- Email: [email protected]
M-02 Guérison spontanée de l’hépatite chronique C chez 4 patients co-infectés par le VIH et le VHC : rôle de la restauration immunitaire sous trithérapie et de l’arrêt de la consommation d’alcool
MEDMAL_JNI.book Page 167 Lundi, 5. mai 2008 1:26 13
Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
VIH – Co-infections M-01
Concentration plasmatique résiduelle de ribavirine (CRBV) et charge virale VHC (CV-VHC) à S4 sous bithérapie PegInterferon alpha- ribavirine (PEGIFN/ RBV) chez les patients co-infectés VIH-VHC
A. Menard, C. Solas, P. Colson, S. Benhaim, V. Pradel, F. Vion-Dury, I. Poizot-Martin Hôpital Sainte-Marguerite, CISIH-SUD, Pôle Oncologie Spécialités Médicales et Chirurgicales, 13009 Marseille, France.
Objectifs – Évaluer la réponse virologique rapide (RVR) à S4, sous traitement par PEGIFN/ RBV, selon la C-RBV. Méthodes - Mesure de la CV-VHC (Cobas TaqMan Roche, seuil de détection : 43 copies/ml) et de la C-RBV (CLHP, valeur seuil attendue (VSA) ≥ 2,5 µg/ml) à S4. Les patients étaient répartis en deux groupes, groupe 1 : CRBV < VSA, groupe 2 : CRBV ≥ VSA. Résultats – Les données de 25 patients ont été analysées (19 H, 92 % sous HAART (ABC : n = 6), CV-VIH < 40 copies/ml : 60 %, moyenne CD4 : 463/mm3), 19 dans le groupe 1 (VHC-G1 : n = 17, VHC-G3 : n = 1, VHC-G4 : n = 1) et 6 dans le groupe 2 (VHC-G1 : n = 4, VHC-G3 : n = 1, VHC-G4 : n = 1). 68 % avait un score METAVIR de fibrose ≥ F3/F4 et 90 % une CV-VHC > 5 log/ml. Les doses de RBV (15 mg/kg/j) étaient de 400 mg/j (n = 1 ; G1, antécédent d’hémolyse, C-RBV : 1,8 µg/ml, ), 600 mg/j (n = 1 ; G1, hémolyse à J10, C-RBV : 0,7µg/ml), 800 mg/j (n = 7 ; G3 : n = 2, G1 : n = 5) et 1 000 mg (n = 16 ; G4 : n = 2, G1 : n = 14). La CRBV médiane à 1000 mg/j était de 2,08 µg/ml (IQ : 1,27-2,57 ; min : 0,9-max : 4,4) et à 800 mg/j de 1,9 µg/ml (IQ : 1,8-2,15 ; min : 1,1-max : 3,5). 76 % des patients avait une C-RBV < VSA à S4. La médiane de C-RBV sous ABC était de 1,85 versus 1,98 (p = 0,15). C-RBV < 2,5 µg/ml n = 19
C-RBV ≥ 2,5 µg/ml n=6
Médiane CV-VHC J0 (IQ)
6,98 (6,34-7,31)
6,68 (4,64-7,33)
Médiane CV-VHC S4 (IQ)
6,27 (5,58-6,84)
4,15 (1,63-7,02)
% CV < 43 copies/ml S4
0
3 (50%)
≥ - 2 Log de CV-VHC à S4
3 (2,4%)
3 (50%)
Médiane C-RBV S4 (IQ)
1,8 (1,18-1,9)
2,95 (2,8-3,4)
Conclusion – La C-RBV à S4 est prédictive d’une RVR (p = 0,009). La forte proportion de patients sous dosés souligne la nécessité d’un dosage de la RBV et de posologie plus élevées. Cette étude met en évidence une importante variabilité interindividuelle pour une même posologie de RBV. Le rôle de l’ABC reste à démontrer.
