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M-09 Charge virale oncogène HPV 16 et 18 élevée et présence de multiples types d’HPV anaux chez des patients infectés par le VIH-1
MEDMAL_JNI.book Page 168 Lundi, 5. mai 2008 1:26 13
S168
A. Menard et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
F3 : n = 19, F4 : n = 13. À M6, 33 % des patients avaient les deux marqueurs d’évaluation renseignés et 40 % à M12. Le taux médian d’AFP était de 3,94 (IQ : 2,299,32) à la première mesure (Anl : 18 %), 5,7 (IQ : 3,5-9,4) à M6 (n = 75) (Anl : 10,5 %), et 5,1 ng/ml (IQ : 3,12-9) à M12 (n = 62) (Anl : 7,5 %). La TxAFP était respectivement de 60,2 %, 31,6 %, 3,8 %, 2,3 %, 1,5 %, 0 % et 0,8 %. Le taux d’AFP n’était pas corrélé au score METAVIR ni au génotype VHC ni au sexe. Trois cas d’HCC ont été dépistés sur la première EchoG (AFP : 115 663, 9,9 et 3,02 ng/ml) dont un patient en réponse virologique soutenue à 5 ans (A1F3). Conclusion – Rythme et modalités du dépistage des HCC dans la co-infection VIH-VHC restent à définir mais doit concerner les patients VHC-guéris et non cirrhotiques. Une EchoG tous les 6 mois reste cependant difficile à obtenir.
M-05
Épidémiologie et prise en charge de l’hépatite C chez les patients VIH+ suivis à l’hôpital Saint-Antoine, Paris
L. Fonquernie, K. Lacombe, S. Clozel, JP. Vincensini, J. Pacanowski, JL. Meynard, PM. Girard Hôpital Saint-Antoine, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 75012 Paris, France.
Méthodologie – Enquête transversale sur la file active du service : patients VIH+ vus au moins une fois entre le 1er juin 2006 et le 31 mai 2007. Extraction de données VIH/VHC issues de la base informatique Diamm®. But - Fixer les objectifs du programme d’amélioration de la prise en charge de l’hépatite C et d’évaluer ses résultats en termes d’évolution des pratiques et de qualité de la prise en charge chez les patients co-infectés VIH/VHC. Résultats – Sur 2 889 patients VIH+, sérologie VHC renseignée = 2 567 dont 368 VHC+. Parmi eux (n = 368), PCR VHC renseignée = 224 dont 168 PCR+ (au moins une fois au cours du suivi) avec âge moyen = 46 ans [22-68], ratio H/F = 119/49. Parmi eux (n = 168), génotype renseigné = 127 dont 62 % de type 1 ; sérologie VHB complète renseignée = 147 ; évaluation de la fibrose hépatique renseignée (par au moins une des 3 méthodes) = 79 dont fibroscan n = 30, fibrotest n = 31, PBH n = 47. Parmi eux (n = 79), patients éligibles au traitement (≥ A2F2) n = 25 ; stade cirrhose (F4) n = 15 dont 2 décompensées. Parmi les patients PCR VHC+ (n = 168), statut du traitement anti-VHC : en cours n = 16, déjà traité n = 39, jamais traité n = 113. Parmi ceux traités (total = 82) : choix Peg-interferon α2a + ribavirine n = 62 ; durée du traitement : incomplet (≤ 3 mois) n = 5, en cours n = 15, complet (48 semaines) n = 62. Parmi ceux avec traitement complet (n = 62) : réponse virale précoce renseignée (mois 3) : n = 33 dont 64 % à PCR VHC- et réponse virale prolongée renseignée (mois 6 post-traitement) : n = 32 dont 72 % à PCR VHC-. Conclusion – Cette étude observationnelle a identifié 168 patients co-infectés VIH/ VHC avec réplication plasmatique du VHC (PCR+). Pour 79 d’entre eux, une évaluation de la fibrose hépatique était renseignée et près d’un tiers étaient éligibles au traitement anti-VHC, dont une partie toujours en attente de bithérapie.
M-06
Évaluation de la fibrose hépatique (histologie, marqueurs sériques, élastométrie) chez des patients infectés par le VHB au Burkina Faso
P. Bonnard, R. Sombié, FX. Lescure, A. Bougouma, JB. Guiard-Schmid, F. Carrat, G. Pialoux Hôpital Tenon (AP-HP), Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 75020 Paris, France.
