- Email: [email protected]
Maladie de Dupuytren
Maladie de Dupuytren Revue de 326 Patients Opdrds F. H O E T , J. B O X H O , E. D E C O S T E R , H. E V R A R D , C. G U I L L A U M E , D. J A C Q U E M I N , F. V A N INNIS (COC)*
t l O E T F., B O X t I O J., D E C O S T E R E., E V R A R D H., G U I L L A U M E C., J A C Q U E M I N D., V A N INNIS F. - - Maladie de D u p u y t r e n . R e v u e de 326 patients opdrds. A n n Chir Main, 1988, 7, n" 3, 251-255.
H O E T F., B O X H O J., D E C O S T E R E., E V R A R D H . , G U I I . I , A U M E C., J A C Q U E M I N D . , V A N INNIS F. - D u p u y t r e n ' s contracture. Review of 326 o p e r a t e d patients. (In French). A n n Chir Main, 1988, 7, n" 3, 251-255.
Rt~SUMt~ • Le COC (Club Orthopedique de Charleroi) a prdsente une analyse de cas opdratoires. Nous faisons dtat de 326 dossiers. L'evaluation prdopdratoire s'inspire de la classification de Tubiana, Michon et Thomine. L'analyse a porte davantage sur les resultats post-opdratoires cn fonction de diffdrents facteurs : l'fige, le stade de la maladie, l'etcndue de la maladie, le recul. Pour ce bilan final, nous proposons des crit6res d'evaluation que nous cstimons meilleurs dans l'apprdciation des resultats.
S U M M A R Y : The C O C ( O r t h o p e d i c Society of Charleroi) has presented an analysis of o p e r a t e d cases. We have t a k e n 326 files into account. T h e p r e - o p c r a t i v e evaluation is based upon the classification by T u b i a n a , Michon and T h o m i n e . T h e analysis pays special attention to the post-operative results in terms of several factors : the age, the stage of illness, the extent of illness and the improvement. For this final s u m m i n g up, we put forward criteria which for us are better in the evaluation of the final result.
MOTS-CLES : Maladie dc Dupuytren. - - Traitement chirurgical. - - Classilication.
K E Y - W O R D S : D u p u y t r e n ' s contracture. - ment. Classification.
Notre 6tude a dtd rdalisde en groupant les cas de maladie de Dupuytren traitds dans les 5 services d'orthopddic formant le C O C (Club Orthopddique de Charleroi). Pour l'epidemiologie, t o u s l e s dossiers ont dtd retenus, mais un certain nombre d'entre eux ont ere elimines pour la seconde pattie de l'dtude (symptomatologie, traitement et resultats).
L'dtude du cetd atteint ne rdvele aucune predominance significative : cete droit : 53 %, c6td gauche = 47 %.
I~PIDt~MIOLOGIE Nous avons revu 326 dossiers representant 410 mains operees. La pyramide des figes montre que les 2/3 des patients se trouvent dans la fourchette : 50 "a 69 arts (fig. 1). Nous avons retrouvd dans notre groupe de patients la predominance habituelle de la maladie dans le sexe masculin : h o m m e s = 79 % , femmes = 2 1 % .
Surgical treat-
La maladie est bilaterale darts 68 % des cas, mais souvent une seule des mains a atteint le stade chirurgical et dans notre sdrie, la seconde main ne fut opdrde que dans 26 % des cas. L'association avec la maladie de Ledderhose n'a ete retrouvee que l(l fois et toujours chez des sujets jeunes.
* (COC) regroupe les scrvices des D '~ Watillon, Koenig, Evrard, Michaux et Thys.
TirOs a part : D' F. Hoet, 1, rue des D~port~s, 62000 G O S S E L I E S (Belgique). Manuscrit re~;u b la Redaction le 5 avri11983.
252
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA MAIN
MALADIE DE DUPUYTREN
Evaluation pre-operatoire % 38
29
30 i 19
~ol
10
1]
30
Fig. 1. - -
40
50
60
70
AGE
Repartition des patients selon I'~ge.
Fig. 1. - -
Age distribution of the patients.
