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Maladies conjonctives dégénératives: Myosclérose, lipomatose symétrique et myosite ossifiante progressive
JOURNAL OF THE NEUROLOGICAL SCIENCES
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Maladies Conjonctives D6g6n6ratives: Myoscl6rose, Lipomatose Sym6trique et Myosite Ossifiante Progressive O. VUIA ETA. STANESCO lnstitut de Neurologie, Aeaddmie de la R.P. Roumaine, Bucarest (Roumanie) (Received 29 March, 1965)
INTRODUCTION
Les maladies conjonctives d6g6n6ratives ~ localisation musculaire (tissu conjonctif intermysial) constituent un cadre nosologique tout h fait particulier. WALTON ET ADAMS(l 958) y encadrent toute une s6rie d'affections: la myosite fibrosante g6n6ralis6e d6crite par BATTEN (1904), BURTON et al. (1923) et, plus r6cemment, par FURTADO et al. (1960); la myosite ossifiante progressive, ~ la description de laquelle ont contribu6 MAIR (1932) et WALTON ET ADAMS (1958); ainsi que la myoscl6rose familiale d6crite par LOWENTHAL(1952) et CORDIERet al. (1952). On pourrait ajouter ~ celles-ci la myoscl6rose r6tractile s6nile (GARCIN et al. 1955) et, chez l'enfant, l'arthrogrypose multiple cong6nitale qui peut ~tre consid6r6e, en ce qui concerne certaines formes, comme une maladie d6g6n6rative du tissu conjonctif intermysial (HARIGAet al. 1963). Comme syndromes apparent6s, WALTON rappelle le syndrome de WERNER (cataracte et scl6rodermie) et celui de TURNER (ag6n6sie gonadique primaire). L'6volution de ces affections est lente, insidieuse, avec des atrophies musculaires imposant le diagnostic diff6rentiel avec les myopathies et la polymyosite. Relativement gt ce probl~me, nous apportons ici l'observation de deux cas tout fait particuliers.
OBSERVATIONS
Cas 1
I.M.M., 41 ans, est hospitalis6e pour des troubles de la marche et une hypertrophie des cuisses. Pas d'ant6c6dents pathologiques h6r6ditaires et familiaux; ses fr6res sont bien portants. Antdcddentspersonnels: ne bolt pas d'alcool, ne fume pas. En 1950, t6notomie pour allongement du tendon d'Achille; en 1958, op6ration pour spina bifida sacral. La maladie actuelle a d6but6 quand la malade avait 13 ans par une difficult6 de la marche. A 17 ans, les jambes commencent ~ s'hypertrophier et elle remarque en mSme temps une diminution de la force musculaire des membres inf6rieurs et une r6traction J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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du tendon d'Achille pour laquelle, en 1950, elle subit une t6notomie. La force musculaire des membres infdrieurs diminue progressivement et les r6tractions tendineuses s'accentuent de telle sorte qu' /t 40 ans elle ne peut plus sortir de son lit. Au cours des derni6res ann6es, les 6paules ont 6galement commenc6/t s'hypertrophier et la force musculaire des membres sup6rieurs a diminu6. ,~ l'examen objectif" la malade pr6sente quelques malformations cong6nitales: membres courts, crane bombS, anomalies d'implantation des dents, doigts et orteils courts (configuration achondroplasique). Hyperpigmentation du dos sous forme d'un dessin serpigineux. Au niveau de la r6gion lombo-sacrde il existe une cicatrice postop6ratoire pour spina bifida. Examen visc6ral normal. Examen neurologique: l'hypertrophie des cuisses et la r6traction tendineuse au niveau des membres inf6rieurs rendent difficile la marche et la station debout, La force musculaire est sensiblement diminu6e /~ l'extr6mit6 distale des membres inf6rieurs. Troubles trophiques. Hypertrophie des cuisses ainsi que de la r6gion thoracique sup6rieure. Atrophie des muscles pectoraux bilat6ralement; atrophie des muscles de la jambe et des 6minences th6nar des deux c6t6s avec r6traction des doigts et tendance /t la main simiesque. R6tractions tendineuses accentu6es au niveau des tendons d'Achille (Figs. 1-4). Le reste de l'examen est sans particularit6s. Le fond d'oeil montre une phleur papillaire/t l'oeil droit.
Fig. 1. Cas 1. Strabisme convergent cong6nital de l'oeil gauche. Anomalie d'implantation dentaire.
L'examen psychique: met en 6vidence un stade moyen d'oligophr6nie avec id6es pu6riles et de relation. Horizon r6duit. Labilit6 6motive. Elle est bien orient6e dans le temps et l'espace. J. neurol. Sci. (1966) 3:473~1.89
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Fig. 2. Cas 1. Lipomatose sym6trique de la r6gion fessi6re des deux c6t6s. Troubles de pigmentation dans la r6gion lombosacr6e et thoracique moyenne.
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Fig. 3. Cas 1. Lipomatose sym6trique des cuisses, plus accentu6e h gauche.
Fig. 4. Cas 1. D6formation des orteils par des r6tractions tendineuses. Hypertrophie des cuisses des deux cft6s, plus marqu6e ~_gauche. Hypotrophie des jambes des deux c6t6s. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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E x a m e n s de laboratoire: le BW dans le sang est n6gatif. L C R : Pandy, BW et benjoin colloidal n6gatifs. L ' E M G au niveau des muscles de la j a m b e m o n t r e au repos une
absence d'activit6 61ectrique; lors du m o u v e m e n t le trac6 est riche avec potentiels "~ param6tres n o n modifi6s par rapport aux valeurs normales (DR. GH. CALCAIANU).
Fig. 5. Cas 1. Prolif6ration des cellules grasses. Darts leur masse on voit des fibres musculaires atrophi6es dont les noyaux sont en contact avec le tissu gras. H6matoxyline-fosine; i~,40.
Fig. 6. Cas 1. Fibrose des parois vasculaires ainsi que du tissu t~rivasculaire. Van Gieson; × 20. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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Radiographies craniennes: ponts osseux lat6ro-sellaires.
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D6hiscence des sutures
lambdoides.
Biopsie musculaire de la r6gion des cuisses: on met en 6vidence dans le fragment r6colt6 une prolif6ration de tissu gras /t cellules adipeuses, Scharlach positives, d6milit6es par des c o r d o n s de collag~ne; le tissu musculaire au niveau du p6ri- et de l'intermysium montre 6galement une prolif6ration de cellules grasses renfermant dans leur masse aussi quelques fibres musculaires atrophiques dont les noyaux sarcoWmiques sont en r a p p o r t direct avec les cellules adipeuses (Fig. 5). On trouve des foyers de tissu
Fig. 7. Cas 1. Fibrose autour des filets nerveux (6pinerf) intramusculaires. Aspect de neuronite terminale. Van Gieson; x 40.
Fig. 8. Cas 1. Membrane musculaire intens6ment collag~nis6e avec un nodule histiocyto-mononu-
cWaire dam l'interstice. Van Gieson; x 40.
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musculaire moins alt6r6 mais pr6sentant, dans le p6ri-et l'intermysium, une prolif6ration abondante de collag6ne renfermant dans ses mailles des nodules histiomonocytaires. Le tissu scl6reux continue le long des vaisseaux qui ont des patois 6paissies collag6nis6es (Fig. 6). On voit de petites terminaisons nerveuses 6trangl6es par le processus scl6reux de l'6pinerf, quelques fibres d6g6n6r6es 6tant visibles ~t l'int6rieur (Fig. 7). En g6n6ral il existe sur le trajet des fibres conjonctives tr~s 6paissies une abondante prolif6ration histiocytaire, l'aspect de la prolif6ration cellulaire &ant parfois nodulaire pseudo-inflammatoire. L'apon6vrose musculaire est sensiblement 6paissie avec pr6sence de nodules histiomonocytaires (Figs. 8 et 9).