Introduction – L’évaluation de la fibrose hépatique est primordiale pour poser l’indication du traitement de l’hépatite B (VHB). En Afrique, cette évaluation est difficile, car la seule technique disponible est la biopsie hépatique. Les techniques modernes d’évaluation de la fibrose devraient être validées dans ce contexte. Méthodes – Les patients infectés par le VHB, suivis au CHU de Ouagadougou avec une biopsie hépatique, une évaluation de l’élasticité hépatique et un calcul des scores de fibrose (APRI, Fib4, Fibrotest©, Fibromètre©) ont été inclus. Résultats – 59 patients étaient inclus (35 ± 9A, dont 29 % [n = 17] traités). Parmi eux, 18 (30 %) étaient F0/F1, 19 (32 %) F2, 8 (14 %) F3 et 14 (24 %) F4. L’analyse a comparé l’efficacité des techniques pour classer les patients F0F1 v/s F2F3F4 (et les patients F0F1F2 v/s F3F4). Les AUROC permettant la confrontation avec l’histologie retrouvent les valeurs suivantes : 0,60 (0,55) pour l’APRI, 0,70 (0,86) pour le Fib4, 0,80 (0,92) pour le Fibromètre©, 0,79 (0,86) pour le Fibrotest©, et 0,87 (0,93) pour le Fibroscan©. Le seuil d’élastométrie de 7 kPa a une sensibilité de 75 % et une spécificité de 85 % pour dépister les patients ≥ F2. Discussion – Ces nouvelles techniques sont corrélées avec l’histologie. Avec un seuil de fibrose F2 à 7 kPa, 34 patients présentaient une indication au traitement, montrant que la mise à disposition de l’élastométrie permet une augmentation des indications de traitement de 100 %. Conclusion – Cette première étude réalisée en Afrique subsaharienne montre que, chez les patients infectés par le VHB, ces techniques sont fiables et augmentent les indications de traitement.
M-07
Évolution et pronostic de la co-infection VIH-tuberculose (TB) sur une cohorte de 64 patients
B. Denis, J. Pavie, A. Wargnier, R. Porcher, JM. Molina Hôpital Saint-Louis, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75010 Paris, France.
Problématique – Le moment optimal pour débuter une trithérapie (HAART) chez les patients co-infectés VIH-TB est difficile à définir (risques d’effets secondaires cumulés des traitements, interactions médicamenteuses, syndrome de restauration immunitaire [IRIS], risques d’infections opportunistes [IO] ). Méthodes – Étude rétrospective de 01/98 à 12/03 à l’hôpital Saint-Louis des cas de tuberculose prouvée (culture + à M. tuberculosis) chez des patients VIH + avec évaluation des facteurs pronostiques par un modèle de Cox. Résultats – 64 patients VIH+ ont eu une TB prouvée durant l’étude, 58 % venaient d’Afrique subsaharienne avec un âge moyen de 41 ans. La TB était disséminée dans 77 % des cas. Les CD4 médians au diagnostic étaient à 81/mm3, 69 % des patients était naïf de HAART. Initialement, 86 % des patients a reçu une quadrithérapie antituberculeuse. Des effets secondaires sont apparus chez 27 % des patients, surtout lors du 1er mois (toxicité hépatique : 41 %). Après un suivi moyen de 26 mois, 84 % des patients a achevé le traitement avec seulement 5 % de rechutes, 1,5 % de décès attribuables à la TB (patient avec une TB XMDR) et 6 % d’IRIS ont été notés. Le délai médian d’instauration du HAART après le début du traitement antituberculeux était de 108 jours. Des IO et décès sont survenus respectivement chez 17 % et 11 % des patients. Le risque de progression de la maladie VIH (IO et décès) était significativement associé à l’âge > 40 ans (p = 0,025) et à un taux de CD4 < 50/mm3 (p = 0,0015). Conclusion – Dans notre étude, l’efficacité et la tolérance du traitement de la TB étaient satisfaisantes. Cependant, une introduction plus précoce de la trithérapie devrait être envisagée chez les patients âgés et très immunodéprimés (CD4 < 50/ mm3).
M-08
Infections à virus Herpes Simplex résistant à l’aciclovir chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
A. Foucher, V. Martinez, C. Deback, M. Guillet, H. Agut, E. Caumes Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75651 Paris, France.
