Mesotelioma

ACTUALIZACIÓN

Mesotelioma B. Martín García y C.A. Quezada Loaiza* Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Mesotelioma

Se origina a partir de las células mesoteliales que recubren las cavidades serosas. En el 80% de los casos el origen es pleural. El principal factor etiológico es la exposición al asbesto. La evaluación inicial de los pacientes cuando se sospecha mesotelioma pleural maligno incluye la realización de una TC con contraste intravenoso, para identificar las anormalidades pleurales y la extensión de la enfermedad. Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica y una biopsia pleural cerrada en el caso de la existencia de derrame pleural. El criterio más importante para distinguir malignidad de hiperplasia reactiva mesotelial o pleuritis fibrosa es la demostración de invasión estromal. Existen diversos factores pronósticos, entre los que destacan el estadio TNM, el tipo histológico (mejor supervivencia en la variedad epitelial), la edad y el estado general. Las opciones de tratamiento deben abordarse desde un comité multidisciplinar. Aproximadamente el 20% de los pacientes son candidatos a resección quirúrgica.

- Derrame pleural - Asbesto

Keywords:

Abstract

- Mesothelioma

Mesothelioma

- Pleural effusion

Mesothelioma is a tumor of mesothelial cell origin and in 80% of cases pleura is concerned. Asbestos exposure is the major cause of this tumor. In order to identify both pleural abnormalities and the extent disease, CT with intravenous contrast is necessary in patient suspected of malignant pleural mesothelioma. In case of pleural effusion diagnostic thoracocentesis and closed pleural biopsy have to be performed. Stromal invasion is the major criteria to identify reactive mesothelial hyperplasia or organizing pleuritis. The most important prognostic factors are TNM stage, histological type (the greater variety of epithelial cells the greater survival), age and general condition of the patient. Treatment has to be addressed by a multidisciplinary mesothelial committee. Approximately 20% of patients are candidates for surgical resection.

- Asbestos

Concepto Se trata de un tumor maligno que se origina a partir de las células mesoteliales que recubren las cavidades serosas. Según su localización, puede ser pleural, pericárdico, peritoneal o de la túnica vaginalis. En el 80% de los casos es pleural en origen. En todos ellos, el principal factor etiológico (70%) es la exposición al asbesto. El asbesto es el nombre comercial del silicato cálcico magnésico, que se utiliza en cemento, tejas y azulejos de piscina, revestimiento de frenos de automó*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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viles y construcción naval. El tiempo de latencia es muy prolongado, apareciendo casi todos los casos tras más de 15 años después de la exposición1.

Clasificación La clasificación histológica fundamental incluye los tipos epitelial, sarcomatoso y mixto, con numerosos subtipos2. 1. Epitelioide: es el más frecuente (comprende el 60% de los mesoteliomas). Incluye los subtipos tubulopapilar, acinar (glandular), adenomatoide y sólido. 2. Sarcomatoide: incluye el mesotelioma desmoplástico.

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3. Bifásico o mixto: con características epitelioides y sarcomatoides.

Manifestaciones clínicas La mayoría de los mesoteliomas pulmonares malignos aparecen en pacientes de 60 años o mayores, décadas después de la exposición al asbesto, con síntomas pulmonares no específicos que progresivamente van empeorando. Suelen presentar dolor torácico, disnea, tos, ronquera, sudoración nocturna o disfagia. En ocasiones, pueden aparecer síntomas por invasión local de estructuras vitales, como déficits neurológicos focales por compresión del plexo braquial o de la médula espinal, obstrucción intestinal por crecimiento a través del diafragma, hinchazón facial por síndrome de vena cava superior o arritmias y fallo cardíaco por infiltración del corazón. Los síndromes paraneoplásicos son raros3-7. Entre ellos se han descrito: coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migratoria, trombocitosis, hipoglucemia, trastornos neurológicos, enfermedad renal e hipercalcemia, que se discuten en otro artículo de esta monografía.

Historia natural En estadios iniciales, el mesotelioma maligno se presenta como pequeños nódulos múltiples, más pronunciados en la pleura parietal, pero que también afectan a la pleura visceral. Cuando la enfermedad avanza, se produce una coalescencia de dichos nódulos, y un progresivo engrosamiento pleural que típicamente afecta a la pleura mediastínica y que en su evolución encapsula de forma circunferencial al pulmón y se extiende por las fisuras interlobares.