Fig. 9. Cas 1. Nodule histiocyto-monocytaire le long d'un trajet conjonctif. H~matoxyline-6osine;
× 40.
Cas 2
Les donn6es cliniques sont sommaires: il s'agit d'un malade de 40 ans chez qui l'affection a 6volu6 d'une mani~re chronique, lentement et progressivement, avec atrophies et indurations musculaires. Des sympt6mes de type polyn6vritique se sont install6s au cours de l'6volution. Examen anatomo-pathologique On trouve des 16sions au niveau des muscles des membres inf6rieurs, des nerfs p6riph6riques (sciatique, poplit6 externe et interne) et de la moSlle 6pini~re. Muscles. On y voit trois types de 16sions. (1) Foyers granulomateux situ6s en plein muscle, form6s d'histiomonocytes renJ. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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fermant des masses ost6oides entour6es de cellules de taille m o y e n n e h n o y a u v6siculeux et cytoplasme basophile (ost6oblastes) (Figs. 10 et 11). I1 existe une atrophie des fibres musculaires et une prolif6ration des noyaux du sarcolemme avec, par places, une disposition nodulaire histioide. On trouve des zones de collag~ne qui continuent directement les fibres musculaires.
Fig. 10. Cas 2. Masse osseuse entour6e d'un r6seau r6ticulo-collag~ne en plain tissu musculaire. Gomori; × 20.
Fig. 11. Cas 2. Le long des trav6es osseuses, cellules rondes ovalaires b. cytoplasme basophile: cellules ost6o-blastiques. H6matoxyline-eosine; × 40.
(2) R6gions o~ le tissu musculaire prfsente d'importantes modifications d6g6n6ratives, avec pr6sence de sarcolites contenant plusieurs noyaux. Les noyaux du sarcolemme (noyaux v6sicul6s avec un nucl6ole) et les cellules histiocytaires interstitielles ont b e a u c o u p augment6 leur nombre, f o r m a n t ainsi des nodules mixtes prolif6ratifs J. neurol. Sci. (1966) 3:473489
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Fig. 12. Cas 2. Granulome histiocyto-conjonctif avec commencemenl de formation d'os. H6matoxyline-6osine; 20.
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Fig. 13. Cas 2. Nodule histiocytaire dans l'interstice du muscle; prolif6ration des noyaux du sarcolemme. H6matoxyline-6osine; x 40.
Fig. 14. Cas 2. Sarcolites h plusieurs noyaux darts une fibre musculaire alWr6e. H6matoxyline-t3osihe; x 9 0 . J. neurol. Sci. (,1966) 3:473-489
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musculo-conjonctifs (Figs. 12-14). La derni~re cat6gorie de 16sions musculaires consiste en une discrete atrophie des fibres musculaires, avec augmentation du nombre des noyaux du sarcolemme et des cellules interstitielles conjonctives. Les vaisseaux ne montrent aucune r6action inflammatoire.
Fig. 15. Cas 2. Neff sciatique. D6sint6gration des gaines de my61ine avec pr6sence de bulles de trajet. Spielmeyer; × 20.
Fig. 16. Cas 2. Neff sciatique. Prolif6ration des cellules de Schwann avec tendance h former des nodules (aspect de n6vrite interstitielle, schwannose). Nissl; × 40. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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Nerfs p~riph~riques. Le tissu c o n j o n c t i f interstitiel m o n t r e une prolif6ration de ses c o m p o s a n t e s cellulaire et fibrillaire a y a n t un aspect de n6vrite de type interstitiel. Par places, il existe une prolif6ration des cellules de Schwann avec tendance "fi r6aliser des f o r m a t i o n s sous f o r m e de bulbe d ' o i g n o n . A_ la c o l o r a t i o n de Spielmeyer, on trouve
Fig. 17. Cas 2. Mo~lle lombaire. Cordon post6rieur. D6my61inisation d'aspect spongieux au niveau des cordons de Goll et du Burdach. Spielmeyer; × 20.
Fig. 18. Cas 2. D~sint6gration scharlachophile au m~me niveau. Schariach; × 20.
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des 16sions d6g6n6ratives avec des formations bulleuses sur le trajet des fibres my61iniques (Figs. 15 et 16). Mo~lle dpini~re. Au niveau thoracique inf6rieur et lombaire on met en 6vidence une d6g6n6ration scharlachophile des cordons post6rieurs et, au Spielmeyer, une d6g6n6rescence spongieuse au m~me niveau (Figs. 17 et 18). ANALYSE L'6volution clinique du premier cas a 6t6 lente avec apparition d6s l'enfance d'une hypertrophie lipomateuse, d'abord des cuisses, puis de la r6gion thoracique sup6rieure; elle s'accompagnait d'atrophies musculaires, d'importantes r&ractions tendineuses et d'une marche difficile. L'affection 6voluant progressivement, immobilisa la malade au lit vers l'~ge de 40 ans. L'aspect clinique envisag6 parall61ement avec les donn6es biopsiques montre que nous sommes en pr6sence d'une lipomatose sym6trique des cuisses et de la r6gion thoracique sup6rieure, pareille h la lipomatose d6crite par ROCH mais comportant de plus des signes de myoscl6rose. Dans les muscles pr6domine la scl6rose colla#ne interstitielle (une vraie cirrhose musculaire). La prolif6ration grasse et la prolif6ration fibreuse sont en rapport avec la transformation histiocytaire de la cellule m&enchymateuse de l'intermysium et du p6rimysium, ainsi qu'avec la propri6t6 de cette cellule d'aboutir soit h une cellule adipeuse, soit 5. un fibroblaste. Le rapport de l'histiocyte avec la cellule grasse et les processus de fibrillogen~se ont 6t6 beaucoup plus solidement interpr6t6s dans les recherches modernes sur le comportement de l'histiocyte in vivo et dans les cultures de tissu. La prolif6ration adipeuse et la prolif&ation fibreuse ne sont que deux aspects du mSme processus d6termin6 par la r6activit6 pathologique du tissu conjonctif. La participation des tissus conjonctifs p6rimusculaires de type membraneux dans le processus de scl6rose, qui explique d'ailleurs la pr&ence clinique des r6tractions tendineuses, pose la question du rapport de certaines myoscl6roses de l'adulte (comme dans notre cas) avec l'arthrogrypose multiple con#nitale. Ces deux maladies semblent 6troitement li6es. Une dystrophie cong6nitale fruste peut avoir un d6but clinique beaucoup plus tardif. Dans le cas rapport6 par DAILLYET SAMSON(1958), l'atrophie musculaire apparait vers l'~tge de 15 ans comme dans notre cas. D'autre part les donn6es histologiques sur l'arthrogrypose multiple cong6nitale (HARIGA et al. 1963) montrent que celle-ci est une affection nettement 6volutive. Un probl~me tout h fait important est la participation de la fibre musculaire h cette transformation lipomateuse et fibreuse qui a un aspect pareil ~ celui d6crit comme atrophie musculaire lipomateuse chez les animaux. TOWER ET ALTSCHUL (cit6s par FURTADO 1961) admettent, dans leurs travaux sur le muscle d6nerv6 du chien, que la cellule musculaire peut se transformer en tissu fibreux. ADAMSET DENNY-BROWN, et BOWDEN ET GUTTMAN (cit6s par FURTADO 1961) ne sont pas du m~me avis. Les recherches de CH/ZVREMONT(1948) sur les cultures de tissu ont montr6 la transformation de la fibre musculaire en fibroblastes et fibrocytes. Les aspects pathologiques trouv6s dans le premier cas montrent une participation J. neurol. Sci. (1966) 3:473489