La topographie des ldsions montre la prddominance de l'atteinte du 4 ° rayon de la main (37 %) puis du 5 ° ( 3 1 % ) , et du 3 ° (22 %), soit 90 % pour les trois derniers rayons. Ces chiffres sont tout fi fait en accord avec les descriptions classiques. Les mains op6r6es dans cette s6rie de cas pr6sentaient une atteinte de 1 rayon dans 28 % des cas, de 2 rayons dans 33 % des cas, de 3 rayons dans 27 % des cas, de 4 rayons dans 9 % des cas, de 5 rayons dans 3 % des cas. -Dans l'atteinte simultande de 2 rayons : 8 combinaisons diff6rentes sont possibles dont les plus fr6quentes sont : atteinte du IV + V = 64 %, atteinte du I I I + IV = 27 %. - - Dans l'atteinte de 3 rayons : 5 combinaisons sont possibles : atteinte du III + IV + V = 87 %, atteinte du I + IV + V = 7 %. -Dans l'atteinte de 4 rayons : 2 combinaisons s o n t p o s s i b l e s : I I + I I I + I V + V = 85 % , I + III + IV+ V= 15 %. Dans l'6valuation pr6-op6ratoire, les plaintes essentielles des patients sont la g~ne fonctionnelle ou la douleur. I1 semble que la douleur survienne davantage quand le stade de la maladie est nodulaire.
La combinaison de la maladie de Dupuytren avec le syndrome du canal carpien, le syndrome du canal de Guyon, le doigt ~ ressaut, l'algodystrophie est peu fr6quente dans notre s6rie et sans particularit6.
C o m m e ph6nom~nes associds locaux, relevons dans quelques cas : troubles trophiques ou sensitifs, doigt ~ ressaut, canal carpien, canal de Guyon, maladie de Ledderhose (surtout avant 40 ans).
Pour les 3/4 de nos patients, le mdtier 6tait connu, mais celui-ci ne semble avoir aucune influence sur la maladie.
Nous nous sommes inspirds de la classification de Tubiana, Michon et Thomine pour la description de nos cas. Si cette classification a le m6rite de bien pr6ciser la localisation ainsi que le stade de chaque rayon, une m6me d6finition peut recouvrir deux 6tats prd-ou post-opdratoires fort diff6rents. La r6partition est la suivante :
Les maladies assocides n'ont pas fait l'objet d'une 6tude systdmatique et, de ce fait, elles ne sont not6es que pour un pourcentage de patients non significatif. Ceci explique entre autre que le diab6te n'est prdsent que pour 7 % de nos patients, alors que des taux beaucoup plus 61evds ont 6t6 relevds dans d'autres s6ries.
CASUISTIQUE Pour que cette 6tude soit valable et indiscutable, nous avons 61imin6 toute une s6rie de dossiers et nous n'avons retenu que les mains op6r6es pour lesquelles le recul post-op6ratoire 6tait d'au moins 6 mois. Nous avons retenu finalement 201 patients dont 16 % ont 6t6 op6r6s bilat6ralement. Dans notre s6rie, les r6interventions sont peu fr6quentes : une r6intervention = 15 cas, deux r6interventions = 4 cas. Notons que les amputations de principe sont rares (3 cas). Les maladies de Dupuytren /~ 6volution rapide sont la minorit6, dans 58 % des cas en effet, la symptomatologie avait commenc6 depuis plus de 2 arts au moment de l'intervention.
