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Manejo del ictus en el ámbito de un Servicio de Urgencias
ACTUALIZACIÓN
Manejo del ictus en el ámbito de un Servicio de Urgencias F. Díaz Otero, P. Vázquez Alen, Y. Fernández-Bullido y A.C. Gil Núñez Sección de Neurología Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Ictus
El ictus es una emergencia neurológica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatología del ictus isquémico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atención en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluación inmediata. En esta revisión se actualizan las medidas más eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. La existencia de código ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes niveles de asistencia y su rápida ejecución son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta enfermedad.
- Tratamiento urgente - Trombolisis intravenosa - Trombectomía
Keywords:
Abstract
- Stroke
Management of stroke in the emergency department setting
- Urgent treatment - Intravenous thrombolysis - Thrombectomy
Stroke is a neurological emergency. Current knowledge about the pathophysiology of ischemic stroke show that there is a salvageable tissue whose viability depends on attention in the early hours of the same, which implies an immediate assessment. In this review the most effective measures are updated in the management of stroke patients, both ischemic and haemorrhagic. The existence of Stroke Code and agreed between the various levels of assistance and prompt execution protocols are vital to reduce the morbidity and mortality of this disease.
Introducción El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el varón en España. La hipertensión arterial (HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fibrilación auricular en la isquemia cardioembólica, a los que hay que añadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cardiopatía isquémica y el tabaquismo entre los más prevalentes. La toma de medidas generales desde los primeros momentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recuperación de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus secuelas. La implantación del «código ictus», que establece sistemas de coordinación entre diferentes niveles asistenciales, ha demostrado su utilidad en mejorar la atención de los pacientes con ictus cerebral. 5324
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Estos pacientes deben ser atendidos a través del código ictus en SU hospitalarios (SUH) dotados de unidades de ictus coordinadas por neurólogos con especial dedicación a la neurología vascular1-5.
Medidas generales de tratamiento en pacientes con ictus Medidas iniciales Una vez que el paciente con sospecha de ictus (isquémico o hemorrágico) ha sido trasladado con la mayor celeridad a un centro hospitalario adecuado, se deberán realizar los siguientes procedimientos iniciales1-3:
MANEJO DEL ICTUS EN EL ÁMBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Fig. 1. Tomografía computadorizada craneal. Infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.
1. Estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria. Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectación de reflejos de protección de la vía aérea, se solicitará su valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para realizar una intubación precoz, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales y su coma no se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicación de la intubación, debería plantearse solo si se valora realizar otras medidas especiales terapéuticas o por donación de órganos). 2. Toma de constantes: presión arterial (PA), temperatura, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno (SaO2), glucemia capilar. 3. Detectar traumatismos externos y otras complicaciones como úlceras de presión, síndromes compartimentales y rabdomiolisis en pacientes con bajo nivel de conciencia que han permanecido caídos en el suelo durante un tiempo prolongado. 4. Reposo absoluto en cama. Cabecera incorporada a 30-45º. 5. Mantener inicialmente al paciente en dieta absoluta (no prolongar más de 24 horas). 6. Colocación de vía venosa periférica en el brazo no parético. 7. Anamnesis y exploración física. 8. Controlar el déficit neurológico. El examen neurológico se realizará de manera uniforme obteniendo la puntuación de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Si existen signos objetivos de empeoramiento neurológico, se deberá descartar la existencia de ictus progresivo. 9. Traslado inmediato a la unidad de ictus si el paciente cumple criterios de ingreso.
Pruebas complementarias Se deberán realizar la manera más precoz posible. 1. Extraer analítica: hemograma (recuento y fórmula), coagulación, bioquímica completa (perfil hepático, renal e
Fig. 2. Tomografìa computadorizada craneal. Oclusión M1 de la arteria cerebral media izquierda.
iones). En candidatos a terapias urgentes revascularizadoras, la utilización de point of care para el valor del INR (International Normalized Ratio) puede evitar demoras en el inicio del tratamiento. 2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. 3. Radiografía de tórax, si no retrasa la trombolisis intravenosa (TIV). 4. Es obligatoria la realización de una prueba de neuroimagen cerebral (tomografía computadorizada –TC– craneal (figs. 1 y 2) o resonancia magnética –RM– cerebral). Deberá realizarse de la forma más precoz posible para seleccionar el tratamiento específico más adecuado según el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico). 5. La angio-TC/angio-RM de arterias cerebrales se recomienda para la detección de oclusiones arteriales en fase aguda, en pacientes candidatos a tratamiento endovascular, pero no deben retrasar el inicio de la TIV si está indicada.
Medidas terapéuticas generales del ictus isquémico Son las siguientes1-3: 1. Suero fisiológico 500 cc cada 8 horas, no emplear sueros glucosados. 2. Tan pronto como sea posible la administración de líquidos y alimentos se realizará por vía oral o enteral (por sonda nasogástrica). La dieta deberá estar adecuada a los antecedentes del paciente (HTA, diabetes mellitus, etc.). En caso de que las alteraciones en la deglución queden limitadas a los líquidos, el aporte por vía oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes. 3. Manejo de la PA en fase aguda: se deberá tratar solo cuando las cifras de PA se sitúen por encima de 185/105 mm Hg, si se va a realizar una TIV. 4. Se emplearán para ello fármacos hipotensores por vía intravenosa como labetalol (bolos de 10-20 mg) o urapidilo (dosis de 10-50 mg). Se deben evitar descensos bruscos y mantenidos de PA, y por ello no deben emplearse fármacos Medicine. 2015;11(89):5324-30
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URGENCIAS (III) TABLA 1
Fármacos utilizados en el manejo de la presión arterial en el ictus agudo Fármaco Labetalol
Urapidil
Presentación
Dosis empleada
Trandate® 1 ampolla de 20 ml contiene 100 mg de labetalol (1 ml = 5 mg)
10-20 mg en bolo iv
Elgadil® 1 ampolla de 10 ml contiene 50 mg de urapidilo (1 ml = 5 mg)
10-50 mg en bolo iv
Efectos secundarios
Si tras 3 bolos no control de cifras tensionales, diluir 1 ampolla (20 ml) + 80 ml de fisiológico (1 ml = 1 mg), y perfusión 2-8 mg/min Si tras 3 bolos no control de cifras tensionales, diluir 5 ampollas (50 ml) + 200 ml de fisiológico (1 ml= 1 mg), y perfusión 4-8 mg/hora
Contraindicaciones
Hipotensión, bradicardia, ICC, angor, broncoespasmo, frialdad en extremidades
Bloqueo AV segundo y tercer grado, asma, EPOC, bradicardia, shock cardiogénico o ICC descompensada
Hipotensión severa, arritmia, angor, agitación, insomnio
Estenosis subaórtica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.