Rationnel – Les récurrences d’herpès génital sont fréquentes chez les patients VIH. Nous avons étudié les caractéristiques des infections à HSV résistant in vitro à l’ACV chez 13 patients VIH ayant eu un antivirogramme entre janvier 2000 et décembre 2006 à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière. Résultats – Les patients avaient tous une infection à HSV-2 et des antécédents de récurrences. Tous étaient traités par antirétroviraux. Le taux médian de lymphocytes CD4 était de 171/mm3 (3-850) et 5/13 avaient un taux supérieur à 200/mm3. Leur charge virale VIH était le plus souvent indétectable (CV médiane = 200 copies/ml ; 200-74 000). Des traitements alternatifs à l’ACV étaient testés : foscavir (FSC) et cidofovir (CDV). Sur 21 cures de FSC (12 patients), l’efficacité était complète pour 12 (60 %), partielle pour 4, nulle pour 4, 1 arrêt pour intolérance. Les échecs étaient liés à l’utilisation de doses infrathérapeutique de FSC. Deux patients ont développé des résistances au FSC. Sur 7 traitements par CDV intraveineux (5 patients), 2 (30 %) ont eu une réponse complète, 2 une réponse partielle, 1 un échec et 2 arrêtés pour intolérance. Le CDV pommade permettait une efficacité complète pour 3 traitements sur 9 (33 %), partielle pour 4 et nulle pour 2. Parmi les 10 patients traités de nouveau par ACV et ayant eu un antivirogramme lors des récurrences ultérieures, 50 % des souches étaient résistantes et 50 % sensibles sans facteur prédictif retrouvé. Conclusion – Les infections à HSV résistants peuvent survenir malgré un bon contrôle immunovirologique de l’infection VIH et sont favorisées par la prise d’antiviraux. Parmi les alternatives thérapeutiques, le FSC est le traitement le plus efficace à condition d’être utilisé aux doses recommandées.
M-09
Charge virale oncogène HPV 16 et 18 élevée et présence de multiples types d’HPV anaux chez des patients infectés par le VIH-1
C. Tamalet, I. Poizot-Martin, M. Henry, S. Benhaim, V. Obry-Roguet, JA. Gastaut, C. Tamalet Hôpital de la Timone, Fédération de Microbiologie Hospitalière, 13385 Marseille cedex 05, France.
L’intérêt de la recherche des HPV et de la charge virale HPV16/18 pour la détection des lésions précancéreuses du col utérin a été démontré. Chez les patients infectés par le VIH-1, la prévalence du cancer du canal de l’anus est élevée. Objectifs – Mesurer la charge virale (CV) HPV oncogène HPV16 et 18 chez des patients VIH+ à risque de développer un cancer du canal anal et rechercher les différents types d’HPV.
51-m_VIH-co-ifect_11.fm Page 169 Mercredi, 7. mai 2008 2:12 14
A. Menard et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
(extrêmes : 2-4). Les lymphocytes CD4 étaient toujours < 200 CD4/mm3 (extrêmes : 9-190). Tous ont été traités par de nombreuses cures d’amphotéricine B en traitement d’attaque et d’entretien de nombreux mois avant et après indétectabilité de la CV (dose médiane cumulée : 17 g ; extrêmes : 1,55-43,2). Trois patients ont souffert d’une surdité et deux d’insuffisance rénale sous amphotéricine B. Tous ont finalement bénéficié d’une ou de deux cures de pentamidine (10 perfusions IV de 4 mg/kg/j sur 10 à 20 jours), suivies d’un traitement d’entretien par miltéfosine (50 mg × 2 po). Après une durée moyenne de traitement par miltéfosine de 3 mois (extrêmes : 2-12), il y eut une rechute de LV sous miltéfosine, avec décès par choc septique sur poussée concomitante de diverticulite favorisée par une neutropénie possiblement secondaire à la pentamidine. Un patient a présenté une augmentation des CD4 sous miltéfosine (115 [29,2 %] à 412 TCD4/mm3 [29 %]). Discussion - La prise en charge de ces LV chroniques est difficile du fait des effets indésirables graves des traitements. La pentamidine, suivie de la miltéfosine en entretien, pourraient être efficaces pour le traitement de seconde ligne des LV à L. infantum du VIH. Cette stratégie reste à évaluer.