N : I: II : III: IV :
stade nodulaire flexum O"- 45" flexum 45 °- 90" flexum 90"-135" flexum 135 °
% 14 32 24 16 14
Intervention et suites post-operatoires
L'anesth6sie g6n6rale a 6t6 pratiqu6e dans 95 % des cas. Des cas isol6s ont b6n6fici6 soit de l'anesth6sie plexuelle soit de la veineuse r6gionale. L'intervention a rarement exc6d6 la dur6e autoris6e par l'application d'un premier garrot. Le microscope n'a 6t6 employ6 syst6matiquement que par l'un d'entre nous et ce depuis 1974. L'incision dans 73 % des cas est sinuso~dale qu'elle soit palmaire, digitale ou digito-palmaire suivant la localisation du tissu malade. Cette incision nous semble donner le meilleur jour pour l'excision des tissus fibros6s. D'autres incisions ont 6t6 utilis6es mais moins fr6quemment : l'incision longitudi-
VOLUME 7
253
M A L A D I E DE DUPUYTREN
1988
No 3 --
nale avec Z simple ou multiple (12 %), l'incision angulaire (10 %), l'incision de type Mclndoe (5 %). Les techniques complementaires ont et6 peu nombreuses : greffes cutanees (5), capsulotomie en IPP (12). Cette derni6re technique s'adresse aux articulations enraidies, depuis de nombreuses annees, en flexion "a 90" ou plus. La capsulotomie apporte rarement la solution /~ ces enraidissements articulaires qui, pour nous, restent un des problemes majeurs de la maladie de Dupuytren. En association avec l'intervention, nous avons realisd aussi quelques liberations de nerf median et des cures de doigt/~ ressaut. Si le pansement est toujours compressif, le drainage aspiratif est frequemment utilisd. Quant 'a l'immobilisation post-operatoire par plfitre, elle n'est pas systematique. De plus son mode de realisation varie selon les operateurs : attelle plfitree palmaire, ou dorsale prenant ou non la MP.
Les complications post-operatoires ont ete : infection ldgere (9 cas), infection grave (2 cas), ndcrose superficielle (44 cas), necrose profonde (7 cas dont 5 ont dte greffds), hdmatome draine (16 cas), hematome non draind (3 cas), ddsunion secondaire apres enlevement des ills (2 cas). Nous avons note par ailleurs 6 algodystrophies et 2 paralysies temporaires sur garrot.
t~TUDE DES RI~SULTATS Les resultats ont ete classes en parfait (P), bon (B), moyen (M) et dchec (E) : les initiales ont etd reprises dans le texte et les tableaux. A chaque initiale correspond un graphisme distinct. Ont dtd classes comme parfaits, les cas oh tous les doigts de la main ont dtd cotes/~ <<0 >>suivant la classification de Michon, Tubiana et Thomine. Pour 6tre classes comme bons, deux conditions ont dtd ndcessaires : 1) les rayons opdrds ont ete ameliores ;
La prescription d'un traitement de reeducation n'a ete envisagee que pour les cas off la recuperation fonctionnelle etait jugee insuffisante. L'attelle dynamique post-operatoire n'est quasi pas utilisee.
2) les rayons opdrds ont 6td cotes 0 ou 1. Ont etd classes comme echecs, les cas off il y a eu aggravation, rdcidive ou amputation.
Complications
Les cas ne rentrant dans aucune des categories ont dte classes moyens.
En cours d'interventions, nous avons releve " 6 sections artdrielles et 17 sections nerveuses (dont 13 ont etd suturces).
Les resultats parfaits (P) 42 %, les bons (B) 34 % soot rcpresentes par des colonnes accoldes sur la figure 2. Nous avons class6 comme bons resultats des
% 4.2 ;0
%
34
[~P
Z / i l l - /
30
/ ///// //////
8L
8C
////// //////
7s
/ / / / / /
_>0
/// /// /// ///
6C
y////, ////// / / / / / /
13
// // // // // // // // //
Z,C
10
2C
i / / / / / ¢ / / / / /
///
///
////// B
M
30
E
40
50
RESULTATS
Fig. 2. - - P o u r c e n t a g e des resultats.
Fig. 3. - - Resultats en fonction de I'age.
Fig. 2. - - Percentage of results.
Fig. 3. - -
Results according to age.
60
70
AGE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
MALADIE DE DUPUYTREN
254
%1
80
89
ITI~P [ ] M
70
81
80
76
~B
DE
6o 53
3o
~
20
Fig. 4. - - R@sultats en fonction du stade initial, Fig. 4.
-
-
STADE
N
I
II
III
IV
Results according to initial stage.
%
I~P
[]M
[]B
[]E
85 77
6O
74
65
62,5
3O 20 10 Fig. 5. R@sultats en fonction du nombre de rayons atteints. -
Fig. 5.
-
-
-
affected.
RAYONS I
2
3
4
5
Results according to number of fingers
77 74
73
8O
II11P 3C
2C
Fig. 6. Fig. 6.
-
Resultats en fonction du recul.
-
-
-
Results according to follow-up.