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des noyaux du sarcolemme de certaines fibres musculaires dans la proliffration des cellutes graisseuses. Dans le mat6riel biopsique examin6 on n'a pas trouv6 de transformation fibroblastique directe des fibres musculaires. I1 y a lieu de souligner le fait que, dans certains foyers, le processus de scl6rose a un caract6re exub6rant. FURTADO (1961) rapporte un cas de myosite fibrosante o/l il compare la prolif6ration collag6ne et les processus n6oplasiques du tissu fibreux. Dans le premier c a s q u e nous avons 6tudi6, on observe que la masse collag~ne contient des filets nerveux terminaux, r6alisant l'aspect de la neuronite terminale d6crite par BAUWENS (1956). Les 16sions des terminaisons nerveuses dans les affections musculaires ont 6t6 d6crites par VAN BOGAERT ET RADERMECKER (1954). Le second cas a 6volu6 insidieusement au point de vue clinique avec atrophies musculaires et indurations osseuses au m~me niveau. L'examen anatomopathologique a montr6 une myosite ossifiante progressive. Du tableau histopathologique de ce cas on retiendra les faits suivants. Au niveau des masses musculaires il existe une prolif6ration monocytohistocytaire dans l'intermysium, avec transformation locale en ost6oblastes et formation de masses ost6oides, se distinguant de la calcinose universelle o/1 il existe un simple d6p6t de calcium. Certaines rdgions ont subi une importante transformation fibroblastique, r6alisant des masses de collagbne. Toutes ces modifications proviennent de la transformation et de la prolif6ration de la cellute conjonctive de type histiocytaire qui, en dehors de la transformation en fibroblaste, prdsente une m6taplasie vers la cellule ost6oblastique avec formation d'os. La participation musculaire au processus prolif6ratif est 6vidente. Outre la prolif6ration des noyaux du sarcolemme ayant tendance/t se grouper en nodules (noyaux clairs avec nucl6oles), il existe des zones riches en sarcolites avec plusieurs noyaux. L'aspect histopatbologique plaide pour une atteinte de la fibre musculaire, avec transformation histiocytaire de celle-ci et participation au processus ost6og~ne et fibrosant. ll existe une diff6rence nette entre les modifications morphologiques que nous avons trouv6es dans ces cas et celles d6crites dans les polymyosites et les myopathies. D'apr~s MAIR (1932) c'est l'endomysium qui subit la premiere modification dans cette affection, contrairement 5. la myopathie, maladie de la fibre musculaire, ou ~t la polymyosite, atteinte inflammatoire diffuse du collag~ne (ADAMS, DENNY-BROWN ET PEARSON 1961). Le deuxi~me aspect tout 5. fait particulier de notre cas est la participation du syst~me nerveux p6riph6rique, ll existe un aspect de prolif6ration accentu6e des cellules de Schwann et des cellules histiocytaires interstitielles, des aspects de schwannose caractdristiques des n~vrites interstitielles d~g~n6ratives dont les n6vrites d~g~n~ratives de REFSUM et de D~JERINE-SOTTASconstituent le type. La participation des cellules de Schwann ~ la pathologie de tissu conjonctif concorde avec les recherches modernes qui montrent que, malgr6 sa nature neuro-ectodermique (origine dans la cr~te neurate), la cellule de Schwann, par ses propri6t6s, est un 616ment m6senchymal faisant partie de ce qu'on appelle l'ectom6senchyme (GIRoUD 1963). On a montr6 sur des cultures de tissus sa transformation en mastocyte et histiocyte. Quant aux 16sions de la mollie 6pini~re elles correspondent h celles d6crites dans la J. neurol. Sci.
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neuropathie sensitive chronique, avec la d6g6n&escence des fibres longues intram6dullaires (SZANTHA 1935; VAN BOGAERT 1958). L'existence de l&ions musculaires et nerveuses associ6es attire l'attention sur la neuromyosite d'origine d6g6n6rative, car la neuromyosite comme la polymyosite s'impose plut6t comme un syndrome. Aussi la neuromyosite des collag6noses, d6crite autrefois d6j/t par SENATOR (1893), n'a 6t6 isol6e que par des recherches modernes (VAN BOGAERT 1954; LOEB et al. 1961). Dans l'6tude anatomoclinique d'un cas de collag6nose maligne l'un de nous a trouv6, outre des l&ions typiques de myosite, des l&ions massives au niveau des troncs nerveux. En ce qui concerne les neuromyosites d'origine endocrinienne (NICKEL et al. 1960), on a d6crit dans le myxoed~me des 16sions nerveuses coexistant avec des 16sions musculaires. Dans l'arthrogrypose (BARGETONet al. 1956) on a trouv~ des 16sions aussi bien au niveau des muscles que des nerfs. La valeur de notre cas repose sur l'association d'une myosite d6g6n6rative ossifiante avec une polyn6vrite de m~me nature, association non encore signal6e dans la litt6rature des cas, d'ailleurs si rares, de myosite ossifiante. Dans la myosite ossifiante les troncs nerveux pr6sentent d'ordinaire une hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel qui pourtant n'aboutit /t aucune 16sion des nerfs (BODECHTEL 1963). ENCADREMENT NOSOLOGIQUE
Un trait particulier des affections d6g6n6ratives du tissu conjonctif est leur association avec toute une s6rie de malformations cong6nitales. BATTEN (1904) signala pour la premi&e fois l'association de la myosite fibrosante avec toute une s6rie d'anomalies cong6nitales. FORD (1952) montre que l'association des anomalies cong6nitales et de la myosite progressive ossifiante est tout ~. fait commune. Une association plus particuli~re a 6t6 d6crite par HARIGA et al. (1963) dans un cas d'arthrogrypose cong6nitale multiple, 6tudi6 du point de vue anatomoclinique, off le syst6me nerveux pr6sentait les anomalies suivantes: une ag6n6sie du vermis et du corps calleux et un 6tat marbr6 du noyau lenticulaire. Dans notre cas de lipomatose sym&rique associ6e une myoscl6rose nous avons not6 la pr6sence de plusieurs malformations cong6nitales: malformations osseuses, troubles de d6hiscence (spina bifida), troubles de la pigmentation et anomalies d'implantation dentaire. La pr6sence de malformations /l c6t6 de processus prolif6ratifs rapproche les maladies 6tudi6es par nous du groupe des phacomatoses. Le terme de phacomatose, cr66 par VAN DER HOEVE(1933) est 61argi par VAN BOGAERT(1949) qui l'applique aux malformations cong6nitales repr6sentant une dysplasie neuro-ectodermique avec tendance prolif6rative (scl6rose tub6reuse, angiomatose type STURGE-WEBER ET LINDAU, maladie de VON RECKLINGHAUSEN). VAN BOGAERT(1961) d6crit les phacomatoses atypiques off pr6domine la dysplasie m6senchymale (la m61anose m6ningo-cutan6e ouvrant la serie de celles-ci). KRABBE ET BARTELS (1944) et VAN BOGAERT (1949) mettent dans le mEme cadre la lipomatose sym6trique d6crite par ROCH et la myosite ossifiante progressive. On consid~re la lipomatose comme une dysplasie du m&enchyme non-diff6renci6. Quant/t la pr6sence de malformations cong6nitales dans notre cas de lipomatose, on sait qu'elle est habituelle dans toute phacomatose. