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Médiastinite fibreuse tuberculeuse: à propos d'un nouveau cas
111s Poster
43
Tuberculose
sternoclaviculaire F. Sarrot-Reynauld,
La tuberculose reste frequente en France et on observe une recrudescence des osteoarthrites. Les localisations sternoclaviculaires sont cependant trb rares et de diagnostic souvent difficile. Une aide-soignante de 44 ans a CtChospitalisee pour une asthenie et une douleur sternoclaviculaire gauche transfixiante de caractere inflammatoire. L’examen n’a objective qu’une leg&e tumefaction sternoclaviculaire. II n’y avait pas d’anomalie biologique. Les radiographies et la scanographie ont montre une osteocondensation sternoclaviculaire. La scintigraphie osseuse au Tc~~ a rCvClC une hyperfixation a ce niveau. Les biopsies osttoarticulaires au trocart puis par abord chirurgical se sont r&Clees normales. L’enquete infectieuse est demeuree negative, y compris la PCR et les cultures des biopsies a la recherche de mycobacteries. Un an plus tard, malgrt les antalgiques et les anti-inflammatoires non sterofdiens, la douleur s’est intensifiee. L’examen a montre un discret aedeme sus-claviculaire et cervicofacial. L’aspect radiologique ttait inchange. I1 existait une lymphopenie et une hypergammaglobuIin6mie polyclonale. La serologic VIH Ctait negative. L’intradermoreaction a la tubercu-
Poster
: B propos d’un cas C. Massot
line &it phlyctenulaire. La radiographie pulmonaire ttait normale. Les recherches de mycobacteries dans le liquide gastrique Ctaient negatives. Sous traitement par rifampicine, isoniazide et Cthambutol, les douleurs ont disparu en 15 jours, le bilan biologique s’est corrige en deux mois et I’hyperfixation scintigraphique a rCgressC en huit mois. L’arret du traitement apres 14 mois a entraine la &apparition des douleurs. La guerison definitive a CtC obtenue apres six mois de traitement supplementaires. Les osteoarthrites representent 7 a 15 % des tuberculoses extrapulmonaires. Les atteintes stemoclaviculaires sont exceptionnelles. Elles entrainent habituellement une destruction osteocartilagineuse mais parfois une osteocondensation localisee. Le diagnostic est apporte par la PCR et la culture du Iiquide articulaire dans 75 % des cas et la biopsie synoviale dans 85 % des cas. Dans 15 % des cas, il repose sur le traitement antituberculeux d’epreuve. Service de mhdecine dex 9, France
inteme,
CHU
Michallon,
BP217,
38043
Grenoble
ce-
44
Mhdiastinite
fibreuse tuberculeuse
: B propos d’un nouveau cas
B. Louzir’, S. Othmani’, F. M’saddek’, N. Ben Abdelhafidh’, M. Bahri’, H. Thameu?, M. Bahri’ Les mediastinites fibreuses sont des affections mediastinales rares. Elles posent souvent des problbmes diagnostiques et thbapeutiques. Nous rapportons ici une nouvelle observation.
de contraste. La cavographie a montre un aspect Iamine et retreci de la veine cave superieure sur toute son Ctendue. Le diagnostic de mediastinite a et6 pose. L’enquete microbiologique, particulierement tuberculeuse, a CtC negative. De m&me que la recherche d’une neoplasie en dehors d’une elevation importante du CA 125 a 2 850 UI/mL (N < 33 UI/mL), mais I’examen gynecologique et la scanographie abdominopelvienne ont ttt normales.
Observafion : Mme J., lgee de 48 ans, est suivie depuis 1980 pour un syndrome de Sheehan, traitepar LCvothyrox@ (100 pg/j) et hydrocortisone (30 mg/j). En mai 1997, la patiente a signale I’apparition progressive d’une bouffissure de la face associee a une toux s&he et ?Iwe dyspnee au moindre effort. A I’examen, il existait un syndrome cave superieur avec un oedeme en pelerine, un comblement des deux creux sus-claviculaires et une circulation veineuse collattrale thoracique. L’examen pleuropulmonaire a note un syndrome pleural des deux bases. Le reste de I’examen somatique Ctait normal. Sur le plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire mod&e avec une VS z?35 mm la premiere heure et une prottine C reactive B 66 mg/L. Le bilan d’hemostase Ctait normal et le bilan immunologique Btait negatif. La radiographie du thorax a montre une pleuresie bilaterale dont la ponction a ramene un liquide chyleux.