hipotensores por vía sublingual. Cuando sea posible usar la vía oral se utilizarán fármacos con poco efecto sobre el flujo sanguíneo regional como los bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, candesartán)2. Hay que tener en cuenta que si el paciente tenía una HTA mal controlada; por ejemplo, hipertensión sistólica aislada del anciano, no hay que empecinarse en una reducción rápida de la PA, puesto que puede incrementar el área isquémica, iremos reduciendo las cifras con medicación oral de manera paulatina (tabla 1). 5. La hipotensión es poco frecuente en el ictus. Si aparece se deben descartar causas como infarto de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Además de tratar la causa, la hipotensión debe corregirse con expansores de volumen y/o fármacos vasopresores. 6. Manejo de la hipertermia: si la temperatura es superior a 37,5 ºC se debe investigar y tratar su causa. Asimismo, se deberán administrar fármacos antipiréticos (paracetamol o metamizol y medidas físicas si es necesario). Si se sospecha un proceso infeccioso, deberá ser tratado con antibioterapia adecuada. 7. Es necesario mantener cifras normales de glucemia durante el ictus agudo. La hiperglucemia superior a 155 mg/dl en las primeras 48 horas tras el ictus empeora el pronóstico funcional y la mortalidad5. Las cifras de glucemia por encima de 155 mg/dl deben corregirse con insulina rápida por vía subcutánea6. La hipoglucemia debe tratarse con sueros glucosados. 8. Si en la pulsioximetría la SaO2 es inferior al 92%: administrar O2 en ventimask al 35% (24% si el paciente tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con tendencia a retención de CO2). Se recomienda fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones. 9. Sedestación y movilización precoz (transcurridas las primeras 24 horas tras el ictus) excepto en casos de ictus progresivos o inestabilidad cardiovascular. 10. Prevención de trombosis venosa profunda: en los casos de pacientes con ictus isquémico que no presenten un déficit motor completo se recomienda la sedestación y movilización precoz. Los pacientes con ictus isquémico y hemiplejia deben recibir dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcutánea/24 horas), si existe contraindicación para la heparina de bajo peso molecular se pueden emplear medias de compresión neumática intermitente. 5326
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Tratamiento específico Tratamiento específico del ictus isquémico Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) por vía intravenosa ha demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isquémicos de menos de 4,5 horas de evolución. Los efectos beneficiosos de la trombolisis son mayores cuanto más precozmente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de 0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infusión continua en una hora. La dosis total a administrar no debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoración neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeoramiento clínico. Las complicaciones hemorrágicas, y en especial la hemorragia cerebral sintomática, constituyen la principal complicación de la TIV; para evitarlas es fundamental la correcta selección de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión (tabla 2)2. Durante la realización de la TIV es fundamental el manejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearán para ello fármacos hipotensores por vía intravenosa como labetalol o urapidilo. Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la TIV. Si se produjese la elevación de la PA por encima de las cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusión, y no se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento. La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas después de la infusión, cada 30 minutos en las primeras 6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas. Intervencionismo neurovascular (trombectomía). Las técnicas endovasculares de revascularización no farmacológica (trombectomía mecánica –fig. 3–, angioplastia más colocación de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isquémicos de mayor tiempo de evolución, o cuando existen criterios de exclusión para TIV y existe una oclusión demostrada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, según las guías. En el caso de los ictus producidos por oclusión de la arteria basilar, la ventana terapéutica es mucho más amplia, pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos. En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraarterial puede emplearse hasta 6 horas después del inicio de los síntomas, aunque está prácticamente en desuso.
MANEJO DEL ICTUS EN EL ÁMBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS TABLA 2
Criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso en el ictus isquémico agudo Criterios de inclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso del ictus isquémico Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación en la escala NIH de 5 a 25 puntos Diagnóstico de ictus isquémico Menos de 4,5 horas de evolución desde el inicio de los síntomas Criterios de exclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso del ictus isquémico Hemorragia intracraneal en neuroimagen Síntomas menores o en franca mejoría antes del inicio de la infusión Síntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA alargado o con heparina de bajo peso molecular en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas PAS > 185 o PAD > 105 o necesidad de terapia intravenosa agresiva para su control Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no se corrigen Plaquetas < 100.000 Diátesis hemorrágica conocida Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rt-PA si INR < 1,7 Sospecha de émbolo séptico o endocarditis Crisis comicial al inicio del ictus (salvo que se demuestre isquemia cerebral en TC/TC perfusión) Ictus isquémico en los tres meses previos Historia de lesión del SNC (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal) Historia previa de hemorragia cerebral Historia de hemorragia sistémica severa en el último mes
Fig. 3. Trombo fresco tras trombectomía.
Cirugía mayor o trauma significativo en los últimos 3 meses TCE moderado-severo en los 3 meses previos Retinopatía diabética hemorrágica Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no compresible (< 10 días) Úlcera gastrointestinal documentada en las últimas 3 semanas Pericarditis, pancreatitis aguda Neoplasia con riesgo elevado de sangrado Enfermedad hepática grave HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computadorizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activado.
El intervencionismo neurovascular asocia una mayor tasa de recanalización comparada con la obtenida con TIV, en especial en los casos de oclusiones de las arterias proximales. El intervencionismo neurovascular puede emplearse además como “tratamiento de rescate” en los casos en los que no se obtiene una recanalización tras la TIV, como se ha demostrado recientemente tras los estudios de MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWITF PRIME Y REVASCAT7-11. Antiagregación. Se emplearán 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral cada 24 horas en todo paciente con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT), tras haber descartado la posibilidad de tratamiento mediante TIV o intervencionismo neurovascular12,13. En pacientes tratados con TIV y/o intervencionismo neurovascular, el tratamiento antiagregante se iniciará transcurridas 24 horas tras el tratamiento recanalizador. En caso de alergia o intolerancia a AAS, se administrará clopidogrel 75 mg por vía oral cada 24 horas. No se recomienda el uso combinado de AAS y clopidogrel en pacientes con ictus isquémico agudo o AIT, excepto en casos de implantación reciente de un stent carotídeo o coronario.
