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Médecin généraliste et veille sanitaire : l'exemple de la grippe en France
Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 252–256 http://france.elsevier.com/direct/MEDMAL/
Médecin généraliste et veille sanitaire : l’exemple de la grippe en France General Practice and surveillance: the Example of Influenza in France J.M. Cohen a,*, A. Mosnier a, M. Valette b, J.L. Bensoussan c, S. Van Der Werf d, GROG-I e a
Coordination nationale des GROG, open Rome, 67 rue du Poteau, 75018 Paris, France Centre national de référence pour les virus influenzae, Hospices-Civils, Lyon, France c Association Add GROG, France d Centre national de référence pour les virus influenzae, GMVR, Institut Pasteur, Paris, France e Nom collectif des membres du réseau national des groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG) b
Reçu et accepté le 18 février 2005 Disponible sur internet le 05 mai 2005
Résumé Les données engrangées par le réseau national des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG) depuis 1984 permettent de recenser les problèmes méthodologiques rencontrés. Le choix des professions vigies et des indicateurs repose sur l’examen pragmatique des conséquences d’un cas de grippe. Les vigies possibles sont très diverses : assurance-maladie, entreprises, écoles, médecins, pharmaciens, firmes pharmaceutiques, etc. L’organisation des soins influence la validité des indicateurs : en France, les visites à domicile qui étaient un excellent indicateur d’alerte–grippe avant 1995 n’ont plus qu’un intérêt limité aujourd’hui. La détection virologique de la grippe dépend des possibilités d’acheminement (prélèvements, résultats). Les valeurs prédictives des définitions de cas varient en fonction de l’incidence de l’infection. Le choix du compromis spécificité/sensibilité modifie la perception de l’épidémie. La représentativité des échantillons de vigies dépend de leur participation. Si ce taux s’éloigne de 100 %, la valeur des résultats se dégrade, de même que les perdus de vue invalident les résultats d’un essai clinique. La communication des résultats modifie dépenses et comportements de santé. Conclusion. – Les GROG confirment le rôle important des médecins généralistes dans la veille sanitaire et posent des questions mathématiques, statistiques, organisationnelles, professionnelles, pédagogiques, sociales et politiques. © 2005 Publié par Elsevier SAS. Abstract Data registration by the GROG national network (Regional Group for the Surveillance of Influenza) since 1984 has helped to identify methodological problems. The choice of sentinels and the selection of indicators depend on the analysis of actual influenza consequences. Various sentinels may be concerned: Health Insurance Companies, Private Companies, Schools, Physicians, Pharmacists. Health care organization modifies the validity of indicators. In France, for instance, home visits were an excellent indicator for early warning before 1995 but this indicator is no longer as efficient as before. The virological detection of Influenza depends on the organization of transportation (samples, results). The predictive value of cases definitions depends on the incidence of infection. The level of choice between specificity and sensibility modifies the perception of outbreaks. Sentinel participation rate influences the sample representativity. The farther this rate is from 100%, the more result validity decreases (in the same way that patients lost to follow-up compromise the validity of results in clinical trials). The publication of results can modify health expenses and behaviors. Conclusion. – The GROG network stresses the important role that general practitioners play in health surveillance; it also raises questions in the field of mathematics, statistics, professional organization, training, education, and politics. © 2005 Publié par Elsevier SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.M. Cohen). 0399-077X/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.medmal.2005.02.012
J.M. Cohen et al. / Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 252–256
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Mots clés : Médecine générale ; Alerte épidémiologique ; Grippe ; Médecins vigies Keywords: General practice; Epidemiological alert; Influenza; Sentinel physicians
La veille sanitaire se développe en Europe. Ce développement se manifeste notamment par l’apparition de structures de coordination définies par voies légales et dotées de financements publics. Ainsi, en France, l’institut de veille sanitaire (InVS) et les cellules inter-régionales d’épidémiologie (CIRE) reçoivent des missions et des moyens de plus en plus importants. Au même moment, la crise de financement des systèmes de santé s’accompagne d’une réorganisation des soins et d’une déstructuration en profondeur des soins de santé primaires, susceptible de provoquer une pénurie et une démobilisation des soignants de première ligne. Cette contradiction pourrait aboutir à terme à transformer le dispositif de veille sanitaire en « armée mexicaine », envahie par les coordinateurs et dépourvue de vigies. Le contrôle des maladies infectieuses passe donc, aujourd’hui, par un réexamen des conditions de participation des vigies à la veille sanitaire. À cet égard, à la lueur des données engrangées par le réseau national des groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG) en 20 ans de fonctionnement, la grippe est un bon exemple des problèmes méthodologiques rencontrés.