M-02
Guérison spontanée de l’hépatite chronique C chez 4 patients co-infectés par le VIH et le VHC : rôle de la restauration immunitaire sous trithérapie et de l’arrêt de la consommation d’alcool
D. Zucman, P. De Truchis, M. Ruel, H. Berthe, C. Olivier Hôpital Foch, Service de Médecine Interne, 92150 Suresnes, France.
Après une hépatite aiguë C, une guérison survient spontanément dans 25 % des cas ; l’ARN plasmatique du VHC disparaît dans les 6 premiers mois. La persistance de la virémie VHC après 6 mois traduit le passage à la chronicité. De rares cas de guérison spontanée d’hépatites chroniques C ont été décrits. Cas cliniques - Nous en rapportons 4 cas chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC. Il s’agit de 3 femmes et 1 homme d’âge moyen 42 ans, tous anciens usagers de drogue par voie veineuse qui avaient arrêté la toxicomanie au profit d’une consommation importante d’alcool. L’infection VIH était connue depuis en moyenne 13 années, la sérologie VHC positive était connue depuis en moyenne 7 années (génotype 4 deux patients, génotype 1 et 3 un patient chacun, charge virale VHC moyenne = 4,87 log). Chaque patient a eu plusieurs PCR VHC positives (2 à
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
4) accompagnées de transaminases élevées (moyenne 2 × N). La PCR est ensuite devenue négative jusqu’à ce jour (moyenne 4 déterminations, recul moyen = 3 ans). Ces 4 guérisons ont été observées après mise sous trithérapie antirétrovirale (50 mois en moyenne). Lors de la négativation de la PCR VHC, le gain de CD4 était de +270/mm3 par rapport au nadir. Les 4 patients étaient devenus abstinents d’alcool depuis quelques mois. Discussion - La guérison spontanée de l’hépatite chronique C après restauration immunitaire et arrêt de l’alcool mérite d’être recherchée. Cette constatation plaide pour la mise sous trithérapie antirétrovirale et pour la promotion du sevrage alcoolique avant décision du traitement de l’hépatite C chez les patients co-infectés VIH/VHC.
M-03
Une augmentation des posologies de ribavirine entraîne une augmentation de concentrations sériques chez les co-infectés VIH/VHC
F. Almasi, G. Spiridon, V. Jullien, JM. Meritet, PH. Pol, PH. Sogni, D. Salmon Hôpital Cochin, Service Médecine Interne, 75014 Paris, France.
Objectif – Évaluer la relation entre une augmentation de la posologie de ribavirine et l’augmentation des concentrations sériques ainsi que la relation concentrationtoxicité d’une part et concentration-efficacité d’autre part. Méthodes – La concentration sérique de ribavirine (CSR) était mesurée chez 20 patients débutant un traitement anti-hépatite C par interféron pégylé et ribavirine (800-1 200). A M1, en cas de concentration inférieur à la concentration thérapeutique cible (définie à 2,2 microgrammes/ml), la posologie de ribavirine était augmentée de 200 mg/j (sans dépasser 1 200 mg/j). Résultats – La CSR moyenne à M1 était 1,96 µ/ml (extrêmes : 0,8-5,2). 13/20 patients (65 %) avaient une concentration < 2,2 µg/ml, en moyenne de 1,4 µg/ml. Chez 9 patients sur 13, la posologie de ribavirine a été augmentée de 200 mg/j, s’accompagnant dans 8 cas sur 9 d’une augmentation de la concentration sérique de ribavirine d’en moyen 0,52 µg/ml, 50 % des patients avait dépassé le seuil de 2,2 µg/ml. Cependant, malgré une augmentation de la CSR, quatre patients n’avaient pas atteint le taux thérapeutique. Une chute moyenne d’hémoglobine de 2 g/dl a été constatée chez tous les patients. Elle était plus marquée pour les patients ayant une concentration > 2,2 µg/ml que ceux ayant une concentration < 2,2 µg/ml (2,3 g/dl vs. 1,6 g/dl respectivement). Il n’y avait pas de relation entre la CSR et la réponse virologique précoce, ni soutenue. Conclusion – Si l’augmentation de la posologie de la ribavirine entraîne une augmentation de la concentration, celle-ci reste dans 50 % des cas insuffisante pour atteindre le taux thérapeutique. Il serait préférable pour atteindre la concentration thérapeutique de prescrire d’emblée des posologies élevées et rapportées au poids mais celles-ci s’accompagnent plus souvent d’anémie.