Anticoagulación. No existen evidencias científicas que demuestren el beneficio de la anticoagulación precoz en el ictus isquémico agudo. Las principales guías de manejo desaconsejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con anticoagulación precoz en pacientes con AIT o infarto cardioembólico, el inicio depende del tamaño de la lesión y del déficit neurológico, en general en infartos menores de 3 cm de 1-3 días y en los mayores a partir de 7 días, aunque no existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. También es el tratamiento de elección en los infartos cerebrales ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales (incluso si se observan lesiones hemorrágicas en la neuroimagen). Se recomienda utilizar heparina sódica en dosis de 400 UI/kg/día en bomba de perfusión continua, sin utilizar bolo inicial de heparina. Se deberá realizar un control de coagulación (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valores de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).
Manejo de las complicaciones Ictus en progresión Se sospechará cuando observemos un empeoramiento objetivo de los déficits neurológicos (peor nivel de conciencia, mayor paresia, mayor déficit sensitivo, afasia, etc.) o aparición de nuevos déficits no presentes previamente. Ante la sospecha de un ictus en progresión, se recomienda realizar una prueba de neuroimagen urgente (TC craneal o RM cerebral) y descartar causas no neurológicas potenciales de deterioro neurológico. Medicine. 2015;11(89):5324-30
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URGENCIAS (III)
Hipertensión intracraneal Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensión intracraneal se recomiendan las siguientes medidas. Tratamiento médico. Mantener elevada la cabecera a 30º; restricción moderada de líquidos; evitar la elevación de la temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas para mantener una temperatura inferior a 37,5 ºC y evitar la agitación del paciente usando haloperidol intramuscular (no pasar de 40 mg/día); control adecuado de la PA. La utilidad del empleo de agentes osmóticos como manitol en pacientes con ictus e hipertensión intracraneal no está demostrada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso previo a los tratamientos neuroquirúrgicos. No deben emplearse corticoides en pacientes con hipertensión intracraneal de causa vascular. Tratamiento quirúrgico. En pacientes con infarto cerebeloso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se recomienda la cirugía descompresiva. En caso de infarto hemisférico “maligno” con edema abundante en pacientes menores de 60 años de edad, se podrá plantear la indicación de hemicraniectomía descompresiva. Crisis epilépticas Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus isquémicos de origen cardioembólico, etc.) asocian con frecuencia crisis epilépticas. No se recomienda la administración profiláctica de fármacos antiepilépticos en pacientes con ictus que no han presentado crisis epilépticas. Las crisis epilépticas recurrentes tras un ictus deberán ser tratadas con fármacos antiepilépticos. Lamotrigina y gabapentina han sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. Levetiracetam podría también ser útil en la fase aguda del ictus.
gente para distinguir la hemorragia de una lesión isquémica u otras estructurales. Una vez confirmada dicha hemorragia se deben tomar unas medidas generales y otras específicas. La conducta depende del tamaño y localización de la hemorragia, la situación previa del paciente (escala Rankin), la escala NIH y la escala de Glasgow. Una vez diagnosticada se debe contactar con el neurocirujano, comunicándole la existencia de hemorragia cerebral, sobre todo si es lobular o cerebelosa. Cuando no requieran un tratamiento quirúrgico, se instaurará el tratamiento médico consistente en unas medidas generales y otras específicas. El paciente deberá ser atendido en hospitales con unidad de ictus, neurocirujano de guardia o que se pueda consultar las 24 horas del día y medicina intensiva. Ingresar en una unidad de ictus aumenta las posibilidades de supervivencia y de mejor pronóstico funcional en un 64%2. Medidas generales Se realizará la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria del paciente. Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectación de reflejos de protección de la vía aérea, se solicitará valoración por la UCI para intubación, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales ni su coma se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicación de intubación debería plantearse solo si se piensa realizar otras medidas terapéuticas especiales o por donación de órganos). Se deberá monitorizar el déficit neurológico del paciente mediante la escala NIHSS y la escala Glasgow. El resto de las medidas generales son las mismas que en el ictus isquémico, a excepción del manejo de la PA en fase aguda, como veremos.
Tratamiento de la hemorragia cerebral
Tratamiento específico de la hemorragia cerebral A continuación se enumeran las medidas específicas, las no referidas son las mismas que para la isquemia cerebral.
