) que l’administration intra-veineuse, et n’empêche pas la surveillance neurologique comme par voie épidurale. Mais on note plusieurs biais dans cette étude : – la dose de morphine n’était pas adaptée au poids ou à la surface corporelle du patient. – les deux groupes ne sont pas comparables, car il aurait fallu que le groupe contrôle reçoive une perfusion cutanée d’un placebo. En effet, on peut imaginer que les enfants ayant bénéficié de la perfusion sous-cutanée ont fait l’objet de plus d’attention (réglages de la perfusion, surveillance des effets secondaires…) ce qui a pu modifier leur perception de la douleur. – le réel intérêt est de comparer la perfusion sous-cutanée aux autres modes d’analgésie (intra-veineuse, épidurale…), en terme de puissance et d’absence d’effets secondaires, et non pas à de simples analgésiques à la demande, dans cette chirurgie réputée douloureuse. Effects of preemptive analgesia using continuous subcutaneous morphine for postoperative pain in scoliosis surgery M. MACHIDA, Y. IMAMURA, T. USUI, T. ASAI J Pediatr Orthop, 2004, 24, 576-580.
Pas de perte de chance si la discectomie n’est réalisée qu’après essai des infiltrations Cette étude prospective provient du Midwest Spine Institute de Stillwater (Minn.). Elle fait état de 100 patients dont la moitié (50) ont été traités par des injections épidurales de corticoïdes et l’autre moitié a subi une cure chirurgicale. Ces 100 patients proviennent d’une série consécutive de 169 cas vus de 1995 à 1998, âgés de 18 à 70 ans, présentant une saillie discale supérieure à 25 % de la surface de section du canal rachidien. Toutes les hernies, sauf 5, étaient localisées en L4-L5 ou L5-S1. Ont été exclues : les femmes enceintes, les hernies trop latérales, à plusieurs étages, les formes avec syndrome de la queue de cheval, les récidives et celles qui ont du être opérées d’urgence. Les 169 patients ainsi sélectionnés ont tous bénéficié d’un traitement non invasif de repos, médication et physiothérapie pendant une durée d’au moins six semaines. Après ce traitement 69 ont été améliorés. Les 100 restant ont été divisés en deux groupes de 50 : l’un d’âge moyen de 41 ans a été traité par injections épidurales de corticoïdes (10 à 15 mg de bêtaméthasone ) 1 à 3 injections à une semaine d’intervalle – les ¾ sous amplificateur de brillance – l’autre groupe de 50 d’âge moyen de 30 ans a été opéré par discectomie avec une hospitalisation de 1 à 3 jours (en moyenne 24 h). Les résultats furent suivis de 3 mois en 3 mois puis tous les 6 mois jusqu’à 3 ans au total sur un questionnaire, par un examen clinique et par imagerie. Après injections de corticoïde 23 patients sur 50 ont été rapidement améliorés ; les 27 restants ont estimé le résultat insuffisant en
raison de douleurs, de troubles moteurs ou sensitifs et ont subi une discectomie secondaire – de 1 à 13 mois plus tard- ; ils forment un troisième groupe d’opérés secondaires avec 82 à 93 % de bons résultats, à peu près comparables à ceux des opérés d’emblée : En effet, après chirurgie d’emblée les résultats sont bons et 92 à 98 % des cas ont été soulagés. Les incidents furent peu nombreux : une infection profonde, deux effractions de la duremère chez les opérés, 4 récidives traités par une nouvelle discectomie : deux patient ont eu une arthrodèse secondaire et elle est prévue chez trois autres. Au total, l’auteur constate le bon effet d’un traitement non invasif préalable d’au moins 6 semaines suffisant chez 69 des 169 patients, et un bon effet des injections des corticoïdes sur 23 patients sur 50 avec une diminution du volume de la hernie. Il en conclut que près de la moitié de ceux qui ont été opérés d’emblée auraient pu être améliorés ou guéri par les seules injections. Les patients qui ont été opérés secondairement après échec des injections ont à peu près le même résultat que ceux qui ont été opérés d’emblée avec seulement un délai d’un à quelque mois. On peut parfois prévoir ceux qui réagiront mieux au traitement par injections : ils sont plus âgés, ont des symptômes plus discrets et une hernie plus ou moins séquestrée. Les hernies moins hydratées ( images pondérées enT2 sur l’IRM) réagissent moins bien au traitement conservateur. Treatment of lumbar herniation: epidural steroid injection compared with discectomy G.R. BUTTERMANN J Bone Joint Surg (Am), 2004, 86, 670-679.
L’éjaculation rétrograde n’épargne pas l’abord rétropéritonéal du rachis lombo-sacré Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée et prospective visant à comparer l’incidence de l’éjaculation rétrograde dans une population d’hommes jeunes opérés par voie antérieure rétropéritonéale ou transpéritonéale pour une arthrodèse antérieure lombosacrée ou L4L5. Cent quarante-six patients ont ainsi été inclus et suivis pendant au minimum 2 ans. Six patients sur 146 ont développé une éjaculation rétrograde après l’intervention chirurgicale. Il s’agissait de deux voies rétropéritonéales et de quatre voies transpéritonéales. Au recul de deux ans, un patient avait récupéré dans chaque groupe portant à trois le nombre d’éjaculations rétrogrades définitives pour le groupe opéré par voie transpéritonéale et à un pour le groupe opéré par voie rétropéritonéale. L’analyse statistique met en évidence un taux dix fois supérieur pour cette complication dans le groupe opéré par voie transpéritonéale. Les auteurs font un rappel anatomique précis et rappellent la technique chirurgicale permettant d’aborder le rachis lombo-sacré par voie antérieure. Ils insistent sur le fait qu’ils n’ont pas utilisé le bistouri électrique pour aborder la région des nerfs présacrés. Cette étude confirme une idée déjà bien diffusée quant au taux important d’éjaculation rétrograde après intervention par voie transpéritonéale chez l’homme. Malgré tout, deux patients sur 73 ont quand même présenté cette complication bien qu’ayant été opérés par voie rétro-péritonéale. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion: transperitoneal versus retroperitoneal exposure R.C. SASSO, J.K. BURKUS, J.C. LEHUEC Spine, 2003, 28, 1023-1026.