M-04
Dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) combinée à une échographie abdominale tous les 6 mois dans le dépistage des hépatocarcinomes (HCC) chez les patients coinfectés VIH-VHC
I. Poizot-Martin, S. Benhaim, F. Vion-Dury, MP. Drogoul-Vey, ME. Mars-Kallee, V. Obry-Roguet, JA. Gastaut Hôpital Sainte-Marguerite, CISIH-Sud, Pôle Oncologie Spécialités Médicales et Chirurgicales, 13009 Marseille, France.
Objectif – Évaluer la distribution des taux d’AFP (Tx.AFP) et l’intérêt de son dosage systématique en association avec une échographie abdominale (EchoG) tous les 6 mois dans le dépistage des HCC chez les patients VIH-VHC+. Méthodes – Étude prospective initiée en avril 2004. Le dosage de l’AFP (Anormal (Anl) : > 12,1 ng/ml) et l’EchoG ont été réalisés tous les 6 mois pendant 36 mois. La TxAFP a été analysée selon les valeurs ≤ 5, > 5-20, > 20-50, > 50-100, > 100-200, > 200-400 et > 400 ng/ml. Résultats – Les données de 133 patients VIH-VHC+ (76 % d’hommes ; âge médian : 42,1 ans, 3,7 % VIH-VHB-VHC+ ; VHC-G1 : 59,5 %, VHC-G3 : 29,4 %, VHC-G4 : 13,5 %, VHC-G2 : 1,5 %) avec au moins deux évaluations complètes sur 12 mois entre 04/2004 et 03/2006 ont été analysées. La durée médiane de suivi de l’infection VIH et VHC était respectivement de 16,9 et 9,4 ans. Le score METAVIR (PBH : n = 87 patients) était F0 : n = 6, F1 : n = 31 ; F2 : n = 18 ;
Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
VIH – Co-infections M-01
Concentration plasmatique résiduelle de ribavirine (CRBV) et charge virale VHC (CV-VHC) à S4 sous bithérapie PegInterferon alpha- ribavirine (PEGIFN/ RBV) chez les patients co-infectés VIH-VHC
A. Menard, C. Solas, P. Colson, S. Benhaim, V. Pradel, F. Vion-Dury, I. Poizot-Martin Hôpital Sainte-Marguerite, CISIH-SUD, Pôle Oncologie Spécialités Médicales et Chirurgicales, 13009 Marseille, France.
Objectifs – Évaluer la réponse virologique rapide (RVR) à S4, sous traitement par PEGIFN/ RBV, selon la C-RBV. Méthodes - Mesure de la CV-VHC (Cobas TaqMan Roche, seuil de détection : 43 copies/ml) et de la C-RBV (CLHP, valeur seuil attendue (VSA) ≥ 2,5 µg/ml) à S4. Les patients étaient répartis en deux groupes, groupe 1 : CRBV < VSA, groupe 2 : CRBV ≥ VSA. Résultats – Les données de 25 patients ont été analysées (19 H, 92 % sous HAART (ABC : n = 6), CV-VIH < 40 copies/ml : 60 %, moyenne CD4 : 463/mm3), 19 dans le groupe 1 (VHC-G1 : n = 17, VHC-G3 : n = 1, VHC-G4 : n = 1) et 6 dans le groupe 2 (VHC-G1 : n = 4, VHC-G3 : n = 1, VHC-G4 : n = 1). 68 % avait un score METAVIR de fibrose ≥ F3/F4 et 90 % une CV-VHC > 5 log/ml. Les doses de RBV (15 mg/kg/j) étaient de 400 mg/j (n = 1 ; G1, antécédent d’hémolyse, C-RBV : 1,8 µg/ml, ), 600 mg/j (n = 1 ; G1, hémolyse à J10, C-RBV : 0,7µg/ml), 800 mg/j (n = 7 ; G3 : n = 2, G1 : n = 5) et 1 000 mg (n = 16 ; G4 : n = 2, G1 : n = 14). La CRBV médiane à 1000 mg/j était de 2,08 µg/ml (IQ : 1,27-2,57 ; min : 0,9-max : 4,4) et à 800 mg/j de 1,9 µg/ml (IQ : 1,8-2,15 ; min : 1,1-max : 3,5). 76 % des patients avait une C-RBV < VSA à S4. La médiane de C-RBV sous ABC était de 1,85 versus 1,98 (p = 0,15). C-RBV < 2,5 µg/ml n = 19