RECUL -->2
-'->5
--->10
~10 ANS
VOLUME 7 N,, 3 - - 1 9 8 8
MALADIE
255
DE DUPUYTREN
mains operees `5 un stade parfois avance qui ne conservent en post-operatoire q u ' u n flexum inferieur `5 45": la plupart du temps ce flexure est dfi `5 un enraidissement residuel de I'IPP p a r f a i t e m e n t c o m p e n s e par une hyperextension de la MP, qui elle, ne donne jamais de p r o b l e m e . Ces mains sont fonctionnellement correctes, nous les avons classees bonnes mais non parfaites puisqu'elles n'atteignent pas un stade 0. Le total des P + B est donc de 76 %. Les resultats sont legerement meilleurs p o u r les f e m m e s , 46 % de parfaits contre 40 % pour les h o m m e s . L'~ge n'influence par les resultats (fig. 3). I1 est permis d ' e s p e r e r des resultats parfaits et bons m e m e au-del'~ de 70 ans (75 % darts notre serie), ll nous paratt par contre q u ' u n D u p u y t r e n survenant avant 40 ans est en principe moins favorable (67 % de P + B). Cela est dO `5 un taux de recidives plus important, a une virulence plus grande de la maladie. La figure 4 confirme une notion `5 laquelle on s'attendait. En effet les resultats les meilleurs se retrouvent au stade nodulaire (89 % de P + B). Les resultats des stades I, II et Ill ont des p o u r c e n t a g e s c o m p a r a b l e s de 76 a 8 1 % . Ceux du stade IV sont n e t t e m e n t moins bons (53 % de P + B). La figure 5 montre l'importance de l'etendue de la maladie. Le pourcentage de resultats P + B va en diminuant au fur et '5 mesure de l ' a u g m e n t a t i o n du n o m b r e de rayons atteints. Le taux passe de 85 % pour un seul rayon atteint a 62,5 (~ pour 5 rayons. kes resultats ne se d~Sgradent pas au fil du temps. Un pourcentage de resultats law)rabies est retrouv6 apres t0 ans (fig. 6). Les cas de notre serie ont 6te rcvus avec un recul variant de 6 mois a 21 ans.
La repartition est la suivante : 6 mois `5 2 ans : 36 % , 2 a n s ` 5 5 a n s : 34 % , 5 ans`5 1 0 a n s : 20 % , plus de 10 a n s : 10 %. CONCLUSION A l'issue de cette analyse, nous avons retenu les points suivants qui semblent classiques ou presque classiques : -
-
2/3 des patients sont figes de 50 `5 69 ans ;
notre etude t o p o g r a p h i q u e m e t en evidence les associations les plus frequentes ; -
-
l'incision sinusofdale dormant un accbs direct sur la zone malade est l'incision de choix. Elle permet de pratiquer l'exerese localisee `5 la seule zone atteinte, ce qui dolt ~tre la regle. Elle m e n a g e mieux la vitalite du r e v e t e m e n t cutan6 et evite au maxim u m les ennuis de cicatrisation ; -
-
-
le p a n s e m e n t compressif est i m p o r t a n t ;
-
les resultats les meilleurs sont obtenus darts les stadcs nodulaires ou debutants et dans les mains o6 peu de rayons sont atteints s i m u l t a n e m e n t ; -
-
- - l ' C l g e avanc6 n'est pas une contre-indication operatoire. Par contre le jeune fige est un facteur favorisant la recidive ; - - nous awms utilise la cotation de T u b i a n a , Michon, T h o m i n e pour la description des lesions initiales. En ce qui concerne le bilan final, nous p r o p o s o n s des critbres d'evaluation que nous estimons meilleurs dans l'appreciation des resultats.
mmm
SEMAINE DES HOPITAUX Redaction : 3 9 , bd de Latour-Maubourg - 75007 PARIS. Tel. (16.1) 45.51.32.49
ABONNEMENTS (hebdomadaire) Service ,, Abonnements ,, : 15, rue Saint-Benoit, 75278 PARIS C E D E X 06. Tel. (16.1) 45.48.42.60 FRANCE : 1 400 F (l~tudiants, CES : 700 F)
I~TRANGER : 1 730 F (l~tudiants : 1 185 F)
Les abonnements sont payables au comptant et ne sont mis en service qu'apres reception du reglement. Reglement au C.C P. ,, La Semaine des Hepitaux ,, Paris 877-22 F ou par cheque bancaire a I'ordre de ,, La Semaine des H~pitaux -.
t l O E T F., B O X t I O J., D E C O S T E R E., E V R A R D H., G U I L L A U M E C., J A C Q U E M I N D., V A N INNIS F. - - Maladie de D u p u y t r e n . R e v u e de 326 patients opdrds. A n n Chir Main, 1988, 7, n" 3, 251-255.