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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(1) Troubles pigmentaires du type 'tache caf6 au lait' commune dans la maladie de VON RECKLINGHAUSEN: ils d6notent une anomalie influenqant le d6veloppement de la cr&e neurale qui est ~t l'origine des m61anoblastes (OSTERTAG 1963). (2) Un spina bifida dans le cadre d'un status dysraphicus qui est fr6quent dans tes phacomatoses et peut se d6velopper jusqu'au stade de syringomy61ie. OSTER'rAG consid6re que la syringomy61ie serait une phacomatose (dysraphome). (3) Quant aux malformations osseuses, il existe dans les phacomatoses de multiples anomalies du squelette, attirant l'attention sur une dysplasie syst6matique du m6senchyme. Plus difficiles ~ interpr6ter sont les troubles psychiques que notre malade a pr6sent6s. ALLIEZ ET MARXIN (1963) attirent l'attention sur le fait que le psychisme est alt6r6 dans les phacomatoses; le m6canisme de ces troubles n'est pas encore 6lucid6. Comme l'observation de HARIGA et al. (1963) l'a montr6, des malformations du tissu nerveux ont 6t6 associ6es aux phaxomatoses ce qui pourrait ~tre incrimin6 dans les troubles psychiques trouv6s dans un de nos cas. Dans l'ensemble, nos deux cas pr6sentent les deux caract6res par lesquels its pourraient ~tre encadr6s dans le groupe des phacomatoses atypiques comme dysplasies m6senchymales ~ caract6re prolif&atif: d'une part les malformations cong6nitales, d'autre part la prolif6ration du m6senchyme avec formation d'os, de tissu fibreux et de tissu graisseux. En ce qui concerne le caract~re h6r6dofamilial inconstant des phacomatoses en g6n6ral, comme celui de nos deux cas en particulier, KISSEL ET Dtn~EUX (1963) montrent qu'une malformation peut ~tre de nature acquise ou g6n6tique; dans le premier cas elle est la cons6quence de facteurs t6ratog~nes affectant le cytoplasme de la cellule germinative (malformation embryopathique); dans le second cas elle est d6termin6e par une mutation des g~nes (malformation g6n6tique). Dans le premier cas, la phacomatose a un caract~re sporadique tandis que dans le deuxi~me eUe constitue une affection g6n6tique, h6r6dofamiliale. Le tableau clinique et l'6volution (ph6notype) sont semblables dans les deux cas. L'aspect prolif6ratif conf~re une individualit6 propre aux phacomatoses et pose en m~me temps toute une s6rie de probl~mes pathog6niques concernant les facteurs qui peuvent produire ce processus hyperplasique. La transformation en 6tat histiocytaire des cellules conjonctives, pr6dominante dans les cas que nous avons &udi6s, est 6troitement li6e ~ toute une s6rie de conditions histom6taboliques locales qui peuvent expliquer l'6volutivit6 tardive d'une dysplasie rn6senehymale embryonnaire. Aussi, pour que la cellule conjonctive devienne histiocytaire, il est n6cessaire que le milieu contienne toute une s6rie de compos6s choliniques ainsi que des syst~mes enzymatiques d6composant ces substances, enzymes du type cholinest6rases (Cni~Vl~a~MONT 1948; CRACIUN 1953)./~ la lumi~re de ces donn6es les troubles des fonctions enzymatiques du tissu conjonctif ouvrent de nouvelles perspectives pour la connaissance de ces malformations prolif6ratives. CONCLUSION
(1) Les maladies conjonctivo-d~g~n~ratives h localisation musculaire ~voluent cliniqueJ. neurol. Sci.
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ment par des atrophies musculaires, de m~me que par des prolif6rations tissulaires: formation d'os, myosite ossifiante, formation de tissu gras, lipomatose sym6trique, formation de tissu collag~ne, myosite fibrosante (myoscl&ose). Ces maladies s'associent/t toute une s6rie de malformations cong6nitales. (2) L'association, dans nos cas d'une lipomatose avec une myoscl6rose et d'une myosite ossifiante progressive avec une polyn6vrite ddg6n6rative plaide pour l'unicit6 de ces affections. (3) Le tableau histologique r6v~le un aspect pathologique du tissu conjonctif caract6ris6 par une transformation histiocytaire de la cellule conjonctive intra- et p&imusculaire avec para- et m6taplasie de ce tissu. Les modifications tissulaires d6notent une participation primaire de la fibre musculaire ~t ce processus; les aspects cliniques et histopathologiques distinguent ces cas des myopathies et myosites. (4) Devant l'association de malformations cong6nitales et d'aspects hyperplasiques, il est justifi6 de classer ces affections dans le groupe des phacomatoses atypiques, des dysplasies m6sodermiques h caract~re prolif6ratif (VAN BOGAERT). RESUME
(1) Les auteurs pr6sentent l'6tude de deux cas: le premier, une lipomatose sym6trique associ6e h une myoscl6rose; le second, une observation anatomo-clinique de myosite progressive ossifiante, combin6e h une polyn6vrite interstitielle. (2) L'association dans les deux cas d'aspects divers de souffrance du tissu conjonctif (myoscl6rose avec lipomatose, myosite ossifiante et polyn6vrite interstitielle) vient l'appui de l'hypoth~se de l'unicit6 nosologique des maladies conjonctives de nature d6g6n&ative. (3) Les 16sions histopathologiques consistent en modifications du tissu conjonctif intra- et p6rimusculaire qui pr6sente, outre un processus de prolif6ration, une m6taet paraplasie avec formation de tissu fibreux, myoscl6rose, formation de tissu graisseux, lipomatose et du tissu osseux avec myosite ossifiante. Les aspects morphologiques de la fibre musculaire plaident pour sa participation primaire dans le processus pathologique. (4) Devant l'association de malformations cong6nitales et d'aspects hyperplasiques il est justifi6 de classer ces affections dans le groupe des phacomatoses atypiques, des dysplasies m6sodermiques h caract~re prolif6ratif (VAN BOGAERT). SUMMARY
(1) The authors report two cases: the first, one of symmetrical lipomatosis associated with a myosclerosis; the other, a clinico-pathological record of a progressive ossifying myositis combined with an interstitial polyneuropathy. (2) The presence in both cases of involvement of the interstitial tissues lends support to the notion of the nosological unity of the degenerative type of connective tissue disorders. (3) The histological findings comprise changes in the intra- and perimuscular connective tissue, with in addition to proliferation, a meta- and paraplasia with J. neurol. Sci.
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fibrous tissue f o r m a t i o n (myosclerosis), fatty deposits (lipomatosis), and b o n y material (myositis ossificans). The morphological appearances of the muscle fibre argue for its p r i m a r y role in pathology. (4) F r o m the association of congenital m a l f o r m a t i o n s with hyperplastic features it is justifiable to place these disorders within the category of the atypical phakomatoses, of mesodermal dysplasias of proliferating type (VAN BOGAERT).