Méthodes – Trente-six patients (64 % d’hommes) recrutés au CISIH Sud (maiseptembre 2007) : âge moyen 42,3 ± 10 ans, 93 % sous HAART, CD4 moyens : 422 ± 269/mm3, CV plasmatique moyenne : 4,5 ± 5,0 log. HPV détectés et typés à partir d’un prélèvement anal recueilli par grattage et amplifié par PCR (amorces génériques MY09/MY11), puis séquençage, clonage si nécessaire et analyse phylogénétique. Charge virale HPV 16 et 18 mesurée par une PCR en temps réel (Carcopino et al., J Med Virol 2006 ; 78 : 1131-40). Résultats – Quatre-vingt-trois pour cent des patients était porteur d’HPV. Soixante-dix pour cent était infecté par de multiples types d’HPV (≥ 2), 76 % par des HPV à haut risque (HR) (HPV 16 : 83 % ; HPV 18 : 26 % ; HPV 33 : 17,4 % ; HPV 31, 45, 58 (4,3 %) et 76 % par des HPV à bas risque (HPV 6 : 19 % ; HPV 11 : 17,4 % ; HPV 53 et 61 (8,7 %), HPV 69, 70, 83 (4,3 %). La moyenne des CV HPV 16 et 18 est de 9,4 ± 9,9 et 7,5 ± 7,5 log10 copies/106 cellules. Parmi les 30 patients infectés, 15 avait une anuscopie anormale et étaient porteurs d’HPV-HR dans 13/ 15 cas tandis que parmi les 15 patients ayant une anuscopie normale, 10 étaient porteurs d’HPV-HR. Conclusion - La charge virale anale pourrait constituer un marqueur pronostique d’évolution des lésions ou de guérison après traitement.
M-10
S169
M-11
Pentamidine et miltéfosine pour les leishmanioses chroniques chez l’adulte VIH-1 sous traitement antirétroviral efficace
Évaluation des réponses immunitaires spécifiques antiVZV chez des patients infectés par le VIH
S. Kerneis, N. De Castro, MV. Carmagnat, C. Scieux, S. Chevret, C. Rabian, JM. Molina Hôpital Saint-Louis, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75010 Paris, France.
A. Makinson, V. Le Moing, C. Fontaine, C. Ravel, G. Le Falher, J. Reynes
Introduction – Le zona est une complication fréquente chez les patients infectés par le VIH, malgré une reconstitution immunitaire satisfaisante sous traitement antirétroviral (ARV). Nous avons évalué et comparé les réponses immunitaires spécifiques anti-VZV chez des patients infectés par le VIH (groupes 1 à 4) et chez des témoins non infectés par le VIH (groupe 5), tous avec une sérologie VZV positive. Méthodes – Évaluation des réponses prolifératives lymphocytaires (RPL), ELISPOT interféron-gamma et production de cytokines de type TH1. Résultats – La répartition des patients et les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous (CD4 exprimés par mm3).
CHRU de Montpellier, Hôpital Gui de Chauliac, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 34295 Montpellier cedex 5, France.
La leishmaniose viscérale (LV) à L. infantum est une complication de l’infection par le VIH du pourtour méditerranéen. Les rechutes cliniques sont fréquentes lorsque la lymphopénie CD4 persiste. L’amphotéricine B est le traitement de référence. Cas cliniques - Quatre patients étaient infectés par le VIH avec une LV chronique malgré une charge virale (CV) indétectable. Au cours d’un suivi médian de 58 mois (extrêmes : 31-95) avec CV indétectable, tous ont gardé une PCR leishmanie positive dans le sang, et en médiane 3 récidives cliniques ont été observées Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
CD4 < 100 n = 28
CD4 > 300, nadir < 100 n = 30
CD4 > 300, sous ARV n = 19
CD4 > 300, sans ARV n = 26
Témoins n = 30
p
CD4 (médiane/mm3)
29,5
412,5
535,0
425,5
818,0
< 0,01
% ARN VIH < 50 copies/ml
29
97
90
0
0
< 0,01
% LPR positive
4
47
90
81
87
< 0,01
% ELISPOT positif
4
30
37
23
67
< 0,01
% production d’IFN-gamma positive
8
53
79
35
90
< 0,01
% production d’IL-2 positive
4
47
68
35
90
< 0,01
L’analyse multivariée a montré que les facteurs associés à une RPL positive chez les patients infectés par le VIH étaient l’absence d’antécédent de sida et un taux de CD4 élevé, en particulier les sous-populations CD4+ centrales mémoires et effectrices.
Conclusion – Les réponses immunes spécifiques vis-à-vis du VZV étaient globalement diminuées chez les patients infectés par le VIH, y compris chez ceux ayant une bonne reconstitution immunitaire sous trithérapie. L’absence d’antécédents de sida et un taux de CD4 élevé (en particulier les sous populations mémoires centrales) étaient associés à une RPL positive.