C-RBV ≥ 2,5 µg/ml n=6
Médiane CV-VHC J0 (IQ)
6,98 (6,34-7,31)
6,68 (4,64-7,33)
Médiane CV-VHC S4 (IQ)
6,27 (5,58-6,84)
4,15 (1,63-7,02)
% CV < 43 copies/ml S4
0
3 (50%)
≥ - 2 Log de CV-VHC à S4
3 (2,4%)
3 (50%)
Médiane C-RBV S4 (IQ)
1,8 (1,18-1,9)
2,95 (2,8-3,4)
Conclusion – La C-RBV à S4 est prédictive d’une RVR (p = 0,009). La forte proportion de patients sous dosés souligne la nécessité d’un dosage de la RBV et de posologie plus élevées. Cette étude met en évidence une importante variabilité interindividuelle pour une même posologie de RBV. Le rôle de l’ABC reste à démontrer.
M-02
Guérison spontanée de l’hépatite chronique C chez 4 patients co-infectés par le VIH et le VHC : rôle de la restauration immunitaire sous trithérapie et de l’arrêt de la consommation d’alcool
D. Zucman, P. De Truchis, M. Ruel, H. Berthe, C. Olivier Hôpital Foch, Service de Médecine Interne, 92150 Suresnes, France.
Après une hépatite aiguë C, une guérison survient spontanément dans 25 % des cas ; l’ARN plasmatique du VHC disparaît dans les 6 premiers mois. La persistance de la virémie VHC après 6 mois traduit le passage à la chronicité. De rares cas de guérison spontanée d’hépatites chroniques C ont été décrits. Cas cliniques - Nous en rapportons 4 cas chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC. Il s’agit de 3 femmes et 1 homme d’âge moyen 42 ans, tous anciens usagers de drogue par voie veineuse qui avaient arrêté la toxicomanie au profit d’une consommation importante d’alcool. L’infection VIH était connue depuis en moyenne 13 années, la sérologie VHC positive était connue depuis en moyenne 7 années (génotype 4 deux patients, génotype 1 et 3 un patient chacun, charge virale VHC moyenne = 4,87 log). Chaque patient a eu plusieurs PCR VHC positives (2 à
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
4) accompagnées de transaminases élevées (moyenne 2 × N). La PCR est ensuite devenue négative jusqu’à ce jour (moyenne 4 déterminations, recul moyen = 3 ans). Ces 4 guérisons ont été observées après mise sous trithérapie antirétrovirale (50 mois en moyenne). Lors de la négativation de la PCR VHC, le gain de CD4 était de +270/mm3 par rapport au nadir. Les 4 patients étaient devenus abstinents d’alcool depuis quelques mois. Discussion - La guérison spontanée de l’hépatite chronique C après restauration immunitaire et arrêt de l’alcool mérite d’être recherchée. Cette constatation plaide pour la mise sous trithérapie antirétrovirale et pour la promotion du sevrage alcoolique avant décision du traitement de l’hépatite C chez les patients co-infectés VIH/VHC.
M-03
Une augmentation des posologies de ribavirine entraîne une augmentation de concentrations sériques chez les co-infectés VIH/VHC
F. Almasi, G. Spiridon, V. Jullien, JM. Meritet, PH. Pol, PH. Sogni, D. Salmon Hôpital Cochin, Service Médecine Interne, 75014 Paris, France.