1. Vigies et indicateurs Le choix des professions vigies et des indicateurs repose sur l’examen pragmatique des conséquences d’un cas de grippe. Parmi ces conséquences, citons les plus frappantes : • présence de virus grippal dans l’arbre respiratoire du malade ; • absences au travail ou à l’école ; • achats de médicaments ; • consommation de soins surtout ambulatoires. Les vigies capables d’observer ce type de conséquences sont très diverses : • assurance-maladie ; • entreprises publiques et privées ; • éducation nationale ; • médecins (généralistes, pédiatres, urgentistes, militaires, du travail) ; • pharmaciens d’officine, isolés ou organisés en groupement ; • grossistes répartiteurs ; • firmes pharmaceutiques, etc. Lors de la création des GROG, en 1984, les résultats de cette analyse conséquences–observateurs–indicateurs résumés dans la Fig. 1, a abouti à la création d’un réseau d’alerte pluridisciplinaire reposant sur la confrontation d’indicateurs spécifiques, virologiques, et non spécifiques, reflets de l’activité sanitaire et sociale [1]. La validité des indicateurs [2] dépend beaucoup de l’organisation sociale et de l’organisation des soins. En France, par
Fig. 1. Grippe : choix pragmatique des observateurs et des indicateurs. Fig. 1. Influenza: the pragmatic choice of observers and indicators. (source : GROG–Open Rome).
exemple, les visites à domicile des généralistes qui étaient un excellent indicateur d’alerte–grippe avant 1995 n’ont plus qu’un intérêt limité aujourd’hui, en raison du changement des pratiques médicales. De 1988 à 1998, en France, les pics épidémiques de grippe s’accompagnaient d’une recrudescence précoce et importante des visites à domicile. Ensuite, l’ampleur des pics de visites à domicile s’est émoussée progressivement. On pouvait aussi noter une tendance à la baisse progressive du nombre des visites en dehors des phases épidémiques de grippe. Finalement, en 2002, à la suite du déclenchement spontané par les médecins d’une grève des visites à domicile, l’indicateur « visites à domicile des médecins généralistes » a perdu toute valeur d’alerte. (Fig. 2). En Europe de l’ouest, dans des pays de niveau socioéconomique comparable, les différences de mode de recours aux médecins (accès
Fig. 2. Groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG), France, 1988– 2004. Évolution sur 16 ans du nombre hebdomadaire de visites à domicile des médecins généralistes vigies. Fig. 2. Regional Group for the Surveillance of Influenza (GROG), France, 1988–2004. Evolution over 16 years of the weekly number of home visits for sentinel general practitioners. (Source : GROG–Open Rome).
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libre chez les uns, liste de patients chez d’autres) suffisent à modifier considérablement les performances des indicateurs, rendant les comparaisons internationales délicates [3]. Par ailleurs, la taille des clientèles des médecins n’est pas homogène. Ces écarts imposent de standardiser les mesures en tenant compte du niveau habituel d’activité des vigies [4]. De même, la possibilité de détecter virologiquement la grippe dépend beaucoup des possibilités d’acheminement des prélèvements et de leurs résultats. Dans les pays comme la France où il n’est pas rare qu’une grève des postes coïncide avec une épidémie de grippe, il est utile de doter les vigies de tests rapides de surveillance (TRS), utilisables directement par les médecins. Ces TRS sont un complément nécessaire de la virologie classique [5].