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Maladies Conjonctives D6g6n6ratives: Myoscl6rose, Lipomatose Sym6trique et Myosite Ossifiante Progressive O. VUIA ETA. STANESCO lnstitut de Neurologie, Aeaddmie de la R.P. Roumaine, Bucarest (Roumanie) (Received 29 March, 1965)
INTRODUCTION
Les maladies conjonctives d6g6n6ratives ~ localisation musculaire (tissu conjonctif intermysial) constituent un cadre nosologique tout h fait particulier. WALTON ET ADAMS(l 958) y encadrent toute une s6rie d'affections: la myosite fibrosante g6n6ralis6e d6crite par BATTEN (1904), BURTON et al. (1923) et, plus r6cemment, par FURTADO et al. (1960); la myosite ossifiante progressive, ~ la description de laquelle ont contribu6 MAIR (1932) et WALTON ET ADAMS (1958); ainsi que la myoscl6rose familiale d6crite par LOWENTHAL(1952) et CORDIERet al. (1952). On pourrait ajouter ~ celles-ci la myoscl6rose r6tractile s6nile (GARCIN et al. 1955) et, chez l'enfant, l'arthrogrypose multiple cong6nitale qui peut ~tre consid6r6e, en ce qui concerne certaines formes, comme une maladie d6g6n6rative du tissu conjonctif intermysial (HARIGAet al. 1963). Comme syndromes apparent6s, WALTON rappelle le syndrome de WERNER (cataracte et scl6rodermie) et celui de TURNER (ag6n6sie gonadique primaire). L'6volution de ces affections est lente, insidieuse, avec des atrophies musculaires imposant le diagnostic diff6rentiel avec les myopathies et la polymyosite. Relativement gt ce probl~me, nous apportons ici l'observation de deux cas tout fait particuliers.
OBSERVATIONS
Cas 1
I.M.M., 41 ans, est hospitalis6e pour des troubles de la marche et une hypertrophie des cuisses. Pas d'ant6c6dents pathologiques h6r6ditaires et familiaux; ses fr6res sont bien portants. Antdcddentspersonnels: ne bolt pas d'alcool, ne fume pas. En 1950, t6notomie pour allongement du tendon d'Achille; en 1958, op6ration pour spina bifida sacral. La maladie actuelle a d6but6 quand la malade avait 13 ans par une difficult6 de la marche. A 17 ans, les jambes commencent ~ s'hypertrophier et elle remarque en mSme temps une diminution de la force musculaire des membres inf6rieurs et une r6traction J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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du tendon d'Achille pour laquelle, en 1950, elle subit une t6notomie. La force musculaire des membres infdrieurs diminue progressivement et les r6tractions tendineuses s'accentuent de telle sorte qu' /t 40 ans elle ne peut plus sortir de son lit. Au cours des derni6res ann6es, les 6paules ont 6galement commenc6/t s'hypertrophier et la force musculaire des membres sup6rieurs a diminu6. ,~ l'examen objectif" la malade pr6sente quelques malformations cong6nitales: membres courts, crane bombS, anomalies d'implantation des dents, doigts et orteils courts (configuration achondroplasique). Hyperpigmentation du dos sous forme d'un dessin serpigineux. Au niveau de la r6gion lombo-sacrde il existe une cicatrice postop6ratoire pour spina bifida. Examen visc6ral normal. Examen neurologique: l'hypertrophie des cuisses et la r6traction tendineuse au niveau des membres inf6rieurs rendent difficile la marche et la station debout, La force musculaire est sensiblement diminu6e /~ l'extr6mit6 distale des membres inf6rieurs. Troubles trophiques. Hypertrophie des cuisses ainsi que de la r6gion thoracique sup6rieure. Atrophie des muscles pectoraux bilat6ralement; atrophie des muscles de la jambe et des 6minences th6nar des deux c6t6s avec r6traction des doigts et tendance /t la main simiesque. R6tractions tendineuses accentu6es au niveau des tendons d'Achille (Figs. 1-4). Le reste de l'examen est sans particularit6s. Le fond d'oeil montre une phleur papillaire/t l'oeil droit.
Fig. 1. Cas 1. Strabisme convergent cong6nital de l'oeil gauche. Anomalie d'implantation dentaire.
L'examen psychique: met en 6vidence un stade moyen d'oligophr6nie avec id6es pu6riles et de relation. Horizon r6duit. Labilit6 6motive. Elle est bien orient6e dans le temps et l'espace. J. neurol. Sci. (1966) 3:473~1.89
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Fig. 2. Cas 1. Lipomatose sym6trique de la r6gion fessi6re des deux c6t6s. Troubles de pigmentation dans la r6gion lombosacr6e et thoracique moyenne.
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Fig. 3. Cas 1. Lipomatose sym6trique des cuisses, plus accentu6e h gauche.
Fig. 4. Cas 1. D6formation des orteils par des r6tractions tendineuses. Hypertrophie des cuisses des deux cft6s, plus marqu6e ~_gauche. Hypotrophie des jambes des deux c6t6s. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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E x a m e n s de laboratoire: le BW dans le sang est n6gatif. L C R : Pandy, BW et benjoin colloidal n6gatifs. L ' E M G au niveau des muscles de la j a m b e m o n t r e au repos une
absence d'activit6 61ectrique; lors du m o u v e m e n t le trac6 est riche avec potentiels "~ param6tres n o n modifi6s par rapport aux valeurs normales (DR. GH. CALCAIANU).
Fig. 5. Cas 1. Prolif6ration des cellules grasses. Darts leur masse on voit des fibres musculaires atrophi6es dont les noyaux sont en contact avec le tissu gras. H6matoxyline-fosine; i~,40.
Fig. 6. Cas 1. Fibrose des parois vasculaires ainsi que du tissu t~rivasculaire. Van Gieson; × 20. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
MYOSCLi~ROSE, LIPOMATOSESYMI~TRIQUE,MYOSITEOSSIFIANTEPROGRESSIVE
Radiographies craniennes: ponts osseux lat6ro-sellaires.
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D6hiscence des sutures
lambdoides.
Biopsie musculaire de la r6gion des cuisses: on met en 6vidence dans le fragment r6colt6 une prolif6ration de tissu gras /t cellules adipeuses, Scharlach positives, d6milit6es par des c o r d o n s de collag~ne; le tissu musculaire au niveau du p6ri- et de l'intermysium montre 6galement une prolif6ration de cellules grasses renfermant dans leur masse aussi quelques fibres musculaires atrophiques dont les noyaux sarcoWmiques sont en r a p p o r t direct avec les cellules adipeuses (Fig. 5). On trouve des foyers de tissu
Fig. 7. Cas 1. Fibrose autour des filets nerveux (6pinerf) intramusculaires. Aspect de neuronite terminale. Van Gieson; x 40.
Fig. 8. Cas 1. Membrane musculaire intens6ment collag~nis6e avec un nodule histiocyto-mononu-
cWaire dam l'interstice. Van Gieson; x 40.
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musculaire moins alt6r6 mais pr6sentant, dans le p6ri-et l'intermysium, une prolif6ration abondante de collag6ne renfermant dans ses mailles des nodules histiomonocytaires. Le tissu scl6reux continue le long des vaisseaux qui ont des patois 6paissies collag6nis6es (Fig. 6). On voit de petites terminaisons nerveuses 6trangl6es par le processus scl6reux de l'6pinerf, quelques fibres d6g6n6r6es 6tant visibles ~t l'int6rieur (Fig. 7). En g6n6ral il existe sur le trajet des fibres conjonctives tr~s 6paissies une abondante prolif6ration histiocytaire, l'aspect de la prolif6ration cellulaire &ant parfois nodulaire pseudo-inflammatoire. L'apon6vrose musculaire est sensiblement 6paissie avec pr6sence de nodules histiomonocytaires (Figs. 8 et 9).