H O E T F., B O X H O J., D E C O S T E R E., E V R A R D H . , G U I I . I , A U M E C., J A C Q U E M I N D . , V A N INNIS F. - D u p u y t r e n ' s contracture. Review of 326 o p e r a t e d patients. (In French). A n n Chir Main, 1988, 7, n" 3, 251-255.
Rt~SUMt~ • Le COC (Club Orthopedique de Charleroi) a prdsente une analyse de cas opdratoires. Nous faisons dtat de 326 dossiers. L'evaluation prdopdratoire s'inspire de la classification de Tubiana, Michon et Thomine. L'analyse a porte davantage sur les resultats post-opdratoires cn fonction de diffdrents facteurs : l'fige, le stade de la maladie, l'etcndue de la maladie, le recul. Pour ce bilan final, nous proposons des crit6res d'evaluation que nous cstimons meilleurs dans l'apprdciation des resultats.
S U M M A R Y : The C O C ( O r t h o p e d i c Society of Charleroi) has presented an analysis of o p e r a t e d cases. We have t a k e n 326 files into account. T h e p r e - o p c r a t i v e evaluation is based upon the classification by T u b i a n a , Michon and T h o m i n e . T h e analysis pays special attention to the post-operative results in terms of several factors : the age, the stage of illness, the extent of illness and the improvement. For this final s u m m i n g up, we put forward criteria which for us are better in the evaluation of the final result.
MOTS-CLES : Maladie dc Dupuytren. - - Traitement chirurgical. - - Classilication.
K E Y - W O R D S : D u p u y t r e n ' s contracture. - ment. Classification.
Notre 6tude a dtd rdalisde en groupant les cas de maladie de Dupuytren traitds dans les 5 services d'orthopddic formant le C O C (Club Orthopddique de Charleroi). Pour l'epidemiologie, t o u s l e s dossiers ont dtd retenus, mais un certain nombre d'entre eux ont ere elimines pour la seconde pattie de l'dtude (symptomatologie, traitement et resultats).
L'dtude du cetd atteint ne rdvele aucune predominance significative : cete droit : 53 %, c6td gauche = 47 %.
I~PIDt~MIOLOGIE Nous avons revu 326 dossiers representant 410 mains operees. La pyramide des figes montre que les 2/3 des patients se trouvent dans la fourchette : 50 "a 69 arts (fig. 1). Nous avons retrouvd dans notre groupe de patients la predominance habituelle de la maladie dans le sexe masculin : h o m m e s = 79 % , femmes = 2 1 % .
Surgical treat-
La maladie est bilaterale darts 68 % des cas, mais souvent une seule des mains a atteint le stade chirurgical et dans notre sdrie, la seconde main ne fut opdrde que dans 26 % des cas. L'association avec la maladie de Ledderhose n'a ete retrouvee que l(l fois et toujours chez des sujets jeunes.
* (COC) regroupe les scrvices des D '~ Watillon, Koenig, Evrard, Michaux et Thys.
TirOs a part : D' F. Hoet, 1, rue des D~port~s, 62000 G O S S E L I E S (Belgique). Manuscrit re~;u b la Redaction le 5 avri11983.
252
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA MAIN
MALADIE DE DUPUYTREN
Evaluation pre-operatoire % 38
29
30 i 19
~ol
10
1]
30
Fig. 1. - -
40
50
60
70
AGE
Repartition des patients selon I'~ge.
Fig. 1. - -
Age distribution of the patients.