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa es una urgencia neurológica, representando el 10-15% de todos los ictus. Condiciona un peor pronóstico, con tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad, en las que es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoz. Su incidencia en Europa es aproximadamente de 15 casos por 100.000 habitantes al año, falleciendo un 40,4% de todos los pacientes el primer mes, y solo un 20% son independientes a los seis meses. La mortalidad a los treinta días se relaciona con el tamaño y la localización de la misma. El factor de riesgo más importante es la HTA tanto sistólica como diastólica. La angiopatía amiloide (primera causa de hemorragia lobar en el anciano), el tratamiento con anticoagulantes y trombolíticos, los tumores cerebrales, las malformaciones vasculares y las diferentes arteriopatías son otras causas de hemorragias cerebrales. A todo paciente que llega a un SU con sospecha clínica de ictus se le realizará una historia clínica y una exploración general y neurológica y se hará una TC o RM cerebral ur-
Corrección de las alteraciones de la coagulación. Los pacientes con déficits graves de factores de coagulación o trombocitopenia grave y hemorragia cerebral deberán ser tratados con el aporte de los factores de coagulación deficitarios o con concentrados de plaquetas según cada caso. En los pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe ser revertido con complejo protrombínico y vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para reponer factores de la vitamina K dependiente hasta que el nivel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional. Los pacientes que han sido tratados con heparina y tienen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado se tratarán con sulfato de protamina. En aquellos casos de pacientes que estén en tratamiento con nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) deberá suspenderse su administración, realizar hemostasia quirúrgica si es preciso, reemplazo de líquidos, apoyo
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hemodinámico y valorar complejos de protrombina activados, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente de que en la actualidad no existe un antídoto, aunque dabigatrán, rivaroxaban o apixabán tienen estudios que hacen pensar que estarán pronto comercializados. En aquellos pacientes en los que aparece durante el tratamiento de la TIV, se deberá detener la infusión de rt-PA y administrar fibrinógeno (1-2 viales de 1 g, dosis máxima de 2-3 g/día). Los crioprecipitados no se recomiendan por no producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de ácido tranhexámico para revertir el efecto trombolítico. Manejo de la presión arterial en fase aguda. Se recomienda tratamiento cuando la presión arterial sistólica (PAS) sea superior a 150 mm Hg. En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reducción rápida hasta un límite de 140 mm Hg es segura14. El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fundamental la evaluación del efecto de control intensivo de la PA durante la fase aguda en el pronóstico funcional del pa-ciente, mostró que los pacientes con PAS inferior a 140 mm Hg tenían mejor pronóstico a los 3 meses. En todo paciente es un aspecto importante controlar los factores independientes de la propia hemorragia que puedan provocar un aumento de la PA como fiebre, retención urinaria, síndrome de abstinencia de drogas como los hipnóticos, alcohol u otras drogas, tratándose dichos factores con el protocolo adecuado a cada situación. La pauta farmacológica a utilizar es la misma que en el caso del ictus isquémico. Hidrocefalia. Las causas más frecuentes de aumento de la presión intracraneal en estos pacientes son la presencia de hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el efecto masa de la propia hemorragia. Se debe considerar la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral con una puntación menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de herniación transtentorial o en pacientes con hemorragia intraventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no está demostrada. Dichos pacientes con hidrocefalia y disminución del nivel de conciencia podrían ser tratados con drenaje ventricular, valorando la situación funcional si sobreviven. En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre intraventricular, la ventriculostomía debe ser considerada como una opción. Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalúan la eficacia y seguridad de la infusión de trombolíticos en pacientes con hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular, con resultados esperanzadores, aunque aún no se pueden utilizar salvo en ensayos clínicos. Tratamiento quirúrgico. La cirugía no debe ser empleada de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral, quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesario evaluar a cada paciente en particular, prestando atención a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la existencia o no de enfermedades previas o concomitantes que limiten su expectativa de vida, la localización y tamaño
de la hemorragia y el déficit establecido. Se recomienda el tratamiento quirúrgico en: 1. Hemorragias cerebelosas cuando exista una disminución del nivel de conciencia por compresión del tronco encéfalo y/o hidrocefalia por compresión ventricular. En estos casos se recomienda una evacuación quirúrgica y no la colocación aislada de un drenaje ventricular17,18. 2. Hemorragias lobulares con deterioro progresivo, si son mayores de 30 ml y a menos de 1 cm de la corteza cerebral, pudiendo ser tratadas mediante cirugía17,18. No está indicada en hemorragias profundas la cirugía evacuadora, y la mínimamente invasiva podría ser una alternativa en el futuro, aunque aún no existen datos suficientes que lo avalen como la cirugía esterotáxica17,18.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. t Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, De✔ maerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. American Hearth Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Stroke. 2013;44(3):870-947. Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A, Masjuan J, et al; por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2014;29(2):102-22. European Stroke Organization (ESO), Executive Committee y ESO Writing comité. Guías clínicas para el tratamiento del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio 2008. Disponible en: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08 Guidelines Spanish.pdf Alonso de Leciñana-Cases M, Gil-Núñez A, Díez-Tejedor E. Relevance of stroke code, stroke unit and stroke networks in organization of acute stroke care – The Madrid acute stroke care program. Cerebrovasc Dis. 2009;27Suppl1:140-7. Masjuan J. Unidades de ictus: el mejor tratamiento para los pacientes con ictus. Neurología. 2009;24:285-28. Fuentes B, Ortega-Casarrubios MA, Sanjosé B, Castillo J, Leira R, Serena J, et al. Stroke project of the cerebrovascular Diseases Study Group Spanish Society of Neurology. Persistent hyperglicemia > 155 mg/dl in acute ischemic stroke patients: how well are we correcting it? Implications for outcome. Stroke. 2010;41:2362-5. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. for the MR. CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. for the ESCAPE Trial Investigators. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-30. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al, for the EXTEND-IA investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009-18. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Dieser HC, Levy EI, Pereira VM, et al, for the SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. Molina CA, Chamorro A, Rovira A, de Miguel A, Serena J, Roman LS, et al. REVASCAT: a randomized trial of revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the
2. t ✔ 3. t ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔
7. t ✔ 8. t ✔ 9. t ✔ 10. ✔
11. t ✔
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12. ✔ 13. ✔ 14. ✔
✔ 15.
treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset. Int J Stroke. 2015;10(4):619-26. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet. 1997;349:1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke. Lancet. 1997;349:1641-9. Arima H, Heeley E, Delcourt C, Hirakawa Y, Wang X, Woodward M, et al. for the INTERACT2 Investigators. Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT2. Neurology. 2015;84(5):464-71. Herrick DB, Ziai WC, Thompson CB, Lane K, McBee NA, Hanley DF. Systemic hematologic status following intraventricular recombinant tis-
5330
Medicine. 2015;11(89):5324-30
sue-type plasminogen activator for intraventricular hemorrhage: the CLEAR IVH Study Group. Stroke. 2011;42(12):3631-3. 16. Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, Lane K, Morgan TC, McBee NA, et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 2013;44(3):627-34. 17. Steiner T, AL-Shani Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, et al. European Stroke Organization (ESO) guidelines for the management of sponateous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke (Internet). 2014;1-16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25156220 18. Rodríguez-Yáñez M, Castellanos M, Freijo MM, López Fernández JC, Martí-Fábregas J, Nombela F, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología 2013;28(4): 236-49.
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Manejo del ictus en el ámbito de un Servicio de Urgencias F. Díaz Otero, P. Vázquez Alen, Y. Fernández-Bullido y A.C. Gil Núñez Sección de Neurología Vascular-Unidad de Ictus. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Ictus
El ictus es una emergencia neurológica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatología del ictus isquémico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atención en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluación inmediata. En esta revisión se actualizan las medidas más eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. La existencia de código ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes niveles de asistencia y su rápida ejecución son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta enfermedad.