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A. Menard et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
F3 : n = 19, F4 : n = 13. À M6, 33 % des patients avaient les deux marqueurs d’évaluation renseignés et 40 % à M12. Le taux médian d’AFP était de 3,94 (IQ : 2,299,32) à la première mesure (Anl : 18 %), 5,7 (IQ : 3,5-9,4) à M6 (n = 75) (Anl : 10,5 %), et 5,1 ng/ml (IQ : 3,12-9) à M12 (n = 62) (Anl : 7,5 %). La TxAFP était respectivement de 60,2 %, 31,6 %, 3,8 %, 2,3 %, 1,5 %, 0 % et 0,8 %. Le taux d’AFP n’était pas corrélé au score METAVIR ni au génotype VHC ni au sexe. Trois cas d’HCC ont été dépistés sur la première EchoG (AFP : 115 663, 9,9 et 3,02 ng/ml) dont un patient en réponse virologique soutenue à 5 ans (A1F3). Conclusion – Rythme et modalités du dépistage des HCC dans la co-infection VIH-VHC restent à définir mais doit concerner les patients VHC-guéris et non cirrhotiques. Une EchoG tous les 6 mois reste cependant difficile à obtenir.
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Épidémiologie et prise en charge de l’hépatite C chez les patients VIH+ suivis à l’hôpital Saint-Antoine, Paris
L. Fonquernie, K. Lacombe, S. Clozel, JP. Vincensini, J. Pacanowski, JL. Meynard, PM. Girard Hôpital Saint-Antoine, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 75012 Paris, France.
Méthodologie – Enquête transversale sur la file active du service : patients VIH+ vus au moins une fois entre le 1er juin 2006 et le 31 mai 2007. Extraction de données VIH/VHC issues de la base informatique Diamm®. But - Fixer les objectifs du programme d’amélioration de la prise en charge de l’hépatite C et d’évaluer ses résultats en termes d’évolution des pratiques et de qualité de la prise en charge chez les patients co-infectés VIH/VHC. Résultats – Sur 2 889 patients VIH+, sérologie VHC renseignée = 2 567 dont 368 VHC+. Parmi eux (n = 368), PCR VHC renseignée = 224 dont 168 PCR+ (au moins une fois au cours du suivi) avec âge moyen = 46 ans [22-68], ratio H/F = 119/49. Parmi eux (n = 168), génotype renseigné = 127 dont 62 % de type 1 ; sérologie VHB complète renseignée = 147 ; évaluation de la fibrose hépatique renseignée (par au moins une des 3 méthodes) = 79 dont fibroscan n = 30, fibrotest n = 31, PBH n = 47. Parmi eux (n = 79), patients éligibles au traitement (≥ A2F2) n = 25 ; stade cirrhose (F4) n = 15 dont 2 décompensées. Parmi les patients PCR VHC+ (n = 168), statut du traitement anti-VHC : en cours n = 16, déjà traité n = 39, jamais traité n = 113. Parmi ceux traités (total = 82) : choix Peg-interferon α2a + ribavirine n = 62 ; durée du traitement : incomplet (≤ 3 mois) n = 5, en cours n = 15, complet (48 semaines) n = 62. Parmi ceux avec traitement complet (n = 62) : réponse virale précoce renseignée (mois 3) : n = 33 dont 64 % à PCR VHC- et réponse virale prolongée renseignée (mois 6 post-traitement) : n = 32 dont 72 % à PCR VHC-. Conclusion – Cette étude observationnelle a identifié 168 patients co-infectés VIH/ VHC avec réplication plasmatique du VHC (PCR+). Pour 79 d’entre eux, une évaluation de la fibrose hépatique était renseignée et près d’un tiers étaient éligibles au traitement anti-VHC, dont une partie toujours en attente de bithérapie.
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Évaluation de la fibrose hépatique (histologie, marqueurs sériques, élastométrie) chez des patients infectés par le VHB au Burkina Faso
P. Bonnard, R. Sombié, FX. Lescure, A. Bougouma, JB. Guiard-Schmid, F. Carrat, G. Pialoux Hôpital Tenon (AP-HP), Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 75020 Paris, France.