Fig. 9. Cas 1. Nodule histiocyto-monocytaire le long d'un trajet conjonctif. H~matoxyline-6osine;
× 40.
Cas 2
Les donn6es cliniques sont sommaires: il s'agit d'un malade de 40 ans chez qui l'affection a 6volu6 d'une mani~re chronique, lentement et progressivement, avec atrophies et indurations musculaires. Des sympt6mes de type polyn6vritique se sont install6s au cours de l'6volution. Examen anatomo-pathologique On trouve des 16sions au niveau des muscles des membres inf6rieurs, des nerfs p6riph6riques (sciatique, poplit6 externe et interne) et de la moSlle 6pini~re. Muscles. On y voit trois types de 16sions. (1) Foyers granulomateux situ6s en plein muscle, form6s d'histiomonocytes renJ. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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fermant des masses ost6oides entour6es de cellules de taille m o y e n n e h n o y a u v6siculeux et cytoplasme basophile (ost6oblastes) (Figs. 10 et 11). I1 existe une atrophie des fibres musculaires et une prolif6ration des noyaux du sarcolemme avec, par places, une disposition nodulaire histioide. On trouve des zones de collag~ne qui continuent directement les fibres musculaires.
Fig. 10. Cas 2. Masse osseuse entour6e d'un r6seau r6ticulo-collag~ne en plain tissu musculaire. Gomori; × 20.
Fig. 11. Cas 2. Le long des trav6es osseuses, cellules rondes ovalaires b. cytoplasme basophile: cellules ost6o-blastiques. H6matoxyline-eosine; × 40.
(2) R6gions o~ le tissu musculaire prfsente d'importantes modifications d6g6n6ratives, avec pr6sence de sarcolites contenant plusieurs noyaux. Les noyaux du sarcolemme (noyaux v6sicul6s avec un nucl6ole) et les cellules histiocytaires interstitielles ont b e a u c o u p augment6 leur nombre, f o r m a n t ainsi des nodules mixtes prolif6ratifs J. neurol. Sci. (1966) 3:473489
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Fig. 12. Cas 2. Granulome histiocyto-conjonctif avec commencemenl de formation d'os. H6matoxyline-6osine; 20.
tI t
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i J
Fig. 13. Cas 2. Nodule histiocytaire dans l'interstice du muscle; prolif6ration des noyaux du sarcolemme. H6matoxyline-6osine; x 40.
Fig. 14. Cas 2. Sarcolites h plusieurs noyaux darts une fibre musculaire alWr6e. H6matoxyline-t3osihe; x 9 0 . J. neurol. Sci. (,1966) 3:473-489
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musculo-conjonctifs (Figs. 12-14). La derni~re cat6gorie de 16sions musculaires consiste en une discrete atrophie des fibres musculaires, avec augmentation du nombre des noyaux du sarcolemme et des cellules interstitielles conjonctives. Les vaisseaux ne montrent aucune r6action inflammatoire.
Fig. 15. Cas 2. Neff sciatique. D6sint6gration des gaines de my61ine avec pr6sence de bulles de trajet. Spielmeyer; × 20.
Fig. 16. Cas 2. Neff sciatique. Prolif6ration des cellules de Schwann avec tendance h former des nodules (aspect de n6vrite interstitielle, schwannose). Nissl; × 40. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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Nerfs p~riph~riques. Le tissu c o n j o n c t i f interstitiel m o n t r e une prolif6ration de ses c o m p o s a n t e s cellulaire et fibrillaire a y a n t un aspect de n6vrite de type interstitiel. Par places, il existe une prolif6ration des cellules de Schwann avec tendance "fi r6aliser des f o r m a t i o n s sous f o r m e de bulbe d ' o i g n o n . A_ la c o l o r a t i o n de Spielmeyer, on trouve
Fig. 17. Cas 2. Mo~lle lombaire. Cordon post6rieur. D6my61inisation d'aspect spongieux au niveau des cordons de Goll et du Burdach. Spielmeyer; × 20.
Fig. 18. Cas 2. D~sint6gration scharlachophile au m~me niveau. Schariach; × 20.
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des 16sions d6g6n6ratives avec des formations bulleuses sur le trajet des fibres my61iniques (Figs. 15 et 16). Mo~lle dpini~re. Au niveau thoracique inf6rieur et lombaire on met en 6vidence une d6g6n6ration scharlachophile des cordons post6rieurs et, au Spielmeyer, une d6g6n6rescence spongieuse au m~me niveau (Figs. 17 et 18). ANALYSE L'6volution clinique du premier cas a 6t6 lente avec apparition d6s l'enfance d'une hypertrophie lipomateuse, d'abord des cuisses, puis de la r6gion thoracique sup6rieure; elle s'accompagnait d'atrophies musculaires, d'importantes r&ractions tendineuses et d'une marche difficile. L'affection 6voluant progressivement, immobilisa la malade au lit vers l'~ge de 40 ans. L'aspect clinique envisag6 parall61ement avec les donn6es biopsiques montre que nous sommes en pr6sence d'une lipomatose sym6trique des cuisses et de la r6gion thoracique sup6rieure, pareille h la lipomatose d6crite par ROCH mais comportant de plus des signes de myoscl6rose. Dans les muscles pr6domine la scl6rose colla#ne interstitielle (une vraie cirrhose musculaire). La prolif6ration grasse et la prolif6ration fibreuse sont en rapport avec la transformation histiocytaire de la cellule m&enchymateuse de l'intermysium et du p6rimysium, ainsi qu'avec la propri6t6 de cette cellule d'aboutir soit h une cellule adipeuse, soit 5. un fibroblaste. Le rapport de l'histiocyte avec la cellule grasse et les processus de fibrillogen~se ont 6t6 beaucoup plus solidement interpr6t6s dans les recherches modernes sur le comportement de l'histiocyte in vivo et dans les cultures de tissu. La prolif6ration adipeuse et la prolif&ation fibreuse ne sont que deux aspects du mSme processus d6termin6 par la r6activit6 pathologique du tissu conjonctif. La participation des tissus conjonctifs p6rimusculaires de type membraneux dans le processus de scl6rose, qui explique d'ailleurs la pr&ence clinique des r6tractions tendineuses, pose la question du rapport de certaines myoscl6roses de l'adulte (comme dans notre cas) avec l'arthrogrypose multiple con#nitale. Ces deux maladies semblent 6troitement li6es. Une dystrophie cong6nitale fruste peut avoir un d6but clinique beaucoup plus tardif. Dans le cas rapport6 par DAILLYET SAMSON(1958), l'atrophie musculaire apparait vers l'~tge de 15 ans comme dans notre cas. D'autre part les donn6es histologiques sur l'arthrogrypose multiple cong6nitale (HARIGA et al. 1963) montrent que celle-ci est une affection nettement 6volutive. Un probl~me tout h fait important est la participation de la fibre musculaire h cette transformation lipomateuse et fibreuse qui a un aspect pareil ~ celui d6crit comme atrophie musculaire lipomateuse chez les animaux. TOWER ET ALTSCHUL (cit6s par FURTADO 1961) admettent, dans leurs travaux sur le muscle d6nerv6 du chien, que la cellule musculaire peut se transformer en tissu fibreux. ADAMSET DENNY-BROWN, et BOWDEN ET GUTTMAN (cit6s par FURTADO 1961) ne sont pas du m~me avis. Les recherches de CH/ZVREMONT(1948) sur les cultures de tissu ont montr6 la transformation de la fibre musculaire en fibroblastes et fibrocytes. Les aspects pathologiques trouv6s dans le premier cas montrent une participation J. neurol. Sci. (1966) 3:473489