2. Définitions des cas de grippe Il existe une grande variété de définitions cliniques des cas de grippe. [6] L’étude des signes cliniques présentés par des patients porteurs d’une infection respiratoire aiguë dont la nature grippale est confirmée par un prélèvement rhinopharyngé, confirme que la grippe peut provoquer une grande diversité de signes cliniques dont aucun n’est spécifique (Tableau 1). De plus, un même sous-type de virus grippal peut provoquer des tableaux cliniques différents à quelques mois d’intervalle (Fig. 2, Tableau 2). Le choix des définitions de cas est étroitement lié aux variations de leurs valeurs prédictives positive et négative. En effet, la caractéristique d’une épidémie de grippe est la variation brutale de l’incidence et de la prévalence de l’infection, ce qui, par définition, retentit arithmétiquement sur les valeurs prédictives. [7] Le choix du compromis entre spécificité et sensibilité dépend de la qualité de la virologie et de la réactivité de la société. Quand le réseau d’alerte dispose de préTableau 1 Signes cliniques de grippe (sur 4 086 prélèvements effectués par les médecins des GROG) Clinical symptoms of influenza (for 4,086 samples made by GROG physicians) Signes 38 °C et + Début brutal Toux 39 °C et + Fatigue Rhume Céphalées Myalgies Frissons Pharyngite Crachats Signes digestifs Bronchiolite Otite
Grippe 1074 (%) 94 82 78 76 74 73 72 70 68 63 20 17 8 4
Autre 3012 (%) 85 80 63 60 68 62 65 64 63 60 16 12 10 4
p < 0,01 NS < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,03 < 0,04 < 0,02 NS NS NS
D’après Mosnier A. et al. Clinical features of virology confirmed Influenza A (H3N2). Poster P2-80. Options V, Hiersonissos, 2000.
Tableau 2 Signes cliniques de grippe A(H3N2) lors de deux hivers consécutifs Clinical symptoms of influenza A(H3N2) in two consecutive winters D’après Mosnier A. et al. Clinical features of virology confirmed Influenza A(H3N2). Poster P2-80. Options V, Hiersonissos, 2000 Signes 38 °C et + Début brutal Toux 39 °C et + Fatigue Rhume Céphalées Myalgies Frissons Pharyngite Crachats Signes digestifs Bronchiolite Otite
Grippe A(H3N2) 1998–1999 (%) 1999–2000 (%) 95 93 83 82 76 79 80 73 74 75 77 70 72 72 67 72 59 72 64 62 17 22 17 12 8 10 4 4
p NS NS NS < 0,02 NS < 0,01 NS NS < 0,01 NS NS < 0,04 NS NS
leveurs efficaces et d’une virologie de bonne qualité, la spécificité des indicateurs virologiques pousse à doter le réseau d’indicateurs non virologiques le plus sensible possible, ce qui permet de privilégier une définition des cas de grippe peu spécifique. [8] Ce type de choix permet aux médecins généralistes de prendre en compte tous les cas d’infections respiratoires aiguës, même quand leur allure clinique est peu spectaculaire (fièvre modérée, signes généraux discrets...). Il permet aussi de s’adapter aux particularités épidémiologiques de la grippe dans les pays à climat tempéré. Du virus grippal circule chaque année. Par ailleurs, les infections respiratoires aiguës (IRA) représentent un bruit de fond permanent et important (plus de 10 % des actes de médecine générale). (Fig. 3). Le réseau belge des médecins vigies fournit une excellente démonstration de l’impact du choix de la définition des cas sur la perception de la grippe par un système de surveillance continue de la morbidité. Au sein de ce réseau, les médecins généralistes décomptent à la fois les IRA (définition plus sensible mais peu spécifique) et les infections d’allure grippale (définition plus spécifique mais moins sensible) [9]. Ceci dit, quelle que soit la définition choisie, tous les réseaux d’alerte–grippe membres u dispositif européen EISS (European Influenza Surveillance Scheme) impliquant des médecins généralistes confrontent le décompte des cas cliniques aux résultats virologiques, pour identifier les agents infectieux responsables des variations du nombre de cas. [10]
3. Échantillonnage, taux de participation et modélisation Quand on recrute un échantillon de médecins vigies au sein de la profession médicale, on cherche avant tout à mettre sous surveillance la population suivie par ces vigies. Quand
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Fig. 3. Infections respiratoires aiguës (IRA) en médecine générale et nombre hebdomadaire de cas confirmés de grippe par les laboratoires de virologie. Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG), France, 19932004. Acute respiratory infections (ARI) in general practice and weekly number of confirmed influenza cases by virology laboratories. Regional Group for the Surveillance of Influenza ((GROG), France, 1993– 2004. (Source : GROG–Open Rome)