Criterios de sospecha Además de los síntomas, la exploración física tampoco es muy específica. En la mayoría de los casos, los hallazgos se deben a la presencia de derrame pleural que está casi siempre presente. Esto incluye abolición del murmullo vesicular en la auscultación, matidez con la percusión en la base pulmonar y expansión asimétrica durante la respiración. Generalmente se realiza una radiografía de tórax, en primer lugar, como parte de la evaluación inicial, la cual suele evidenciar un engrosamiento pleural unilateral que envuelve al pulmón y que se asocia en la mayoría de los casos a un derrame pleural. Hay hasta un 25% de casos en los que se identifican masas pleurales o engrosamiento sin derrame. Otros de los hallazgos radiológicos pueden ser placas pleurales y calcificaciones, reflejo de la exposición al asbesto o desplazamiento mediastínico hacia el lado ipsilateral. Solo el 20% de los pacientes tienen signos radiológicos de asbestosis, con patrón intersticial bibasal. La tomografía computadorizada (TC) aporta más claridad y precisión de las lesiones, además de ser útil para la estadificación.

Diagnóstico La evaluación inicial de los pacientes cuando se sospecha mesotelioma pleural maligno incluye la realización de una TC con contraste intravenoso, para identificar las anormalidades pleurales y la extensión de la enfermedad. Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica y una biopsia pleural cerrada en el caso de la existencia de derrame pleural. Al analizar el líquido pleural, este suele ser un exudado, frecuentemente con glucosa y pH bajos. El criterio más importante para distinguir malignidad de hiperplasia reactiva mesotelial o pleuritis fibrosa es la demostración de invasión estromal, por lo que para el diagnóstico son imprescindibles muestras histológicas de buen tamaño. Si esta evaluación inicial no aporta suficiente tejido para establecer el diagnóstico, se pueden realizar biopsias pleurales asistidas por video-toracoscopia (VATS) o toracotomía abierta. Además, se evalúa mediante broncoscopia si hay lesiones endobronquiales, ya que estas no suelen estar presentes en el mesotelioma y su hallazgo va en contra de dicho diagnóstico. Mediante ecobroncoscopia (EBUS), se pueden recoger muestras de las lesiones en el mediastino y completar la estadificación por afectación ganglionar. Si esta prueba no es concluyente, se debe realizar una mediastinoscopia. No existe un único marcador inmunohistoquímico con la suficiente sensibilidad y especificidad para el mesotelioma maligno, por lo que deben evaluarse diversos marcadores inmunohistoquímicos para hacer una aproximación diagnóstica integral. Para la confirmación diagnóstica histológica, las guías de práctica clínica recomiendan de manera consistente la utilización de al menos 2-3 marcadores epiteliales y un número similar de marcadores mesoteliales. La combinación más adecuada de dichos marcadores depende del tumor con el que se necesite realizar el diagnóstico diferencial8. Este se debe hacer con otros procesos benignos o malignos, como pueden ser las reacciones inflamatorias crónicas como el empiema crónico organizado, engrosamiento pleural, sarcomas, metástasis o adenocarcinomas pulmonares periféricos. La estadificación del mesotelioma incluye técnicas de imagen como la TC. La tomografía por emisión de positrones permite evaluar los ganglios linfáticos mediastínicos9,10. Además, la resonancia magnética puede ayudar a definir la extensión local de la enfermedad para determinar si el tumor es resecable11. En los pacientes en los que las pruebas de imagen sugieren resecabilidad, se aconseja además laparoscopia con lavado peritoneal para detectar la afectación subdiafragmática. El sistema de estadificación TNM ha sido aceptado en el mesotelioma pleural maligno por el American Joint Cancer Comitee (AJCC), que se muestra en la tabla 112.