La topographie des ldsions montre la prddominance de l'atteinte du 4 ° rayon de la main (37 %) puis du 5 ° ( 3 1 % ) , et du 3 ° (22 %), soit 90 % pour les trois derniers rayons. Ces chiffres sont tout fi fait en accord avec les descriptions classiques. Les mains op6r6es dans cette s6rie de cas pr6sentaient une atteinte de 1 rayon dans 28 % des cas, de 2 rayons dans 33 % des cas, de 3 rayons dans 27 % des cas, de 4 rayons dans 9 % des cas, de 5 rayons dans 3 % des cas. -Dans l'atteinte simultande de 2 rayons : 8 combinaisons diff6rentes sont possibles dont les plus fr6quentes sont : atteinte du IV + V = 64 %, atteinte du I I I + IV = 27 %. - - Dans l'atteinte de 3 rayons : 5 combinaisons sont possibles : atteinte du III + IV + V = 87 %, atteinte du I + IV + V = 7 %. -Dans l'atteinte de 4 rayons : 2 combinaisons s o n t p o s s i b l e s : I I + I I I + I V + V = 85 % , I + III + IV+ V= 15 %. Dans l'6valuation pr6-op6ratoire, les plaintes essentielles des patients sont la g~ne fonctionnelle ou la douleur. I1 semble que la douleur survienne davantage quand le stade de la maladie est nodulaire.
La combinaison de la maladie de Dupuytren avec le syndrome du canal carpien, le syndrome du canal de Guyon, le doigt ~ ressaut, l'algodystrophie est peu fr6quente dans notre s6rie et sans particularit6.
C o m m e ph6nom~nes associds locaux, relevons dans quelques cas : troubles trophiques ou sensitifs, doigt ~ ressaut, canal carpien, canal de Guyon, maladie de Ledderhose (surtout avant 40 ans).
Pour les 3/4 de nos patients, le mdtier 6tait connu, mais celui-ci ne semble avoir aucune influence sur la maladie.
Nous nous sommes inspirds de la classification de Tubiana, Michon et Thomine pour la description de nos cas. Si cette classification a le m6rite de bien pr6ciser la localisation ainsi que le stade de chaque rayon, une m6me d6finition peut recouvrir deux 6tats prd-ou post-opdratoires fort diff6rents. La r6partition est la suivante :
Les maladies assocides n'ont pas fait l'objet d'une 6tude systdmatique et, de ce fait, elles ne sont not6es que pour un pourcentage de patients non significatif. Ceci explique entre autre que le diab6te n'est prdsent que pour 7 % de nos patients, alors que des taux beaucoup plus 61evds ont 6t6 relevds dans d'autres s6ries.
CASUISTIQUE Pour que cette 6tude soit valable et indiscutable, nous avons 61imin6 toute une s6rie de dossiers et nous n'avons retenu que les mains op6r6es pour lesquelles le recul post-op6ratoire 6tait d'au moins 6 mois. Nous avons retenu finalement 201 patients dont 16 % ont 6t6 op6r6s bilat6ralement. Dans notre s6rie, les r6interventions sont peu fr6quentes : une r6intervention = 15 cas, deux r6interventions = 4 cas. Notons que les amputations de principe sont rares (3 cas). Les maladies de Dupuytren /~ 6volution rapide sont la minorit6, dans 58 % des cas en effet, la symptomatologie avait commenc6 depuis plus de 2 arts au moment de l'intervention.
N : I: II : III: IV :
stade nodulaire flexum O"- 45" flexum 45 °- 90" flexum 90"-135" flexum 135 °
% 14 32 24 16 14
Intervention et suites post-operatoires
L'anesth6sie g6n6rale a 6t6 pratiqu6e dans 95 % des cas. Des cas isol6s ont b6n6fici6 soit de l'anesth6sie plexuelle soit de la veineuse r6gionale. L'intervention a rarement exc6d6 la dur6e autoris6e par l'application d'un premier garrot. Le microscope n'a 6t6 employ6 syst6matiquement que par l'un d'entre nous et ce depuis 1974. L'incision dans 73 % des cas est sinuso~dale qu'elle soit palmaire, digitale ou digito-palmaire suivant la localisation du tissu malade. Cette incision nous semble donner le meilleur jour pour l'excision des tissus fibros6s. D'autres incisions ont 6t6 utilis6es mais moins fr6quemment : l'incision longitudi-
VOLUME 7
253
M A L A D I E DE DUPUYTREN
1988
No 3 --
nale avec Z simple ou multiple (12 %), l'incision angulaire (10 %), l'incision de type Mclndoe (5 %). Les techniques complementaires ont et6 peu nombreuses : greffes cutanees (5), capsulotomie en IPP (12). Cette derni6re technique s'adresse aux articulations enraidies, depuis de nombreuses annees, en flexion "a 90" ou plus. La capsulotomie apporte rarement la solution /~ ces enraidissements articulaires qui, pour nous, restent un des problemes majeurs de la maladie de Dupuytren. En association avec l'intervention, nous avons realisd aussi quelques liberations de nerf median et des cures de doigt/~ ressaut. Si le pansement est toujours compressif, le drainage aspiratif est frequemment utilisd. Quant 'a l'immobilisation post-operatoire par plfitre, elle n'est pas systematique. De plus son mode de realisation varie selon les operateurs : attelle plfitree palmaire, ou dorsale prenant ou non la MP.