une partie de l’échantillon de vigies oublie de transmettre ses données, une partie de la population suivie est brutalement et momentanément « perdue de vue ». Si les vigies avaient des clientèles similaires, cette perte de vue pourrait probablement être compensée par des calculs statistiques correcteurs. Hélas, les vigies ont des clientèles de taille et de composition fort différente. La représentativité des échantillons de vigies est donc fortement influencée par le taux de participation de ces vigies. Des que ce taux s’éloigne de 100 %, la valeur des résultats se dégrade, de la même façon qu’un taux élevé de perdus de vue rend critiquable les résultats d’un essai clinique. Curieusement, nous n’avons pas trouvé de publications modélisant le lien entre taux de participation des vigies et validité des résultats, alors que les coordinateurs de réseau de surveillance continue de la morbidité savent combien il est difficile de maintenir la vigilance des médecins vigies [11]. Au sein des GROG, le taux de participation des vigies est considéré comme un critère de qualité essentiel. En 2004, les GROG comportaient, entre autres, 570 médecins généralistes permanents. Depuis la création des GROG en 1984, le turnover spontané des vigies est inférieur à 10 % par an. Sont considérés ici comme « non participants » les médecins vigies partis en vacances ou présents à leur cabinet mais ne fournissant pas de données. Chaque lundi, les médecins qui n’ont pas transmis de données sont appelés par téléphone. En pratique, la non participation est synonyme de vacances. Ainsi, les GROG sont aussi devenus un bon « vacançomètre médical » (Fig. 4). La modélisation des résultats (calculs de seuils, etc.) repose sur des hypothèses de continuité dans le temps qui, en pratique, sont probablement très fallacieuses. Dans les pays tempérés, pense-t-on à la grippe autant en été qu’en hiver ? Les médecins généralistes sont-ils mobilisables en permanence pour la veille sanitaire ? Les variations du taux de participa-
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Fig. 4. Infections respiratoires aiguës et infections d’allure grippale : évolution hebdomadaire en % des actes de médecine générale. Réseau des médecins vigies, Belgique, 2001–2002. Fig. 4. Acute respiratory infections and flu-like infections: Weekly evolution in % of general practice activity. Network of sentinel general practitioners, Belgique, 2001–2002. (Source : institut de santé publique, Bruxelles).
tion et de la qualité de la vigilance des vigies sont-elles prises en compte dans les contrôles de qualité de la veille sanitaire ? Il vaudrait probablement mieux utiliser des méthodes ne prenant en compte que des périodes de vigilance d’égale qualité et à fort taux de participation, ce qui est incompatible avec l’usage des séries temporelles continues. Il reste à trouver une alternative mathématique crédible et validée (Fig. 5). 4. Rétro-information des vigies et communication L’implication des vigies à toutes les étapes et à tous les niveaux de la veille nous paraît essentielle pour améliorer le taux de participation et, ce faisant, la qualité de l’alerte. Les conditions permettant cette implication (rétro-information, horizontalité, transparence, interformation, etc.) ne sont pas toujours conformes aux habitudes françaises, plus propices à un fonctionnement hiérarchique centralisé qui réduit le médecin vigie à un statut de collecteur de données « instrumentalisé ». Enfin, la communication des résultats aux autorités, aux « décideurs » et aux media a des conséquences directes sur les comportements de santé. Il suffit, par exemple, de prononcer publiquement le mot « épidémie » pour que les media donnent un large retentissement à l’information émise mais quel est l’intérêt d’une telle médiatisation pour la population ? Peut-on alerter sans dramatiser ? Réciproquement, la médiatisation excessive n’est-elle pas l’occasion de transmettre au public des messages à forte valeur pédagogique ? À partir de quel niveau de dramatisation abusive commence ou finit l’efficacité éducative ? Dans ce domaine, où en est la réflexion des services publics ou parapublics chargés de coordonner les programmes d’éducation pour la santé ? Comment préparer au mieux la population à la gestion de la future pandémie grippale ? 5. Conclusion L’examen des résultats obtenus par les GROG depuis leur création en 1984 confirme le rôle important des médecins
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Fig. 5. Groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG), France, 1988–2004. Taux de participation hebdomadaire des médecins généralistes vigies. Fig. 5. Regional Group for the Surveillance of Influenza (GROG), France, 1988–2004. Weekly participation rate of sentinel general practitioners. (Source : GROG–Open Rome).
généralistes dans la veille sanitaire et conduit à poser des questions d’ordre mathématique, statistique, organisationnel, professionnel, pédagogique, social et politique.