Factores pronósticos La media de supervivencia es de entre 6 y 12 meses después del diagnóstico13-15. La mayoría de los afectados fallecen por extensión local o por insuficiencia respiratoria, siendo muy pocos los que consiguen una remisión completa. Medicine. 2018;12(65):3812-5

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III) TABLA 1

Estadio TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017 del mesotelioma pleural maligno Tumor primario (T) Categoría T

Criterio

Tx

El tumor primario no puede ser evaluado

T0

No evidencia de tumor primario

T1

Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con/sin afectación de Pleura visceral Pleura mediastínica Pleura diafragmática

T2

Tumor con invasión de cada una de las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las siguientes Afectación de los músculos diafragmáticos Extensión del tumor por la pleura visceral hasta el parénquima pulmonar adyacente

T3

Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable Tumor que afecta todas las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos uno de los siguientes Afectación de la fascia endotorácica Extensión en la grasa mediastínica Solitario, foco completamente resecable de tumor afectando a los tejidos blandos de la pared torácica Afectación no transmural del pericardio

T4

Tumor localmente avanzado, técnicamente irresecable Tumor que afecta todas las partes de la pleura ipsilateral (parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos uno de los siguientes Extensión difusa o multifocal en la pared torácica, con o sin destrucción de las costillas Extensión directa transdiafragmática al peritoneo Extensión directa a la pleura contralateral Extensión directa a los órganos mediastínicos Extensión directa a la columna vertebral Extensión a la superficie interna del pericardio con o sin derrame pericárdico o afectación tumoral del miocardio

Ganglios linfáticos regionales (N) Categoría N

Criterio

NX

Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados

N0

Sin metástasis en nódulos linfáticos

N1

Metástasis en los ganglios linfáticos del hilio broncopulmonar o mediastino ipsilaterales (incluyendo el almohadillado graso de la mamaria interna, peridiafragmático y pericárdico o intercostal)

N2

Metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino contralateral o zona supraclavicular ipsilateral o contralateral Metástasis a distancia (M) Categoría M

Criterio

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Con metástasis a distancia Estadificación T

N

M

Estadio

T1

N0

M0

IA

T2 o T3

N0

M0

IB

T1

N1

M0

II

T2

N1

M0

II

T3

N1

M0

IIIA

T1-3

N2

M0

IIIB

T4

Cualquier N

M0

IIIB

Cualquier T

Cualquier N

M1

IV

Adaptada de Amin MB, et al12.

Se han descrito diversos factores pronósticos, entre los que destacan el estadio TNM, el tipo histológico (mejor supervivencia en la variedad epitelial), la edad y el estado general. Se han desarrollado dos sistemas con marcadores pronósticos para el mesotelioma maligno que incluyen distintas 3814

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características de extensión de la enfermedad. Han sido desarrollados por la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y por el Grupo B de Cáncer y Leucemia (CALGB). La EORTC16 incluye 5 factores pronósticos que son: el estado general del paciente, los leucocitos en sangre (por

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1.000/mcl), la diferencia relativa de la hemoglobina en sangre (de 16 g/dl en hombres y de 14 g/dl en mujeres), el diagnóstico histológico definitivo o posible y si está presente el subtipo sarcomatoso. El CALGB17 incluye como variables de mal pronóstico la afectación pleural (comparado con la peritoneal o la pericárdica), LDH sérica mayor de 500 UI/l, mala situación general del paciente, dolor torácico, plaquetas en sangre menores de 400.000/mcl, histología no epitelial y edad mayor de 75 años.

Estrategias terapéuticas Las opciones de tratamiento deben abordarse desde un comité multidisciplinar. Aproximadamente el 20% de los pacientes pueden ser candidatos a cirugía, con resección macroscópica completa. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser la neumonectomía extrapleural o pleurectomía/decorticación que se limitan a estadios precoces (estadios I-III), con limitación de la enfermedad a un hemitórax y al subtipo epitelial18. Tras la cirugía, se suele administrar quimioterapia y/o radioterapia. La quimioterapia, que incluye una combinación de platino (cisplatino o carboplatino) y pemetrexed, ha demostrado un aumento de la supervivencia. Cuando existe derrame pleural, se puede realizar toracocentesis evacuadora para mejorar los síntomas. La pleurodesis o la colocación de un catéter tunelizado no debe ser el tratamiento inicial en pacientes candidatos a resección quirúrgica completa y debe limitarse en los casos no operables.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía

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4. r ✔ 5. r ✔ 6. r ✔ 7. r ✔

8. rr ✔

9. r ✔ 10. r ✔ 11. r ✔ 12. r 13. r ✔ 14. r ✔ 15. r ✔ 16. r ✔ 17. r ✔

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

18. rr ✔

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