- Tratamiento urgente - Trombolisis intravenosa - Trombectomía
Keywords:
Abstract
- Stroke
Management of stroke in the emergency department setting
- Urgent treatment - Intravenous thrombolysis - Thrombectomy
Stroke is a neurological emergency. Current knowledge about the pathophysiology of ischemic stroke show that there is a salvageable tissue whose viability depends on attention in the early hours of the same, which implies an immediate assessment. In this review the most effective measures are updated in the management of stroke patients, both ischemic and haemorrhagic. The existence of Stroke Code and agreed between the various levels of assistance and prompt execution protocols are vital to reduce the morbidity and mortality of this disease.
Introducción El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y la segunda en el varón en España. La hipertensión arterial (HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fibrilación auricular en la isquemia cardioembólica, a los que hay que añadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cardiopatía isquémica y el tabaquismo entre los más prevalentes. La toma de medidas generales desde los primeros momentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recuperación de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus secuelas. La implantación del «código ictus», que establece sistemas de coordinación entre diferentes niveles asistenciales, ha demostrado su utilidad en mejorar la atención de los pacientes con ictus cerebral. 5324
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Estos pacientes deben ser atendidos a través del código ictus en SU hospitalarios (SUH) dotados de unidades de ictus coordinadas por neurólogos con especial dedicación a la neurología vascular1-5.
Medidas generales de tratamiento en pacientes con ictus Medidas iniciales Una vez que el paciente con sospecha de ictus (isquémico o hemorrágico) ha sido trasladado con la mayor celeridad a un centro hospitalario adecuado, se deberán realizar los siguientes procedimientos iniciales1-3:
MANEJO DEL ICTUS EN EL ÁMBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Fig. 1. Tomografía computadorizada craneal. Infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.
1. Estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria. Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectación de reflejos de protección de la vía aérea, se solicitará su valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para realizar una intubación precoz, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales y su coma no se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicación de la intubación, debería plantearse solo si se valora realizar otras medidas especiales terapéuticas o por donación de órganos). 2. Toma de constantes: presión arterial (PA), temperatura, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno (SaO2), glucemia capilar. 3. Detectar traumatismos externos y otras complicaciones como úlceras de presión, síndromes compartimentales y rabdomiolisis en pacientes con bajo nivel de conciencia que han permanecido caídos en el suelo durante un tiempo prolongado. 4. Reposo absoluto en cama. Cabecera incorporada a 30-45º. 5. Mantener inicialmente al paciente en dieta absoluta (no prolongar más de 24 horas). 6. Colocación de vía venosa periférica en el brazo no parético. 7. Anamnesis y exploración física. 8. Controlar el déficit neurológico. El examen neurológico se realizará de manera uniforme obteniendo la puntuación de la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Si existen signos objetivos de empeoramiento neurológico, se deberá descartar la existencia de ictus progresivo. 9. Traslado inmediato a la unidad de ictus si el paciente cumple criterios de ingreso.
Pruebas complementarias Se deberán realizar la manera más precoz posible. 1. Extraer analítica: hemograma (recuento y fórmula), coagulación, bioquímica completa (perfil hepático, renal e
Fig. 2. Tomografìa computadorizada craneal. Oclusión M1 de la arteria cerebral media izquierda.
iones). En candidatos a terapias urgentes revascularizadoras, la utilización de point of care para el valor del INR (International Normalized Ratio) puede evitar demoras en el inicio del tratamiento. 2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. 3. Radiografía de tórax, si no retrasa la trombolisis intravenosa (TIV). 4. Es obligatoria la realización de una prueba de neuroimagen cerebral (tomografía computadorizada –TC– craneal (figs. 1 y 2) o resonancia magnética –RM– cerebral). Deberá realizarse de la forma más precoz posible para seleccionar el tratamiento específico más adecuado según el tipo de ictus (isquémico o hemorrágico). 5. La angio-TC/angio-RM de arterias cerebrales se recomienda para la detección de oclusiones arteriales en fase aguda, en pacientes candidatos a tratamiento endovascular, pero no deben retrasar el inicio de la TIV si está indicada.
Medidas terapéuticas generales del ictus isquémico Son las siguientes1-3: 1. Suero fisiológico 500 cc cada 8 horas, no emplear sueros glucosados. 2. Tan pronto como sea posible la administración de líquidos y alimentos se realizará por vía oral o enteral (por sonda nasogástrica). La dieta deberá estar adecuada a los antecedentes del paciente (HTA, diabetes mellitus, etc.). En caso de que las alteraciones en la deglución queden limitadas a los líquidos, el aporte por vía oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes. 3. Manejo de la PA en fase aguda: se deberá tratar solo cuando las cifras de PA se sitúen por encima de 185/105 mm Hg, si se va a realizar una TIV. 4. Se emplearán para ello fármacos hipotensores por vía intravenosa como labetalol (bolos de 10-20 mg) o urapidilo (dosis de 10-50 mg). Se deben evitar descensos bruscos y mantenidos de PA, y por ello no deben emplearse fármacos Medicine. 2015;11(89):5324-30
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URGENCIAS (III) TABLA 1
Fármacos utilizados en el manejo de la presión arterial en el ictus agudo Fármaco Labetalol
Urapidil
Presentación
Dosis empleada
Trandate® 1 ampolla de 20 ml contiene 100 mg de labetalol (1 ml = 5 mg)
10-20 mg en bolo iv
Elgadil® 1 ampolla de 10 ml contiene 50 mg de urapidilo (1 ml = 5 mg)
10-50 mg en bolo iv
Efectos secundarios
Si tras 3 bolos no control de cifras tensionales, diluir 1 ampolla (20 ml) + 80 ml de fisiológico (1 ml = 1 mg), y perfusión 2-8 mg/min Si tras 3 bolos no control de cifras tensionales, diluir 5 ampollas (50 ml) + 200 ml de fisiológico (1 ml= 1 mg), y perfusión 4-8 mg/hora
Contraindicaciones
Hipotensión, bradicardia, ICC, angor, broncoespasmo, frialdad en extremidades
Bloqueo AV segundo y tercer grado, asma, EPOC, bradicardia, shock cardiogénico o ICC descompensada
Hipotensión severa, arritmia, angor, agitación, insomnio
Estenosis subaórtica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.