Introduction – L’évaluation de la fibrose hépatique est primordiale pour poser l’indication du traitement de l’hépatite B (VHB). En Afrique, cette évaluation est difficile, car la seule technique disponible est la biopsie hépatique. Les techniques modernes d’évaluation de la fibrose devraient être validées dans ce contexte. Méthodes – Les patients infectés par le VHB, suivis au CHU de Ouagadougou avec une biopsie hépatique, une évaluation de l’élasticité hépatique et un calcul des scores de fibrose (APRI, Fib4, Fibrotest©, Fibromètre©) ont été inclus. Résultats – 59 patients étaient inclus (35 ± 9A, dont 29 % [n = 17] traités). Parmi eux, 18 (30 %) étaient F0/F1, 19 (32 %) F2, 8 (14 %) F3 et 14 (24 %) F4. L’analyse a comparé l’efficacité des techniques pour classer les patients F0F1 v/s F2F3F4 (et les patients F0F1F2 v/s F3F4). Les AUROC permettant la confrontation avec l’histologie retrouvent les valeurs suivantes : 0,60 (0,55) pour l’APRI, 0,70 (0,86) pour le Fib4, 0,80 (0,92) pour le Fibromètre©, 0,79 (0,86) pour le Fibrotest©, et 0,87 (0,93) pour le Fibroscan©. Le seuil d’élastométrie de 7 kPa a une sensibilité de 75 % et une spécificité de 85 % pour dépister les patients ≥ F2. Discussion – Ces nouvelles techniques sont corrélées avec l’histologie. Avec un seuil de fibrose F2 à 7 kPa, 34 patients présentaient une indication au traitement, montrant que la mise à disposition de l’élastométrie permet une augmentation des indications de traitement de 100 %. Conclusion – Cette première étude réalisée en Afrique subsaharienne montre que, chez les patients infectés par le VHB, ces techniques sont fiables et augmentent les indications de traitement.
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Évolution et pronostic de la co-infection VIH-tuberculose (TB) sur une cohorte de 64 patients
B. Denis, J. Pavie, A. Wargnier, R. Porcher, JM. Molina Hôpital Saint-Louis, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75010 Paris, France.
Problématique – Le moment optimal pour débuter une trithérapie (HAART) chez les patients co-infectés VIH-TB est difficile à définir (risques d’effets secondaires cumulés des traitements, interactions médicamenteuses, syndrome de restauration immunitaire [IRIS], risques d’infections opportunistes [IO] ). Méthodes – Étude rétrospective de 01/98 à 12/03 à l’hôpital Saint-Louis des cas de tuberculose prouvée (culture + à M. tuberculosis) chez des patients VIH + avec évaluation des facteurs pronostiques par un modèle de Cox. Résultats – 64 patients VIH+ ont eu une TB prouvée durant l’étude, 58 % venaient d’Afrique subsaharienne avec un âge moyen de 41 ans. La TB était disséminée dans 77 % des cas. Les CD4 médians au diagnostic étaient à 81/mm3, 69 % des patients était naïf de HAART. Initialement, 86 % des patients a reçu une quadrithérapie antituberculeuse. Des effets secondaires sont apparus chez 27 % des patients, surtout lors du 1er mois (toxicité hépatique : 41 %). Après un suivi moyen de 26 mois, 84 % des patients a achevé le traitement avec seulement 5 % de rechutes, 1,5 % de décès attribuables à la TB (patient avec une TB XMDR) et 6 % d’IRIS ont été notés. Le délai médian d’instauration du HAART après le début du traitement antituberculeux était de 108 jours. Des IO et décès sont survenus respectivement chez 17 % et 11 % des patients. Le risque de progression de la maladie VIH (IO et décès) était significativement associé à l’âge > 40 ans (p = 0,025) et à un taux de CD4 < 50/mm3 (p = 0,0015). Conclusion – Dans notre étude, l’efficacité et la tolérance du traitement de la TB étaient satisfaisantes. Cependant, une introduction plus précoce de la trithérapie devrait être envisagée chez les patients âgés et très immunodéprimés (CD4 < 50/ mm3).
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Infections à virus Herpes Simplex résistant à l’aciclovir chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
A. Foucher, V. Martinez, C. Deback, M. Guillet, H. Agut, E. Caumes Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75651 Paris, France.