Les complications post-operatoires ont ete : infection ldgere (9 cas), infection grave (2 cas), ndcrose superficielle (44 cas), necrose profonde (7 cas dont 5 ont dte greffds), hdmatome draine (16 cas), hematome non draind (3 cas), ddsunion secondaire apres enlevement des ills (2 cas). Nous avons note par ailleurs 6 algodystrophies et 2 paralysies temporaires sur garrot.
t~TUDE DES RI~SULTATS Les resultats ont ete classes en parfait (P), bon (B), moyen (M) et dchec (E) : les initiales ont etd reprises dans le texte et les tableaux. A chaque initiale correspond un graphisme distinct. Ont dtd classes comme parfaits, les cas oh tous les doigts de la main ont dtd cotes/~ <<0 >>suivant la classification de Michon, Tubiana et Thomine. Pour 6tre classes comme bons, deux conditions ont dtd ndcessaires : 1) les rayons opdrds ont ete ameliores ;
La prescription d'un traitement de reeducation n'a ete envisagee que pour les cas off la recuperation fonctionnelle etait jugee insuffisante. L'attelle dynamique post-operatoire n'est quasi pas utilisee.
2) les rayons opdrds ont 6td cotes 0 ou 1. Ont etd classes comme echecs, les cas off il y a eu aggravation, rdcidive ou amputation.
Complications
Les cas ne rentrant dans aucune des categories ont dte classes moyens.
En cours d'interventions, nous avons releve " 6 sections artdrielles et 17 sections nerveuses (dont 13 ont etd suturces).
Les resultats parfaits (P) 42 %, les bons (B) 34 % soot rcpresentes par des colonnes accoldes sur la figure 2. Nous avons class6 comme bons resultats des
% 4.2 ;0
%
34
[~P
Z / i l l - /
30
/ ///// //////
8L
8C
////// //////
7s
/ / / / / /
_>0
/// /// /// ///
6C
y////, ////// / / / / / /
13
// // // // // // // // //
Z,C
10
2C
i / / / / / ¢ / / / / /
///
///
////// B
M
30
E
40
50
RESULTATS
Fig. 2. - - P o u r c e n t a g e des resultats.
Fig. 3. - - Resultats en fonction de I'age.
Fig. 2. - - Percentage of results.
Fig. 3. - -
Results according to age.
60
70
AGE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
MALADIE DE DUPUYTREN
254
%1
80
89
ITI~P [ ] M
70
81
80
76
~B
DE
6o 53
3o
~
20
Fig. 4. - - R@sultats en fonction du stade initial, Fig. 4.
-
-
STADE
N
I
II
III
IV
Results according to initial stage.
%
I~P
[]M
[]B
[]E
85 77
6O
74
65
62,5
3O 20 10 Fig. 5. R@sultats en fonction du nombre de rayons atteints. -
Fig. 5.
-
-
-
affected.
RAYONS I
2
3
4
5
Results according to number of fingers
77 74
73
8O
II11P 3C
2C
Fig. 6. Fig. 6.
-
Resultats en fonction du recul.
-
-
-
Results according to follow-up.