hipotensores por vía sublingual. Cuando sea posible usar la vía oral se utilizarán fármacos con poco efecto sobre el flujo sanguíneo regional como los bloqueadores del receptor de angiotensina (por ejemplo, candesartán)2. Hay que tener en cuenta que si el paciente tenía una HTA mal controlada; por ejemplo, hipertensión sistólica aislada del anciano, no hay que empecinarse en una reducción rápida de la PA, puesto que puede incrementar el área isquémica, iremos reduciendo las cifras con medicación oral de manera paulatina (tabla 1). 5. La hipotensión es poco frecuente en el ictus. Si aparece se deben descartar causas como infarto de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Además de tratar la causa, la hipotensión debe corregirse con expansores de volumen y/o fármacos vasopresores. 6. Manejo de la hipertermia: si la temperatura es superior a 37,5 ºC se debe investigar y tratar su causa. Asimismo, se deberán administrar fármacos antipiréticos (paracetamol o metamizol y medidas físicas si es necesario). Si se sospecha un proceso infeccioso, deberá ser tratado con antibioterapia adecuada. 7. Es necesario mantener cifras normales de glucemia durante el ictus agudo. La hiperglucemia superior a 155 mg/dl en las primeras 48 horas tras el ictus empeora el pronóstico funcional y la mortalidad5. Las cifras de glucemia por encima de 155 mg/dl deben corregirse con insulina rápida por vía subcutánea6. La hipoglucemia debe tratarse con sueros glucosados. 8. Si en la pulsioximetría la SaO2 es inferior al 92%: administrar O2 en ventimask al 35% (24% si el paciente tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica con tendencia a retención de CO2). Se recomienda fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones. 9. Sedestación y movilización precoz (transcurridas las primeras 24 horas tras el ictus) excepto en casos de ictus progresivos o inestabilidad cardiovascular. 10. Prevención de trombosis venosa profunda: en los casos de pacientes con ictus isquémico que no presenten un déficit motor completo se recomienda la sedestación y movilización precoz. Los pacientes con ictus isquémico y hemiplejia deben recibir dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, enoxaparina 40 mg subcutánea/24 horas), si existe contraindicación para la heparina de bajo peso molecular se pueden emplear medias de compresión neumática intermitente. 5326
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Tratamiento específico Tratamiento específico del ictus isquémico Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA) por vía intravenosa ha demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isquémicos de menos de 4,5 horas de evolución. Los efectos beneficiosos de la trombolisis son mayores cuanto más precozmente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de 0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infusión continua en una hora. La dosis total a administrar no debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoración neurológica cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeoramiento clínico. Las complicaciones hemorrágicas, y en especial la hemorragia cerebral sintomática, constituyen la principal complicación de la TIV; para evitarlas es fundamental la correcta selección de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión (tabla 2)2. Durante la realización de la TIV es fundamental el manejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearán para ello fármacos hipotensores por vía intravenosa como labetalol o urapidilo. Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la TIV. Si se produjese la elevación de la PA por encima de las cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusión, y no se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento. La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas después de la infusión, cada 30 minutos en las primeras 6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas. Intervencionismo neurovascular (trombectomía). Las técnicas endovasculares de revascularización no farmacológica (trombectomía mecánica –fig. 3–, angioplastia más colocación de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isquémicos de mayor tiempo de evolución, o cuando existen criterios de exclusión para TIV y existe una oclusión demostrada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, según las guías. En el caso de los ictus producidos por oclusión de la arteria basilar, la ventana terapéutica es mucho más amplia, pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos. En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraarterial puede emplearse hasta 6 horas después del inicio de los síntomas, aunque está prácticamente en desuso.
MANEJO DEL ICTUS EN EL ÁMBITO DE UN SERVICIO DE URGENCIAS TABLA 2
Criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso en el ictus isquémico agudo Criterios de inclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso del ictus isquémico Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación en la escala NIH de 5 a 25 puntos Diagnóstico de ictus isquémico Menos de 4,5 horas de evolución desde el inicio de los síntomas Criterios de exclusión para el tratamiento trombolítico intravenoso del ictus isquémico Hemorragia intracraneal en neuroimagen Síntomas menores o en franca mejoría antes del inicio de la infusión Síntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal Tratamiento con heparina en las 48 horas previas y TTPA alargado o con heparina de bajo peso molecular en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas PAS > 185 o PAD > 105 o necesidad de terapia intravenosa agresiva para su control Glucemia < 50 o > 400 mg/dl que no se corrigen Plaquetas < 100.000 Diátesis hemorrágica conocida Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse tratamiento con rt-PA si INR < 1,7 Sospecha de émbolo séptico o endocarditis Crisis comicial al inicio del ictus (salvo que se demuestre isquemia cerebral en TC/TC perfusión) Ictus isquémico en los tres meses previos Historia de lesión del SNC (aneurismas, neoplasias, cirugía intracraneal o espinal) Historia previa de hemorragia cerebral Historia de hemorragia sistémica severa en el último mes
Fig. 3. Trombo fresco tras trombectomía.
Cirugía mayor o trauma significativo en los últimos 3 meses TCE moderado-severo en los 3 meses previos Retinopatía diabética hemorrágica Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no compresible (< 10 días) Úlcera gastrointestinal documentada en las últimas 3 semanas Pericarditis, pancreatitis aguda Neoplasia con riesgo elevado de sangrado Enfermedad hepática grave HSA: hemorragia subaracnoidea; INR: International Normalized Ratio; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computadorizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activado.
El intervencionismo neurovascular asocia una mayor tasa de recanalización comparada con la obtenida con TIV, en especial en los casos de oclusiones de las arterias proximales. El intervencionismo neurovascular puede emplearse además como “tratamiento de rescate” en los casos en los que no se obtiene una recanalización tras la TIV, como se ha demostrado recientemente tras los estudios de MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWITF PRIME Y REVASCAT7-11. Antiagregación. Se emplearán 300 mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por vía oral cada 24 horas en todo paciente con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT), tras haber descartado la posibilidad de tratamiento mediante TIV o intervencionismo neurovascular12,13. En pacientes tratados con TIV y/o intervencionismo neurovascular, el tratamiento antiagregante se iniciará transcurridas 24 horas tras el tratamiento recanalizador. En caso de alergia o intolerancia a AAS, se administrará clopidogrel 75 mg por vía oral cada 24 horas. No se recomienda el uso combinado de AAS y clopidogrel en pacientes con ictus isquémico agudo o AIT, excepto en casos de implantación reciente de un stent carotídeo o coronario.