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Médecin généraliste et veille sanitaire : l’exemple de la grippe en France General Practice and surveillance: the Example of Influenza in France J.M. Cohen a,*, A. Mosnier a, M. Valette b, J.L. Bensoussan c, S. Van Der Werf d, GROG-I e a
Coordination nationale des GROG, open Rome, 67 rue du Poteau, 75018 Paris, France Centre national de référence pour les virus influenzae, Hospices-Civils, Lyon, France c Association Add GROG, France d Centre national de référence pour les virus influenzae, GMVR, Institut Pasteur, Paris, France e Nom collectif des membres du réseau national des groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG) b
Reçu et accepté le 18 février 2005 Disponible sur internet le 05 mai 2005
Résumé Les données engrangées par le réseau national des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG) depuis 1984 permettent de recenser les problèmes méthodologiques rencontrés. Le choix des professions vigies et des indicateurs repose sur l’examen pragmatique des conséquences d’un cas de grippe. Les vigies possibles sont très diverses : assurance-maladie, entreprises, écoles, médecins, pharmaciens, firmes pharmaceutiques, etc. L’organisation des soins influence la validité des indicateurs : en France, les visites à domicile qui étaient un excellent indicateur d’alerte–grippe avant 1995 n’ont plus qu’un intérêt limité aujourd’hui. La détection virologique de la grippe dépend des possibilités d’acheminement (prélèvements, résultats). Les valeurs prédictives des définitions de cas varient en fonction de l’incidence de l’infection. Le choix du compromis spécificité/sensibilité modifie la perception de l’épidémie. La représentativité des échantillons de vigies dépend de leur participation. Si ce taux s’éloigne de 100 %, la valeur des résultats se dégrade, de même que les perdus de vue invalident les résultats d’un essai clinique. La communication des résultats modifie dépenses et comportements de santé. Conclusion. – Les GROG confirment le rôle important des médecins généralistes dans la veille sanitaire et posent des questions mathématiques, statistiques, organisationnelles, professionnelles, pédagogiques, sociales et politiques. © 2005 Publié par Elsevier SAS. Abstract Data registration by the GROG national network (Regional Group for the Surveillance of Influenza) since 1984 has helped to identify methodological problems. The choice of sentinels and the selection of indicators depend on the analysis of actual influenza consequences. Various sentinels may be concerned: Health Insurance Companies, Private Companies, Schools, Physicians, Pharmacists. Health care organization modifies the validity of indicators. In France, for instance, home visits were an excellent indicator for early warning before 1995 but this indicator is no longer as efficient as before. The virological detection of Influenza depends on the organization of transportation (samples, results). The predictive value of cases definitions depends on the incidence of infection. The level of choice between specificity and sensibility modifies the perception of outbreaks. Sentinel participation rate influences the sample representativity. The farther this rate is from 100%, the more result validity decreases (in the same way that patients lost to follow-up compromise the validity of results in clinical trials). The publication of results can modify health expenses and behaviors. Conclusion. – The GROG network stresses the important role that general practitioners play in health surveillance; it also raises questions in the field of mathematics, statistics, professional organization, training, education, and politics. © 2005 Publié par Elsevier SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.M. Cohen). 0399-077X/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.medmal.2005.02.012
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Mots clés : Médecine générale ; Alerte épidémiologique ; Grippe ; Médecins vigies Keywords: General practice; Epidemiological alert; Influenza; Sentinel physicians
La veille sanitaire se développe en Europe. Ce développement se manifeste notamment par l’apparition de structures de coordination définies par voies légales et dotées de financements publics. Ainsi, en France, l’institut de veille sanitaire (InVS) et les cellules inter-régionales d’épidémiologie (CIRE) reçoivent des missions et des moyens de plus en plus importants. Au même moment, la crise de financement des systèmes de santé s’accompagne d’une réorganisation des soins et d’une déstructuration en profondeur des soins de santé primaires, susceptible de provoquer une pénurie et une démobilisation des soignants de première ligne. Cette contradiction pourrait aboutir à terme à transformer le dispositif de veille sanitaire en « armée mexicaine », envahie par les coordinateurs et dépourvue de vigies. Le contrôle des maladies infectieuses passe donc, aujourd’hui, par un réexamen des conditions de participation des vigies à la veille sanitaire. À cet égard, à la lueur des données engrangées par le réseau national des groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG) en 20 ans de fonctionnement, la grippe est un bon exemple des problèmes méthodologiques rencontrés.