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des noyaux du sarcolemme de certaines fibres musculaires dans la proliffration des cellutes graisseuses. Dans le mat6riel biopsique examin6 on n'a pas trouv6 de transformation fibroblastique directe des fibres musculaires. I1 y a lieu de souligner le fait que, dans certains foyers, le processus de scl6rose a un caract6re exub6rant. FURTADO (1961) rapporte un cas de myosite fibrosante o/l il compare la prolif6ration collag6ne et les processus n6oplasiques du tissu fibreux. Dans le premier c a s q u e nous avons 6tudi6, on observe que la masse collag~ne contient des filets nerveux terminaux, r6alisant l'aspect de la neuronite terminale d6crite par BAUWENS (1956). Les 16sions des terminaisons nerveuses dans les affections musculaires ont 6t6 d6crites par VAN BOGAERT ET RADERMECKER (1954). Le second cas a 6volu6 insidieusement au point de vue clinique avec atrophies musculaires et indurations osseuses au m~me niveau. L'examen anatomopathologique a montr6 une myosite ossifiante progressive. Du tableau histopathologique de ce cas on retiendra les faits suivants. Au niveau des masses musculaires il existe une prolif6ration monocytohistocytaire dans l'intermysium, avec transformation locale en ost6oblastes et formation de masses ost6oides, se distinguant de la calcinose universelle o/1 il existe un simple d6p6t de calcium. Certaines rdgions ont subi une importante transformation fibroblastique, r6alisant des masses de collagbne. Toutes ces modifications proviennent de la transformation et de la prolif6ration de la cellute conjonctive de type histiocytaire qui, en dehors de la transformation en fibroblaste, prdsente une m6taplasie vers la cellule ost6oblastique avec formation d'os. La participation musculaire au processus prolif6ratif est 6vidente. Outre la prolif6ration des noyaux du sarcolemme ayant tendance/t se grouper en nodules (noyaux clairs avec nucl6oles), il existe des zones riches en sarcolites avec plusieurs noyaux. L'aspect histopatbologique plaide pour une atteinte de la fibre musculaire, avec transformation histiocytaire de celle-ci et participation au processus ost6og~ne et fibrosant. ll existe une diff6rence nette entre les modifications morphologiques que nous avons trouv6es dans ces cas et celles d6crites dans les polymyosites et les myopathies. D'apr~s MAIR (1932) c'est l'endomysium qui subit la premiere modification dans cette affection, contrairement 5. la myopathie, maladie de la fibre musculaire, ou ~t la polymyosite, atteinte inflammatoire diffuse du collag~ne (ADAMS, DENNY-BROWN ET PEARSON 1961). Le deuxi~me aspect tout 5. fait particulier de notre cas est la participation du syst~me nerveux p6riph6rique, ll existe un aspect de prolif6ration accentu6e des cellules de Schwann et des cellules histiocytaires interstitielles, des aspects de schwannose caractdristiques des n~vrites interstitielles d~g~n6ratives dont les n6vrites d~g~n~ratives de REFSUM et de D~JERINE-SOTTASconstituent le type. La participation des cellules de Schwann ~ la pathologie de tissu conjonctif concorde avec les recherches modernes qui montrent que, malgr6 sa nature neuro-ectodermique (origine dans la cr~te neurate), la cellule de Schwann, par ses propri6t6s, est un 616ment m6senchymal faisant partie de ce qu'on appelle l'ectom6senchyme (GIRoUD 1963). On a montr6 sur des cultures de tissus sa transformation en mastocyte et histiocyte. Quant aux 16sions de la mollie 6pini~re elles correspondent h celles d6crites dans la J. neurol. Sci.
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neuropathie sensitive chronique, avec la d6g6n&escence des fibres longues intram6dullaires (SZANTHA 1935; VAN BOGAERT 1958). L'existence de l&ions musculaires et nerveuses associ6es attire l'attention sur la neuromyosite d'origine d6g6n6rative, car la neuromyosite comme la polymyosite s'impose plut6t comme un syndrome. Aussi la neuromyosite des collag6noses, d6crite autrefois d6j/t par SENATOR (1893), n'a 6t6 isol6e que par des recherches modernes (VAN BOGAERT 1954; LOEB et al. 1961). Dans l'6tude anatomoclinique d'un cas de collag6nose maligne l'un de nous a trouv6, outre des l&ions typiques de myosite, des l&ions massives au niveau des troncs nerveux. En ce qui concerne les neuromyosites d'origine endocrinienne (NICKEL et al. 1960), on a d6crit dans le myxoed~me des 16sions nerveuses coexistant avec des 16sions musculaires. Dans l'arthrogrypose (BARGETONet al. 1956) on a trouv~ des 16sions aussi bien au niveau des muscles que des nerfs. La valeur de notre cas repose sur l'association d'une myosite d6g6n6rative ossifiante avec une polyn6vrite de m~me nature, association non encore signal6e dans la litt6rature des cas, d'ailleurs si rares, de myosite ossifiante. Dans la myosite ossifiante les troncs nerveux pr6sentent d'ordinaire une hyperplasie du tissu conjonctif interstitiel qui pourtant n'aboutit /t aucune 16sion des nerfs (BODECHTEL 1963). ENCADREMENT NOSOLOGIQUE
Un trait particulier des affections d6g6n6ratives du tissu conjonctif est leur association avec toute une s6rie de malformations cong6nitales. BATTEN (1904) signala pour la premi&e fois l'association de la myosite fibrosante avec toute une s6rie d'anomalies cong6nitales. FORD (1952) montre que l'association des anomalies cong6nitales et de la myosite progressive ossifiante est tout ~. fait commune. Une association plus particuli~re a 6t6 d6crite par HARIGA et al. (1963) dans un cas d'arthrogrypose cong6nitale multiple, 6tudi6 du point de vue anatomoclinique, off le syst6me nerveux pr6sentait les anomalies suivantes: une ag6n6sie du vermis et du corps calleux et un 6tat marbr6 du noyau lenticulaire. Dans notre cas de lipomatose sym&rique associ6e une myoscl6rose nous avons not6 la pr6sence de plusieurs malformations cong6nitales: malformations osseuses, troubles de d6hiscence (spina bifida), troubles de la pigmentation et anomalies d'implantation dentaire. La pr6sence de malformations /l c6t6 de processus prolif6ratifs rapproche les maladies 6tudi6es par nous du groupe des phacomatoses. Le terme de phacomatose, cr66 par VAN DER HOEVE(1933) est 61argi par VAN BOGAERT(1949) qui l'applique aux malformations cong6nitales repr6sentant une dysplasie neuro-ectodermique avec tendance prolif6rative (scl6rose tub6reuse, angiomatose type STURGE-WEBER ET LINDAU, maladie de VON RECKLINGHAUSEN). VAN BOGAERT(1961) d6crit les phacomatoses atypiques off pr6domine la dysplasie m6senchymale (la m61anose m6ningo-cutan6e ouvrant la serie de celles-ci). KRABBE ET BARTELS (1944) et VAN BOGAERT (1949) mettent dans le mEme cadre la lipomatose sym6trique d6crite par ROCH et la myosite ossifiante progressive. On consid~re la lipomatose comme une dysplasie du m&enchyme non-diff6renci6. Quant/t la pr6sence de malformations cong6nitales dans notre cas de lipomatose, on sait qu'elle est habituelle dans toute phacomatose. J. neurol. Sci. (1966) 3:473-489