Anticoagulación. No existen evidencias científicas que demuestren el beneficio de la anticoagulación precoz en el ictus isquémico agudo. Las principales guías de manejo desaconsejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con anticoagulación precoz en pacientes con AIT o infarto cardioembólico, el inicio depende del tamaño de la lesión y del déficit neurológico, en general en infartos menores de 3 cm de 1-3 días y en los mayores a partir de 7 días, aunque no existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. También es el tratamiento de elección en los infartos cerebrales ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales (incluso si se observan lesiones hemorrágicas en la neuroimagen). Se recomienda utilizar heparina sódica en dosis de 400 UI/kg/día en bomba de perfusión continua, sin utilizar bolo inicial de heparina. Se deberá realizar un control de coagulación (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valores de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).
Manejo de las complicaciones Ictus en progresión Se sospechará cuando observemos un empeoramiento objetivo de los déficits neurológicos (peor nivel de conciencia, mayor paresia, mayor déficit sensitivo, afasia, etc.) o aparición de nuevos déficits no presentes previamente. Ante la sospecha de un ictus en progresión, se recomienda realizar una prueba de neuroimagen urgente (TC craneal o RM cerebral) y descartar causas no neurológicas potenciales de deterioro neurológico. Medicine. 2015;11(89):5324-30
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URGENCIAS (III)
Hipertensión intracraneal Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensión intracraneal se recomiendan las siguientes medidas. Tratamiento médico. Mantener elevada la cabecera a 30º; restricción moderada de líquidos; evitar la elevación de la temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas para mantener una temperatura inferior a 37,5 ºC y evitar la agitación del paciente usando haloperidol intramuscular (no pasar de 40 mg/día); control adecuado de la PA. La utilidad del empleo de agentes osmóticos como manitol en pacientes con ictus e hipertensión intracraneal no está demostrada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso previo a los tratamientos neuroquirúrgicos. No deben emplearse corticoides en pacientes con hipertensión intracraneal de causa vascular. Tratamiento quirúrgico. En pacientes con infarto cerebeloso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se recomienda la cirugía descompresiva. En caso de infarto hemisférico “maligno” con edema abundante en pacientes menores de 60 años de edad, se podrá plantear la indicación de hemicraniectomía descompresiva. Crisis epilépticas Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus isquémicos de origen cardioembólico, etc.) asocian con frecuencia crisis epilépticas. No se recomienda la administración profiláctica de fármacos antiepilépticos en pacientes con ictus que no han presentado crisis epilépticas. Las crisis epilépticas recurrentes tras un ictus deberán ser tratadas con fármacos antiepilépticos. Lamotrigina y gabapentina han sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. Levetiracetam podría también ser útil en la fase aguda del ictus.
gente para distinguir la hemorragia de una lesión isquémica u otras estructurales. Una vez confirmada dicha hemorragia se deben tomar unas medidas generales y otras específicas. La conducta depende del tamaño y localización de la hemorragia, la situación previa del paciente (escala Rankin), la escala NIH y la escala de Glasgow. Una vez diagnosticada se debe contactar con el neurocirujano, comunicándole la existencia de hemorragia cerebral, sobre todo si es lobular o cerebelosa. Cuando no requieran un tratamiento quirúrgico, se instaurará el tratamiento médico consistente en unas medidas generales y otras específicas. El paciente deberá ser atendido en hospitales con unidad de ictus, neurocirujano de guardia o que se pueda consultar las 24 horas del día y medicina intensiva. Ingresar en una unidad de ictus aumenta las posibilidades de supervivencia y de mejor pronóstico funcional en un 64%2. Medidas generales Se realizará la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria del paciente. Si el paciente presenta bajo nivel de conciencia y afectación de reflejos de protección de la vía aérea, se solicitará valoración por la UCI para intubación, siempre que el paciente presente un Rankin menor de 3 previo, no tenga enfermedades terminales ni su coma se deba a lesiones irreversibles (aunque es discutida la indicación de intubación debería plantearse solo si se piensa realizar otras medidas terapéuticas especiales o por donación de órganos). Se deberá monitorizar el déficit neurológico del paciente mediante la escala NIHSS y la escala Glasgow. El resto de las medidas generales son las mismas que en el ictus isquémico, a excepción del manejo de la PA en fase aguda, como veremos.
Tratamiento de la hemorragia cerebral
Tratamiento específico de la hemorragia cerebral A continuación se enumeran las medidas específicas, las no referidas son las mismas que para la isquemia cerebral.