Devant I’importance de la gene fonctionnelle, l’exploration chirurgicale a Cte d&id&e. Une derivation entre le tronc veineux innomint et I’oreillette droite ainsi que des preltvements multiples ont &tCr&alisCs. L’examen histologique a montre une fibrose dense mediastinale associee a une tuberculose ganglionnaire mediastinale gigantocellulaire et caskuse. Un traitement antituberculeux associe a un traitement anticoagulant a 6tC instaure avec une evolution spectaculaire : disparition du syndrome cave superieur et du chylothorax. Apres un recul de 18 mois, la patiente est totalement asymptomatique.
L’angio-IRM thoracique a montre une thrombose complete de la veine jugulaire inteme, de la veine sow-claviere et du tronc innomine droit. La veine cave superieure Ctait engainee dans un manchon Cpais, faiblement rehausse par I’injection de produit
Commentaires : Cette observation illustre bien les difficult& diagnostiques des mediastinites fibreuses. Settle I’exploration chirurgicale avec etude histologique et microbiologique des prelevements biopsiques permetde connaitre avec certitude la cause
Rev MCd lnteme
1999 : 20
Suppl1
Posters
112s de la mkdiastinite. Celle-ci est dominCe par la pathologie infectieuse, particuli&ement I’histoplasmose suivie par la tuberculose Schowen Gerdt (J Thorac Cardiovasc Surg 1969 ; 57 : 365).
soit leur cause (Le thi Huong. Presse Med 1968 ; 17 : 2287-91). D’ailleurs, le CA 125 s’est normali& apr&s le tarissement du chylothorax.
Enfin, cette observation confirme la non-spbcificitk du marqueur tumoral CA 125 qui s’Cl&ve dans les kpanchements quelle que
‘Service militaire
Poster
2service de chirurgie cardiovasculaire, de Tunis, 1006 MontReury Tunis,
hapita/ Tunisie
45
Polyarthrite
au tours d’une mycobact&iose J.F. Paris’, H. Bbrard’,
Une patiente de 82 ans, non immunodkprim6e (sCrologie VIH nkgative, taux de lymphocytes CD4 normal), est trait&e depuis six mois pour une mycobacdriose pulmonaire 1 Mycobacterium avium intracellulare par I’association rifampicine 400 mg/j, rifabutine 300 mg/j et clarythromycine 1 g/j, selon les donnt?es de I’antibiogramme. Quatre mois apr&s le debut du traitement apparait une polyarthrite bilattrale et symktrique, de rythme typiquement inflammatoire intbressant les mains, les poignets, les coudes, les chevilles et les genoux. Les anti-inflammatoires non stkro’idiens sont inefficaces. L’Ctat g&&al est conservC, la malade est apyr&ique, on note une coloration orangee des teguments, le reste de I’examen clinique est normal saris signe pulmonaire. II n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique (CRP : 6 mg/L, fibrinogkne : 3.5 g/L), les anticorps antinuclkaires et le facteur rhumato’ide sont negatifs. Les fonctions r&ale et hCpatique sont normales, de mEme que les radiographies des articulations atteintes. Une corticothCrapie & dose d6gressive et maintenue & 10 mg/j de prednisone permet le contrhle de la polyarthrite. Un rhumatisme rtactionnel type rhumatisme de Poncet est Ccarte devant I’absence de signe d’bvolutivitt clinique et radiologique de la mycobacdriose, parfaitement bien contr616e par le traitement.