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(1) Troubles pigmentaires du type 'tache caf6 au lait' commune dans la maladie de VON RECKLINGHAUSEN: ils d6notent une anomalie influenqant le d6veloppement de la cr&e neurale qui est ~t l'origine des m61anoblastes (OSTERTAG 1963). (2) Un spina bifida dans le cadre d'un status dysraphicus qui est fr6quent dans tes phacomatoses et peut se d6velopper jusqu'au stade de syringomy61ie. OSTER'rAG consid6re que la syringomy61ie serait une phacomatose (dysraphome). (3) Quant aux malformations osseuses, il existe dans les phacomatoses de multiples anomalies du squelette, attirant l'attention sur une dysplasie syst6matique du m6senchyme. Plus difficiles ~ interpr6ter sont les troubles psychiques que notre malade a pr6sent6s. ALLIEZ ET MARXIN (1963) attirent l'attention sur le fait que le psychisme est alt6r6 dans les phacomatoses; le m6canisme de ces troubles n'est pas encore 6lucid6. Comme l'observation de HARIGA et al. (1963) l'a montr6, des malformations du tissu nerveux ont 6t6 associ6es aux phaxomatoses ce qui pourrait ~tre incrimin6 dans les troubles psychiques trouv6s dans un de nos cas. Dans l'ensemble, nos deux cas pr6sentent les deux caract6res par lesquels its pourraient ~tre encadr6s dans le groupe des phacomatoses atypiques comme dysplasies m6senchymales ~ caract6re prolif&atif: d'une part les malformations cong6nitales, d'autre part la prolif6ration du m6senchyme avec formation d'os, de tissu fibreux et de tissu graisseux. En ce qui concerne le caract~re h6r6dofamilial inconstant des phacomatoses en g6n6ral, comme celui de nos deux cas en particulier, KISSEL ET Dtn~EUX (1963) montrent qu'une malformation peut ~tre de nature acquise ou g6n6tique; dans le premier cas elle est la cons6quence de facteurs t6ratog~nes affectant le cytoplasme de la cellule germinative (malformation embryopathique); dans le second cas elle est d6termin6e par une mutation des g~nes (malformation g6n6tique). Dans le premier cas, la phacomatose a un caract~re sporadique tandis que dans le deuxi~me eUe constitue une affection g6n6tique, h6r6dofamiliale. Le tableau clinique et l'6volution (ph6notype) sont semblables dans les deux cas. L'aspect prolif6ratif conf~re une individualit6 propre aux phacomatoses et pose en m~me temps toute une s6rie de probl~mes pathog6niques concernant les facteurs qui peuvent produire ce processus hyperplasique. La transformation en 6tat histiocytaire des cellules conjonctives, pr6dominante dans les cas que nous avons &udi6s, est 6troitement li6e ~ toute une s6rie de conditions histom6taboliques locales qui peuvent expliquer l'6volutivit6 tardive d'une dysplasie rn6senehymale embryonnaire. Aussi, pour que la cellule conjonctive devienne histiocytaire, il est n6cessaire que le milieu contienne toute une s6rie de compos6s choliniques ainsi que des syst~mes enzymatiques d6composant ces substances, enzymes du type cholinest6rases (Cni~Vl~a~MONT 1948; CRACIUN 1953)./~ la lumi~re de ces donn6es les troubles des fonctions enzymatiques du tissu conjonctif ouvrent de nouvelles perspectives pour la connaissance de ces malformations prolif6ratives. CONCLUSION
(1) Les maladies conjonctivo-d~g~n~ratives h localisation musculaire ~voluent cliniqueJ. neurol. Sci.
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ment par des atrophies musculaires, de m~me que par des prolif6rations tissulaires: formation d'os, myosite ossifiante, formation de tissu gras, lipomatose sym6trique, formation de tissu collag~ne, myosite fibrosante (myoscl&ose). Ces maladies s'associent/t toute une s6rie de malformations cong6nitales. (2) L'association, dans nos cas d'une lipomatose avec une myoscl6rose et d'une myosite ossifiante progressive avec une polyn6vrite ddg6n6rative plaide pour l'unicit6 de ces affections. (3) Le tableau histologique r6v~le un aspect pathologique du tissu conjonctif caract6ris6 par une transformation histiocytaire de la cellule conjonctive intra- et p&imusculaire avec para- et m6taplasie de ce tissu. Les modifications tissulaires d6notent une participation primaire de la fibre musculaire ~t ce processus; les aspects cliniques et histopathologiques distinguent ces cas des myopathies et myosites. (4) Devant l'association de malformations cong6nitales et d'aspects hyperplasiques, il est justifi6 de classer ces affections dans le groupe des phacomatoses atypiques, des dysplasies m6sodermiques h caract~re prolif6ratif (VAN BOGAERT). RESUME
(1) Les auteurs pr6sentent l'6tude de deux cas: le premier, une lipomatose sym6trique associ6e h une myoscl6rose; le second, une observation anatomo-clinique de myosite progressive ossifiante, combin6e h une polyn6vrite interstitielle. (2) L'association dans les deux cas d'aspects divers de souffrance du tissu conjonctif (myoscl6rose avec lipomatose, myosite ossifiante et polyn6vrite interstitielle) vient l'appui de l'hypoth~se de l'unicit6 nosologique des maladies conjonctives de nature d6g6n&ative. (3) Les 16sions histopathologiques consistent en modifications du tissu conjonctif intra- et p6rimusculaire qui pr6sente, outre un processus de prolif6ration, une m6taet paraplasie avec formation de tissu fibreux, myoscl6rose, formation de tissu graisseux, lipomatose et du tissu osseux avec myosite ossifiante. Les aspects morphologiques de la fibre musculaire plaident pour sa participation primaire dans le processus pathologique. (4) Devant l'association de malformations cong6nitales et d'aspects hyperplasiques il est justifi6 de classer ces affections dans le groupe des phacomatoses atypiques, des dysplasies m6sodermiques h caract~re prolif6ratif (VAN BOGAERT). SUMMARY
(1) The authors report two cases: the first, one of symmetrical lipomatosis associated with a myosclerosis; the other, a clinico-pathological record of a progressive ossifying myositis combined with an interstitial polyneuropathy. (2) The presence in both cases of involvement of the interstitial tissues lends support to the notion of the nosological unity of the degenerative type of connective tissue disorders. (3) The histological findings comprise changes in the intra- and perimuscular connective tissue, with in addition to proliferation, a meta- and paraplasia with J. neurol. Sci.
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fibrous tissue f o r m a t i o n (myosclerosis), fatty deposits (lipomatosis), and b o n y material (myositis ossificans). The morphological appearances of the muscle fibre argue for its p r i m a r y role in pathology. (4) F r o m the association of congenital m a l f o r m a t i o n s with hyperplastic features it is justifiable to place these disorders within the category of the atypical phakomatoses, of mesodermal dysplasias of proliferating type (VAN BOGAERT).
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