La hemorragia cerebral intraparenquimatosa es una urgencia neurológica, representando el 10-15% de todos los ictus. Condiciona un peor pronóstico, con tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad, en las que es fundamental un diagnóstico y tratamiento precoz. Su incidencia en Europa es aproximadamente de 15 casos por 100.000 habitantes al año, falleciendo un 40,4% de todos los pacientes el primer mes, y solo un 20% son independientes a los seis meses. La mortalidad a los treinta días se relaciona con el tamaño y la localización de la misma. El factor de riesgo más importante es la HTA tanto sistólica como diastólica. La angiopatía amiloide (primera causa de hemorragia lobar en el anciano), el tratamiento con anticoagulantes y trombolíticos, los tumores cerebrales, las malformaciones vasculares y las diferentes arteriopatías son otras causas de hemorragias cerebrales. A todo paciente que llega a un SU con sospecha clínica de ictus se le realizará una historia clínica y una exploración general y neurológica y se hará una TC o RM cerebral ur-
Corrección de las alteraciones de la coagulación. Los pacientes con déficits graves de factores de coagulación o trombocitopenia grave y hemorragia cerebral deberán ser tratados con el aporte de los factores de coagulación deficitarios o con concentrados de plaquetas según cada caso. En los pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe ser revertido con complejo protrombínico y vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para reponer factores de la vitamina K dependiente hasta que el nivel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional. Los pacientes que han sido tratados con heparina y tienen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado se tratarán con sulfato de protamina. En aquellos casos de pacientes que estén en tratamiento con nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán o apixabán) deberá suspenderse su administración, realizar hemostasia quirúrgica si es preciso, reemplazo de líquidos, apoyo
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hemodinámico y valorar complejos de protrombina activados, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente de que en la actualidad no existe un antídoto, aunque dabigatrán, rivaroxaban o apixabán tienen estudios que hacen pensar que estarán pronto comercializados. En aquellos pacientes en los que aparece durante el tratamiento de la TIV, se deberá detener la infusión de rt-PA y administrar fibrinógeno (1-2 viales de 1 g, dosis máxima de 2-3 g/día). Los crioprecipitados no se recomiendan por no producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de ácido tranhexámico para revertir el efecto trombolítico. Manejo de la presión arterial en fase aguda. Se recomienda tratamiento cuando la presión arterial sistólica (PAS) sea superior a 150 mm Hg. En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reducción rápida hasta un límite de 140 mm Hg es segura14. El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fundamental la evaluación del efecto de control intensivo de la PA durante la fase aguda en el pronóstico funcional del pa-ciente, mostró que los pacientes con PAS inferior a 140 mm Hg tenían mejor pronóstico a los 3 meses. En todo paciente es un aspecto importante controlar los factores independientes de la propia hemorragia que puedan provocar un aumento de la PA como fiebre, retención urinaria, síndrome de abstinencia de drogas como los hipnóticos, alcohol u otras drogas, tratándose dichos factores con el protocolo adecuado a cada situación. La pauta farmacológica a utilizar es la misma que en el caso del ictus isquémico. Hidrocefalia. Las causas más frecuentes de aumento de la presión intracraneal en estos pacientes son la presencia de hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el efecto masa de la propia hemorragia. Se debe considerar la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral con una puntación menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de herniación transtentorial o en pacientes con hemorragia intraventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no está demostrada. Dichos pacientes con hidrocefalia y disminución del nivel de conciencia podrían ser tratados con drenaje ventricular, valorando la situación funcional si sobreviven. En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre intraventricular, la ventriculostomía debe ser considerada como una opción. Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalúan la eficacia y seguridad de la infusión de trombolíticos en pacientes con hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular, con resultados esperanzadores, aunque aún no se pueden utilizar salvo en ensayos clínicos. Tratamiento quirúrgico. La cirugía no debe ser empleada de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral, quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesario evaluar a cada paciente en particular, prestando atención a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la existencia o no de enfermedades previas o concomitantes que limiten su expectativa de vida, la localización y tamaño
de la hemorragia y el déficit establecido. Se recomienda el tratamiento quirúrgico en: 1. Hemorragias cerebelosas cuando exista una disminución del nivel de conciencia por compresión del tronco encéfalo y/o hidrocefalia por compresión ventricular. En estos casos se recomienda una evacuación quirúrgica y no la colocación aislada de un drenaje ventricular17,18. 2. Hemorragias lobulares con deterioro progresivo, si son mayores de 30 ml y a menos de 1 cm de la corteza cerebral, pudiendo ser tratadas mediante cirugía17,18. No está indicada en hemorragias profundas la cirugía evacuadora, y la mínimamente invasiva podría ser una alternativa en el futuro, aunque aún no existen datos suficientes que lo avalen como la cirugía esterotáxica17,18.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. t Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, De✔ maerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. American Hearth Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Stroke. 2013;44(3):870-947. Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A, Masjuan J, et al; por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2014;29(2):102-22. European Stroke Organization (ESO), Executive Committee y ESO Writing comité. Guías clínicas para el tratamiento del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio 2008. Disponible en: http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08 Guidelines Spanish.pdf Alonso de Leciñana-Cases M, Gil-Núñez A, Díez-Tejedor E. Relevance of stroke code, stroke unit and stroke networks in organization of acute stroke care – The Madrid acute stroke care program. Cerebrovasc Dis. 2009;27Suppl1:140-7. Masjuan J. Unidades de ictus: el mejor tratamiento para los pacientes con ictus. Neurología. 2009;24:285-28. Fuentes B, Ortega-Casarrubios MA, Sanjosé B, Castillo J, Leira R, Serena J, et al. Stroke project of the cerebrovascular Diseases Study Group Spanish Society of Neurology. Persistent hyperglicemia > 155 mg/dl in acute ischemic stroke patients: how well are we correcting it? Implications for outcome. Stroke. 2010;41:2362-5. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. for the MR. CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. for the ESCAPE Trial Investigators. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-30. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al, for the EXTEND-IA investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009-18. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Dieser HC, Levy EI, Pereira VM, et al, for the SWIFT PRIME Investigators. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. Molina CA, Chamorro A, Rovira A, de Miguel A, Serena J, Roman LS, et al. REVASCAT: a randomized trial of revascularization with SOLITAIRE FR® device vs. best medical therapy in the
2. t ✔ 3. t ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔
7. t ✔ 8. t ✔ 9. t ✔ 10. ✔
11. t ✔
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URGENCIAS (III)
12. ✔ 13. ✔ 14. ✔
✔ 15.
treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset. Int J Stroke. 2015;10(4):619-26. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet. 1997;349:1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke. Lancet. 1997;349:1641-9. Arima H, Heeley E, Delcourt C, Hirakawa Y, Wang X, Woodward M, et al. for the INTERACT2 Investigators. Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage: INTERACT2. Neurology. 2015;84(5):464-71. Herrick DB, Ziai WC, Thompson CB, Lane K, McBee NA, Hanley DF. Systemic hematologic status following intraventricular recombinant tis-
5330
Medicine. 2015;11(89):5324-30
sue-type plasminogen activator for intraventricular hemorrhage: the CLEAR IVH Study Group. Stroke. 2011;42(12):3631-3. 16. Mould WA, Carhuapoma JR, Muschelli J, Lane K, Morgan TC, McBee NA, et al. Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracerebral hemorrhage evacuation decreases perihematomal edema. Stroke. 2013;44(3):627-34. 17. Steiner T, AL-Shani Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C, Csiba L, et al. European Stroke Organization (ESO) guidelines for the management of sponateous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke (Internet). 2014;1-16. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25156220 18. Rodríguez-Yáñez M, Castellanos M, Freijo MM, López Fernández JC, Martí-Fábregas J, Nombela F, et al. Guías de actuación clínica en la hemorragia intracerebral. Neurología 2013;28(4): 236-49.
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