Poster
de mbdecine inteme, principal d’lnstmction
atypique
S. Marlier’,
: doser la rifabutinbmie
P. Carli’
L’hypothbe retenue est celle d’une polyarthrite Iike g un surdosage en rifabutine : taux rtsiduel = 187 ng/mL (N : 50 ng/mL) et pit = 1 300 ng/rnL (N entre 400 et 600 ng/mL). Une diminution de la posologie de rifabutine permet le sevrage de la corticothCrapie et la guCrison de la polyarthrite. Commentaires : Des polyarthrites ont &C exceptionnellement d&rites lors de traitements par la rifabutine et ce dans des circonstances t&s particuli&res. II s’agissait d’essais thkrapeutiques chez des patients sCropositifs pour le VIH, utilisant des doses superieures 511 g/j (Siegal FI’, et al. AIDS 1990 ; 4 : 433-41). A ces polyarthrites s’associaient parfois une uvCite ou une stomatite et constamment une coloration orangCe des tCguments. Dans notre observation, le surdosage en rifabutine peut itre attribuC B I’association B la clarythromycine qui en augmente les taux sCriques. En effet, la posologie recommandee de rifabutine au tours d’une telle association est de 300 mg/j, afin d’Cviter le risque accru d’uvtite. II faut done insister aussi dans ce contexte sur la possibilitC de survenue de manifestations articulaires type polyarthrite. Notre observation suggere encore I’int&Ct des dosages plasmatiques de rifabutine en cas d’association avec la clarythromycine. ‘Service de medacine interns, %ervice depneumologie, des ArmBes Sainte-Anne, 83600 Toulon Naval, France
h6pital
d’lnstruction
46
Lymphadbnite
mycobact&ienne B la suite d’une multith&apie chez trois patients infect& par le VIH S. Abel, A. Cabi&
Entre le lerjanvier 1997 et le 3 1 dkcembre 1998, nous avons observC chez trois patients infect& par le VIH des lymphad&ites mycobact&iennes cervicales survenues dans les semaines suivant le dkbut d’une multithCrapie antir&ovirale comportant un inhibiteur de prot&se. Durant cette meme p&ode, nous avons suivi 352 patients infect& par le VIH dont 85 avaient moins de 100 CD4/mm3. Les caractiristiques des patients sont indiqu&s dans le tableau.
A. Brebion,
antir&rovirale
G. Sobesky
11sCtaient apyr&iques et ne pr&entaient aucun signe clinique ou biologique d’infection gtnCralis6e. Le diagnostic a Bd effectuC par cytoponction. L’tvolution a Ctb favorable apr&s drainage chirurgical et traitement antimycobactCrien. Le traitement antirttroviral a ttC poursuivi dans les trois cas. La survenue de ces adknopathies est probablement un phknombne inflammatoire associt! & l’efficacitd immunologique du
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sternoclaviculaire F. Sarrot-Reynauld,
La tuberculose reste frequente en France et on observe une recrudescence des osteoarthrites. Les localisations sternoclaviculaires sont cependant trb rares et de diagnostic souvent difficile. Une aide-soignante de 44 ans a CtChospitalisee pour une asthenie et une douleur sternoclaviculaire gauche transfixiante de caractere inflammatoire. L’examen n’a objective qu’une leg&e tumefaction sternoclaviculaire. II n’y avait pas d’anomalie biologique. Les radiographies et la scanographie ont montre une osteocondensation sternoclaviculaire. La scintigraphie osseuse au Tc~~ a rCvClC une hyperfixation a ce niveau. Les biopsies osttoarticulaires au trocart puis par abord chirurgical se sont r&Clees normales. L’enquete infectieuse est demeuree negative, y compris la PCR et les cultures des biopsies a la recherche de mycobacteries. Un an plus tard, malgrt les antalgiques et les anti-inflammatoires non sterofdiens, la douleur s’est intensifiee. L’examen a montre un discret aedeme sus-claviculaire et cervicofacial. L’aspect radiologique ttait inchange. I1 existait une lymphopenie et une hypergammaglobuIin6mie polyclonale. La serologic VIH Ctait negative. L’intradermoreaction a la tubercu-
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: B propos d’un cas C. Massot
line &it phlyctenulaire. La radiographie pulmonaire ttait normale. Les recherches de mycobacteries dans le liquide gastrique Ctaient negatives. Sous traitement par rifampicine, isoniazide et Cthambutol, les douleurs ont disparu en 15 jours, le bilan biologique s’est corrige en deux mois et I’hyperfixation scintigraphique a rCgressC en huit mois. L’arret du traitement apres 14 mois a entraine la &apparition des douleurs. La guerison definitive a CtC obtenue apres six mois de traitement supplementaires. Les osteoarthrites representent 7 a 15 % des tuberculoses extrapulmonaires. Les atteintes stemoclaviculaires sont exceptionnelles. Elles entrainent habituellement une destruction osteocartilagineuse mais parfois une osteocondensation localisee. Le diagnostic est apporte par la PCR et la culture du Iiquide articulaire dans 75 % des cas et la biopsie synoviale dans 85 % des cas. Dans 15 % des cas, il repose sur le traitement antituberculeux d’epreuve. Service de mhdecine dex 9, France
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Michallon,
BP217,
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fibreuse tuberculeuse
: B propos d’un nouveau cas
B. Louzir’, S. Othmani’, F. M’saddek’, N. Ben Abdelhafidh’, M. Bahri’, H. Thameu?, M. Bahri’ Les mediastinites fibreuses sont des affections mediastinales rares. Elles posent souvent des problbmes diagnostiques et thbapeutiques. Nous rapportons ici une nouvelle observation.