Objectif – Évaluer la relation entre une augmentation de la posologie de ribavirine et l’augmentation des concentrations sériques ainsi que la relation concentrationtoxicité d’une part et concentration-efficacité d’autre part. Méthodes – La concentration sérique de ribavirine (CSR) était mesurée chez 20 patients débutant un traitement anti-hépatite C par interféron pégylé et ribavirine (800-1 200). A M1, en cas de concentration inférieur à la concentration thérapeutique cible (définie à 2,2 microgrammes/ml), la posologie de ribavirine était augmentée de 200 mg/j (sans dépasser 1 200 mg/j). Résultats – La CSR moyenne à M1 était 1,96 µ/ml (extrêmes : 0,8-5,2). 13/20 patients (65 %) avaient une concentration < 2,2 µg/ml, en moyenne de 1,4 µg/ml. Chez 9 patients sur 13, la posologie de ribavirine a été augmentée de 200 mg/j, s’accompagnant dans 8 cas sur 9 d’une augmentation de la concentration sérique de ribavirine d’en moyen 0,52 µg/ml, 50 % des patients avait dépassé le seuil de 2,2 µg/ml. Cependant, malgré une augmentation de la CSR, quatre patients n’avaient pas atteint le taux thérapeutique. Une chute moyenne d’hémoglobine de 2 g/dl a été constatée chez tous les patients. Elle était plus marquée pour les patients ayant une concentration > 2,2 µg/ml que ceux ayant une concentration < 2,2 µg/ml (2,3 g/dl vs. 1,6 g/dl respectivement). Il n’y avait pas de relation entre la CSR et la réponse virologique précoce, ni soutenue. Conclusion – Si l’augmentation de la posologie de la ribavirine entraîne une augmentation de la concentration, celle-ci reste dans 50 % des cas insuffisante pour atteindre le taux thérapeutique. Il serait préférable pour atteindre la concentration thérapeutique de prescrire d’emblée des posologies élevées et rapportées au poids mais celles-ci s’accompagnent plus souvent d’anémie.
M-04
Dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) combinée à une échographie abdominale tous les 6 mois dans le dépistage des hépatocarcinomes (HCC) chez les patients coinfectés VIH-VHC
I. Poizot-Martin, S. Benhaim, F. Vion-Dury, MP. Drogoul-Vey, ME. Mars-Kallee, V. Obry-Roguet, JA. Gastaut Hôpital Sainte-Marguerite, CISIH-Sud, Pôle Oncologie Spécialités Médicales et Chirurgicales, 13009 Marseille, France.
Objectif – Évaluer la distribution des taux d’AFP (Tx.AFP) et l’intérêt de son dosage systématique en association avec une échographie abdominale (EchoG) tous les 6 mois dans le dépistage des HCC chez les patients VIH-VHC+. Méthodes – Étude prospective initiée en avril 2004. Le dosage de l’AFP (Anormal (Anl) : > 12,1 ng/ml) et l’EchoG ont été réalisés tous les 6 mois pendant 36 mois. La TxAFP a été analysée selon les valeurs ≤ 5, > 5-20, > 20-50, > 50-100, > 100-200, > 200-400 et > 400 ng/ml. Résultats – Les données de 133 patients VIH-VHC+ (76 % d’hommes ; âge médian : 42,1 ans, 3,7 % VIH-VHB-VHC+ ; VHC-G1 : 59,5 %, VHC-G3 : 29,4 %, VHC-G4 : 13,5 %, VHC-G2 : 1,5 %) avec au moins deux évaluations complètes sur 12 mois entre 04/2004 et 03/2006 ont été analysées. La durée médiane de suivi de l’infection VIH et VHC était respectivement de 16,9 et 9,4 ans. Le score METAVIR (PBH : n = 87 patients) était F0 : n = 6, F1 : n = 31 ; F2 : n = 18 ;