1. Vigies et indicateurs Le choix des professions vigies et des indicateurs repose sur l’examen pragmatique des conséquences d’un cas de grippe. Parmi ces conséquences, citons les plus frappantes : • présence de virus grippal dans l’arbre respiratoire du malade ; • absences au travail ou à l’école ; • achats de médicaments ; • consommation de soins surtout ambulatoires. Les vigies capables d’observer ce type de conséquences sont très diverses : • assurance-maladie ; • entreprises publiques et privées ; • éducation nationale ; • médecins (généralistes, pédiatres, urgentistes, militaires, du travail) ; • pharmaciens d’officine, isolés ou organisés en groupement ; • grossistes répartiteurs ; • firmes pharmaceutiques, etc. Lors de la création des GROG, en 1984, les résultats de cette analyse conséquences–observateurs–indicateurs résumés dans la Fig. 1, a abouti à la création d’un réseau d’alerte pluridisciplinaire reposant sur la confrontation d’indicateurs spécifiques, virologiques, et non spécifiques, reflets de l’activité sanitaire et sociale [1]. La validité des indicateurs [2] dépend beaucoup de l’organisation sociale et de l’organisation des soins. En France, par
Fig. 1. Grippe : choix pragmatique des observateurs et des indicateurs. Fig. 1. Influenza: the pragmatic choice of observers and indicators. (source : GROG–Open Rome).
exemple, les visites à domicile des généralistes qui étaient un excellent indicateur d’alerte–grippe avant 1995 n’ont plus qu’un intérêt limité aujourd’hui, en raison du changement des pratiques médicales. De 1988 à 1998, en France, les pics épidémiques de grippe s’accompagnaient d’une recrudescence précoce et importante des visites à domicile. Ensuite, l’ampleur des pics de visites à domicile s’est émoussée progressivement. On pouvait aussi noter une tendance à la baisse progressive du nombre des visites en dehors des phases épidémiques de grippe. Finalement, en 2002, à la suite du déclenchement spontané par les médecins d’une grève des visites à domicile, l’indicateur « visites à domicile des médecins généralistes » a perdu toute valeur d’alerte. (Fig. 2). En Europe de l’ouest, dans des pays de niveau socioéconomique comparable, les différences de mode de recours aux médecins (accès
Fig. 2. Groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG), France, 1988– 2004. Évolution sur 16 ans du nombre hebdomadaire de visites à domicile des médecins généralistes vigies. Fig. 2. Regional Group for the Surveillance of Influenza (GROG), France, 1988–2004. Evolution over 16 years of the weekly number of home visits for sentinel general practitioners. (Source : GROG–Open Rome).
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J.M. Cohen et al. / Médecine et maladies infectieuses 35 (2005) 252–256
libre chez les uns, liste de patients chez d’autres) suffisent à modifier considérablement les performances des indicateurs, rendant les comparaisons internationales délicates [3]. Par ailleurs, la taille des clientèles des médecins n’est pas homogène. Ces écarts imposent de standardiser les mesures en tenant compte du niveau habituel d’activité des vigies [4]. De même, la possibilité de détecter virologiquement la grippe dépend beaucoup des possibilités d’acheminement des prélèvements et de leurs résultats. Dans les pays comme la France où il n’est pas rare qu’une grève des postes coïncide avec une épidémie de grippe, il est utile de doter les vigies de tests rapides de surveillance (TRS), utilisables directement par les médecins. Ces TRS sont un complément nécessaire de la virologie classique [5].