de contraste. La cavographie a montre un aspect Iamine et retreci de la veine cave superieure sur toute son Ctendue. Le diagnostic de mediastinite a et6 pose. L’enquete microbiologique, particulierement tuberculeuse, a CtC negative. De m&me que la recherche d’une neoplasie en dehors d’une elevation importante du CA 125 a 2 850 UI/mL (N < 33 UI/mL), mais I’examen gynecologique et la scanographie abdominopelvienne ont ttt normales.
Observafion : Mme J., lgee de 48 ans, est suivie depuis 1980 pour un syndrome de Sheehan, traitepar LCvothyrox@ (100 pg/j) et hydrocortisone (30 mg/j). En mai 1997, la patiente a signale I’apparition progressive d’une bouffissure de la face associee a une toux s&he et ?Iwe dyspnee au moindre effort. A I’examen, il existait un syndrome cave superieur avec un oedeme en pelerine, un comblement des deux creux sus-claviculaires et une circulation veineuse collattrale thoracique. L’examen pleuropulmonaire a note un syndrome pleural des deux bases. Le reste de I’examen somatique Ctait normal. Sur le plan biologique, il existait un syndrome inflammatoire mod&e avec une VS z?35 mm la premiere heure et une prottine C reactive B 66 mg/L. Le bilan d’hemostase Ctait normal et le bilan immunologique Btait negatif. La radiographie du thorax a montre une pleuresie bilaterale dont la ponction a ramene un liquide chyleux.
Devant I’importance de la gene fonctionnelle, l’exploration chirurgicale a Cte d&id&e. Une derivation entre le tronc veineux innomint et I’oreillette droite ainsi que des preltvements multiples ont &tCr&alisCs. L’examen histologique a montre une fibrose dense mediastinale associee a une tuberculose ganglionnaire mediastinale gigantocellulaire et caskuse. Un traitement antituberculeux associe a un traitement anticoagulant a 6tC instaure avec une evolution spectaculaire : disparition du syndrome cave superieur et du chylothorax. Apres un recul de 18 mois, la patiente est totalement asymptomatique.
L’angio-IRM thoracique a montre une thrombose complete de la veine jugulaire inteme, de la veine sow-claviere et du tronc innomine droit. La veine cave superieure Ctait engainee dans un manchon Cpais, faiblement rehausse par I’injection de produit
Commentaires : Cette observation illustre bien les difficult& diagnostiques des mediastinites fibreuses. Settle I’exploration chirurgicale avec etude histologique et microbiologique des prelevements biopsiques permetde connaitre avec certitude la cause
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1999 : 20
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112s de la mkdiastinite. Celle-ci est dominCe par la pathologie infectieuse, particuli&ement I’histoplasmose suivie par la tuberculose Schowen Gerdt (J Thorac Cardiovasc Surg 1969 ; 57 : 365).
soit leur cause (Le thi Huong. Presse Med 1968 ; 17 : 2287-91). D’ailleurs, le CA 125 s’est normali& apr&s le tarissement du chylothorax.