RECUL -->2
-'->5
--->10
~10 ANS
VOLUME 7 N,, 3 - - 1 9 8 8
MALADIE
255
DE DUPUYTREN
mains operees `5 un stade parfois avance qui ne conservent en post-operatoire q u ' u n flexum inferieur `5 45": la plupart du temps ce flexure est dfi `5 un enraidissement residuel de I'IPP p a r f a i t e m e n t c o m p e n s e par une hyperextension de la MP, qui elle, ne donne jamais de p r o b l e m e . Ces mains sont fonctionnellement correctes, nous les avons classees bonnes mais non parfaites puisqu'elles n'atteignent pas un stade 0. Le total des P + B est donc de 76 %. Les resultats sont legerement meilleurs p o u r les f e m m e s , 46 % de parfaits contre 40 % pour les h o m m e s . L'~ge n'influence par les resultats (fig. 3). I1 est permis d ' e s p e r e r des resultats parfaits et bons m e m e au-del'~ de 70 ans (75 % darts notre serie), ll nous paratt par contre q u ' u n D u p u y t r e n survenant avant 40 ans est en principe moins favorable (67 % de P + B). Cela est dO `5 un taux de recidives plus important, a une virulence plus grande de la maladie. La figure 4 confirme une notion `5 laquelle on s'attendait. En effet les resultats les meilleurs se retrouvent au stade nodulaire (89 % de P + B). Les resultats des stades I, II et Ill ont des p o u r c e n t a g e s c o m p a r a b l e s de 76 a 8 1 % . Ceux du stade IV sont n e t t e m e n t moins bons (53 % de P + B). La figure 5 montre l'importance de l'etendue de la maladie. Le pourcentage de resultats P + B va en diminuant au fur et '5 mesure de l ' a u g m e n t a t i o n du n o m b r e de rayons atteints. Le taux passe de 85 % pour un seul rayon atteint a 62,5 (~ pour 5 rayons. kes resultats ne se d~Sgradent pas au fil du temps. Un pourcentage de resultats law)rabies est retrouv6 apres t0 ans (fig. 6). Les cas de notre serie ont 6te rcvus avec un recul variant de 6 mois a 21 ans.
La repartition est la suivante : 6 mois `5 2 ans : 36 % , 2 a n s ` 5 5 a n s : 34 % , 5 ans`5 1 0 a n s : 20 % , plus de 10 a n s : 10 %. CONCLUSION A l'issue de cette analyse, nous avons retenu les points suivants qui semblent classiques ou presque classiques : -
-
2/3 des patients sont figes de 50 `5 69 ans ;
notre etude t o p o g r a p h i q u e m e t en evidence les associations les plus frequentes ; -
-
l'incision sinusofdale dormant un accbs direct sur la zone malade est l'incision de choix. Elle permet de pratiquer l'exerese localisee `5 la seule zone atteinte, ce qui dolt ~tre la regle. Elle m e n a g e mieux la vitalite du r e v e t e m e n t cutan6 et evite au maxim u m les ennuis de cicatrisation ; -
-
-
le p a n s e m e n t compressif est i m p o r t a n t ;
-
les resultats les meilleurs sont obtenus darts les stadcs nodulaires ou debutants et dans les mains o6 peu de rayons sont atteints s i m u l t a n e m e n t ; -
-
- - l ' C l g e avanc6 n'est pas une contre-indication operatoire. Par contre le jeune fige est un facteur favorisant la recidive ; - - nous awms utilise la cotation de T u b i a n a , Michon, T h o m i n e pour la description des lesions initiales. En ce qui concerne le bilan final, nous p r o p o s o n s des critbres d'evaluation que nous estimons meilleurs dans l'appreciation des resultats.
mmm
SEMAINE DES HOPITAUX Redaction : 3 9 , bd de Latour-Maubourg - 75007 PARIS. Tel. (16.1) 45.51.32.49
ABONNEMENTS (hebdomadaire) Service ,, Abonnements ,, : 15, rue Saint-Benoit, 75278 PARIS C E D E X 06. Tel. (16.1) 45.48.42.60 FRANCE : 1 400 F (l~tudiants, CES : 700 F)
I~TRANGER : 1 730 F (l~tudiants : 1 185 F)
Les abonnements sont payables au comptant et ne sont mis en service qu'apres reception du reglement. Reglement au C.C P. ,, La Semaine des Hepitaux ,, Paris 877-22 F ou par cheque bancaire a I'ordre de ,, La Semaine des H~pitaux -.