2. Définitions des cas de grippe Il existe une grande variété de définitions cliniques des cas de grippe. [6] L’étude des signes cliniques présentés par des patients porteurs d’une infection respiratoire aiguë dont la nature grippale est confirmée par un prélèvement rhinopharyngé, confirme que la grippe peut provoquer une grande diversité de signes cliniques dont aucun n’est spécifique (Tableau 1). De plus, un même sous-type de virus grippal peut provoquer des tableaux cliniques différents à quelques mois d’intervalle (Fig. 2, Tableau 2). Le choix des définitions de cas est étroitement lié aux variations de leurs valeurs prédictives positive et négative. En effet, la caractéristique d’une épidémie de grippe est la variation brutale de l’incidence et de la prévalence de l’infection, ce qui, par définition, retentit arithmétiquement sur les valeurs prédictives. [7] Le choix du compromis entre spécificité et sensibilité dépend de la qualité de la virologie et de la réactivité de la société. Quand le réseau d’alerte dispose de préTableau 1 Signes cliniques de grippe (sur 4 086 prélèvements effectués par les médecins des GROG) Clinical symptoms of influenza (for 4,086 samples made by GROG physicians) Signes 38 °C et + Début brutal Toux 39 °C et + Fatigue Rhume Céphalées Myalgies Frissons Pharyngite Crachats Signes digestifs Bronchiolite Otite
Grippe 1074 (%) 94 82 78 76 74 73 72 70 68 63 20 17 8 4
Autre 3012 (%) 85 80 63 60 68 62 65 64 63 60 16 12 10 4
p < 0,01 NS < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,03 < 0,04 < 0,02 NS NS NS
D’après Mosnier A. et al. Clinical features of virology confirmed Influenza A (H3N2). Poster P2-80. Options V, Hiersonissos, 2000.
Tableau 2 Signes cliniques de grippe A(H3N2) lors de deux hivers consécutifs Clinical symptoms of influenza A(H3N2) in two consecutive winters D’après Mosnier A. et al. Clinical features of virology confirmed Influenza A(H3N2). Poster P2-80. Options V, Hiersonissos, 2000 Signes 38 °C et + Début brutal Toux 39 °C et + Fatigue Rhume Céphalées Myalgies Frissons Pharyngite Crachats Signes digestifs Bronchiolite Otite
Grippe A(H3N2) 1998–1999 (%) 1999–2000 (%) 95 93 83 82 76 79 80 73 74 75 77 70 72 72 67 72 59 72 64 62 17 22 17 12 8 10 4 4
p NS NS NS < 0,02 NS < 0,01 NS NS < 0,01 NS NS < 0,04 NS NS
leveurs efficaces et d’une virologie de bonne qualité, la spécificité des indicateurs virologiques pousse à doter le réseau d’indicateurs non virologiques le plus sensible possible, ce qui permet de privilégier une définition des cas de grippe peu spécifique. [8] Ce type de choix permet aux médecins généralistes de prendre en compte tous les cas d’infections respiratoires aiguës, même quand leur allure clinique est peu spectaculaire (fièvre modérée, signes généraux discrets...). Il permet aussi de s’adapter aux particularités épidémiologiques de la grippe dans les pays à climat tempéré. Du virus grippal circule chaque année. Par ailleurs, les infections respiratoires aiguës (IRA) représentent un bruit de fond permanent et important (plus de 10 % des actes de médecine générale). (Fig. 3). Le réseau belge des médecins vigies fournit une excellente démonstration de l’impact du choix de la définition des cas sur la perception de la grippe par un système de surveillance continue de la morbidité. Au sein de ce réseau, les médecins généralistes décomptent à la fois les IRA (définition plus sensible mais peu spécifique) et les infections d’allure grippale (définition plus spécifique mais moins sensible) [9]. Ceci dit, quelle que soit la définition choisie, tous les réseaux d’alerte–grippe membres u dispositif européen EISS (European Influenza Surveillance Scheme) impliquant des médecins généralistes confrontent le décompte des cas cliniques aux résultats virologiques, pour identifier les agents infectieux responsables des variations du nombre de cas. [10]
3. Échantillonnage, taux de participation et modélisation Quand on recrute un échantillon de médecins vigies au sein de la profession médicale, on cherche avant tout à mettre sous surveillance la population suivie par ces vigies. Quand
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Fig. 3. Infections respiratoires aiguës (IRA) en médecine générale et nombre hebdomadaire de cas confirmés de grippe par les laboratoires de virologie. Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG), France, 19932004. Acute respiratory infections (ARI) in general practice and weekly number of confirmed influenza cases by virology laboratories. Regional Group for the Surveillance of Influenza ((GROG), France, 1993– 2004. (Source : GROG–Open Rome)