Enfin, cette observation confirme la non-spbcificitk du marqueur tumoral CA 125 qui s’Cl&ve dans les kpanchements quelle que
‘Service militaire
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2service de chirurgie cardiovasculaire, de Tunis, 1006 MontReury Tunis,
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Polyarthrite
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Une patiente de 82 ans, non immunodkprim6e (sCrologie VIH nkgative, taux de lymphocytes CD4 normal), est trait&e depuis six mois pour une mycobacdriose pulmonaire 1 Mycobacterium avium intracellulare par I’association rifampicine 400 mg/j, rifabutine 300 mg/j et clarythromycine 1 g/j, selon les donnt?es de I’antibiogramme. Quatre mois apr&s le debut du traitement apparait une polyarthrite bilattrale et symktrique, de rythme typiquement inflammatoire intbressant les mains, les poignets, les coudes, les chevilles et les genoux. Les anti-inflammatoires non stkro’idiens sont inefficaces. L’Ctat g&&al est conservC, la malade est apyr&ique, on note une coloration orangee des teguments, le reste de I’examen clinique est normal saris signe pulmonaire. II n’y a pas de syndrome inflammatoire biologique (CRP : 6 mg/L, fibrinogkne : 3.5 g/L), les anticorps antinuclkaires et le facteur rhumato’ide sont negatifs. Les fonctions r&ale et hCpatique sont normales, de mEme que les radiographies des articulations atteintes. Une corticothCrapie & dose d6gressive et maintenue & 10 mg/j de prednisone permet le contrhle de la polyarthrite. Un rhumatisme rtactionnel type rhumatisme de Poncet est Ccarte devant I’absence de signe d’bvolutivitt clinique et radiologique de la mycobacdriose, parfaitement bien contr616e par le traitement.
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S. Marlier’,
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P. Carli’
L’hypothbe retenue est celle d’une polyarthrite Iike g un surdosage en rifabutine : taux rtsiduel = 187 ng/mL (N : 50 ng/mL) et pit = 1 300 ng/rnL (N entre 400 et 600 ng/mL). Une diminution de la posologie de rifabutine permet le sevrage de la corticothCrapie et la guCrison de la polyarthrite. Commentaires : Des polyarthrites ont &C exceptionnellement d&rites lors de traitements par la rifabutine et ce dans des circonstances t&s particuli&res. II s’agissait d’essais thkrapeutiques chez des patients sCropositifs pour le VIH, utilisant des doses superieures 511 g/j (Siegal FI’, et al. AIDS 1990 ; 4 : 433-41). A ces polyarthrites s’associaient parfois une uvCite ou une stomatite et constamment une coloration orangCe des tCguments. Dans notre observation, le surdosage en rifabutine peut itre attribuC B I’association B la clarythromycine qui en augmente les taux sCriques. En effet, la posologie recommandee de rifabutine au tours d’une telle association est de 300 mg/j, afin d’Cviter le risque accru d’uvtite. II faut done insister aussi dans ce contexte sur la possibilitC de survenue de manifestations articulaires type polyarthrite. Notre observation suggere encore I’int&Ct des dosages plasmatiques de rifabutine en cas d’association avec la clarythromycine. ‘Service de medacine interns, %ervice depneumologie, des ArmBes Sainte-Anne, 83600 Toulon Naval, France
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Lymphadbnite
mycobact&ienne B la suite d’une multith&apie chez trois patients infect& par le VIH S. Abel, A. Cabi&
Entre le lerjanvier 1997 et le 3 1 dkcembre 1998, nous avons observC chez trois patients infect& par le VIH des lymphad&ites mycobact&iennes cervicales survenues dans les semaines suivant le dkbut d’une multithCrapie antir&ovirale comportant un inhibiteur de prot&se. Durant cette meme p&ode, nous avons suivi 352 patients infect& par le VIH dont 85 avaient moins de 100 CD4/mm3. Les caractiristiques des patients sont indiqu&s dans le tableau.
A. Brebion,
antir&rovirale
G. Sobesky
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