Rationnel – Les récurrences d’herpès génital sont fréquentes chez les patients VIH. Nous avons étudié les caractéristiques des infections à HSV résistant in vitro à l’ACV chez 13 patients VIH ayant eu un antivirogramme entre janvier 2000 et décembre 2006 à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière. Résultats – Les patients avaient tous une infection à HSV-2 et des antécédents de récurrences. Tous étaient traités par antirétroviraux. Le taux médian de lymphocytes CD4 était de 171/mm3 (3-850) et 5/13 avaient un taux supérieur à 200/mm3. Leur charge virale VIH était le plus souvent indétectable (CV médiane = 200 copies/ml ; 200-74 000). Des traitements alternatifs à l’ACV étaient testés : foscavir (FSC) et cidofovir (CDV). Sur 21 cures de FSC (12 patients), l’efficacité était complète pour 12 (60 %), partielle pour 4, nulle pour 4, 1 arrêt pour intolérance. Les échecs étaient liés à l’utilisation de doses infrathérapeutique de FSC. Deux patients ont développé des résistances au FSC. Sur 7 traitements par CDV intraveineux (5 patients), 2 (30 %) ont eu une réponse complète, 2 une réponse partielle, 1 un échec et 2 arrêtés pour intolérance. Le CDV pommade permettait une efficacité complète pour 3 traitements sur 9 (33 %), partielle pour 4 et nulle pour 2. Parmi les 10 patients traités de nouveau par ACV et ayant eu un antivirogramme lors des récurrences ultérieures, 50 % des souches étaient résistantes et 50 % sensibles sans facteur prédictif retrouvé. Conclusion – Les infections à HSV résistants peuvent survenir malgré un bon contrôle immunovirologique de l’infection VIH et sont favorisées par la prise d’antiviraux. Parmi les alternatives thérapeutiques, le FSC est le traitement le plus efficace à condition d’être utilisé aux doses recommandées.
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Charge virale oncogène HPV 16 et 18 élevée et présence de multiples types d’HPV anaux chez des patients infectés par le VIH-1
C. Tamalet, I. Poizot-Martin, M. Henry, S. Benhaim, V. Obry-Roguet, JA. Gastaut, C. Tamalet Hôpital de la Timone, Fédération de Microbiologie Hospitalière, 13385 Marseille cedex 05, France.
L’intérêt de la recherche des HPV et de la charge virale HPV16/18 pour la détection des lésions précancéreuses du col utérin a été démontré. Chez les patients infectés par le VIH-1, la prévalence du cancer du canal de l’anus est élevée. Objectifs – Mesurer la charge virale (CV) HPV oncogène HPV16 et 18 chez des patients VIH+ à risque de développer un cancer du canal anal et rechercher les différents types d’HPV.
51-m_VIH-co-ifect_11.fm Page 169 Mercredi, 7. mai 2008 2:12 14
A. Menard et al. / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S167–S169
(extrêmes : 2-4). Les lymphocytes CD4 étaient toujours < 200 CD4/mm3 (extrêmes : 9-190). Tous ont été traités par de nombreuses cures d’amphotéricine B en traitement d’attaque et d’entretien de nombreux mois avant et après indétectabilité de la CV (dose médiane cumulée : 17 g ; extrêmes : 1,55-43,2). Trois patients ont souffert d’une surdité et deux d’insuffisance rénale sous amphotéricine B. Tous ont finalement bénéficié d’une ou de deux cures de pentamidine (10 perfusions IV de 4 mg/kg/j sur 10 à 20 jours), suivies d’un traitement d’entretien par miltéfosine (50 mg × 2 po). Après une durée moyenne de traitement par miltéfosine de 3 mois (extrêmes : 2-12), il y eut une rechute de LV sous miltéfosine, avec décès par choc septique sur poussée concomitante de diverticulite favorisée par une neutropénie possiblement secondaire à la pentamidine. Un patient a présenté une augmentation des CD4 sous miltéfosine (115 [29,2 %] à 412 TCD4/mm3 [29 %]). Discussion - La prise en charge de ces LV chroniques est difficile du fait des effets indésirables graves des traitements. La pentamidine, suivie de la miltéfosine en entretien, pourraient être efficaces pour le traitement de seconde ligne des LV à L. infantum du VIH. Cette stratégie reste à évaluer.