une partie de l’échantillon de vigies oublie de transmettre ses données, une partie de la population suivie est brutalement et momentanément « perdue de vue ». Si les vigies avaient des clientèles similaires, cette perte de vue pourrait probablement être compensée par des calculs statistiques correcteurs. Hélas, les vigies ont des clientèles de taille et de composition fort différente. La représentativité des échantillons de vigies est donc fortement influencée par le taux de participation de ces vigies. Des que ce taux s’éloigne de 100 %, la valeur des résultats se dégrade, de la même façon qu’un taux élevé de perdus de vue rend critiquable les résultats d’un essai clinique. Curieusement, nous n’avons pas trouvé de publications modélisant le lien entre taux de participation des vigies et validité des résultats, alors que les coordinateurs de réseau de surveillance continue de la morbidité savent combien il est difficile de maintenir la vigilance des médecins vigies [11]. Au sein des GROG, le taux de participation des vigies est considéré comme un critère de qualité essentiel. En 2004, les GROG comportaient, entre autres, 570 médecins généralistes permanents. Depuis la création des GROG en 1984, le turnover spontané des vigies est inférieur à 10 % par an. Sont considérés ici comme « non participants » les médecins vigies partis en vacances ou présents à leur cabinet mais ne fournissant pas de données. Chaque lundi, les médecins qui n’ont pas transmis de données sont appelés par téléphone. En pratique, la non participation est synonyme de vacances. Ainsi, les GROG sont aussi devenus un bon « vacançomètre médical » (Fig. 4). La modélisation des résultats (calculs de seuils, etc.) repose sur des hypothèses de continuité dans le temps qui, en pratique, sont probablement très fallacieuses. Dans les pays tempérés, pense-t-on à la grippe autant en été qu’en hiver ? Les médecins généralistes sont-ils mobilisables en permanence pour la veille sanitaire ? Les variations du taux de participa-
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Fig. 4. Infections respiratoires aiguës et infections d’allure grippale : évolution hebdomadaire en % des actes de médecine générale. Réseau des médecins vigies, Belgique, 2001–2002. Fig. 4. Acute respiratory infections and flu-like infections: Weekly evolution in % of general practice activity. Network of sentinel general practitioners, Belgique, 2001–2002. (Source : institut de santé publique, Bruxelles).
tion et de la qualité de la vigilance des vigies sont-elles prises en compte dans les contrôles de qualité de la veille sanitaire ? Il vaudrait probablement mieux utiliser des méthodes ne prenant en compte que des périodes de vigilance d’égale qualité et à fort taux de participation, ce qui est incompatible avec l’usage des séries temporelles continues. Il reste à trouver une alternative mathématique crédible et validée (Fig. 5). 4. Rétro-information des vigies et communication L’implication des vigies à toutes les étapes et à tous les niveaux de la veille nous paraît essentielle pour améliorer le taux de participation et, ce faisant, la qualité de l’alerte. Les conditions permettant cette implication (rétro-information, horizontalité, transparence, interformation, etc.) ne sont pas toujours conformes aux habitudes françaises, plus propices à un fonctionnement hiérarchique centralisé qui réduit le médecin vigie à un statut de collecteur de données « instrumentalisé ». Enfin, la communication des résultats aux autorités, aux « décideurs » et aux media a des conséquences directes sur les comportements de santé. Il suffit, par exemple, de prononcer publiquement le mot « épidémie » pour que les media donnent un large retentissement à l’information émise mais quel est l’intérêt d’une telle médiatisation pour la population ? Peut-on alerter sans dramatiser ? Réciproquement, la médiatisation excessive n’est-elle pas l’occasion de transmettre au public des messages à forte valeur pédagogique ? À partir de quel niveau de dramatisation abusive commence ou finit l’efficacité éducative ? Dans ce domaine, où en est la réflexion des services publics ou parapublics chargés de coordonner les programmes d’éducation pour la santé ? Comment préparer au mieux la population à la gestion de la future pandémie grippale ? 5. Conclusion L’examen des résultats obtenus par les GROG depuis leur création en 1984 confirme le rôle important des médecins
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Fig. 5. Groupes régionaux d’observation de la grippe (GROG), France, 1988–2004. Taux de participation hebdomadaire des médecins généralistes vigies. Fig. 5. Regional Group for the Surveillance of Influenza (GROG), France, 1988–2004. Weekly participation rate of sentinel general practitioners. (Source : GROG–Open Rome).
généralistes dans la veille sanitaire et conduit à poser des questions d’ordre mathématique, statistique, organisationnel, professionnel, pédagogique, social et politique.
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