Méthodes – Trente-six patients (64 % d’hommes) recrutés au CISIH Sud (maiseptembre 2007) : âge moyen 42,3 ± 10 ans, 93 % sous HAART, CD4 moyens : 422 ± 269/mm3, CV plasmatique moyenne : 4,5 ± 5,0 log. HPV détectés et typés à partir d’un prélèvement anal recueilli par grattage et amplifié par PCR (amorces génériques MY09/MY11), puis séquençage, clonage si nécessaire et analyse phylogénétique. Charge virale HPV 16 et 18 mesurée par une PCR en temps réel (Carcopino et al., J Med Virol 2006 ; 78 : 1131-40). Résultats – Quatre-vingt-trois pour cent des patients était porteur d’HPV. Soixante-dix pour cent était infecté par de multiples types d’HPV (≥ 2), 76 % par des HPV à haut risque (HR) (HPV 16 : 83 % ; HPV 18 : 26 % ; HPV 33 : 17,4 % ; HPV 31, 45, 58 (4,3 %) et 76 % par des HPV à bas risque (HPV 6 : 19 % ; HPV 11 : 17,4 % ; HPV 53 et 61 (8,7 %), HPV 69, 70, 83 (4,3 %). La moyenne des CV HPV 16 et 18 est de 9,4 ± 9,9 et 7,5 ± 7,5 log10 copies/106 cellules. Parmi les 30 patients infectés, 15 avait une anuscopie anormale et étaient porteurs d’HPV-HR dans 13/ 15 cas tandis que parmi les 15 patients ayant une anuscopie normale, 10 étaient porteurs d’HPV-HR. Conclusion - La charge virale anale pourrait constituer un marqueur pronostique d’évolution des lésions ou de guérison après traitement.
M-10
S169
M-11
Pentamidine et miltéfosine pour les leishmanioses chroniques chez l’adulte VIH-1 sous traitement antirétroviral efficace
Évaluation des réponses immunitaires spécifiques antiVZV chez des patients infectés par le VIH
S. Kerneis, N. De Castro, MV. Carmagnat, C. Scieux, S. Chevret, C. Rabian, JM. Molina Hôpital Saint-Louis, Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, 75010 Paris, France.
A. Makinson, V. Le Moing, C. Fontaine, C. Ravel, G. Le Falher, J. Reynes
Introduction – Le zona est une complication fréquente chez les patients infectés par le VIH, malgré une reconstitution immunitaire satisfaisante sous traitement antirétroviral (ARV). Nous avons évalué et comparé les réponses immunitaires spécifiques anti-VZV chez des patients infectés par le VIH (groupes 1 à 4) et chez des témoins non infectés par le VIH (groupe 5), tous avec une sérologie VZV positive. Méthodes – Évaluation des réponses prolifératives lymphocytaires (RPL), ELISPOT interféron-gamma et production de cytokines de type TH1. Résultats – La répartition des patients et les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous (CD4 exprimés par mm3).
CHRU de Montpellier, Hôpital Gui de Chauliac, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, 34295 Montpellier cedex 5, France.
La leishmaniose viscérale (LV) à L. infantum est une complication de l’infection par le VIH du pourtour méditerranéen. Les rechutes cliniques sont fréquentes lorsque la lymphopénie CD4 persiste. L’amphotéricine B est le traitement de référence. Cas cliniques - Quatre patients étaient infectés par le VIH avec une LV chronique malgré une charge virale (CV) indétectable. Au cours d’un suivi médian de 58 mois (extrêmes : 31-95) avec CV indétectable, tous ont gardé une PCR leishmanie positive dans le sang, et en médiane 3 récidives cliniques ont été observées Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
Groupe 5
CD4 < 100 n = 28
CD4 > 300, nadir < 100 n = 30
CD4 > 300, sous ARV n = 19
CD4 > 300, sans ARV n = 26
Témoins n = 30
p
CD4 (médiane/mm3)
29,5
412,5
535,0
425,5
818,0
< 0,01
% ARN VIH < 50 copies/ml
29
97
90
0
0
< 0,01
% LPR positive
4
47
90
81
87
< 0,01
% ELISPOT positif
4
30
37
23
67
< 0,01
% production d’IFN-gamma positive
8
53
79
35
90
< 0,01
% production d’IL-2 positive
4
47
68
35
90
< 0,01
L’analyse multivariée a montré que les facteurs associés à une RPL positive chez les patients infectés par le VIH étaient l’absence d’antécédent de sida et un taux de CD4 élevé, en particulier les sous-populations CD4+ centrales mémoires et effectrices.
Conclusion – Les réponses immunes spécifiques vis-à-vis du VZV étaient globalement diminuées chez les patients infectés par le VIH, y compris chez ceux ayant une bonne reconstitution immunitaire sous trithérapie. L’absence d’antécédents de sida et un taux de CD4 élevé (en particulier les sous populations mémoires centrales) étaient associés à une RPL positive.